Protokół leczenia sepsy

Leczenie sepsy było istotne przez cały okres badań nad tym stanem patologicznym. Liczba metod stosowanych w jego leczeniu jest ogromna. Można to częściowo wyjaśnić heterogeniczną naturą procesu septycznego.

Istotne zmiany w metodach leczenia nastąpiły po przyjęciu uzgodnionych definicji sepsy, ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. Pozwoliło to różnym badaczom mówić tym samym językiem, używać tych samych pojęć i terminów. Drugim najważniejszym czynnikiem było wprowadzenie zasad medycyny opartej na dowodach do praktyki klinicznej. Te dwie okoliczności umożliwiły opracowanie opartych na dowodach zaleceń dotyczących leczenia sepsy, opublikowanych w 2003 r. i nazwanych Deklaracją Barcelońską. Zapowiedziano w niej utworzenie międzynarodowego programu znanego jako Surviving Sepsis Campaign.

Proponowane zalecenia metodologiczne opierają się na analizie wyników badań klinicznych przeprowadzonych przez ekspertów z 11 wiodących światowych stowarzyszeń specjalistów i są podzielone według poziomu wiarygodności.

Zgodnie z zaleceniami metodycznymi proponuje się następujące działania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Badania mikrobiologiczne

Wszystkie próbki do badań mikrobiologicznych pobiera się natychmiast po przyjęciu pacjenta, przed rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego. Do badań należy pobrać co najmniej dwie próbki krwi. Jedną próbkę krwi pobiera się przez nakłucie żyły obwodowej, a drugą - z cewnika centralnego (jeśli został założony wcześniej). Do badań mikrobiologicznych wysyła się również próbki płynów fizjologicznych (moczu, jeśli cewnik moczowy jest założony lub istnieją uzasadnione przesłanki, aby wykluczyć możliwość zakażenia dróg moczowych), wydzieliny oskrzelowej, wydzieliny z rany i inne próbki zgodne z obrazem klinicznym podstawowej patologii.

Podstawowa intensywna opieka medyczna

Celem jest osiągnięcie następujących wartości parametrów w ciągu pierwszych 6 godzin intensywnego leczenia (działania rozpoczynane są natychmiast po postawieniu diagnozy):

• Ciśnienie tętnicze 8-12 mm Hg;
• średnie ciśnienie krwi >65 mmHg;
• ilość wydalanego moczu jest >0,5 ml/(kg h);
• saturacja mieszanej krwi żylnej >70%.

Jeżeli transfuzja różnych płynów infuzyjnych nie spowoduje wzrostu centralnego ciśnienia żylnego i poziomu saturacji mieszanej krwi żylnej do podanych wartości, zaleca się następujące postępowanie:

• przetoczenie krwinek czerwonych do momentu, aż poziom hematokrytu osiągnie 30%;
• wlew dobutaminy w dawce 20 mcg/kg na minutę.

Wdrożenie wskazanego zestawu działań pozwoliło nam na obniżenie wskaźnika śmiertelności z 49,2 do 33,3%.

Leczenie antybakteryjne

Leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania rozpoczyna się w ciągu pierwszej godziny po postawieniu diagnozy. Wybór leku przeciwbakteryjnego opiera się na danych z badania pacjenta z oceną prawdopodobnego patogenu i uwzględnieniem danych z lokalnego monitoringu mikroflory szpitala (oddziału).

W zależności od wyników badań mikrobiologicznych, po upływie 48–72 godzin, schemat stosowania leków przeciwbakteryjnych ulega zmianie w celu doboru węższego i bardziej ukierunkowanego leczenia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kontrola źródła zakażenia

Każdego pacjenta z objawami ciężkiej sepsy należy dokładnie zbadać w celu zidentyfikowania źródła procesu zakaźnego i wdrożenia odpowiednich środków kontroli źródła, do których zaliczają się trzy grupy interwencji chirurgicznych:

1. Drenaż jamy ropnej. Ropień powstaje w wyniku kaskady zapalnej i tworzenia się otoczki fibrynowej otaczającej płynne podłoże składające się z tkanki martwiczej, leukocytów polimorfonuklearnych i mikroorganizmów, znanej klinicystom jako ropa. Drenaż ropnia jest obowiązkową procedurą w leczeniu, ale technika jego wykonywania ulega pewnej ewolucji. Głównym trendem w ostatnich latach jest drenaż ropnia za pomocą sprzętu ultrasonograficznego lub TK, a także interwencje endowideochirurgiczne. Zastosowanie nowoczesnej technologii nawigacyjnej znacznie zmniejsza ryzyko operacji ze względu na zmniejszony uraz tkanek.
2. Wtórne leczenie chirurgiczne (nekrektomia). Usunięcie martwiczych tkanek zaangażowanych w proces zakaźny jest jednym z głównych zadań w osiągnięciu kontroli źródła. Tylko wykonując pełne leczenie chirurgiczne można osiągnąć kontrolę nad miejscowym procesem zakaźnym, a w konsekwencji zmniejszyć nasilenie reakcji ogólnoustrojowej. Pomimo faktu, że objawy skutków „burzy cytokinowej” mogą być wyrażone w znacznym stopniu i niekiedy determinować niekorzystny wynik, operację usunięcia martwiczych zakażonych tkanek należy uznać za zadanie priorytetowe. Kwestia zakresu nekrektomii przy braku procesu zakaźnego w martwych tkankach pozostaje niejasna. Rozszerzanie zakresu interwencji chirurgicznej jest przeciwwskazane w przypadku braku demarkacji.
3. Usuwanie ciał obcych, które wspomagają (inicjują) proces zakaźny. W nowoczesnej chirurgii rekonstrukcyjnej i zastępczej szeroko stosowane są różne implanty: sztuczne zastawki serca, rozruszniki serca, endoprotezy, konstrukcje metalowe, implanty stomatologiczne itp. Udowodniono, że obecność ciała obcego znacznie zmniejsza krytyczną liczbę drobnoustrojów wymaganą do rozwoju procesu zakaźnego. Na powierzchni ciał obcych szereg mikroorganizmów tworzy biofilmy (kolonie niektórych odmian gronkowców), które gwałtownie obniżają skuteczność antybiotyków. Wskazania do usuwania takich ciał obcych zaangażowanych w bieżący proces zakaźny muszą być formułowane z uwzględnieniem zarówno pozytywnej strony interwencji chirurgicznej (eliminacja źródła zakażenia), jak i negatywnej - urazu powtarzających się operacji (na przykład operacja na otwartym sercu jest wymagana do usunięcia niektórych rodzajów rozruszników serca) i niedoboru funkcji protezy (czasami, na przykład przy zapaleniu wsierdzia sztucznych zastawek, takie manipulacje zagrażają życiu).

Przeprowadzone badania, oparte na zasadach medycyny opartej na faktach, wskazują, że algorytm leczenia dwóch postaci zakażeń chirurgicznych można uznać za sprawdzony.

Udowodniono, że wykonanie operacji martwiczego zapalenia powięzi 24 godziny lub więcej po diagnozie zmniejsza śmiertelność do 70%, a wykonanie operacji w ciągu 24 godzin zmniejsza śmiertelność do 13%. Zasadniczo ważnym punktem jest konieczność stabilizacji parametrów hemodynamicznych (nie normalizacji!). Należy zauważyć, że interwencja chirurgiczna w celu wyeliminowania strefy martwicy odnosi się do działań resuscytacyjnych, a im wcześniej zostanie wykonana operacja, tym większe szanse pacjenta. Interwencje chirurgiczne wykonane w późnym okresie przy obecności kompleksowego obrazu DIC i niewydolności wielonarządowej nie doprowadziły do zmniejszenia śmiertelności.

Udowodniono również, że wczesna operacja ciężkiej martwicy trzustki nie poprawia wyników leczenia. Wskazania do operacji formułuje się do końca drugiego tygodnia od wystąpienia choroby (z wyjątkiem martwicy obturacyjnej trzustki, niedrożności przewodu żółciowego wspólnego o dowolnej genezie w okolicy brodawki Vatera) przy braku objawów zakażenia gruczołu. Dwie metody stały się standardami w diagnostyce procesu zakaźnego w martwiczych tkankach trzustki. Pierwsza to biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG lub TK z późniejszym barwieniem metodą Grama. Druga metoda, która staje się coraz bardziej powszechna i ma podstawę dowodową, to dynamiczna ocena poziomu prokalcytoniny. Ta półilościowa metoda jest dość prosta i prawdopodobnie zajmie godne miejsce w praktycznej pracy szpitali chirurgicznych w niedalekiej przyszłości. Obecnie uważa się ją za „złoty standard” ze względu na wysoką swoistość i czułość, niską traumatyzację (wystarczy 1 ml surowicy lub osocza) i wysoką reprezentatywność.

Główne obszary leczenia sepsy i wstrząsu septycznego, które uzyskały podstawę dowodową i znajdują odzwierciedlenie w dokumentach „Ruchu na rzecz skutecznego leczenia sepsy”, obejmują:

• leczenie infuzyjne;
• stosowanie leków obkurczających naczynia krwionośne;
• leczenie inotropowe;
• stosowanie małych dawek sterydów;
• wykorzystanie rekombinowanego aktywowanego białka C;
• leczenie transfuzyjne;
• algorytm wentylacji mechanicznej w zespole ostrego uszkodzenia płuc/zespole niewydolności oddechowej u dorosłych (ALIS/ARDS);
• protokół dotyczący sedacji i analgezji u pacjentów z ciężką sepsą;
• protokół kontroli glikemii;
• protokół leczenia ostrej niewydolności nerek;
• protokół stosowania wodorowęglanu;
• profilaktyka zakrzepicy żył głębokich;
• profilaktyka wrzodów stresowych;
• wniosek.

Pod koniec XX wieku trzy problemy, które przez stulecia były nierozwiązywalnym zadaniem dla klinicystów, a zwłaszcza chirurgów, które zniweczyły wiele błyskotliwych operacji różnych chorób, ran i urazów - zapalenie, zakażenie i sepsa - zostały przedstawione jako holistyczny system. Współczesne poglądy na patogenezę zapalenia pozwalają nam twierdzić, że reakcja ta jest taka sama dla wszystkich rodzajów uszkodzeń, a ponadto jest niezbędna do odbudowy organizmu po operacji lub urazie. Zostało to wyraźnie wykazane w licznych eksperymentach, w których reakcja zapalna na niewielką ranę tkanki miękkiej u zwierzęcia doświadczalnego została w ten czy inny sposób wyłączona. Jeśli w grupie kontrolnej wszyscy badani byli w stanie samodzielnie przezwyciężyć skutki rany, to w grupie doświadczalnej wszystkie zwierzęta umierały.

W nowoczesnych koncepcjach procesu zakaźnego nadal nie ma ostatecznej jasności. Wnikanie mikroorganizmów do kanału rany prowadzi do skażenia mikrobiologicznego, ale liczne badania przeprowadzone w czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, różnych konfliktów lokalnych i doświadczenia chirurgów w czasie pokoju dowodzą, że mikroflora zanieczyszczająca ranę, kolonizująca ją (wegetująca w ranie) i powodująca proces zakaźny to trzy różne koncepcje. Tylko ultrawysokie dawki mikroorganizmów, gdy ich liczba przekracza 10 ⁶ na 1 g tkanki, wnikające do rany podczas zakażenia eksperymentalnego lub na przykład w praktyce klinicznej z ranami lewej połowy okrężnicy, są w stanie natychmiast pokonać bariery ochronne makroorganizmu. Na szczęście takie przypadki są w praktyce niezwykle rzadkie. Konieczność rozróżnienia skażenia mikrobiologicznego, mikroflory rany i mikroflory powodującej proces zakaźny powinna być szczególnie jasno zrozumiana podczas analizy danych mikrobiologicznego badania wydzieliny z rany, a także podczas analizy przyczyn rozwoju powikłań zakaźnych.

W nowoczesnym podejściu do zrozumienia patogenezy sepsy jest ona definiowana jako systemowa reakcja zapalna na proces zakaźny. Ta interpretacja powoduje niejednoznaczną reakcję w wielu przypadkach. W rzeczywistości każdemu urazowi towarzyszy stan zapalny na poziomie lokalnym i systemowym (objawy stanu zapalnego systemowego).

Zapalenie jest niezbędnym składnikiem regeneracji reparacyjnej, bez którego proces gojenia jest niemożliwy. Jednak zgodnie ze wszystkimi kanonami współczesnej interpretacji sepsy należy ją traktować jako proces patologiczny, który należy zwalczać. To zderzenie jest dobrze rozumiane przez wszystkich czołowych specjalistów od sepsy, dlatego w 2001 r. podjęto próbę opracowania nowego podejścia do leczenia sepsy, zasadniczo kontynuując i rozwijając teorie R. Bona. Podejście to nazwano „koncepcją PIRO” (PIRO - predisposition infection response outcome). Litera P oznacza predyspozycję (czynniki genetyczne, wcześniejsze choroby przewlekłe itp.), I - infekcję (rodzaj mikroorganizmów, lokalizację procesu itp.), R - result (wynik procesu), a O - odpowiedź (charakter odpowiedzi różnych układów organizmu na infekcję). Taka interpretacja wydaje się bardzo obiecująca, ale złożoność, heterogeniczność procesu i ekstremalna szerokość objawów klinicznych nie pozwoliły do tej pory na ujednolicenie i sformalizowanie tych oznak. Zważywszy na ograniczenia interpretacji zaproponowanej przez R. Bona, jest ona szeroko stosowana w oparciu o dwie idee.

Po pierwsze, ciężka sepsa jest niewątpliwie wynikiem interakcji mikroorganizmów i makroorganizmu, która doprowadziła do zakłócenia funkcjonowania jednego lub więcej głównych układów podtrzymujących życie, co jest uznawane przez wszystkich naukowców badających ten problem.

Po drugie, prostota i wygoda podejścia stosowanego w diagnostyce ciężkiej sepsy (kryteria ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, procesu zakaźnego, kryteria diagnozy zaburzeń narządowych) umożliwiają identyfikację mniej lub bardziej jednorodnych grup pacjentów.

Zastosowanie takiego podejścia pozwoliło na pozbycie się tak niejednoznacznie zdefiniowanych pojęć jak „posocznica”, „sepsikomia”, „chroniosepsja” i „oporny na leczenie wstrząs septyczny”.

Najważniejszym osiągnięciem w praktycznej realizacji podejścia do rozumienia sepsy zaproponowanego przez R. Bona było uzyskanie obiektywnych danych na temat epidemiologii sepsy, które po raz pierwszy wykazały, że częstość występowania ciężkiej sepsy przewyższa częstość występowania zawału mięśnia sercowego, a śmiertelność w ciężkiej sepsy przewyższa śmiertelność z powodu zawału mięśnia sercowego.

Nie mniej, a może nawet ważniejszym praktycznym rezultatem wdrożenia tego podejścia było opracowanie naukowo uzasadnionych metod leczenia ciężkiej sepsy opartych na zasadach epidemiologii klinicznej i medycyny opartej na dowodach. Deklaracja Barcelońska, która obiektywnie określiła algorytmy leczenia pacjentów z ciężką sepsy, umożliwiła w dużej mierze zneutralizowanie licznych spekulacji na temat stosowania różnych metod leczenia sepsy. Tak więc w szczególności wiele proponowanych metod immunokorekcji, niezwykle szeroko stosowanych w krajowej praktyce medycznej, nie zostało potwierdzonych. Jedyną metodą, która uzyskała teoretyczne uzasadnienie dla immunokorekcji w sepsy, jest bierna terapia immunozastępcza. Badania kliniczne wykazały

• sprzeczne dane przy stosowaniu IgG, co nie pozwala na zalecenie g
• jego przygotowania do tych celów. Jedyny, który otrzymał bazę dowodową
• metoda - zastosowanie wzbogaconych immunoglobulin zawierających IgG, IgM, IgA.

Stosowanie szeroko stosowanych w Rosji metod pozaustrojowej hemokorekcji (hemodializy lub ciągłej hemofiltracji) wskazane jest jedynie w leczeniu ostrej niewydolności nerek.

Dane Deklaracji Barcelońskiej dotyczące zmniejszenia śmiertelności w ciężkiej sepsie o 25% w ciągu 5 lat w wyniku wdrożenia zasad leczenia, które uzyskały podstawę dowodową, są zachęcające. Wysiłki specjalistów powinny być ukierunkowane na poprawę skuteczności leczenia tej wyjątkowo ciężkiej kategorii pacjentów. Obecnie jest to możliwe pod warunkiem, że wysiłki naukowców różnych specjalności zostaną połączone na podstawie decyzji Konferencji Konsensusu i opracowanej na ich podstawie teorii patogenezy sepsy. Jednocześnie nadal istnieje wiele nierozwiązanych kwestii związanych z wczesną diagnostyką i monitorowaniem sepsy, możliwością jej wczesnego i skutecznego przewidywania.

Jednym z ważnych kierunków rozwoju pozytywnych trendów w leczeniu ciężkiej sepsy jest podejście immunofizjologiczne, skoncentrowane na oddziaływaniu genetycznie uwarunkowanych mediatorów indywidualnej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej.

Nie mówimy o matematycznie zweryfikowanej równowadze prozapalnych i kompensacyjnych cytokin przeciwzapalnych, ale o interakcji w pojedynczym procesie mediatorów, które realizują stymulujące, hamujące, ligandowe, wspomagające, a czasem determinujące efekty. Tutaj być może właściwe jest przypomnienie odziedziczonego po ubiegłym stuleciu osądu, że życie jest „symfonią wykonywaną przez orkiestrę instrumentów mediatorów”. Każdy z instrumentów w partyturze ma swoją własną część muzyczną i razem tworzą synchroniczny polifoniczny dźwięk. Wtedy rodzi się cud, łączący kreatywność kompozytora, kreatywną interpretację dyrygenta i kreatywną indywidualną percepcję słuchacza. Systemowej reakcji zapalnej nadano kulminację „symfonii życia”, jej apoteozę. Być może takie metaforyczne porównanie ułatwi zrozumienie immunofizjologii indywidualnego systemowego zapalenia zakaźnego z jednej strony i patogenezy sepsy z drugiej.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]