Operacja usunięcia kamieni z pęcherza moczowego: techniki i rehabilitacja

Kamica pęcherza moczowego lub obecność kamieni w pęcherzu moczowym nie reaguje na leczenie zachowawcze w większości przypadków. Do tej pory nie ma leków, które gwarantowałyby rozpuszczenie złogów kamienia lub zapobiegałyby ich powstawaniu.

Nowoczesne metody usuwania kamieni z pęcherza są mniej traumatyczne niż tradycyjna chirurgia jamy brzusznej. Otwarta operacja jest obecnie stosowana niezwykle rzadko, tylko w przypadkach, gdy użycie technik małoinwazyjnych jest uważane za nieskuteczne. Stosuje się głównie schematy cystektomii przezcewkowej z użyciem sprzętu endoskopowego.

Kamienie mogą tworzyć się bezpośrednio w pęcherzu moczowym lub mogą tam zstępować z nerek. W każdym razie ich usunięcie jest pierwszym etapem leczenia patologii układu moczowego, które doprowadziły do powstania kamieni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wskazania do zabiegu

Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, występują przewlekłe, okresowo pogarszające się zakażenia pęcherza moczowego, regularny ból w dolnej części brzucha, krew w moczu lub ostre zatrzymanie moczu, pacjenci decydują się na usunięcie kamieni z pęcherza moczowego.

Przezcewkowe metody usuwania kamieni są wskazane, gdy są one widoczne instrumentalnie i nie ma przeszkód uniemożliwiających wydobycie lub samodzielne wydostanie się drobnych cząstek rozdrobnionych formacji.

Wskazaniem do zabiegu metodą otwartą jest wykrycie u pacjenta ropnego procesu zapalnego lub zwężenia cewki moczowej, niemożność uwidocznienia kamieni, a także obecność dużych kamieni, których nie można rozkruszyć.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przygotowanie

Za pomocą ultrasonografii i/lub cystoskopii przeprowadza się wizualizację kamieni, ocenę ich wielkości, lokalizacji, stanu narządów i prawdopodobieństwa powikłań. Określa się metodę leczenia operacyjnego.

Bada się krew i mocz pacjenta. Metodę znieczulenia (miejscowe, rdzeniowe, ogólne) wybiera anestezjolog, biorąc pod uwagę rodzaj interwencji chirurgicznej i towarzyszące pacjentowi patologie.

Najpierw pacjent musi oczyścić jelita z kału za pomocą lewatywy lub specjalnych leków.

Przed zabiegiem otwartej cystolitotomii usuwa się włosy łonowe.

[ 7 ]

Technika usuwanie kamieni z pęcherza moczowego

Usunięcie chirurgiczne kamieni z pęcherza moczowego u mężczyzn, u których ze względu na anatomiczną budowę cewki moczowej na kamicę moczową cierpią znacznie częściej niż u kobiet, jest najpewniejszą metodą pozbycia się tych złogów.

Najpopularniejszą metodą ich usuwania u obu płci jest obecnie przezcewkowa cystolitolapaksja (endoskopowe usuwanie kamienia z pęcherza moczowego przez naturalne otwory ciała). Cienki cystoskop z włókna szklanego (giętki) lub metalowy (sztywny) wprowadza się do pęcherza moczowego przez cewkę moczową, wyposażony w kamerę wideo, która umożliwia wizualizację obiektu i kontrolę operacji. Cystoskop doprowadza się bezpośrednio do kamienia, przez który przesyłany jest impuls energetyczny. Do kruszenia stosuje się obecnie energię ultradźwiękową i laserową, co pozwala na kruszenie kamieni do stanu piasku, który jest wypłukiwany z pęcherza sterylnym płynem. Ultradźwięki zaleca się w przypadku kamieni o niskiej gęstości. Technologia laserowa jest uważana za najbardziej skuteczną i dokładną. Zastosowanie wiązki laserowej nie uszkadza pobliskich tkanek, ale precyzyjnie oddziałuje na obiekt kruszenia.

Metoda elektrohydraulicznej cystolitotrypsji, która kruszy nieruchomy kamień po jednej stronie (najmniej mocnej), jest uważana za bardziej skuteczną przy umieszczaniu kamieni w moczowodzie i nerkach. Jest jednak również stosowana do usuwania stałych formacji z pęcherza moczowego.

Stosuje się również mechaniczny litotryptor, który kruszy kamienie etapami. Specjalista chwyta kamień, przenosi go do środka pęcherza i tam go kruszy, okresowo przepłukując pęcherz, aby zapewnić dobrą kontrolę wizualną. Zabieg trwa, aż formacje zostaną całkowicie zniszczone. Wadami metody pneumatycznej są prawdopodobieństwo uszkodzenia tkanek miękkich lub wrzucenia kamieni do nerki.

Po każdym zabiegu endoskopowym małe fragmenty są usuwane za pomocą specjalnych urządzeń lub odsysane z cewki moczowej za pomocą próżni. Ponieważ zabieg jest wykonywany pod absolutną kontrolą wzrokową, nie dochodzi praktycznie do uszkodzenia cewki moczowej. Litotrypsja kontaktowa jest wykonywana w szpitalu oddziału urologicznego w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym, gdzie pacjent spędza zwykle dwa do trzech dni. Czasami po zabiegu konieczne jest zainstalowanie cewnika w pęcherzu.

Zdalna litotrypsja jest wykonywana za pomocą wąsko zogniskowanego krótkotrwałego impulsu wysokiego ciśnienia (fala akustyczna uderzeniowa). Metoda ta jest wskazana w przypadku złogów wtórnych, przy braku przeszkód w odpływie moczu i zlokalizowanych w szyjce cewki moczowej. Kamienie, które powstały na tle przerostu prostaty, nie są usuwane tą metodą.

Ta metoda usuwania jest najdelikatniejsza ze wszystkich, nie wymaga wstępnego znieczulenia lub, w przypadku niskiego progu bólu pacjenta, wystarczy zastrzyk przeciwbólowy. Podczas jej stosowania nie dochodzi do naruszenia integralności tkanek. Procedura indukowania fali uderzeniowej jest kontrolowana za pomocą sprzętu ultradźwiękowego lub rentgenowskiego. Terapia falą uderzeniową pozaustrojową może być wykonywana ambulatoryjnie. Jednak jej główną wadą jest to, że fragmenty nie zawsze są całkowicie usuwane z pęcherza moczowego. Wskaźnik powodzenia tej procedury wynosi nieco ponad 50%. Jeśli fragmenty kamieni nie zostaną całkowicie usunięte, pacjent doświadcza powikłań w postaci okresowych ataków bólu. Ta metoda jest dobra do usuwania kamieni z pęcherza moczowego u kobiet, ponieważ krótka i szeroka cewka moczowa ułatwia usuwanie fragmentów rozkruszonych kamieni. U mężczyzn fragmenty można usunąć 1-1,5 godziny po zabiegu kruszenia za pomocą laparoskopu (przez mikronacięcia) lub przezskórnego nakłucia (punkcja punktowa).

Przezskórna cystolitolapaksja nadłonowa jest operacją z wyboru w dzieciństwie, ponieważ pozwala na zachowanie cewki moczowej bez uszkodzeń. U dorosłych operację tę wykonuje się w celu usunięcia dużych kamieni bez ich kruszenia (jeśli kruszenie jest przeciwwskazane) lub w połączeniu z odległą litotrypsją w celu usunięcia dużych fragmentów, które nie przejdą przez cewkę moczową. Kamienie usuwa się przez mikronacięcie w dolnej części brzucha i wyściółce pęcherza moczowego. Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym w szpitalu, a po zabiegu wymagany jest pewien czas na rekonwalescencję.

Operacja otwarta w celu usunięcia kamieni jest wykonywana, gdy nie można ich dostać przez cewkę moczową (stan zapalny, zwężenie, gruczolak prostaty). Zabieg różni się od poprzedniej operacji większą objętością i, co za tym idzie, urazem. Chirurg wykonuje nacięcie w dolnej części brzucha i w wyściółce pęcherza moczowego, co umożliwia jego wewnętrzne zbadanie i usunięcie twardych formacji, po czym zszywa się ranę i zakłada szwy.

Aby zapobiec dysplazji pęcherza moczowego i rozwojowi w nim nowotworów, przy obecności wizualnie zauważalnych przekształceń wewnętrznej wyściółki narządu, po usunięciu kamienia pobiera się wycinek tkanki w celu późniejszego badania histologicznego.

Wykonuje się ją w znieczuleniu ogólnym, po zabiegu zakłada się cewnik na kilka dni. Podczas zabiegu usuwa się kamienie większe niż 4 cm lub te, które wrosły w błonę śluzową pęcherza moczowego. Ten rodzaj leczenia operacyjnego wybiera się, gdy zachodzi potrzeba jednoczesnego usunięcia innych patologii - gruczolaka prostaty, uchyłka pęcherza moczowego.

Do głównych wad operacji jamy brzusznej należą urazy i długotrwała rehabilitacja.

Przeciwwskazania do zabiegu

Metody usuwania z wykorzystaniem sprzętu endoskopowego nie są stosowane w leczeniu pacjentów, u których anatomiczne cechy budowy szkieletu i narządów moczowych blokują dostęp kamieni przez naturalne otwory ciała, dużych (powyżej 4 centymetrów) i niewidocznych gołym okiem.

Litotrypsja kontaktowa i zdalna jest przeciwwskazana u pacjentów z rozrusznikami serca, procesami nowotworowymi narządów moczowo-płciowych, w terminalnym stadium dysfunkcji nerek i u pacjentów ze zmniejszoną hemostazą.

Czynnikami utrudniającymi przeprowadzenie operacji są także obecność tętniaka naczyniowego w strefie uderzenia fali oraz choroby psychiczne.

Przeciwwskazaniami względnymi są: ciąża, aktywna gruźlica, ostre choroby zakaźne i zapalne układu moczowo-płciowego, dermatozy i zapalenia skóry w strefie oddziaływania fali, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze oraz inne niewyrównane choroby układu sercowo-naczyniowego.

Przezskórna litolapaksja nadłonowa jest przeciwwskazana u pacjentów, u których wcześniej przeprowadzono zabiegi chirurgiczne w obrębie narządów miednicy mniejszej i dolnej części otrzewnej, a także u pacjentów z niewystarczającym wypełnieniem i pojemnością pęcherza moczowego.

Diabetykom nie zaleca się poddawania się otwartej cystolitotomii. Zasadność tego typu interwencji chirurgicznej rozpatruje się indywidualnie, przeciwwskazania do niej są powszechne w przypadku operacji brzusznych.

Powikłania po zabiegu występują najczęściej u pacjentów powyżej 55 roku życia i z powodu nieprzestrzegania zalecanej diety. Do grupy wysokiego ryzyka powikłań pooperacyjnych zalicza się osoby cierpiące na alkoholizm, marskość wątroby, nowotwory złośliwe o różnej lokalizacji, zastoinową niewydolność serca i ciężką dysfunkcję wątroby.

Interwencja chirurgiczna z wykorzystaniem technik endoskopowych jest znacznie delikatniejsza. Zdolność do pracy i życia w normalnym rytmie u pacjentów, którzy przeszli operację, powraca tydzień po zabiegu. Konsekwencje zabiegu otwartej cystolitotomii wydłużają okres rekonwalescencji do około miesiąca lub dłużej. Jednak po tej operacji odsetek nawrotów kamieni w pęcherzu jest niższy.

Zaletą cystolitolapaksji przezcewkowej nad operacją otwartą jest redukcja urazowego uszkodzenia tkanek i praktycznie brak powikłań. Późniejsza obserwacja pacjentów sugeruje, że ponad 90% wykonanych operacji endoskopowych zakończyło się sukcesem.

Najczęściej odnotowywanymi powikłaniami są zakażenia układu moczowego, znacznie rzadziej – uszkodzenie ściany pęcherza, rozwój niedoboru sodu, krwawienie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Opieka po zabiegu

Po zabiegu w znieczuleniu ogólnym pacjent zazwyczaj śpi na sali przez jakiś czas. Temperatura ciała zwykle spada po znieczuleniu, dlatego pacjent musi być dobrze przykryty i nie niepokojony. Musi jednak znajdować się pod nadzorem personelu medycznego, który monitoruje temperaturę ciała i wygląd pacjenta. Po zabiegu może wystąpić wzrost temperatury ciała. Jest to normalne zjawisko po znieczuleniu, zarówno ogólnym, jak i rdzeniowym, ale należy ustalić jego przyczynę. Monitoruje się również aktywność układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i nerwowego.

W razie konieczności, po operacji otwartej, a czasami po przezcewkowym usunięciu, okresowo wykonuje się krótki cykl cewnikowania pęcherza moczowego, aż do ustąpienia skutków znieczulenia wieloskładnikowego. Cykl antybiotyków może być przepisany na około pięć dni, aby zapobiec zakażeniu dróg moczowych lub jeśli takie występuje przed operacją.

Po zabiegach kruszenia kamieni pacjent jest monitorowany przez trzy tygodnie za pomocą badania USG pęcherza, aby upewnić się, że fragmenty kamieni zostały usunięte. Leki przepisane przez lekarza i dieta po usunięciu kamieni z pęcherza pomogą je usunąć.

W przypadku kamicy moczowej dieta powinna być urozmaicona, a ilość spożywanych produktów powinna odpowiadać standardowym dziennym normom zawartości białka, tłuszczu i węglowodanów. Należy pić płyny w takiej objętości, aby dorosły wydalał od półtora do dwóch litrów moczu dziennie.

Ograniczenia żywieniowe zależą od zaburzeń metabolicznych. Jeśli jesteś podatny na tworzenie się kamieni moczanowych, powinieneś ograniczyć wędliny i dania z podrobów, nie daj się ponieść mocnym wywarom, galaretowatemu mięsu i galarecie. Lepiej jest również ograniczyć spożycie smażonego mięsa. Nie polegaj na konserwach mięsnych i rybnych, hojnie doprawiaj potrawy przyprawami. Lepiej jest jeść chude ryby. Tworzeniu się moczanów sprzyjają białka roślinne - grzyby i rośliny strączkowe, a także orzechy. Alkohol jest ogólnie szkodliwy, ale w tym przypadku lepiej jest preferować białe wino i jasne piwo.

Kamienie szczawianowo-wapniowe powstają w wyniku spożywania produktów mięsnych i konserw rybnych, pikli i wędzonych potraw. Należy ograniczyć spożycie twarogu i sera. Nie należy przesadzać z sałatą i szpinakiem, selerem i szczawiem. Ograniczyć spożycie potraw z ziemniaków i kalafiora. Warzywa takie jak papryka, rzodkiewka i marchewka również powinny być spożywane w ograniczonych ilościach. Z listy ulubionych jagód i owoców należy wykreślić maliny, truskawki, porzeczki czarne i figi. Do minimum należy ograniczyć produkty cukiernicze z kakao, a także nie zaleca się przesadzania z mocną herbatą i kawą.

Produkty mleczne, zwłaszcza twaróg i wszelkie sery, przyczyniają się do powstawania kamieni fosforanowo-wapniowych. Należy ograniczyć spożycie większości warzyw i owoców. Przy układaniu diety należy preferować mięso, ryby, smalec i kiszoną kapustę oraz tłuszcze pochodzenia roślinnego. Bez ograniczeń można spożywać wszelkie potrawy mączne.

Aby zapobiec nawrotom kamicy moczowej, pacjent powinien okresowo badać metabolizm i układ moczowy.

[ 11 ]