Powikłania po operacji zaćmy

Do powikłań śródoperacyjnych po operacji zaćmy zalicza się:

[ 1 ], [ 2 ]

Pęknięcie tylnej torebki

Jest to dość poważne powikłanie, ponieważ może mu towarzyszyć utrata ciała szklistego, tylna migracja mas soczewki i, rzadziej, krwotok wydalniczy. Jeśli nie zostanie odpowiednio leczone, długoterminowe konsekwencje utraty ciała szklistego obejmują podciągniętą ku górze źrenicę, zapalenie błony naczyniowej, zmętnienia ciała szklistego, zespół knota, jaskrę wtórną, tylne zwichnięcie sztucznej soczewki, odwarstwienie siatkówki i przewlekły torbielowaty obrzęk plamki.

Objawy pęknięcia tylnej torebki stawowej

• Nagłe pogłębienie komory przedniej i natychmiastowe rozszerzenie źrenicy.
• Awaria rdzenia, niemożność jego przeciągnięcia do końca sondy.
• Możliwość aspiracji ciała szklistego.
• Pęknięcie torebki lub ciała szklistego jest wyraźnie widoczne.

Taktyka zależy od etapu operacji, na którym nastąpiło pęknięcie, jego rozmiaru oraz obecności lub braku wypadnięcia ciała szklistego. Podstawowe zasady obejmują:

• wprowadzenie materiału wiskoelastycznego za masy jądrowe w celu ich przemieszczenia do komory przedniej i zapobiegania przepuklinie ciała szklistego;
• wszczepienie specjalnego gruczołu za masy soczewki w celu zamknięcia ubytku w torebce;
• usuwanie fragmentów soczewki poprzez wprowadzenie materiału wiskoelastycznego lub usuwanie ich za pomocą fakoemulsyfikacji;
• całkowite usunięcie ciała szklistego z komory przedniej i miejsca nacięcia za pomocą witreotomii;
• Decyzję o wszczepieniu sztucznej soczewki należy podjąć biorąc pod uwagę następujące kryteria:

Jeśli do ciała szklistego dostały się duże ilości materiału soczewki, nie należy wszczepiać sztucznej soczewki, ponieważ może ona utrudniać wizualizację dna oka i pomyślną witrektomię pars plana. Wszczepienie sztucznej soczewki można połączyć z witrektomią.

W przypadku niewielkiego pęknięcia tylnej torebki soczewki możliwe jest ostrożne wszczepienie soczewki ZK-IOL do torebki soczewki.

W przypadku dużego pęknięcia, a zwłaszcza przy nienaruszonej przedniej kapsuloreksji, możliwe jest umocowanie soczewki ZK-IOL w bruździe rzęskowej z umieszczeniem części optycznej w torebce soczewki.

Niewystarczające podparcie torebki może wymagać zszycia soczewki wewnątrzgałkowej w bruździe lub wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej PC z ślizgiem. Jednak soczewki wewnątrzgałkowe PC wiążą się z większą liczbą powikłań, w tym keratopatią pęcherzową, krwiakiem, fałdami tęczówki i nieprawidłowościami źrenic.

Zwichnięcie fragmentów soczewki

Przemieszczenie fragmentów soczewki do ciała szklistego po pęknięciu włókien obwódki lub torebki tylnej jest rzadkie, ale niebezpieczne, ponieważ może prowadzić do jaskry, przewlekłego zapalenia błony naczyniowej, odwarstwienia siatkówki i przewlekłego obrzęku plamki. Powikłania te są częściej związane z fakoemulsją niż z EEC. Zapalenie błony naczyniowej i jaskra powinny być leczone w pierwszej kolejności, a pacjent powinien zostać skierowany do chirurga witreoretinalnego w celu wykonania witrektomii i usunięcia fragmentów soczewki.

NB: Mogą zdarzyć się przypadki, w których nie będzie możliwe osiągnięcie prawidłowej pozycji nawet dla soczewki PC-IOL. W takich przypadkach bezpieczniej jest odmówić implantacji i zdecydować się na korekcję afakii za pomocą soczewki kontaktowej lub wtórnej implantacji soczewki wewnątrzgałkowej w późniejszym terminie.

Czas operacji jest kontrowersyjny. Niektórzy sugerują usunięcie pozostałości w ciągu 1 tygodnia, ponieważ późniejsze usunięcie wpływa na przywrócenie funkcji wzrokowych. Inni zalecają odroczenie operacji o 2-3 tygodnie i przeprowadzenie kuracji na zapalenie błony naczyniowej i podwyższone ciśnienie śródgałkowe. Nawilżenie i zmiękczenie mas soczewki w trakcie leczenia ułatwia ich usunięcie za pomocą witreotomu.

Technika chirurgiczna obejmuje witrektomię pars plana i usunięcie miękkich fragmentów za pomocą witreotomu. Gęstsze fragmenty jąder są łączone poprzez wstrzyknięcie lepkich płynów (np. perfluorowęglowodoru) i późniejszą emulsyfikację za pomocą fragmatomu w centrum jamy ciała szklistego lub usunięcie przez nacięcie rogówki lub kieszonkę twardówki. Alternatywną metodą usuwania gęstych mas jąder jest ich kruszenie, a następnie aspiracja,

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przemieszczenie soczewki ZK-IOL do komory ciała szklistego

Przemieszczenie soczewki wewnątrzgałkowej ZK do jamy ciała szklistego jest rzadkim i złożonym zjawiskiem, wskazującym na nieprawidłową implantację. Pozostawienie soczewki wewnątrzgałkowej może prowadzić do krwotoku do ciała szklistego, odwarstwienia siatkówki, zapalenia błony naczyniowej i przewlekłego torbielowatego obrzęku plamki. Leczenie polega na witrektomii z usunięciem, repozycją lub wymianą soczewki wewnątrzgałkowej.

Przy odpowiednim wsparciu torebki możliwe jest ponowne umieszczenie tej samej soczewki wewnątrzgałkowej w bruździe rzęskowej. Przy niewystarczającym wsparciu torebki możliwe są następujące opcje: usunięcie soczewki wewnątrzgałkowej i afakia, usunięcie soczewki wewnątrzgałkowej i jej wymiana na soczewkę wewnątrzgałkową PC-IOL, fiksacja skleralna tej samej soczewki wewnątrzgałkowej za pomocą szwu niewchłanialnego, wszczepienie soczewki z klipsem tęczówkowym.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krwotok do przestrzeni nadnaczyniówkowej

Krwotok do przestrzeni nadnaczyniówkowej może być wynikiem krwawienia wypierającego, któremu czasami towarzyszy wypadnięcie zawartości gałki ocznej. Jest to poważne, ale rzadkie powikłanie, mało prawdopodobne, aby wystąpiło w przypadku fakoemulsyfikacji. Źródłem krwotoku jest pęknięcie długich lub tylnych krótkich tętnic rzęskowych. Czynniki przyczyniające się do tego to podeszły wiek, jaskra, powiększenie przednio-tylnego odcinka, choroba sercowo-naczyniowa i utrata ciała szklistego, chociaż dokładna przyczyna nie jest znana.

Objawy krwotoku nadnaczyniówkowego

• Postępujące obkurczanie się komory przedniej, wzrost ciśnienia śródgałkowego, wypadanie tęczówki.
• Nieszczelność ciała szklistego, zanik odruchu i pojawienie się ciemnego guzka w okolicy źrenicy.
• W ciężkich przypadkach może dojść do wycieku całej zawartości gałki ocznej przez miejsce nacięcia.

Natychmiastowe działanie obejmuje zamknięcie nacięcia. Sklerotomia tylna, chociaż zalecana, może zwiększyć krwawienie i doprowadzić do utraty oka. Po zabiegu pacjentowi podaje się miejscowe i ogólnoustrojowe sterydy w celu kontrolowania stanu zapalnego wewnątrzgałkowego.

Taktyki następcze

• Badanie ultrasonograficzne służy ocenie stopnia zaawansowania zmian;
• Operacja jest wskazana 7-14 dni po upłynnieniu skrzepów krwi. Krew jest odsysana, wykonuje się witrektomię z wymianą powietrza/płynu. Pomimo niekorzystnych rokowań co do widzenia, w niektórych przypadkach możliwe jest zachowanie resztkowego widzenia.

Obrzęk

Obrzęk jest zazwyczaj odwracalny i najczęściej jest spowodowany samym zabiegiem chirurgicznym i urazem śródbłonka spowodowanym kontaktem z instrumentami i soczewką wewnątrzgałkową. Pacjenci z dystrofią śródbłonka Fuchsa są narażeni na zwiększone ryzyko. Inne przyczyny obrzęku obejmują użycie nadmiernej mocy podczas fakoemulsyfikacji, skomplikowaną lub długotrwałą operację oraz nadciśnienie pooperacyjne.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Wypadnięcie tęczówki

Wypadanie tęczówki jest rzadkim powikłaniem po zabiegach wykonywanych przy małym nacięciu, ale może wystąpić w EEC.

Przyczyny utraty tęczówki

• Nacięcie podczas fakoemulsyfikacji jest wykonywane bliżej obwodu.
• Przesiąkanie wilgoci przez nacięcie.
• Niewłaściwe założenie szwów po EEC.
• Czynniki związane z pacjentem (kaszel lub inne czynniki stresujące).

Objawy wypadania tęczówki

• Na powierzchni gałki ocznej, w miejscu nacięcia, widoczna jest opadnięta tkanka tęczówki.
• Komora przednia w miejscu nacięcia może być płytka.

Powikłania: nierównomierne gojenie się ran, ciężki astygmatyzm, wrastanie nabłonka, przewlekłe zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, obrzęk plamki i zapalenie wnętrza gałki ocznej.

Leczenie zależy od odstępu czasu między zabiegiem a wykryciem wypadnięcia. Jeśli wypadnięcie tęczówki nastąpi w ciągu pierwszych 2 dni i nie ma infekcji, wskazane jest jej ponowne nastawienie z ponownym szyciem. Jeśli wypadnięcie nastąpiło dawno temu, wykonuje się wycięcie wypadniętej tęczówki ze względu na wysokie ryzyko infekcji.

Przemieszczenie soczewki wewnątrzgałkowej

Przemieszczenie soczewki wewnątrzgałkowej jest rzadkie, ale może mu towarzyszyć zarówno defekt optyczny, jak i zaburzenia strukturalne oka. Gdy krawędź soczewki wewnątrzgałkowej jest przemieszczona w obszar źrenicy, pacjenci odczuwają aberracje wzrokowe, olśnienie i podwójne widzenie jednooczne.

Powody

• Przemieszczenie soczewki wewnątrzgałkowej występuje głównie podczas zabiegu chirurgicznego. Może być spowodowane dializą wonulową, pęknięciem torebki, a także może wystąpić po konwencjonalnej fakoemulsyfikacji, gdy jedna część haptyczna jest umieszczona w torebce, a druga w bruździe rzęskowej.
• Do przyczyn pooperacyjnych zalicza się urazy, podrażnienie gałki ocznej i obkurczenie torebki oka.

Leczenie miotyczne jest korzystne w przypadku niewielkiego przemieszczenia. Znaczne przemieszczenie soczewki wewnątrzgałkowej może wymagać jej wymiany.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Odwarstwienie siatkówki pochodzenia reumatogennego

Odwarstwienie siatkówki pochodzenia reumatogennego, chociaż rzadkie po zabiegu CE lub fakoemulsyfikacji, może wiązać się z następującymi czynnikami ryzyka.

Przed operacją

• Zwyrodnienia kratowe lub pęknięcia siatkówki wymagają wstępnego leczenia przed usunięciem zaćmy lub kapsulotomią laserową, jeżeli możliwa jest oftalmoskopia (lub gdy tylko stanie się to możliwe).
• Wysoka krótkowzroczność.

Podczas operacji

• Utrata ciała szklistego, zwłaszcza jeśli późniejsze taktyki były nieprawidłowe, a ryzyko odwarstwienia wynosi około 7%. W przypadku krótkowzroczności >6 D ryzyko wzrasta do 1,5%.

Po operacji

• Wykonanie kapsulotomii laserowej YAG we wczesnym stadium (w ciągu roku od zabiegu).

Obrzęk siatkówki torbielowaty

Najczęściej rozwija się po skomplikowanej operacji, której towarzyszyło pęknięcie tylnej torebki i wypadnięcie, a czasem uduszenie ciała szklistego, chociaż można ją zaobserwować również po udanej operacji. Zazwyczaj pojawia się 2-6 miesięcy po operacji.

[ 30 ]