Miednicowa prezentacja płodu

Położenie pośladkowe płodu to położenie płodu charakteryzujące się położeniem końca miednicy płodu względem płaszczyzny wejścia do miednicy małej.

W położeniach pośladkowych płód znajduje się w położeniu podłużnym, koniec miednicowy jest przedstawiony, a głowa znajduje się w okolicy dna macicy. Częstotliwość położenia pośladkowego wynosi 3-3,5% całkowitej liczby urodzeń, a w przypadku ciąży przedwczesnej co piąty poród ma miejsce w położeniu gazowym.

Położenie pośladkowe to typowa pozycja płodu pod koniec drugiego trymestru ciąży. Jednakże ze względu na stosunkowo dużą objętość końca miednicy w porównaniu do głowy, większość płodów nabywa położenia główkowego w trzecim trymestrze.

Przyczynami położenia miednicowego w ciąży donoszonej mogą być: wielowodzie, ciąża mnoga, guzy macicy i jajników, obniżone napięcie mięśni macicy, anomalie rozwojowe macicy, łożysko przodujące, wąska miednica, anomalie rozwojowe płodu.

Najczęstszym położeniem jest położenie miednicowe - 63-75% wszystkich przypadków położenia miednicowego. Położenie mieszane - 20-24%, położenie stopowe - 11-13%. Położenie płodu w położeniach miednicowych ustala się w taki sam sposób jak w położeniach główkowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasyfikacja położenia miednicowego

Położenie pośladkowe (zgięcie):

• niekompletne lub czysto pośladkowe - obecne są pośladki płodu;
• ciąża pośladkowa pełna lub mieszana - pośladki płodu są ukazane razem ze stopami;

Prezentacja stóp (rozszerzenie:

• niekompletny (obecna jest jedna noga płodu);
• kompletne (widoczne są obie nogi płodu);
• prezentacja kolana.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka położenia miednicowego

Rozpoznanie położenia miednicowego płodu opiera się głównie na możliwości wyczucia główki płodu z pośladków.

Podczas zewnętrznego badania położniczego konieczne jest zastosowanie techniki Leopolda:

• podczas pierwszej wizyty w okolicy dna macicy stwierdza się okrągłą, gęstą, balotującą główkę;
• w trzecim przypadku, nad wejściem lub przy wejściu do miednicy małej, palpuje się nieregularnie ukształtowaną, miękką, nieuwypuklającą się część płodu.

Podczas osłuchiwania bicie serca płodu jest słyszalne w zależności od położenia po prawej lub lewej stronie nad pępkiem. Można zaobserwować wysokie położenie dna macicy.

Rozpoznanie położenia miednicowego płodu zazwyczaj sprawia trudności w przypadku dużego napięcia mięśni przedniej ściany jamy brzusznej i wzmożonego napięcia macicy, otyłości, ciąży bliźniaczej i bezmózgowia.

Podczas badania pochwy w czasie ciąży, przez przedni sklepienie pochwy wyczuwa się dużą, miękką część płodu, która różni się od gęstszej i zaokrąglonej główki. 

Podczas wewnętrznego badania położniczego w trakcie porodu (podczas rozszerzania się szyjki macicy) w zależności od przebiegu porodu możliwe jest palpacyjne badanie różnych jego części:

• W przypadku położenia miednicowego należy wyczuć miękką, objętościową część płodu, określić guzki pośladkowe, kość krzyżową, odbyt i narządy płciowe.

Dodatkowo:

• w przypadku niepełnego zgięcia pośladkowego można stwierdzić zgięcie pachwinowe;
• przy bólu całego pośladka - stopa lub dwie stopy położone blisko pośladków;
• guzki pośladkowe i odbyt znajdują się w tej samej płaszczyźnie;
• Podczas badania palpacyjnego stopy dokonuje się palpacji stopy, która charakteryzuje się następującymi cechami: kość piętowa jest wyprostowana, palce są proste, krótkie, paluch nie jest odwiedziony na bok i ma ograniczoną ruchomość, nie jest przystawiony do podeszwy.

Ultrasonografia jest najbardziej informatywną metodą diagnostyczną. Ta metoda badania pozwala określić nie tylko położenie miednicowe, ale także ciężar płodu, położenie główki (zgięcie, wysuniecie).

Na podstawie kąta między kręgosłupem szyjnym a kością potyliczną płodu rozróżnia się cztery możliwe położenia główki, co jest istotne przy określaniu taktyki prowadzenia porodu w przypadku położenia miednicowego:

• głowa pochylona, kąt większy niż 110; - głowa lekko wyciągnięta" "pozycja wojskowa"
• I stopień wyprostu głowy, kąt 100-110°; - głowa umiarkowanie wyprostowana
• II stopień wyprostu, kąt 90-100°; - nadmierne wyprostowanie głowy, „płód patrzy w gwiazdy”
• III stopień wyprostu głowy, kąt mniejszy niż 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Przebieg i prowadzenie ciąży w położeniu miednicowym

Przebieg ciąży z położeniem miednicowym nie różni się od przebiegu z położeniem główkowym, ale powikłania są dość powszechne. Najczęstszym i najbardziej niekorzystnym w skutkach jest wczesne lub przedwczesne pęknięcie błon płodowych. W większości przypadków występuje to przy położeniu stopowym.

W przypadku porodu w klinice położniczej wstępne rozpoznanie położenia pośladkowego płodu ustala się w 30. tygodniu ciąży, a ostateczną diagnozę ustala się w 37.–38. tygodniu.

W 30. tygodniu ciąży podejmuje się działania mające na celu promowanie samoobrotu płodu na głowę. W tym celu zaleca się:

• położenie po stronie przeciwnej do położenia płodu;
• pozycja kolano-łokieć przez 15 minut 2-3 razy dziennie.

Od 32. do 37. tygodnia ciąży zalecany jest zestaw ćwiczeń gimnastyki korekcyjnej według jednej z istniejących metod (IF Dikan, I.I. Griszczenko).

Podstawowe elementy gimnastyki korekcyjnej:

• przechylenie ciała kobiety ciężarnej w kierunku tyłu płodu;
• zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych z jednoczesnym zgięciem tułowia w kierunku pozycji embrionalnej;
• wyginanie pleców z podparciem na drabinkach;
• wyginanie pleców w pozycji kolanowo-łokciowej;
• zginanie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych w leżeniu na plecach, przyciąganie kolan do brzucha, półobrót miednicy ze zgiętymi kończynami w stronę pozycji embrionalnej.

Przeciwwskazania do wykonywania ćwiczeń gimnastycznych:

• groźba przerwania ciąży;
• łożysko przodujące;
• niskie łożysko przodujące;
• anatomicznie wąska miednica II-III stopnia.

Biorąc pod uwagę specyfikę przebiegu ciąży z położeniem miednicowym płodu, na etapie obserwacji tych ciężarnych w poradni przedporodowej należy kompleksowo ocenić stan płodu i kompleksu łożyskowego, wykorzystując nowoczesne metody diagnostyczne (USG, Doppler, KTG).

Zewnętrznej profilaktycznej obrotu główkowego płodu nie wykonuje się w poradniach prenatalnych ze względu na duże ryzyko powikłań:

• przedwczesne odklejenie się łożyska;
• pęknięcie płynu owodniowego;
• poród przedwczesny;
• pęknięcie macicy;
• ostry stan zagrożenia płodu;
• uraz płodu.

Jeżeli położenie pośladkowe płodu utrzymuje się w 37-38 tygodniu ciąży, hospitalizację w szpitalu położniczym przeprowadza się zgodnie z poniższymi wskazaniami:

• obecność skomplikowanej historii położniczo-ginekologicznej;
• skomplikowany przebieg tej ciąży;
• patologia pozagenitalna:
• możliwość wykonania zewnętrznego obrotu główkowego płodu.

W przypadku ciąży donoszonej w szpitalu III stopnia, zewnętrzny obrót główkowy płodu może zostać wykonany przed rozpoczęciem porodu, pod warunkiem, że kobieta w ciąży wyraziła świadomą zgodę. Przed obrotem wykonuje się badanie USG, ocenia się stan płodu (BPP, Doppler, jeśli to konieczne) i określa się gotowość organizmu kobiety do porodu.

Zewnętrzna wersja głowowa płodu

Wskazania:

• niepełne ułożenie miednicowe w ciąży donoszonej z żywym płodem.

Warunki:

• szacunkowa masa płodu < 3700,0 g;
• prawidłowe wymiary miednicy;
• pusty pęcherz u kobiety ciężarnej;
• możliwość wykonania badania USG ułożenia i stanu płodu przed i po obrocie;
• zadowalający stan płodu z BPP i brak anomalii rozwojowych;
• prawidłowa aktywność ruchowa płodu, wystarczająca ilość płynu owodniowego;
• prawidłowe napięcie macicy, nienaruszony worek owodniowy;
• gotowość sali operacyjnej do zapewnienia opieki doraźnej w przypadku wystąpienia powikłań;
• obecność doświadczonego, wykwalifikowanego specjalisty, który zna się na technice toczenia.

Przeciwwskazania:

• komplikacje w przebiegu ciąży w momencie podejmowania decyzji o wykonaniu obrotu zewnętrznego (krwawienie, zagrożenie życia płodu, stan przedrzucawkowy);
• obciążona historia położniczo-ginekologiczna;
• wielowodzie lub małowodzie;
• ciąża mnoga;
• anatomicznie wąska miednica;
• obecność zmian bliznowatych w pochwie lub szyjce macicy;
• III stopień wyprostu głowy według danych ultrasonograficznych;
• łożysko przodujące;
• poważna patologia pozagenitalna;
• blizna macicy, choroba adhezyjna;
• wodogłowie i guzy szyi płodu;
• nieprawidłowości rozwojowe macicy;
• Guzy macicy i przydatków.

Technika zewnętrznego obrotu główkowego płodu:

• pozycja kobiety na boku, z pochyleniem w kierunku pleców płodu o 30-40°;
• pośladki płodu odsuwa się od wejścia do miednicy małej, a dłonie lekarza wkłada się pomiędzy spojenie łonowe a pośladki płodu;
• ostrożnie przesuń pośladki płodu w kierunku położenia płodu:
• przesunąć głowę płodu na stronę przeciwną do pozycji;
• Obrót kończy się przesunięciem głowy płodu w kierunku wejścia do miednicy małej oraz pośladków w kierunku dna macicy.

Jeśli pierwsza próba rotacji nie powiodła się, wykonanie drugiej będzie niewłaściwe. Biorąc pod uwagę wysoki odsetek niepowodzeń rotacji profilaktycznej, ryzyko poważnych powikłań, konieczne jest jasne określenie wskazań i przeciwwskazań do wykonania rotacji.

[ 10 ], [ 11 ]

Przebieg i prowadzenie porodu pilnego w położeniu miednicowym

Specyfiką przebiegu porodu w położeniu miednicowym jest wysokie ryzyko możliwych powikłań. W pierwszym okresie porodu możliwe są: przedwczesne i wczesne pęknięcie płynu owodniowego, wypadnięcie małych części płodu, pępowiny, osłabienie porodu, cierpienie płodu, zapalenie błony śluzowej macicy w trakcie porodu. W drugim okresie - odchylenie ramion płodu, utworzenie widoku tylnego, skurcz szyjki macicy, uraz płodu, uszkodzenie kanału rodnego.

Istnieją trzy stopnie rzucania ramieniem: I - ramię znajduje się przed uchem; II - na poziomie ucha; III - za uchem płodu. Najczęściej w tych przypadkach występuje silny niepokój płodu w wyniku przedłużonego porodu głowy.

Okres wydalenia zasługuje na szczególną uwagę, gdyż niewłaściwe jego przeprowadzenie może skutkować poważnymi urazami okołoporodowymi, a nawet śmiercią płodu.

W przypadku porodu miednicowego wyróżnia się cztery etapy:

1. urodzenie płodu do pępka;
2. urodzenie płodu do kąta łopatek niższego;
3. narodziny uchwytów;
4. narodziny główki płodu.

Biomechanizm porodu przy położeniu miednicowym płodu składa się z następujących punktów:

• pierwszym momentem jest wsuwanie i opuszczanie pośladków, przy czym ich poprzeczny rozmiar pośladków wsuwa się w jeden z wymiarów skośnych miednicy małej;
• drugim momentem jest wewnętrzny obrót pośladków, które przemieszczają się z części szerszej do wąskiej i ustawiają się na dole gazu w prostym rozmiarze, przedni pośladek zbliża się do spojenia łonowego, tylny do kości krzyżowej;
• trzeci moment to boczne zgięcie kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Punkt fiksacyjny tworzy się między dolną krawędzią spojenia łonowego a krawędzią kości biodrowej przedniego pośladka. Najpierw rodzi się tylny pośladek, potem przedni. Po urodzeniu końca miednicy, tułów prostuje się, płód rodzi się do pępka, następnie do dolnego kąta łopatek, obracając się z powrotem do przodu;
• czwartym momentem jest obrót wewnętrzny barku (przejście jego wymiaru poprzecznego z wymiaru skośnego w prosty), przednia część barku zostaje unieruchomiona pod spojeniem łonowym przez wyrostek barkowy;
• piąty moment to boczne zgięcie kręgosłupa w odcinku szyjno-piersiowym. Punkt fiksacji znajduje się między dolną krawędzią spojenia łonowego a wyrostkiem barkowym łopatki płodowej. Następuje narodziny barku tylnego, a następnie przedniego w bezpośrednim wymiarze płaszczyzny wyjścia z miednicy małej;
• szósty moment to wewnętrzny obrót głowy. Szew strzałkowy przechodzi do bezpośredniego rozmiaru ujścia z miednicy małej, dół podpotyliczny jest zamocowany pod spojeniem łonowym;
• Siódmym momentem jest pochylenie głowy wokół punktu fiksacji i jego narodziny.

W przypadku ułożenia stóp biomechanika porodu jest taka sama, tylko że to nogi, a nie pośladki, wyłaniają się jako pierwsze z otworu rodnego.

Aby zapobiec powikłaniom w szpitalu położniczym u kobiet rodzących z położeniem pośladkowym płodu, konieczne jest ustalenie planu prowadzenia porodu, czyli po przeprowadzeniu badania, kwestia optymalnego porodu jest ustalana indywidualnie, na co wpływają:

• wiek kobiety ciężarnej;
• okres ciąży;
• współistniejąca patologia pozagenitalna i genitalna;
• powikłania położnicze;
• gotowość organizmu matki do porodu;
• wymiary miednicy;
• stan płodu, jego waga i płeć;
• rodzaje położenia miednicowego;
• stopień wydłużenia głowy płodu.

Sprzyjające sytuacje położnicze, w których poród może odbyć się drogą naturalną, obejmują:

• zadowalający stan kobiety ciężarnej i płodu;
• całkowity stosunek rozmiarów miednicy matki do miednicy płodu;
• wystarczająca gotowość biologiczna organizmu matki do porodu;
• obecność położenia miednicowego czystego lub położenia miednicowego mieszanego;
• zgięta głowa płodu.

W konserwatywnym zarządzaniu pracą konieczne jest:

• ocenić wskazania, upewnić się, że spełnione są wszystkie niezbędne warunki do bezpiecznego porodu drogą naturalną i że nie ma wskazań do wykonania cięcia cesarskiego;
• monitorowanie przebiegu pierwszego etapu porodu poprzez prowadzenie partogramu i rejestrowanie KTG przez 15 minut co 2 godziny;
• w przypadku pęknięcia błon płodowych należy niezwłocznie wykonać wewnętrzne badanie położnicze w celu wykluczenia wypadnięcia pępowiny;
• drugi okres porodu należy przeprowadzić z użyciem mobilizowanej żyły do dożylnego podania oksytocyny 5 BD w 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu (do 20 kropli na 1 minutę) w obecności anestezjologa i neonatologa;
• wykonanie nacięcia krocza zgodnie ze wskazaniami (jeśli krocze nie rozciąga się prawidłowo); znieczulenie podsromowe (C).

Planowane cięcie cesarskie wykonuje się według następujących wskazań:

• oczekiwana masa płodu wynosi 3700 g lub więcej;
• prezentacja stóp płodu;
• wysunięcie główki III stopień wg danych ultrasonograficznych;
• guzy szyi płodu i wodogłowie.

Technika cięcia cesarskiego i metody znieczulenia przy położeniach pośladkowych płodu nie różnią się od tych przy położeniach główkowych. Płód wyjmuje się przez fałd pachwinowy (czyste położenia pośladkowe) lub za nogę, która leży z przodu. Głowę wyjmuje się za pomocą manipulacji przypominających techniki Morisot-Levre-LaChapelle.