Powikłania po hemotransfuzji

Najczęstszymi powikłaniami transfuzji są dreszcze i gorączkowe reakcje niehemolityczne. Najpoważniejszym powikłaniem jest ostra reakcja hemolityczna spowodowana transfuzją niezgodną z grupą krwi ABO i ostrym uszkodzeniem płuc związanym z transfuzją, które wiąże się z wysoką śmiertelnością.

Ważne jest wczesne rozpoznanie powikłań transfuzji i powiadomienie banku krwi. Najczęstszymi objawami są dreszcze, gorączka, duszność, zawroty głowy, wysypka, świąd i ból. Jeśli wystąpią te objawy (oprócz miejscowej wysypki i świądu), transfuzję należy natychmiast przerwać i kontynuować dożylne podawanie soli fizjologicznej. Pozostały składnik krwi i próbkę krwi biorcy z antykoagulantem należy przesłać do banku krwi w celu wykonania odpowiednich badań. Dalsze transfuzje należy odłożyć do czasu ustalenia przyczyny reakcji; jeśli transfuzja jest konieczna, stosuje się masę krwinek czerwonych grupy O Rh-ujemnej.

Hemoliza czerwonych krwinek dawcy lub biorcy podczas lub po transfuzji może być spowodowana niezgodnością ABO/Rh, przeciwciałami osocza, zhemolizowanymi lub kruchymi czerwonymi krwinkami (np. z powodu przegrzania krwi, kontaktu z roztworami hipotonicznymi). Najczęstszą i najcięższą hemolizą jest hemoliza niezgodnych czerwonych krwinek dawcy przez przeciwciała osocza biorcy. Reakcja hemolityczna może być ostra (w ciągu 24 godzin) lub opóźniona (od 1 do 14 dni).

Ostra reakcja hemolityczna po transfuzji (AHTR)

Około 20 osób umiera każdego roku w Stanach Zjednoczonych z powodu ostrych reakcji hemolitycznych po transfuzji. Ostre reakcje hemolityczne po transfuzji zwykle wynikają z interakcji przeciwciał osocza biorcy z antygenami czerwonych krwinek dawcy. Niezgodność ABO jest najczęstszą przyczyną ostrych reakcji hemolitycznych po transfuzji. Przeciwciała przeciwko antygenom grup krwi innym niż ABO mogą również powodować ostre reakcje hemolityczne po transfuzji. Najczęstszą przyczyną ostrych reakcji hemolitycznych po transfuzji nie jest błąd laboratoryjny w doborze krwi, ale raczej błędne oznakowanie lub pomieszanie produktu krwiopochodnego bezpośrednio przed transfuzją.

Hemoliza jest wewnątrznaczyniowa, powodująca hemoglobinurię z różnym stopniem ostrej niewydolności nerek i możliwym rozwojem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Nasilenie ostrej reakcji hemolitycznej po transfuzji zależy od stopnia niezgodności, ilości przetoczonej krwi, szybkości podawania oraz zachowania funkcji nerek, wątroby i serca. Ostra faza zwykle rozwija się w ciągu 1 godziny od rozpoczęcia transfuzji, ale może wystąpić później w trakcie transfuzji lub bezpośrednio po jej zakończeniu. Początek jest zwykle nagły. Pacjent może skarżyć się na dyskomfort lub niepokój. Mogą wystąpić duszności, gorączka, dreszcze, zaczerwienienie twarzy i silny ból lędźwiowy. Może rozwinąć się wstrząs, który objawia się słabym, szybkim pulsem, zimną, wilgotną skórą, obniżonym ciśnieniem krwi, nudnościami i wymiotami. Żółtaczka jest konsekwencją hemolizy.

Jeśli w znieczuleniu ogólnym rozwinie się ostra reakcja hemolityczna po transfuzji, jedynymi objawami, jakie mogą wystąpić, są niedociśnienie, niekontrolowane krwawienie z miejsca nacięcia i błon śluzowych spowodowane rozwojem DIC, a także ciemny mocz z powodu hemoglobinurii.

Jeśli podejrzewa się ostrą hemolityczną reakcję poprzetoczeniową, jednym z pierwszych kroków jest sprawdzenie oznakowania medium transfuzyjnego i danych osobowych pacjenta. Diagnozę potwierdza się poprzez pomiar hemoglobiny w moczu, LDH w surowicy, bilirubiny i haptoglobiny. Hemoliza wewnątrznaczyniowa powoduje wytwarzanie wolnej hemoglobiny w osoczu i moczu; poziomy haptoglobiny są bardzo niskie. Hiperbilirubinemia może rozwinąć się później.

Po zakończeniu fazy ostrej rokowanie zależy od stopnia niewydolności nerek, która się rozwinęła. Obecność diurezy i spadek poziomu mocznika zwykle zwiastuje wyzdrowienie. Wynik w przewlekłej niewydolności nerek jest rzadki. Długotrwała skąpomocz i wstrząs są złymi objawami prognostycznymi.

W przypadku podejrzenia ostrej reakcji hemolitycznej po transfuzji należy przerwać transfuzję i rozpocząć leczenie wspomagające. Celem początkowego leczenia jest utrzymanie ciśnienia tętniczego i przepływu krwi przez nerki, co osiąga się poprzez dożylną infuzję 0,9% roztworu chlorku sodu z furosemidem. Należy osiągnąć diurezę 100 ml/h przez 24 h. Początkowa dawka furosemidu wynosi 40-80 mg (1-2 mg/kg u dzieci), a dawkę można zwiększyć, aby utrzymać diurezę 100 ml/h pierwszego dnia.

Leki przeciwnadciśnieniowe należy podawać ostrożnie. Leki presyjne, które zmniejszają przepływ krwi przez nerki (np. adrenalina, noradrenalina, duże dawki dopaminy) są przeciwwskazane. Jeśli leki presyjne są konieczne, dopaminę stosuje się w dawce 2-5 mcg/(kg x min).

Konieczne jest pilne badanie pacjenta przez nefrologa, zwłaszcza jeśli w ciągu 2-3 godzin od rozpoczęcia terapii nie występuje diureza, co może wskazywać na rozwój ostrej martwicy cewek nerkowych. W takich przypadkach nawodnienie i leki moczopędne mogą być przeciwwskazane, a dializa jest konieczna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Opóźniona reakcja hemolityczna po transfuzji

Czasami pacjent uczulony na antygen krwinek czerwonych ma bardzo niski poziom przeciwciał i ujemny wynik testu przedtransfuzyjnego. Po transfuzji krwinek czerwonych niosących antygen może rozwinąć się pierwotna lub anamnestyczna odpowiedź, powodująca opóźnioną reakcję hemolityczną po transfuzji, która nie ma dramatycznych objawów ostrej reakcji hemolitycznej po transfuzji. Może być bezobjawowa lub powodować łagodną gorączkę. Ciężkie objawy są rzadkie. Zwykle dochodzi do zniszczenia przetoczonych krwinek czerwonych (niosących antygen), co powoduje spadek hematokrytu i niewielki wzrost stężeń LDH i bilirubiny. Ponieważ opóźniona reakcja hemolityczna po transfuzji jest zwykle łagodna i samoograniczająca się, często pozostaje niezauważona i klinicznie objawia się niewyjaśnionym spadkiem stężenia hemoglobiny. Leczenie ciężkich reakcji jest podobne do leczenia ostrej reakcji hemolitycznej po transfuzji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gorączkowe niehemolityczne reakcje poprzetoczeniowe

Reakcje gorączkowe mogą rozwinąć się w przypadku braku hemolizy. Jedną z możliwych przyczyn reakcji gorączkowej są przeciwciała skierowane przeciwko antygenom leukocytów układu HLA ze wszystkimi innymi zgodnymi parametrami krwi dawcy. Przyczyna ta jest najbardziej typowa u pacjentów otrzymujących częste transfuzje krwi. Drugą możliwą przyczyną są cytokiny uwalniane z leukocytów podczas przechowywania, szczególnie w koncentracie płytek krwi.

Klinicznie reakcja gorączkowa charakteryzuje się wzrostem temperatury o ponad 1°C, dreszczami, a czasami bólem głowy i pleców. Objawy reakcji alergicznej często rozwijają się jednocześnie. Ponieważ gorączka i dreszcze towarzyszą również ciężkim reakcjom hemolitycznym po transfuzji, wszystkich pacjentów z reakcjami gorączkowymi należy oceniać w sposób opisany powyżej.

Większość reakcji gorączkowych jest skutecznie leczona acetaminofenem, a w razie potrzeby difenhydraminą. Pacjentom można podawać acetaminofen przed innymi transfuzjami. Jeśli u pacjenta wystąpiło więcej niż jedna reakcja gorączkowa, przed kolejnymi transfuzjami można użyć specjalnych filtrów antyleukocytarnych. Wiele szpitali używa wstępnie przygotowanych składników krwi o niskiej liczbie białych krwinek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reakcje alergiczne

Reakcja alergiczna na nieznany składnik krwi dawcy jest powszechna i jest spowodowana alergenami w osoczu dawcy lub, rzadziej, przeciwciałami od alergicznego dawcy. Reakcje te są zwykle łagodne, z pokrzywką, obrzękiem, a czasami zawrotami głowy i bólem głowy podczas lub bezpośrednio po transfuzji. Gorączka jest powszechna. Rzadziej występują duszność, głośny oddech oraz nietrzymanie moczu i kału, wskazujące na uogólniony skurcz mięśni gładkich. Anafilaksja jest rzadka, szczególnie u biorców z niedoborem IgA.

U pacjentów z historią alergii lub reakcji alergicznej po transfuzji krwi można zastosować profilaktyczne podanie leków przeciwhistaminowych przed transfuzją (np. difenhydraminy 50 mg doustnie lub dożylnie). Uwaga: leków nigdy nie miesza się z krwią. Jeśli wystąpi reakcja alergiczna, transfuzję należy przerwać. Leki przeciwhistaminowe (np. difenhydraminy 50 mg dożylnie) zwykle kontrolują łagodną pokrzywkę i świąd, a transfuzję można wznowić. Jednak umiarkowane reakcje (uogólniona pokrzywka lub łagodny skurcz oskrzeli) wymagają hydrokortyzonu (100-200 mg dożylnie), a ciężka reakcja anafilaktyczna wymaga dodatkowego podania adrenaliny 0,5 ml rozcieńczonej 1:1000 podskórnie, a także zbadania przyczyny reakcji we współpracy z bankiem krwi. Dalsze transfuzje nie są wykonywane, dopóki przyczyna nie zostanie w pełni wyjaśniona. Pacjenci z ciężkim niedoborem IgA wymagają transfuzji przemytych czerwonych krwinek, przemytych płytek krwi i osocza od dawców z niedoborem IgA.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Przeciążenie głośności

Wysokie ciśnienie osmotyczne produktów krwiopochodnych, zwłaszcza krwi pełnej, zwiększa objętość płynu wewnątrznaczyniowego, co może prowadzić do przeciążenia objętościowego, zwłaszcza u pacjentów wrażliwych na ten czynnik (np. z niewydolnością serca lub nerek). Transfuzje krwi pełnej są przeciwwskazane u takich pacjentów. Krwinki czerwone należy przetaczać powoli. Pacjenta należy monitorować, a jeśli wystąpią objawy niewydolności serca (duszność, świszczący oddech), należy przerwać transfuzję i rozpocząć leczenie niewydolności serca.

Zwykle przepisuje się leki moczopędne (furosemid 20–40 mg dożylnie). Jeśli konieczne jest przetoczenie dużych objętości osocza, np. w przypadku przedawkowania warfaryny, furosemid można stosować jednocześnie z rozpoczęciem transfuzji krwi. U pacjentów z wysokim ryzykiem przeciążenia objętościowego (w przypadku niewydolności serca lub nerek) przeprowadza się profilaktyczne leczenie lekami moczopędnymi (furosemid 20–40 mg dożylnie).

Ostre uszkodzenie płuc

Ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją krwi to rzadkie powikłanie spowodowane przeciwciałami anty-HLA lub antygranulocytowymi w osoczu dawcy, które aglutynują i degranulują granulocyty biorcy w płucach. Rozwija się ostry zespół oddechowy, a zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej wykazują charakterystyczne cechy niekardiogennego obrzęku płuc. Po niezgodności grup krwi ABO jest to druga najczęstsza przyczyna śmiertelności związanej z transfuzją krwi. Częstość występowania wynosi 1:5000–10 000, ale łagodne do umiarkowanego ostre uszkodzenie płuc zwykle pozostaje niezauważone. Leczenie wspomagające zwykle prowadzi do wyzdrowienia bez długotrwałych następstw. Należy unikać leków moczopędnych. Zgłaszano przypadki ostrego uszkodzenia płuc.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zwiększone powinowactwo do tlenu

We krwi przechowywanej dłużej niż 7 dni zawartość 2,3-difosfoglicerynianu erytrocytów (DPG) spada, co prowadzi do wzrostu powinowactwa do O2 _i utrudnia jego uwalnianie do tkanek. Istnieją niejednoznaczne dowody na to, że niedobór 2,3-DPG ma znaczenie kliniczne, z wyjątkiem przypadków transfuzji wymiennej wykonywanej u dzieci, u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową z ostrym zespołem wieńcowym i udarem mózgu, u poszczególnych pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Po transfuzji krwinek czerwonych regeneracja 2,3-DPG następuje w ciągu 12-24 godzin.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD)

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi związana z transfuzją krwi jest zwykle powodowana przez transfuzję produktów krwiopochodnych zawierających immunokompetentne limfocyty pacjentom z obniżoną odpornością. Limfocyty dawcy atakują tkanki gospodarza. Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi czasami występuje u pacjentów z prawidłową odpornością, którzy otrzymują krew od dawców homozygotycznych pod względem haplotypu HLA (zwykle bliskich krewnych), dla których pacjent jest heterozygotyczny. Objawy i oznaki obejmują gorączkę, wysypkę, nudności, krwawą wodnistą biegunkę, limfadenopatię i pancytopenię z powodu aplazji szpiku kostnego. Może również wystąpić żółtaczka i podwyższone stężenie enzymów wątrobowych. Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi występuje w ciągu 4-30 dni po transfuzji krwi i jest diagnozowana na podstawie objawów klinicznych oraz biopsji skóry i szpiku kostnego. Śmiertelność z powodu choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi przekracza 90%, ponieważ nie ma specyficznego leczenia.

Wstępne napromieniowanie wszystkich transfuzowanych produktów krwiopochodnych zapobiega rozwojowi choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (uszkadzającej DNA limfocytów dawcy). Robi się to u biorców ze stanem niedoboru odporności (dziedziczne zespoły niedoboru odporności, choroby hematologiczne, przeszczep komórek macierzystych układu krwiotwórczego, noworodki), a także jeśli dawca jest krewnym pierwszego stopnia lub podczas transfuzji zgodnych z HLA składników innych niż komórki macierzyste układu krwiotwórczego.

Powikłania masywnych transfuzji

Masywne transfuzje to transfuzje większej lub równej jednej objętości krwi podanej w ciągu 24 godzin (np. 10 jednostek dla osoby dorosłej o wadze 70 kg). Kiedy pacjent otrzymuje tak dużą objętość krwi z banku, jego własna krew może stanowić tylko około 1/3 pierwotnej objętości.

W sytuacjach nieskomplikowanych przez długotrwałe niedociśnienie lub DIC, najczęstszym powikłaniem masywnych transfuzji jest trombocytopenia rozcieńczeniowa. Płytki krwi w przechowywanej krwi nie są w pełni funkcjonalne. Zawartość czynników krzepnięcia (oprócz czynnika VIII) zwykle pozostaje odpowiednia. Może wystąpić krwawienie mikronaczyniowe (krwawienie z ran skóry, urazów). Transfuzje 5-8 jednostek (1 jednostka/10 kg) koncentratu płytek krwi są zwykle wystarczające do skorygowania tego typu krwawienia u pacjentów dorosłych. Może być konieczne dodatkowe podanie świeżo mrożonej osocza i krioprecypitatu.

Hipotermia spowodowana szybką transfuzją dużej ilości zimnej krwi może powodować arytmię lub ostrą niewydolność serca. Hipotermii można zapobiec, stosując sprzęt do delikatnego ogrzewania krwi. Inne metody ogrzewania (np. mikrofale) są przeciwwskazane ze względu na potencjalne uszkodzenie czerwonych krwinek i hemolizę.

Toksyczność cytrynianu i potasu zwykle nie rozwija się nawet przy masywnych transfuzjach, ale ten typ toksyczności może być nasilony przez hipotermię. U pacjentów z niewydolnością wątroby metabolizm cytrynianu może być zaburzony. Hipokalcemia występuje, ale rzadko wymaga leczenia (10 ml 10% roztworu glukonianu wapnia podaje się dożylnie nie szybciej niż 10 minut). U pacjentów z niewydolnością nerek poziom potasu może wzrosnąć, jeśli przetaczana jest krew przechowywana dłużej niż 1 tydzień (we krwi przechowywanej krócej niż 1 tydzień potas zwykle gromadzi się w nieznacznym stopniu). Mechaniczna hemoliza podczas transfuzji może prowadzić do wzrostu poziomu potasu. Hipokaliemia może wystąpić 24 godziny po przetoczeniu starych czerwonych krwinek (przechowywanych dłużej niż 3 tygodnie), w których gromadzi się potas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Powikłania zakaźne

Zanieczyszczenie bakteryjne pakietów krwinek czerwonych jest rzadkie i może być spowodowane nieodpowiednią techniką aseptyczną podczas pobierania lub przejściową bezobjawową bakteriemią dawcy. Chłodzenie zapakowanych krwinek czerwonych na ogół ogranicza wzrost bakterii, z wyjątkiem organizmów kriofilnych, takich jak Yersinia sp., które mogą wytwarzać szkodliwe poziomy endotoksyn. Wszystkie jednostki zapakowanych krwinek czerwonych należy codziennie sprawdzać pod kątem możliwego wzrostu bakterii, o czym świadczy zmiana koloru preparatu. Ponieważ koncentrat płytek krwi jest przechowywany w temperaturze pokojowej, istnieje zwiększone ryzyko wzrostu bakterii i produkcji endotoksyn w przypadku zanieczyszczenia. Aby zminimalizować wzrost bakterii, okres przydatności do spożycia jest ograniczony do pięciu dni. Ryzyko zanieczyszczenia bakteryjnego płytek krwi wynosi 1:2500. Dlatego też koncentrat płytek krwi jest rutynowo badany pod kątem bakterii.

Kiła rzadko przenosi się przez świeżą krew lub płytki krwi. Przechowywanie krwi przez ponad 96 godzin w temperaturze 4-10°C niszczy krętki. Chociaż przepisy federalne wymagają serologicznego badania krwi dawcy w kierunku kiły, zakażeni dawcy są seronegatywni we wczesnych stadiach choroby. U odbiorców zakażonej krwi może rozwinąć się charakterystyczna wtórna wysypka.

Zapalenie wątroby może wystąpić po transfuzji dowolnego składnika krwi. Ryzyko jest zmniejszone przez inaktywację wirusa poprzez podgrzanie albuminy surowicy i białek osocza oraz przez zastosowanie rekombinowanych koncentratów czynników krzepnięcia. Badanie w kierunku zapalenia wątroby jest wymagane dla wszystkich oddanych krwi. Ryzyko zapalenia wątroby typu B wynosi 1:200 000, a w przypadku zapalenia wątroby typu C 1:1,5 miliona. Ze względu na krótką fazę wiremii i towarzyszące objawy kliniczne, które uniemożliwiają oddanie krwi, zapalenie wątroby typu A (zakaźne zapalenie wątroby) nie jest częstą przyczyną zapalenia wątroby związanego z transfuzją.

Zakażenie wirusem HIV w Stanach Zjednoczonych to niemal wyłącznie HIV-1, chociaż zdarzają się przypadki HIV-2. Badanie przeciwciał dla obu wirusów jest obowiązkowe. Wymagane jest również badanie DNA na antygen HIV-1, podobnie jak antygen HIV-1 p24. Ponadto dawcy krwi są pytani o swój styl życia, na podstawie którego można ich zakwalifikować jako osoby o wysokim ryzyku zakażenia wirusem HIV. HIV-0 nie został zidentyfikowany wśród dawców krwi. Szacowane ryzyko przeniesienia wirusa HIV poprzez transfuzję wynosi 1 na 2 miliony.

Cytomegalovirus (CMV) może być przenoszony przez białe krwinki w przetaczanej krwi. Wirus nie jest przenoszony przez świeżo mrożone osocze. Ponieważ wirus nie powoduje choroby u immunokompetentnych biorców, rutynowe badanie przeciwciał krwi dawcy nie jest wymagane. Jednak CMV może powodować ciężką lub śmiertelną chorobę u pacjentów z obniżoną odpornością, którzy muszą otrzymywać produkty krwiopochodne CMV-ujemne od dawców, którzy nie mają przeciwciał przeciwko CMV lub którzy muszą mieć białe krwinki usunięte z krwi za pomocą filtrów.

Ludzki wirus limfotropowy komórek T typu I (HTLV-I) może powodować u niektórych pacjentów chłoniaka/białaczkę komórek T u dorosłych, mielopatię związaną z HTLV-1, tropikalne porażenie spastyczne i serokonwersję potransfuzyjną. U wszystkich dawców krwi przeprowadza się badania na obecność przeciwciał przeciwko HTLV-I i HTLV-II. Szacunkowe ryzyko fałszywie ujemnego wyniku przy badaniu krwi dawcy wynosi 1:641 000.

Nie odnotowano żadnych przypadków transmisji choroby Creutzfeldta-Jakoba przez transfuzję krwi, a obecna praktyka zniechęca do oddawania krwi osoby, które otrzymały ludzki hormon wzrostu, przeszczep opony twardej lub członków rodzin osób z chorobą Creutzfeldta-Jakoba. Nowa odmiana choroby Creutzfeldta-Jakoba (choroba szalonych krów) nie jest zaraźliwa. Jednak dawcy, którzy spędzili znaczną ilość czasu w Wielkiej Brytanii i częściach Europy, są zniechęcani do oddawania krwi.

Malaria jest łatwo przenoszona przez zakażoną krew. Wielu dawców nie zdaje sobie sprawy, że mają malarię, która może być utajona i zaraźliwa przez 10-15 lat. Przechowywanie krwi nie zapobiega przenoszeniu malarii. Potencjalnych dawców należy zapytać o malarię i o to, czy odwiedzili obszary, na których może wystąpić zakażenie. Dawcy, którzy mieli malarię lub są imigrantami lub obywatelami krajów endemicznych, nie mogą oddawać krwi przez 3 lata, a podróżni do krajów endemicznych nie mogą oddawać krwi przez 1 rok. Babeszjoza rzadko jest przenoszona przez transfuzję.