Paraliż krtani (niedowład krtani) - przyczyny i patogeneza

Przyczyny porażenia krtani (niedowładu krtani)

Porażenie krtani jest chorobą polietiologiczną. Może być spowodowane uciskiem struktur, które go unerwiają lub zaangażowaniem nerwów w proces patologiczny rozwijający się w tych narządach, ich urazowym uszkodzeniem, w tym podczas interwencji chirurgicznych na szyi, klatce piersiowej lub czaszce.

W zależności od topografii uszkodzenia w stosunku do jądra dwuznacznego, porażenie ośrodkowej genezy jest umownie podzielone na nadjądrowe (korowe i korowo-opuszkowe) i opuszkowe. Porażenie korowe jest zawsze obustronne zgodnie z unerwieniem z jądra ruchowego; możliwymi przyczynami są stłuczenia, wrodzone porażenie mózgowe, zapalenie mózgu, encefalopatia bilirubinowa, rozlana miażdżyca naczyń mózgowych. Porażenie korowo-opuszkowe może wystąpić w wyniku uszkodzenia obszaru skrzyżowania drogi korowo-opuszkowej, na przykład z niewydolnością krążenia krwi w zagłębieniu tętnicy kręgowej, niedrożnością tej ostatniej. Porażenie opuszkowe może być konsekwencją upośledzonego krążenia krwi w zagłębieniach tętnic kręgowych, tylnej i przedniej dolnej móżdżku, górnej, środkowej, dolnej gałęzi bocznej tętnic móżdżkowych; a także poliskleroza, syringobulbia, kiła, wścieklizna, zapalenie mózgu, polio, guzy wewnątrzmóżdżkowe. Częściowe uszkodzenie jądra wystarcza do wystąpienia objawów porażenia krtani. Centralne porażenie krtani stanowi około 10% przypadków. Główne przyczyny obwodowego porażenia krtani:

• uraz medyczny podczas operacji w obrębie szyi i klatki piersiowej;
• ucisk pnia nerwu na całej jego długości spowodowany przez guz lub proces przerzutowy w obrębie szyi i klatki piersiowej, uchyłek tchawicy lub przełyku, krwiak lub naciek w przebiegu urazu i procesów zapalnych, ze zwiększeniem rozmiarów serca i łuku aorty (tetralogia Fallota), chorobą zastawki mitralnej, tętniakiem aorty, przerostem komór, poszerzeniem tętnicy płucnej);
• zapalenie nerwu o podłożu zapalnym, toksycznym lub metabolicznym (wirusowe, toksyczne (zatrucie barbituranami, organofosforanami i alkaloidami), hipokalcemiczne, hipokaliemiczne, cukrzycowe, tyreotoksyczne).

Najczęstszą przyczyną paraliżu jest patologia tarczycy i uraz medyczny podczas operacji tarczycy. Współczynnik powikłań podczas pierwotnej interwencji wynosi 3%, podczas powtórnej interwencji - 9%; podczas leczenia operacyjnego raka tarczycy - 5,7%. U 2,1% pacjentów paraliż jest diagnozowany na etapie przedoperacyjnym.

Patogeneza porażenia krtani (niedowładu krtani)

W porażeniu krtaniowym cierpią wszystkie trzy funkcje krtani. Nasilenie objawów klinicznych i zmian morfofunkcjonalnych krtani zależy od stopnia odnerwienia i charakteru zmian kompensacyjno-adaptacyjnych, położenia porażonego fałdu głosowego, rozwoju procesów zanikowych w aparacie mięśniowym krtani i stanu stawu pierścienno-czaszkowego. Nasilenie choroby w porażeniu jednostronnym jest spowodowane brakiem zamknięcia głośni, a w porażeniu obustronnym przeciwnie, środkowym położeniem fałdów głosowych, co prowadzi do zwężenia krtani.

Czas wystąpienia zaniku mięśni krtani nie jest dokładnie określony, jest indywidualny i zależy od stopnia denewacji i odległości fałdu głosowego od linii środkowej. Zanik fałdu głosowego pogarsza przebieg jednostronnego porażenia krtani, ponieważ prowadzi do jego dodatkowej lateralizacji i obniżenia tonu. Chrząstki nalewkowate po stronie porażenia są często przemieszczone w stronę zdrową, obrócone do przodu. Wyniki badań elektromiograficznych dowodzą, że całkowite denewacja fałdu głosowego z zanikiem mięśni w porażeniu krtani rozwija się rzadko; w większości przypadków diagnozuje się pewien poziom synkinezy i reinerwacji. Przy długotrwałym porażeniu występuje zesztywnienie stawu nalewkowatego, wykrywane sondą.

Drogi oddechowe są chronione przed aspiracją podczas połykania przez kilka mechanizmów odruchowych, w tym ruch krtani w górę i jej pochylenie do przodu, przywodzenie fałdów głosowych oraz koordynację oddychania i połykania. Taka ochrona jest upośledzona w porażeniu krtani, zwłaszcza we wczesnych stadiach jego rozwoju, a normalnie uniesieniu krtani podczas połykania towarzyszy zamknięcie głośni. U pacjentów z porażeniem krtani nie występuje to; nienaruszona fałda głosowa zajmuje bardziej podniesioną pozycję. Kompensację utraconych funkcji w jednostronnym porażeniu krtani osiąga się poprzez zmianę napięcia przywodzicieli, zmuszając głos do zwiększenia ciśnienia podgłośniowego i zmieniając konfigurację przestrzeni nagłośniowej. Klinicznie wyraża się to w przemieszczeniu głośni podczas fonacji w kierunku porażenia z powodu przesunięcia zdrowej fałdy głosowej na stronę przeciwną i przerostu fałdów przedsionkowych. W przypadku obustronnego porażenia krtani, w którym fałdy głosowe znajdują się w położeniu pośrednim, z czasem często dochodzi do ich przesunięcia w kierunku linii środkowej wraz z rozwojem zwężenia krtani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]