Protokół leczenia sepsy

Leczenie sepsy było istotne podczas całego okresu badania tego stanu patologicznego. Liczba metod stosowanych w leczeniu jest ogromna. Po części można to wytłumaczyć heterogenicznym charakterem procesu septycznego.

Decydujące zmiany w technice leczenia wystąpiły po przyjęciu spójnych definicji sepsy, ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. Pozwoliło to różnym badaczom mówić tym samym językiem, używając tych samych pojęć i terminów. Drugim najważniejszym czynnikiem było wprowadzenie zasad praktyki opartej na dowodach do praktyki klinicznej. Dwie z tych okoliczności umożliwiły opracowanie naukowo uzasadnionych zaleceń dotyczących leczenia sepsy, opublikowanej w 2003 r. I nazwanej "Deklaracją Barcelońską". Zapowiedział ustanowienie międzynarodowego programu znanego jako "Ruch na rzecz skutecznego leczenia posocznicy" (Kampania na rzecz sepsy).

Proponowane zalecenia metodologiczne oparte są na analizie wyników badań klinicznych przeprowadzonych przez ekspertów z 11 wiodących światowych stowarzyszeń zawodowych i rozprowadzanych zgodnie z poziomem ich dowodów

Zgodnie z wytycznymi proponuje się następujące działania.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Badanie mikrobiologiczne

Wszystkie próbki do badań mikrobiologicznych są pobierane natychmiast po przyjęciu pacjenta, przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. Należy pobrać co najmniej dwie próbki krwi. Jedna próbka krwi pobierana jest przez nakłucie żyły obwodowej, a druga - z centralnego cewnika żylnego (jeśli jest zainstalowany wcześniej). Badania mikrobiologiczne zostały również wysłane próbki płynów ustrojowych (moczu, jeśli ustawisz cewnika urologicznego, czy nie jest dobry powód, aby wykluczyć prawdopodobieństwo zakażenia układu moczowego), tajemnicę drzewa oskrzelowego, gojenie absolutorium i innych próbek zgodnie z obrazem klinicznym prowadzącym patologii.

Podstawowa intensywna terapia

Skierowane są na osiągnięcia w pierwszych 6 h intensywnego leczenia (działania zaczynają być wykonywane natychmiast po diagnozie) o następujących wartościach parametrów:

• CVP 8-12 mmHg;
• średni BP> 65 mmHg;
• ilość wydalanego moczu> 0,5 ml / (kghh);
• nasycenie mieszanej krwi żylnej> 70%.

Jeśli transfuzja różnych płynów infuzyjnych nie doprowadzi do podniesienia wartości CVP i poziomu nasycenia mieszanej krwi żylnej do wskazanych wartości, zaleca się:

• transfuzja erytromasu do poziomu hematokrytu równego 30%;
• wlew dobutaminy w dawce 20 μg / kg na minutę.

Wdrożenie tego zestawu środków pozwala zmniejszyć śmiertelność z 49,2 do 33,3%.

Leczenie antybakteryjne

Leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania rozpoczyna się w ciągu pierwszej godziny po rozpoznaniu. Wybór leku przeciwbakteryjnego opiera się na danych badania pacjenta z oceną prawdopodobnego patogenu i biorąc pod uwagę dane z lokalnego monitorowania mikroflory szpitala (oddziału).

W zależności od wyników badań mikrobiologicznych uzyskanych po 48-72 godzinach schemat leków przeciwbakteryjnych został zmieniony w celu wyboru węższego i bardziej ukierunkowanego leczenia.

[13], [14], [15], [16], [17],

Kontrolowanie źródła infekcji

Każdy pacjent z objawami ciężkiej sepsy powinien być dokładnie zbadany w celu wykrycia źródła zakażenia i przeprowadzenia odpowiednich środków kontroli źródła, które obejmują trzy grupy interwencji chirurgicznych:

1. Drenaż jamy ropnia. Ropień jest utworzona przez uruchomienie kaskadę zapalną i powstawanie fibryny kapsułki otaczającej płynowe podłoże składa się z tkanki martwiczej i mikroorganizmów polimorfonuklearnych leukocytów i są dobrze znane klinicystów ropą. Drenaż ropnia jest zabiegiem obowiązkowym w leczeniu, jednak technika jego wykonywania ulega pewnej ewolucji. Głównym trendem ostatnich lat było odwodnienie ropnia za pomocą aparatu ultrasonograficznego lub CT, a także za pomocą interwencji endowemingowych. Zastosowanie nowoczesnej technologii nawigacji znacząco zmniejsza ryzyko operacji z powodu zmniejszenia urazu tkankowego.
2. Wtórne leczenie operacyjne (nekrotomia). Usuwanie martwiczych zmienionych tkanek uczestniczących w procesie zakaźnym jest jednym z głównych zadań w osiąganiu kontroli nad źródłem. Dopiero po przeprowadzeniu pełnego leczenia chirurgicznego możliwe jest uzyskanie kontroli nad lokalnym procesem zakaźnym, a w konsekwencji zmniejszenie ciężkości reakcji ogólnoustrojowej. Pomimo faktu, że przejawy skutków "burzy cytokinowej" mogą być wyrażane w dużym stopniu, a czasem decydują o niekorzystnym wyniku, operacja usunięcia nekrotycznych zainfekowanych tkanek powinna być traktowana jako zadanie priorytetowe. Pytanie pozostaje niejasne co do zakresu nekrektomii w przypadku braku zakaźnego procesu w dewitalizowanych tkankach. Rozszerzenie zakresu interwencji operacyjnej jest przeciwwskazane w przypadku braku rozgraniczenia.
3. Usuwanie ciał obcych, które wspierają (inicjują) proces infekcyjny. We współczesnej chirurgii i wymiany rekonstrukcji są szeroko stosowane różnego rodzaju implantów: zawory sztucznego serca, rozruszniki serca, stenty metalowe, implanty stomatologiczne itp Jest udowodnione, że obecność ciała obcego w znacznym stopniu zmniejsza się drobnoustrojów liczbę krytycznej dla rozwoju procesu infekcji .. Na powierzchni ciał obcych tworzą szereg bakteryjnych biofilmów (kolonii niektórych gatunków Staphylococcus), które drastycznie zmniejszają skuteczność antybiotyków. Wskazania do usuwania ciał obcych zaangażowanych w ten proces zakaźny, muszą być formułowane z uwzględnieniem zarówno pozytywne strony operacji (usunięcie źródła zakażenia) i ujemny - reoperacji szkodę (tak, aby usunąć pewne typy rozruszników wymaga operacji na otwartym sercu), oraz niedobór funkcji protetycznej (czasami, na przykład w przypadku zapalenia wsierdzia sztucznych zastawek, takie manipulacje zagrażają życiu).

Przeprowadzone badania, oparte na zasadach medycyny opartej na dowodach, wskazują, że algorytm leczenia dwóch postaci infekcji chirurgicznych można uznać za udowodniony.

Udowodniono, że wykonanie operacji z martwiczym zapaleniem powięzi po 24 godzinach lub więcej po postawieniu diagnozy spowodowało zmniejszenie śmiertelności nawet o 70%, a operacja do 24 godzin - zmniejszenie śmiertelności do 13%. Zasadniczo ważnym punktem jest potrzeba stabilizacji wskaźników hemodynamicznych (nie normalizacji!). Należy zauważyć, że interwencja chirurgiczna w celu wyeliminowania strefy martwicy odnosi się do środków resuscytacyjnych, a im wcześniej operacja zostanie wykonana, tym większe szanse pacjenta. Operatywne interwencje przeprowadzone pod koniec okresu w obecności szczegółowego obrazu ICE i niewydolności wielonarządowej nie doprowadziły do spadku umieralności.

Udowodniono również, że wczesna operacja z ciężką martwicą trzustki nie prowadzi do poprawy wyników leczenia. Wskazania do zabiegu są formułowane do końca drugiego tygodnia onset (wyjątkiem - obturacyjne postać pancreatonecrosis wypełnieniem choledoch każdy Genesis w Vater sutka) bez infekcji prostaty. Dwie metody stały się standardami w diagnostyce zakaźnego procesu w martwiczych tkankach trzustki. Pierwszym z nich jest cienkowarstwowa biopsja pod kontrolą ultrasonografii lub CT z późniejszym barwieniem Grama. Drugą metodą, która staje się coraz powszechniejsza i ma podstawę dowodową, jest dynamiczna ocena poziomu prokalcytoniny. Ta półilościowa metoda jest dość prosta i prawdopodobnie zajmie godne miejsce w praktycznej pracy szpitali chirurgicznych w najbliższej przyszłości. Obecnie udaje, że jest "złotym standardem" ze względu na wysoką swoistość i czułość, niski uraz (wystarczy 1 ml surowicy lub osocza) i wysoką reprezentatywność.

Głównymi obszarami leczenia posocznicy i wstrząsu septycznego, które otrzymały podstawę dowodową i znalazły odzwierciedlenie w dokumentach "Ruch w celu skutecznego leczenia sepsy", są:

• leczenie infuzyjne;
• stosowanie wazopresorów;
• leczenie inotropowe;
• stosowanie małych dawek sterydów;
• zastosowanie rekombinowanego aktywowanego białka C;
• leczenie transfuzją;
• Algorytm ALV dla ostrego uszkodzenia płuc / zespół zaburzeń oddechowych dorosłych (SAD / ARDS);
• protokół uspokojenia i analgezji u pacjentów z ciężką sepsą;
• protokół kontroli glikemii;
• protokół leczenia zapalenia stawów;
• protokół użycia wodorowęglanu;
• zapobieganie zakrzepicy żył głębokich;
• zapobieganie owrzodzeniom stresowym;
• zakończenie.

Pod koniec XX wieku. Trzy kwestie wieków nierozwiązywalny problem dla klinicystów, a zwłaszcza lekarze, neguje wiele doskonałych operacji w różnych chorób, ran i urazów, - zapalenie, infekcje i posocznica - zostały przedstawione jako zintegrowany system. Współczesne poglądy na patogenezę zapalenia sugerują, że odpowiedź na wszelkiego rodzaju uszkodzenia jednego, a ponadto konieczność rekonwalescencji po przejściu operacji lub urazu. Zostało to wyraźnie zademonstrowane w licznych eksperymentach, w których, w taki czy inny sposób, reakcja zapalna na nieznaczną ranę tkanek miękkich zwierzęcia doświadczalnego została odłączona. Jeśli w grupie kontrolnej wszyscy pacjenci byli w stanie samodzielnie przezwyciężyć skutki urazu, to w grupie eksperymentalnej wszystkie zwierzęta padły.

We współczesnych koncepcjach dotyczących procesu zakaźnego wciąż nie ma ostatecznej jasności. Stopień mikroorganizmów do kanału rany prowadzi do skażenia mikrobiologicznego, ale liczne badania w czasie II wojny światowej, różne lokalne konflikty, doświadczenie chirurgów pokoju czasowych twierdzą, że mikroflory, zanieczyszczając ranę, kolonizacji go (vegetans w ranie) i powoduje, że proces infekcyjny - trzy różne koncepcje. Tylko bardzo wysokich dawek mikroorganizmami podczas ich liczba jest większa niż 10 ⁶ na 1 g tkanki objętej rany w przypadku doświadczalnej infekcji lub, na przykład, w praktyce klinicznej w ranach lewej części okrężnicy, może natychmiast przezwyciężyć bariery ochronne mikroorganizmu. Na szczęście takie przypadki rzadko są przestrzegane w praktyce. Konieczność różnicowania skażenia mikrobiologicznego, nawiniętych mikroflory i mikroflory, spowodowane przez proces zakaźny powinien być szczególnie wyraźnie świadomy, analizując dane z badań mikrobiologicznych rany, a także analizy przyczyn powikłań infekcyjnych.

Dzięki nowoczesnemu podejściu do zrozumienia patogenezy sepsy definiuje się ją jako ogólnoustrojową reakcję zapalną na proces infekcyjny. Ta interpretacja powoduje w wielu przypadkach niejednoznaczną reakcję. W rzeczywistości każdej zmianie towarzyszy zapalenie na poziomie lokalnym i układowym (objawy ogólnoustrojowego stanu zapalnego).

Zapalenie jest zasadniczym elementem regeneracji regeneracyjnej, bez którego proces gojenia się nie jest możliwy. Jednakże, zgodnie ze wszystkimi kanonami współczesnego leczenia sepsy, należy ją uznać za patologiczny proces, który należy zwalczać. Ta kolizja jest dobrze rozumiana przez wszystkich wiodących specjalistów w sepsie, więc w 2001 roku podjęto próbę opracowania nowego podejścia do leczenia sepsy, która w istocie kontynuuje i rozwija teorię R. Bon. Podejście to nazwano "koncepcją PIRO" (PIRO - wynik odpowiedzi na zakażenie predyspozycjami). Litera P wskazuje predyspozycje genetyczne (czynniki współistniejących chorób przewlekłych, itd), i - (typ infekcji mikroorganizmów, proces lokalizacji i tym podobne), P - wynik (Poczynając) i O - odpowiedź (odpowiedzi postać różnych systemów organizm dla zakażenia). Ta interpretacja wydaje się bardzo obiecująca, jednak złożoność, heterogeniczność procesu i skrajny zakres objawów klinicznych nie pozwoliły na ujednolicenie i sformalizowanie tych funkcji do tej pory. Zdając sobie sprawę ze wszystkich ograniczeń interpretacji zaproponowanych przez R. Bon, jest on szeroko stosowany w oparciu o dwie koncepcje.

Po pierwsze, niewątpliwie ciężka sepsa jest wynikiem interakcji mikroorganizmów i makroorganizmów, co doprowadziło do naruszenia funkcji jednego lub kilku wiodących systemów podtrzymywania życia, co jest uznawane przez wszystkich naukowców zaangażowanych w ten problem.

Po drugie, prostota i wygoda podejścia stosowanego w diagnostyce ciężkiej sepsy (kryteria ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, procesu zakaźnego, kryteria diagnozowania zaburzeń narządów) umożliwiają wyizolowanie większej lub mniejszej liczby jednorodnych grup pacjentów.

Takie podejście pozwoliło na bieżąco, pozbyć się takich dwuznacznych terminów określonych jako „posocznica”, „pyosepticemia”, „”, „hroniosepsis wstrząsu septycznego ogniotrwałej.”

Najważniejsze osiągnięcia praktycznego wdrażania podejścia do zrozumienia posocznica, zaproponowanego przez R. Bong, było uzyskanie obiektywnych danych na temat epidemiologii sepsy, po raz pierwszy wykazano, że częstość występowania ciężkiej sepsy przekracza częstość występowania zawału serca i śmiertelność w ciężkiej sepsie przewyższa śmiertelność z zawałem mięśnia sercowego.

Nie mniej, i być może ważniejsze, praktycznym rezultatem wdrożenia tego podejścia było opracowanie naukowo uzasadnionych metod leczenia ciężkiej sepsy w oparciu o zasady epidemiologii klinicznej i medycyny opartej na dowodach. Deklaracja z Barcelony, która obiektywnie określiła algorytmy leczenia pacjentów z ciężką sepsą, w dużym stopniu pomogła zrównoważyć liczne spekulacje na temat stosowania różnych metod leczenia sepsy. W szczególności wiele z proponowanych metod immunokorekcji, które są niezwykle szeroko stosowane w rosyjskiej praktyce medycznej, nie zostało potwierdzonych. Jedyną metodą, która uzyskała teoretyczne uzasadnienie immunokorekcji w posocznicy, jest bierne leczenie immuno-substytucyjne. Przeprowadzone badania kliniczne

• niespójne dane podczas używania IgG, co nie pozwala nam zalecić g
• przygotowania do tych celów. Jedyny, który otrzymał bazę dowodów
• metoda - zastosowanie wzbogaconych immunoglobulin, zawierających IgG, IgM, IgA.

Stosowanie pozaustrojowych metod hekoryzacji (hemodializy lub ciągłej hemofiltracji), szeroko rozpowszechnionych w Rosji, wykazano jedynie w leczeniu ostrej niewydolności nerek.

Deklaracja barcelońska dotycząca zmniejszenia śmiertelności w ciężkiej sepsie o 25% w ciągu 5 lat w wyniku wprowadzenia zasad leczenia opartych na dowodach jest zachęcająca. Wysiłki specjalistów powinny mieć na celu poprawę skuteczności leczenia tej wyjątkowo ciężkiej kategorii pacjentów. Dzisiaj jest to możliwe, jeśli wysiłki naukowców o różnych specjalnościach zostaną połączone na podstawie decyzji Konferencji Pojednawczej i teorii patogenezy sepsy opracowanej na ich podstawie. Jednak nadal istnieje wiele nierozwiązanych problemów związanych z wczesną diagnozą i monitorowaniem sepsy, możliwością jej wczesnego i skutecznego przewidywania.

Ponieważ jeden z najważniejszych obszarów pozytywne trendy w leczeniu ciężkiej sepsy można wymienić immunofiziologichesky podejścia zorientowanego interakcji podłoże genetyczne poszczególnych mediatorów ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej.

Nie jest to matematycznie zweryfikowane równowagi cytokin prozapalnych wyrównawczy przeciwzapalne i o współpracy w jednym procesie mediatorów stymulującego prowadzących hamujące ligantnoe, adiuwant i czasem działania ustalające. Tutaj, być może, należy przypomnieć osąd, który otrzymaliśmy od ubiegłego wieku, że życie jest "symfonią wykonywaną przez orkiestrę mediatorów instrumentalnych". Każdy instrument w partyturze ma swoją muzyczną część i razem tworzą synchroniczny dźwięk polifoniczny. Wtedy rodzi się cud, łącząc twórczy początek kompozytora, twórczą interpretację dyrygenta i twórcze indywidualne postrzeganie słuchacza. Ogólnoustrojowa reakcja zapalna jest podawana do kulminacyjnej części "symfonii życia", jego apoteozy. Może to porównując ułatwić zrozumienie immunofizjologia indywidualnego ogólnoustrojowego stanu zapalnego zakaźnej, z jednej strony, a patogenezie sepsy - z drugiej.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],