Amebiaza - przyczyny i patogeneza

Przyczyny amebiazy

Czynnikiem wywołującym amebozę jest Entamoeba histolytica, gatunek pełzaka, należący do królestwa pierwotniaków, podtypu Sarcodina, klasy Rhizopoda, rzędu Amoebia i rodziny Entamoebidae.

Cykl życiowy E. histolytica obejmuje dwa stadia - wegetatywne (trofozoit) i spoczynkowe (cysta). Mała forma wegetatywna (forma luminalna, lub forma minuta) ma wymiary od 7 do 25 μm. Podział cytoplazmy na ekto- i endoplazmę jest słabo wyrażony. Ta niepatogenna, komensalna forma żyje w świetle ludzkiego jelita grubego, żywi się bakteriami przez endocytozę, jest ruchliwa i rozmnaża się wegetatywnie. Forma tkankowa (20-25 μm) występuje w dotkniętych tkankach i narządach gospodarza. Ma owalne jądro, dobrze zdefiniowaną szklistą ektoplazmę i ziarnistą endoplazmę, jest bardzo ruchliwa i tworzy szerokie, tępe pseudopodia. Duża forma wegetatywna (forma magna) powstaje z formy tkankowej. Ciało jest szare, okrągłe, duże (do 60 µm lub więcej podczas ruchu), ektoplazma jest jasna, endoplazma jest ziarnista, mętna i ciemna; wakuole trawienne zawierają fagocytowane erytrocyty. Dlatego nazywa się je również „erytrofagami”. Podczas przemieszczania się przez jelito grube ameby przekształcają się w stadia precysticzne, a następnie w cysty. Cysty są okrągłe lub owalne (10-15 µm) z gładką błoną o podwójnym konturze. Niedojrzałe cysty zawierają jedno lub dwa jądra, dojrzałe cysty zawierają cztery jądra z kariosomem.

Cysty są odporne na czynniki środowiskowe: w temperaturze 20°C pozostają żywe w glebie przez kilka dni, w warunkach zimowych (-20°C) - do 3 miesięcy. Ze względu na odporność na środki dezynfekujące (chlor, ozon) w stężeniach stosowanych w stacjach uzdatniania wody, żywe cysty mogą trafić do wody pitnej. Wysokie temperatury są dla nich zabójcze; wysuszone i podgrzane cysty szybko giną. Formy wegetatywne są niestabilne w środowisku zewnętrznym i nie mają znaczenia epidemiologicznego.

Kiedy człowiek jest zarażony, cysty ameby dostają się do ust z wodą lub produktami spożywczymi, a następnie do jelita. W dystalnych częściach jelita cienkiego błona cysty rozpuszcza się pod wpływem enzymów jelitowych. Z dojrzałej cysty wyłaniają się cztery metacystyczne mononuklearne ameby, które z kolei dzielą się na dwie co 2 godziny. W wyniku kolejnych podziałów przechodzą w wegetatywne stadia luminalne (patrz wyżej). Wiadomo, że w populacji występują dwa rodzaje ameb: potencjalnie patogenne szczepy E. histolytica i niepatogenne dla człowieka E. dispar, które są morfologicznie identyczne i można je odróżnić jedynie za pomocą analizy DNA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza amebozy

Powód, dla którego E. histolytica przechodzi ze stanu luminalnego do pasożytnictwa tkankowego, nie jest w pełni poznany. Uważa się, że głównym czynnikiem wirulencji u E. histolytica są proteinazy cysteinowe, których nie ma u E. dispar. W rozwoju inwazyjnych form amebozy istotne są następujące czynniki: intensywność inwazji, zmiany w środowisku fizykochemicznym treści jelitowej, niedobór odporności, głodzenie, stres itp. Stosunkowo częsty rozwój form inwazyjnych obserwuje się u kobiet w czasie ciąży i laktacji oraz u osób zakażonych wirusem HIV. Prawdopodobnie ameby przechodzą do pasożytnictwa tkankowego wraz z nabyciem właściwości charakterystycznych dla innych patogennych mikroorganizmów, takich jak adhezyjność, inwazyjność, zdolność do wpływania na mechanizmy obronne gospodarza itp. Ustalono, że trofozoity przyczepiają się do komórek nabłonkowych dzięki specyficznej lektynie - galaktozo-N-acetylogalaktozaminie.

Stwierdzono, że E. histolytica zawiera hemolizyny, proteazy, a w niektórych szczepach hialuronidazę, które mogą odgrywać znaczącą rolę w niszczeniu bariery nabłonkowej przez ameby. Trofozoity pasożyta są zdolne do powodowania kontaktowej lizy neutrofilowych leukocytów z uwolnieniem monooksydantów, które nasilają proces rozpuszczania tkanek. Ameby mają działanie hamujące na monocyty i makrofagi, co sprzyja ich przetrwaniu. Są zdolne do specyficznego blokowania produkcji IL (IL-1beta, IL-8) przez komórki jelitowe, rozkładając dopełniacz (C3 ₎, IgA, IgG, wpływając w ten sposób na procesy zapalne w miejscu wniknięcia pasożyta. Pod wpływem cytolizyn i enzymów proteolitycznych ameby błona śluzowa i sąsiednie warstwy ściany jelita ulegają uszkodzeniu. Pierwotnym objawem amebiazy jest powstawanie małych obszarów martwicy w błonie śluzowej jelita grubego, które postępują do owrzodzenia. Nie obserwuje się synchroniczności w rozwoju owrzodzeń. Wrzody rosną nie tylko wzdłuż obwodu (ze względu na warstwę podśluzówkową), ale także w głąb, docierając do błony mięśniowej, a nawet surowiczej wyściełającej ściany jelita grubego. Głęboki proces martwiczy prowadzi do występowania zrostów otrzewnej i może powodować perforację otrzewnej. Wrzody amebowe najczęściej lokalizują się w okolicy kątnicy. Następne w kolejności malejącej częstości uszkodzeń są odbytnica i okrężnica esowata, wyrostek robaczkowy i końcowy odcinek jelita krętego. Ogólnie rzecz biorąc, ze względu na fakt, że zmiana jelitowa ma charakter segmentowy i zwykle rozprzestrzenia się powoli, zespół zatrucia jest słabo wyrażony. Typowe owrzodzenia amebowe są ostro odgraniczone od otaczających tkanek i mają nierówne brzegi. Na dnie wrzodu znajdują się martwicze masy składające się z fibryny i zawierające trofozoity ameb. Reakcja zapalna jest słabo wyrażona. Proces martwiczy w centrum, podminowane i uniesione brzegi wrzodu, reaktywne przekrwienie i zmiany krwotoczne wokół niego są najbardziej typowymi cechami owrzodzeń w amebiazie jelitowej. Ze względu na proces regeneracyjny prowadzący do odbudowy ubytku poprzez proliferację tkanki włóknistej, mogą wystąpić zwężenia i stenozy jelita. W przewlekłej amebiazie w ścianie jelita czasami tworzy się ameboma - guzopodobny wzrost zlokalizowany głównie w odbytnicy wstępującej, ślepej lub odbytnicy. Ameboma składa się z fibroblastów, kolagenu i elementów komórkowych i zawiera stosunkowo niewielką liczbę ameb.

W wyniku wniknięcia ameb do naczyń krwionośnych ściany jelita, są one przenoszone przez krwiobieg do innych narządów, gdzie powstają zmiany w postaci ropni. Najczęściej ropnie tworzą się w wątrobie, rzadziej w płucach, mózgu, nerkach i trzustce. Ich zawartość jest galaretowata, żółtawa; w dużych ropniach ropa jest czerwonobrązowa. Pojedyncze ropnie często lokalizują się w prawym płacie wątroby, bliżej przepony lub dolnej powierzchni narządu. W dużych ropniach zewnętrzna strefa składa się ze stosunkowo zdrowej tkanki zawierającej trofozoity ameb i włóknik. W przewlekłych ropniach występuje zwykle gruba torebka, zawartość żółtawa, o zgniłym zapachu. W wyniku przebicia się ropnia wątroby pod przeponą po jej rozpuszczeniu rozwija się ropne zapalenie opłucnej. W płucach ropnie lokalizują się najczęściej w dolnym lub środkowym płacie prawego płuca.