Powikłania po transfuzji krwi

Najczęstsze powikłania transfuzji to reakcje z dreszczami i gorączkowymi reakcjami niehemolitycznymi. Najpoważniejszym powikłaniem jest ostra reakcja hemolityczna wywołana przez niekompatybilną transfuzję ABO oraz ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją, któremu towarzyszy wysoki odsetek zgonów.

Ważne jest wczesne rozpoznanie powikłań związanych z transfuzją i powiadomienie o tym banku krwi. Najczęstsze objawy to dreszcze, gorączka, duszność, zawroty głowy, wysypka, swędzenie i ból. Jeśli wystąpią te objawy (z wyjątkiem miejscowej wysypki i świądu), transfuzję należy natychmiast przerwać, a infuzję dożylną należy kontynuować roztworem soli chlorku sodu. Pozostały składnik krwi i próbka krwi biorcy za pomocą antykoagulanta należy przesłać do banku krwi w celu przeprowadzenia niezbędnych badań. Dalsze transfuzje należy odłożyć do czasu wyjaśnienia przyczyny reakcji, w przypadku konieczności transfuzji, stosuje się masę erytrocytów grupy O-Rh-ujemnej.

Hemoliza erytrocytów dawcy i biorcy podczas albo po transfuzji można nazwać ABO / niezgodność Rh, przeciwciała w osoczu, hemolizie lub wrażliwych erytrocytów (na przykład przed przegrzaniem kontaktu krwi z hipotonicznymi rozwiązań). Najbardziej częste i poważne hemolizy jest, gdy dawca niezgodne erytrocyty ulegną hemolizie przeciwciała osocza odbiorcy. Reakcja hemolityczna może być ostra (w ciągu 24 godzin) lub opóźniona (od 1 do 14 dni).

Ostra hemolityczna reakcja na przetoczenie (OGTR)

Około 20 osób umiera każdego roku z powodu ostrych hemolitycznych reakcji transfuzji w Stanach Zjednoczonych. Ostra hemolityczna reakcja na transfuzję jest zwykle wynikiem interakcji przeciwciał przeciwko biorcy w osoczu z antygenami erytrocytów dawcy. Niezgodność ABO jest najczęstszą przyczyną ostrej hemolitycznej reakcji transfuzji. Przeciwciała skierowane przeciwko innym antygenom grupowym (z wyjątkiem ABO) mogą również powodować ostrą reakcję hemolitycznej transfuzji. Najczęstszą przyczyną ostrej hemolitycznej reakcji na transfuzję nie jest błąd laboratoryjny w doborze krwi, ale niewłaściwe etykietowanie lub splątanie produktu krwi tuż przed transfuzją.

Hemoliza występuje wewnątrznaczyniowo, powoduje hemoglobinurię z ostrą niewydolnością nerek w różnym stopniu i możliwym rozwojem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DVS). Nasilenie ostrej hemolitycznej reakcji transfuzji zależy od stopnia niezgodności, ilości przetoczonej krwi, szybkości podawania i zachowania czynności nerek, wątroby i serca. Faza ostra zwykle rozwija się w ciągu 1 godziny od początku transfuzji, ale może objawiać się później podczas lub bezpośrednio po transfuzji. Początek jest zwykle nagły. Pacjent może skarżyć się na dyskomfort lub lęk. Mogą wystąpić: duszność, gorączka, dreszcze, przekrwienie twarzy i silny ból w okolicy lędźwiowej. Być może rozwój szoku, który objawia się słabym częstym pulsem, zimną lepką skórą, obniżeniem ciśnienia krwi, nudnościami i wymiotami. Konsekwencją hemolizy jest żółtaczka.

W leczeniu ostrych reakcją hemolityczną po transfuzji rozwija się w znieczuleniu ogólnym, objawy mogą występować tylko podciśnienie, niekontrolowane krwawienie z obszaru nacięcia i błon śluzowych wywołanych przez rozwój wewnętrzny silnik spalinowy, ciemnego moczu spowodowany hemoglobinurii.

Jeśli istnieje podejrzenie ostrej hemolitycznej reakcji transfuzji, jednym z pierwszych kroków jest sprawdzenie danych na etykiecie środka do transfuzji i danych osobowych pacjenta. Rozpoznanie potwierdza się oznaczeniem stężenia hemoglobiny w moczu, LDH surowicy, bilirubiny i haptoglobiny. Hemoliza wewnątrznaczyniowa wytwarza wolną hemoglobinę w osoczu krwi i moczu; poziom haptoglobiny jest bardzo niski. Hiperbilirubinemia może rozwinąć się później.

Po zakończeniu fazy ostrej rokowanie zależy od stopnia niewydolności nerek. Obecność diurezy i obniżenie poziomu mocznika zwykle zwiastuje powrót do zdrowia. Wynik w przewlekłej niewydolności nerek występuje rzadko. Długie skąpomocz i szok są złymi objawami prognostycznymi.

W przypadku podejrzenia ostrej hemolitycznej transfuzji należy wstrzymać transfuzję i rozpocząć leczenie podtrzymujące. Celem początkowego leczenia jest utrzymanie ciśnienia krwi i przepływu krwi przez nerki przy użyciu dożylnych wlewów 0,9% roztworu chlorku sodu z furosemidem. Konieczne jest osiągnięcie objętości diurezy 100 ml / h przez 24 godziny. Początkowa dawka furosemidu wynosi 40-80 mg (1-2 mg / kg u dzieci) ze zwiększeniem dawki w celu podtrzymania diurezy 100 ml / h pierwszego dnia.

Leki przeciwnadciśnieniowe podaje się ostrożnie. Leki presyjne, które zmniejszają przepływ krwi przez nerki (na przykład adrenalina, norepinefryna, wysokie dawki dopaminy) są przeciwwskazane. Jeśli konieczne jest przepisanie leków na receptę, dopaminę stosuje się w dawce 2-5 μg / (kg-min).

Konieczne jest pilne badanie pacjenta przez nefrologa, szczególnie w przypadku braku diurezy w ciągu 2-3 godzin po rozpoczęciu leczenia, co może wskazywać na rozwój ostrej martwicy cewkowej. W takich przypadkach nawodnienie i leki moczopędne mogą być przeciwwskazane i konieczna jest dializa.

[1], [2], [3], [4]

Opóźniona hemolityczna reakcja na transfuzję

Czasami pacjent uczulony na antygeny erytrocytów ma bardzo niski poziom przeciwciał i ujemny wynik badania przed transfuzją. Po transfuzji krwinek czerwonych niosących antygen może wystąpić pierwotnej lub wtórnej odpowiedzi, co powoduje opóźnioną reakcją hemolityczną po transfuzji krwi, nie mających tak dramatyczny jak objawy ostrego reakcją hemolityczną po transfuzji. Może być bezobjawowe lub powodować nieznaczny wzrost temperatury. Ciężkie objawy występują rzadko. Zwykle transfuzowane erytrocyty (posiadające antygen) są niszczone, co prowadzi do zmniejszenia hematokrytu, nieznacznego wzrostu stężenia LDH i bilirubiny. Ponieważ opóźnione transfuzji hemolitycznej reakcji na ogół przebiega szybko i nie wymaga ograniczania, często nie jest wykrywalne klinicznie niewyjaśnione zmniejszenie stężenia hemoglobiny. Leczenie wyraźnych reakcji jest podobne do leczenia ostrej hemolitycznej reakcji transfuzji.

[5], [6], [7], [8], [9]

Gorączkowe niehemolityczne reakcje transfuzji

Reakcje gorączkowe mogą rozwinąć się w nieobecności hemolizy. Jedną z możliwych przyczyn odpowiedzi gorączkowej są przeciwciała skierowane przeciwko antygenom leukocytów układu HLA dla wszystkich innych kompatybilnych parametrów krwi dawcy. Ta przyczyna jest najbardziej typowa u pacjentów otrzymujących częste transfuzje krwi. Drugą możliwą przyczyną są cytokiny uwalniane z leukocytów podczas przechowywania, szczególnie w trombokoncentracie.

Klinicznie odpowiedź gorączkowa objawia się wzrostem temperatury ciała o więcej niż 1 ° C, dreszczami, czasami bólem głowy i pleców. Często jednocześnie pojawiają się objawy reakcji alergicznej. Ponieważ gorączka i dreszcze towarzyszą ciężkim reakcjom hemolitycznej transfuzji, wszyscy pacjenci z gorączkowymi reakcjami powinni być badani, jak opisano powyżej.

Większość reakcji gorączkowych jest skutecznie leczonych acetaminofenem i, jeśli to konieczne, difenhydraminą. Pacjenci mogą otrzymać acetaminofen przed innymi transfuzjami. Jeśli u pacjenta wystąpiła więcej niż jedna reakcja gorączkowa, przed następną transfuzją można zastosować specjalne filtry anty-leukocytowe. Wiele klinik używa wcześniej przygotowanych składników krwi z niską liczbą białych krwinek.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Reakcje alergiczne

Reakcja alergiczna na nieznany składnik krwi dawcy jest częstym zjawiskiem i jest wywoływana przez alergeny osocza dawcy lub, rzadziej, przeciwciała al-zemrutowanego dawcy. Reakcje te zwykle przebiegają łatwo, z objawami pokrzywki, obrzękiem, czasami zawrotami głowy i bólem głowy podczas lub bezpośrednio po transfuzji. Często wzrasta temperatura ciała. Mniej powszechne jest duszność, hałaśliwy oddech i nietrzymanie stolca w moczu, co wskazuje na uogólniony skurcz mięśni gładkich. Czasami dochodzi do anafilaksji, szczególnie u biorców z niedoborem IgA.

U chorych z alergią po transfuzji lub historii reakcji alergicznej może być stosowany profilaktyczne podawanie leków przeciwhistaminowych przed transfuzji (na przykład difenhydramina 50 mg doustnie lub dożylnie). Uwaga: leki nigdy nie mieszają się z krwią. Na początku reakcji alergicznej transfuzja ustaje. Korzystanie antyhistaminowe (na przykład 50 mg difenhydraminy IV) zwykle można kontrolować światła pokrzywka, świąd i transfuzji można wznowić. Jednakże, w umiarkowanie ciężkich reakcji (uogólnione pokrzywka lub łatwo wyrażona oskrzeli) wymaga przyporządkowania hydrokortyzonu (100-200 mg i.v.) i poważne reakcje anafilaktyczne wymaga dodatkowego podawania adrenaliny 0,5 ml 1: podskórnie rozcieńczenie 1000 i badanie przyczyn reakcji razem z bankiem krwi. W przyszłości transfuzje nie są przeprowadzane aż do pełnego wyjaśnienia przyczyn. Pacjenci z ciężkim niedoborem IgA erytrocyty przemyto wymagać transfuzji, odmyto od płytek krwi i osocza z niedoborem LGA dawcy.

[17], [18], [19],

Przeciążenie głośności

Wysokie ciśnienie osmotyczne produktów krwiopochodnych, szczególnie krwi pełnej, zwiększa objętość płynu wewnątrznaczyniowego, co może prowadzić do przeciążenia objętościowego, szczególnie u pacjentów wrażliwych na ten czynnik (na przykład z niewydolnością serca lub nerek). Dla takich pacjentów transfuzje pełnej krwi są przeciwwskazane. Masę erytrocytów należy powoli przetaczać. Pacjent powinien być pod obserwacją i jeśli wystąpią objawy niewydolności serca (duszność, świszczący oddech), należy przerwać transfuzję i rozpocząć leczenie niewydolności serca.

Przydzielany moczopędne (furosemid 20-40 mg IV. W razie potrzeby, do transfuzji dużych ilości osocza, na przykład z powodu przedawkowania warfaryny, furosemid mogą być stosowane jednocześnie z rozpoczęciem transfuzji. U pacjentów z dużym ryzykiem wystąpienia przeciążenia objętościowego (z serca lub niewydolności nerek), leczenie zapobiegawcze diuretyki (furosemid 20-40 mg dożylnie).

Ostre uszkodzenie płuc

Związane z chorobami płuc, ostrą transfuzji jest rzadką komplikacją jest spowodowane przez przeciwciała anty-HLA oraz antigranulotsitarnymi w surowicy dawców, zlepiać i degranulację odbiorca granulocyty w płucach. Pojawia się zespół ostrej niewydolności oddechowej, a na rentgenogramie płuc widoczne są charakterystyczne objawy niekardiogennego obrzęku płuc. Po niekompatybilności ABO, to powikłanie jest drugą najczęstszą przyczyną śmierci związanej z transfuzją krwi. Częstotliwość tej patologii wynosi 1: 5000-10 000, ale łagodne lub umiarkowane ostre zmiany płuc zwykle pozostają niezauważone. Prowadzenie terapii podtrzymującej zwykle prowadzi do wyleczenia bez długotrwałych konsekwencji. Należy unikać stosowania leków moczopędnych. Rejestrowane są przypadki ostrego zajęcia płuc.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Zwiększone powinowactwo do tlenu

Krew przechowywane dłużej niż 7 dni, zmniejszenie zawartości erytrocytów 2,3-dwufosfoglicerol (DPG), co prowadzi do wzrostu powinowactwa do O ₂ i utrudnia jego uwalnianie w tkance. Nie ma jednoznacznych dowodów, że deficyt z 2,3-DPG jest istotna klinicznie, z wyjątkiem zastąpienia transfuzji produkowanego u dzieci, u pacjentów z niedokrwistością sierpowatą z ostrym zespołem wieńcowym i udaru mózgu u niektórych pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Po transfuzji masy erytrocytarnej regeneracja 2,3-DPG następuje w ciągu 12-24 godzin.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD)

Transfuzja "choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi" jest zwykle spowodowana transfuzjami produktów krwi zawierających immunokompetentne limfocyty do pacjentów z niedoborem odporności. Limfocyty dawcy atakują tkanki gospodarza. Choroba „przeszczep przeciwko gospodarzowi” jest często u pacjentów z normalnym odporności, jeśli otrzyma z krwi dawcy, które są homozygotyczne pod względem HLA haplotypu (zwykle bliskich krewnych), w której pacjent jest heterozygotą. Objawy i oznaki obejmują gorączkę, wysypkę skórną, nudności, wodnistość ze śladami krwi, biegunkę, powiększenie węzłów chłonnych, pancytopenię z powodu aplazji szpiku kostnego. Może również występować żółtaczka i zwiększona aktywność enzymów wątrobowych. Choroba "przeszczep przeciwko gospodarzowi" przejawia się w ciągu 4-30 dni po transfuzji i jest diagnozowana na podstawie objawów klinicznych i biopsji skóry i szpiku kostnego. Śmiertelność w chorobie "przeszczep przeciwko gospodarzowi" przekracza 90%, ponieważ nie ma szczególnego traktowania.

Wstępne naświetlanie produktów krwiopochodnych vsehtransfuziruemyh zapobiega rozwojowi choroby „choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi” (zniszczenia limfocytów dawcy DNA). Odbywa biorców z niedoborem odporności (dziedzicznych zespołami braku odporności, choroby hematologiczne, przeszczep komórek macierzystych układu krwiotwórczego z noworodków), a w przypadku dawcy względny transfuzji jeden stopień lub HLA kompatybilne składniki inne niż krwiotwórczych komórek macierzystych.

Powikłania masowych transfuzji

Masywne transfuzje to transfuzje przekraczające lub równoważne jednej objętości krwi pobranej w ciągu 24 godzin (np. 10 dawek dla dorosłego pacjenta o masie ciała 70 kg). Kiedy pacjent otrzymuje krew w puszkach w tak dużej objętości, własna krew pacjenta może stanowić tylko około 1/3 początkowej objętości.

W sytuacjach nieskomplikowanych przez długotrwałe niedociśnienie lub ICE, najczęstszym powikłaniem masywnych transfuzji jest rozrzedzenie małopłytkowości. Płytki krwi we krwi nie są w pełni funkcjonalne. Zawartość czynników krzepnięcia (innych niż czynnik VIII) zwykle pozostaje wystarczająca. Może występować krwawienie typu mikronaczyniowego (krwawienie z cięć skórnych, uraz). Transfuzja 5-8 dawek (1 dawka / 10 kg) trombokoncentratu jest zazwyczaj wystarczająca do skorygowania tego typu krwawienia u dorosłych pacjentów. Może być konieczne dodatkowe wprowadzenie świeżo mrożonego osocza i krioprecypitatu.

Hipotermia spowodowana szybką transfuzją dużych ilości zimnej krwi może powodować arytmię lub ostrą niewydolność serca. Rozwój hipotermii można zapobiec, używając sprzętu do ostrożnego ogrzania krwi. Stosowanie innych metod podgrzewania (na przykład kuchenki mikrofalowej) jest przeciwwskazane ze względu na możliwość uszkodzenia erytrocytów i hemolizy.

Toksyczność cytrynianu i potasu z reguły nie rozwija się nawet przy masowych transfuzjach, ale ten rodzaj toksyczności można nasilić w obecności hipotermii. U pacjentów z niedoborem czynności wątroby metabolizm cytrynianu może być zaburzony. Występuje hipokalcemia, ale rzadko wymaga ona leczenia (dożylnie, 10 ml 10% roztworu glukonianu Ca wstrzykuje się nie szybciej niż 10 minut). U pacjentów z niewydolnością nerek stężenie potasu może wzrosnąć w przypadku przetoczenia krwi o czasie przechowywania dłuższym niż 1 tydzień (we krwi przechowywanej krócej niż 1 tydzień, potas gromadzi się zwykle tylko nieznacznie). Mechaniczna hemoliza podczas transfuzji może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu. Hipokaliemia może wystąpić 24 godziny po transfuzji starych czerwonych krwinek (ponad 3 tygodnie przechowywania), które gromadzą potas.

[26], [27], [28], [29], [30]

Infekcyjne powikłania

Zanieczyszczenie bakteryjne paczek erytrocytami jest rzadkie i może wynikać z nieprzestrzegania zasad aseptyki podczas pobierania krwi lub przejściowego bezobjawowego bakteremii dawcy. Chłodzenie masy erytrocytów zwykle ogranicza wzrost bakterii, z wyjątkiem organizmów kriofilowych, takich jak Yersinia sp, które mogą wytwarzać niebezpieczny poziom endotoksyny. Wszystkie dawki masy erytrocytów należy codziennie kontrolować pod kątem możliwego wzrostu bakterii, na co wskazuje odbarwienie preparatu. Ponieważ koncentrat płytek przechowywany jest w temperaturze pokojowej, ma zwiększone ryzyko rozwoju bakterii i wytwarzania endotoksyn w przypadku skażenia. Aby zminimalizować rozwój bakterii, okres przydatności do spożycia jest ograniczony do pięciu dni. Ryzyko kontaminacji płytek krwi bakteriami wynosi 1: 2500. Dlatego trombokoncentrat jest rutynowo testowany pod kątem obecności bakterii.

Sporadycznie kiła jest przenoszona przez świeżą krew lub płytki krwi. Przechowywanie krwi przez ponad 96 godzin w temperaturze 4-10 ° C niszczy krętki. Chociaż przepisy federalne wymagają testów serologicznych na kiłę krwi z dawcą, zakażone dawcy są seronegatywne we wczesnych stadiach choroby. Odbiorcy zakażonej krwi mogą rozwinąć charakterystyczną wtórną wysypkę.

Wirusowe zapalenie wątroby może wystąpić po transfuzji dowolnego składnika krwi. Ryzyko zmniejsza się po dezaktywacji wirusa, gdy albumina surowicy i białka osocza są ogrzewane i gdy stosuje się rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia. Testowanie zapalenia wątroby jest wymagane w przypadku wszystkich krwi dawców. Ryzyko zapalenia wątroby typu B wynosi 1: 200 000, a zapalenie wątroby C 1: 1,5 miliona. Ze względu na krótkotrwałą fazę wiremii i towarzyszące jej objawy kliniczne, które zapobiegają rozlewaniu krwi, zapalenie wątroby typu A (zakaźne zapalenie wątroby) nie jest częstą przyczyną zapalenia wątroby związanej z transfuzją.

Zakażenie HIV w Stanach Zjednoczonych to prawie wyłącznie HIV-1, chociaż zdarzają się przypadki HIV-2. Testowanie obecności przeciwciał przeciw obu wirusom jest obowiązkowe. Wymagane jest również badanie DNA na antygen HIV-1, podobnie jak antygen p24 HIV-1. Ponadto dawcy krwi są pytani o styl życia, na podstawie którego można je zaklasyfikować jako grupę wysokiego ryzyka zakażenia HIV. HIV-0 nie jest zidentyfikowany wśród dawców krwi. Szacunkowe ryzyko przeniesienia wirusa HIV podczas transfuzji wynosi 1: 2 miliony.

Cytomegalowirus (CMV) może być przenoszony przez leukocyty transfuzji krwi. Wirus nie jest przenoszony przez świeżo mrożone osocze. Ponieważ wirus nie powoduje choroby u biorców z prawidłową odpornością, nie jest wymagane rutynowe badanie przeciwciał we krwi dawcy. Jednak CMV może spowodować poważne lub śmiertelne choroby u pacjentów z obniżoną odpornością, którzy powinni otrzymywać CMV-ujemnych produktów z krwi dawców, którzy nie mają przeciwciał CMV, czy konieczne jest przeprowadzenie usuwania leukocytów z krwi za pomocą filtrów.

Ludzki typu T-komórkowego wirus białaczki I (HTLV-I), może być przyczyną limfocytów T / białaczki u dorosłych, HTLV-l związanego mielopatii tropikalnego spastycznego niedowładu kończyn dolnych, przyczynę potransfuzyjnego serokonwersję u niektórych pacjentów. Wszyscy dawcy krwi są testowani pod kątem przeciwciał przeciwko HTLV-I i HTLV-II. Szacowane ryzyko wyniku fałszywie ujemnego w badaniu krwi dawcy wynosi 1: 641 000.

Nie było żadnych doniesień o przenoszeniu transfuzji choroby Creutzfeldta-Jakoba, obecna praktyka uniemożliwia oddawanie krwi przez osoby, które otrzymały hormon wzrostu pochodzenia ludzkiego, przeszczepu opony twardej lub członków rodzin pacjentów z chorobą Creutzfeldta-Jakoba. Nowa wersja choroby Creutzfeldta-Jakoba (choroba wścieklizny krów) nie jest przenoszona przez transfuzję krwi. Jednak donatorzy, którzy spędzili dużo czasu w Wielkiej Brytanii i częściach Europy, są zawieszeni w oddawaniu krwi.

Malaria łatwo przenosi się przez zakażoną krew. Wielu darczyńców nie podejrzewa, że mają malarię, która może być utajona i zdolna do przenoszenia przez 10-15 lat. Przechowywanie krwi nie zapobiega przeniesieniu patogenu na malarię. Potencjalni dawcy muszą być pytani o malarię, a także o odwiedzanie regionów, w których może wystąpić infekcja. Dawcy, którzy znosili malarię lub są imigrantami lub obywatelami z krajów endemicznych, w ciągu 3 lat odmówiono oddawania krwi, osobom podróżującym w krajach endemicznych odmawia się oddawania krwi w ciągu 1 roku. Babeszjoza rzadko jest przenoszona przez transfuzję.