Ekstrakcja próżniowa płodu

Ekstrakcja płodu za głowę przy użyciu specjalnego urządzenia próżniowego nazywana jest ekstrakcją próżniową. Operacja próżniowej ekstrakcji płodu jest operacją uwalniającą poród.

Jak wiadomo, najczęstszą przyczyną zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej jest niedobór tlenu u płodu podczas porodu i uraz okołoporodowy. Według obszernych statystyk, niedotlenienie płodu i uraz czaszkowo-mózgowy odpowiadają za 50-70% wszystkich zgonów u dzieci poniżej pierwszego roku życia.

Ryzyko wystąpienia urazowego uszkodzenia mózgu na skutek wewnątrzporodowego niedotlenienia płodu jest szczególnie zwiększone w przypadkach, gdy do porodu konieczne są zabiegi położnicze, gdyż niedotlenienie „instrumentalne” nakłada się na niedotlenienie „przedinstrumentalne”.

Ekstrakcja próżniowa płodu jest jedną z najczęstszych operacji położniczych na Ukrainie. Ekstraktor próżniowy jest stosowany średnio w 1,3-3,6% wszystkich porodów w szpitalach położniczych w kraju. Jednak pomimo powszechnego stosowania ekstraktora próżniowego w Europie kontynentalnej i krajach skandynawskich, należy zauważyć, że w większości krajów anglojęzycznych pozostaje on niepopularną operacją. W Stanach Zjednoczonych panuje niezwykle powściągliwe podejście do operacji ekstrakcji próżniowej płodu w porównaniu z kleszczami położniczymi. Ta zaleta została dodatkowo wzmocniona na korzyść kleszczy położniczych po pojawieniu się w literaturze doniesień o ciężkich urazach płodu spowodowanych operacją ekstrakcji próżniowej płodu.

Amerykańscy położnicy bardzo rzadko stosują zabieg próżniowego wydobycia płodu. Wynika to najwyraźniej z kilku powodów. Po pierwsze, narodowa preferencja dla kleszczy położniczych w Stanach Zjednoczonych zależy od zasad nauczanych w położnictwie. Po drugie, niektórzy położnicy, w tym krajowi, przecenili znaczenie tego zabiegu i zaczęli go stosować w rozszerzonych wskazaniach, co nie zawsze było uzasadnione i w niektórych przypadkach prowadziło do niekorzystnych wyników, które ujawniały się podczas kompleksowego badania noworodków i podczas analizy zdalnych wyników. Dlatego pozytywne opinie wielu położników, którzy jako pierwsi stosowali ten zabieg, zostały zastąpione bardziej powściągliwą oceną, a nawet w pewnym stopniu negatywnym nastawieniem do niego ze strony niektórych specjalistów ze względu na wzrost liczby dzieci z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego po porodzie operacyjnym tą metodą.

Jednakże do dziś nie ma jednolitej oceny stosowania tej operacji, a bezpośrednie i odległe konsekwencje rozwoju fizycznego i neuropsychicznego noworodka nie zostały szczegółowo zbadane. Jest to tym ważniejsze, że w niektórych sytuacjach położniczych (jeśli istnieje potrzeba pilnego porodu, gdy moment na cesarskie cięcie został pominięty lub istnieją do niego przeciwwskazania, a główka jest niedostępna do zastosowania kleszczy położniczych ze względu na jej wysokie położenie) próżniowe wydobycie płodu jest jedyną możliwą operacją dla urodzenia żywego dziecka. Niektórzy autorzy w monografiach poświęconych kraniotomii we współczesnym położnictwie uważają, że tę ostatnią można uznać za wskazaną, jeśli istnieje bezpośrednie zagrożenie życia matki przy obecności przeciwwskazań do cesarskiego cięcia lub innych interwencji chirurgicznych (zastosowanie kleszczy położniczych, klasyczna rotacja itp.).

Dlatego w konkretnej sytuacji położnik musi wybrać najłagodniejszą dla matki i płodu metodę porodu.

W ostatnich latach metoda kranio-mózgowej hipotermii płodu jest z powodzeniem stosowana w leczeniu wewnątrzporodowego niedotlenienia płodu, zwłaszcza w przypadkach zaburzeń przepływu krwi maciczno-łożyskowego lub płodowo-łożyskowego, gdy metody leczenia niedotlenienia płodu poprzez oddziaływanie na płód poprzez ciało matki są często nieskuteczne. Metoda ta pozwala na bezpośrednie oddziaływanie na płód w celu zwiększenia odporności mózgu na niedotlenienie i zapobiegania patologicznym konsekwencjom niedoboru tlenu. Jednakże w dostępnej literaturze nie ma prac poświęconych kranio-mózgowej hipotermii płodu w chirurgii położniczej. W tym celu opracowano i stworzono urządzenie Vacuum-Hypotherm-Extractor, a także technikę próżniowo-hipotermicznej-ekstrakcji płodu. Urządzenie pozwala na jednoczesną kranio-mózgową hipotermię płodu i operacje położnicze, w szczególności próżniową ekstrakcję płodu.

Zastosowanie jednoczesnej hipotermii płodu podczas ekstrakcji próżniowej pozwala na zmniejszenie intensywności procesów oksydacyjnych i enzymatycznych, spowolnienie rozwoju kwasicy, zminimalizowanie tzw. „biochemicznego” urazu z nią związanego, zmniejszenie szybkości przepływu krwi i objętościowego przepływu krwi, poprawę mikrokrążenia i zapobieganie rozwojowi obrzęku mózgu po niedotlenieniu. Utrzymanie płodu pod ochroną hipotermii umożliwia wydłużenie odstępu czasowego na wykonanie ekstrakcji próżniowej płodu, przeprowadzenie mniej wymuszonych pociągnięć w porównaniu z konwencjonalną ekstrakcją próżniową płodu. Nowa technika chirurgiczna pozwala na najbardziej ostrożny poród, minimalizując możliwość zarówno biochemicznego, jak i mechanicznego urazu czaszkowo-mózgowego płodu. Zwracając uwagę na celowość stosowania opracowanego ekstraktora próżniowo-hipotermicznego w praktyce położniczej, akademik MS Malinowski napisał, że „jednoczesna hipotermia czaszkowo-mózgowa jest bardzo ważna dla zwiększenia odporności tkanki mózgowej na niedobór tlenu i zapobiegania wystąpieniu urazów podczas ekstrakcji próżniowej”.

Przy ustalaniu miejsca operacji próżniowego odsysania płodu we współczesnym położnictwie nie zmniejszyła się liczba stanów patologicznych u kobiet w ciąży i rodzących, a także nie zmniejszyła się częstotliwość chirurgicznych metod porodu. Zmienił się jedynie udział poszczególnych stanów patologicznych, które w mniejszym lub większym stopniu mogą komplikować przebieg ciąży i porodu. Ponadto znaczne rozszerzenie wskazań do stosowania ekstraktora próżniowego w poszczególnych placówkach położniczych (do 6-10% w stosunku do wszystkich porodów) nie zmniejszyło śmiertelności okołoporodowej i patologii w nich. Trzeźwo oceniono możliwości wykorzystania ekstraktora próżniowego, który jest stosowany w szpitalach położniczych na Ukrainie w 15-35 przypadkach na 1000 porodów.

Próżniowe wydobycie płodu nie zastępuje kleszczy położniczych, jest to samodzielny zabieg, którego zastosowanie ma swoje własne wskazania, warunki i konsekwencje. Zabieg ten jest teoretycznie uzasadniony i, jeśli jest przeprowadzony prawidłowo, nie zwiększa urazu płodu w porównaniu z innymi zabiegami położniczymi, które polegają na wydobyciu płodu przez kanał rodny. Jednocześnie należy zauważyć, że obecnie nie ma preferencyjnego trendu w kierunku operacji stosowania kleszczy w porównaniu z operacją próżniowego wydobycia płodu.

Wskazania do próżniowego wydobycia płodu

Po stronie matki - powikłania ciąży, porodu lub patologie somatyczne wymagające skrócenia drugiego okresu porodu:

• osłabienie czynności porodowej w drugim okresie porodu;
• choroby zakaźne i septyczne z pogorszeniem ogólnego stanu kobiety, podwyższoną temperaturą ciała.

Ze strony płodu: postępujące ostre niedotlenienie (niepokój) płodu w drugim okresie porodu, gdy nie jest możliwe wykonanie cięcia cesarskiego.

Warunki wykonania próżniowego wydobycia płodu

1. Żywy owoc.
2. Całkowite otwarcie szyjki macicy.
3. Brak worka owodniowego.
4. Zależność pomiędzy rozmiarem głowy płodu i miednicy matki.
5. Głowa płodu powinna znajdować się w jamie miednicy lub w płaszczyźnie ujścia miednicy w położeniu potylicznym.

Do wykonania zabiegu próżniowego wydobycia płodu konieczny jest aktywny udział kobiety w porodzie, gdyż podczas zabiegu nie wyłącza się parcia. Przeciwwskazaniem do tej metody wydobycia płodu jest występowanie u matki chorób, które wymagają wyłączenia parcia. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (znieczulenie sromowe). Jeśli poród odbywa się w znieczuleniu zewnątrzoponowym, wówczas próżniowe wydobycie wykonuje się również w tym rodzaju znieczulenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Modele ekstraktorów próżniowych

Ekstraktor próżniowy składa się z kubka, elastycznego węża i specjalnego urządzenia, które zapewnia podciśnienie pod kubkiem, nieprzekraczające 0,7-0,8 kg/cm2 ^. Kubki ekstraktora próżniowego mogą być metalowe (ekstraktor próżniowy Maltstrom), nowocześniejsze modele mają plastikowe sztywne (polietylen) lub rozciągliwe (silikonowe) jednorazowe kubki. W kubku Maelstrom rura próżniowa i łańcuch znajdują się w środku. Stworzono zmodyfikowane kubki (GC Bird): „front” - łańcuch znajduje się w środku, a rura próżniowa jest mimośrodowa; „back” - łańcuch znajduje się w środku, a rura znajduje się z boku. Te kubki dobiera się w zależności od położenia głowy. Obecnie stosuje się głównie jednorazowe kubki silikonowe.

Technika próżniowego wydobycia płodu

Podczas operacji należy zwrócić uwagę na następujące punkty:

• włożenie przyssawki próżniowej;
• tworzenie próżni za pomocą specjalnego urządzenia;
• pociąganie za główkę płodu;
• wyjmując filiżankę.

Włożenie kubka próżniowego do pochwy nie jest trudne. Lewą ręką rozchyl szparę narządów płciowych, a prawą, podtrzymując kubeczek w pozycji pionowej-bocznej, włóż go do pochwy i zbliż do głowy.

Wprowadzona miseczka „przykleja się” do głowy, po czym należy ją prawidłowo ustawić, przesuwając ją wzdłuż głowy. Miseczka powinna znajdować się bliżej punktu wiodącego na głowie płodu, ale nie na ciemiączkach. Jeśli miseczka znajduje się 1-2 cm przed ciemiączkiem tylnym, głowa podczas trakcji zgina się, co ułatwia realizację momentu zgięcia biomechanizmu porodowego w prezentacji potylicznej. Jeśli miseczka jest przymocowana bliżej ciemiączka przedniego, głowa podczas trakcji się rozgina. Znaczne przesunięcie miseczki na bok szwu strzałkowego podczas trakcji ułatwia asyklityczne włożenie głowy.

Po umieszczeniu kubeczka, pod nim wytwarzane jest podciśnienie za pomocą specjalnego urządzenia. Należy uważać, aby miękkie tkanki kanału rodnego kobiety (szyjka macicy, pochwa) nie dostały się pod kubeczek.

Aby operacja próżniowego wydobycia płodu przebiegła pomyślnie, bardzo ważne jest, aby wybrać kierunek trakcji, aby zapewnić przesuwanie się główki zgodnie z biomechanizmem porodu, gdy przewodzący punkt główki porusza się wzdłuż przewodzącej osi miednicy. Trakcje powinny być prostopadłe do płaszczyzny kubka. W przeciwnym razie możliwe jest zniekształcenie i oddzielenie kubka od główki płodu.

Kierunek trakcji odpowiada zasadom opisanym powyżej dla kleszczy położniczych. Gdy główka znajduje się w płaszczyźnie wejścia do małego gazu, trakcje powinny być skierowane w dół (przy takim ustawieniu główki bardziej racjonalne jest wykonanie cięcia cesarskiego); w przypadku przemieszczenia główki do jamy miednicy małej kierunek trakcji zmienia się na poziomy (w stronę siebie); podczas wyrzynania się główki, gdy dół podpotyliczny zbliża się do spojenia łonowego, trakcje są skierowane w górę. Liczba trakcji przy stosowaniu ekstraktora próżniowego nie powinna przekraczać czterech.

Trakcje wykonuje się synchronicznie z pchaniem. Jeśli kubeczek zsunie się z głowy, nie można go przesunąć więcej niż dwa razy, ponieważ jest to poważny uraz dla płodu. Czasami po nieudanej próbie próżniowego wydobycia płodu pojawiają się warunki do przeprowadzenia operacji w celu zastosowania kleszczy położniczych.

Podczas stosowania ekstraktora próżniowego wskazane jest nacięcie krocza. Po całkowitym usunięciu główki płodu, usuwa się miseczkę ekstraktora próżniowego, zmniejszając podciśnienie pod nią.

Przeciwwskazania do próżniowego usuwania płodu

• Różnica między rozmiarem głowy płodu a rozmiarem miednicy matki, w szczególności: wodogłowie; anatomiczna lub kliniczna wąska miednica.
• Poronienie.
• 3. Przednie lub czołowe wprowadzenie główki płodu.
• Głowa stoi prosto i wysoko.
• Położenie pośladkowe płodu.
• Niepełne otwarcie szyjki macicy.
• Wcześniak (do 30 tygodnia).
• Patologia położnicza lub pozagenitalna, wymagająca wykluczenia drugiego etapu porodu.

[ 4 ]

Powikłania po próżniowym wydobyciu płodu

Powikłania po ekstrakcji próżniowej dla matki mogą obejmować pęknięcia pochwy, krocza, warg sromowych większych i mniejszych oraz okolicy łechtaczki. Powikłania dla płodu obejmują: uszkodzenie tkanek miękkich głowy, krwiaki podskórne i krwotoki. Podczas stosowania miękkich miseczek ekstraktora próżniowego, występowanie uszkodzeń tkanek miękkich jest mniej powszechne.

[ 5 ]