Sepsa noworodków

Noworodkowe posocznica - uogólnione postaci zakażeń pyo zapalne powodowane przez patogenne mikroflory bakteryjnej, z których patogeneza jest związana z zaburzeniami systemu odpornościowego (głównie fagocytową) z niedostatecznym rozwojem układowej odpowiedzi zapalnej (SVR), w odpowiedzi na podstawowej septycznego naciskiem.

Ogólnoustrojowa reakcja zapalna jest ogólną biologiczną nieswoistą reakcją immunocytową organizmu w odpowiedzi na działanie szkodliwego czynnika endogennego lub egzogennego. W przypadku infekcji CBP występuje w odpowiedzi na pierwotne ognisko ropnej zapalenia. SVR do szybkiego wzrostu charakterystyczną produktów prozapalnych (głównie) i środki przeciwzapalne (w mniejszym stopniu) cytokin nieprawidłowego działania uszkadzającego czynnik indukujący apoptozę i martwicę, powodując szkodliwy wpływ na organizm SVR.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologia sepsy noworodków

W literaturze krajowej nie ma wiarygodnych danych na temat zapadalności na zakażenie u noworodków, co w dużej mierze wynika z braku ogólnie akceptowanych kryteriów diagnostycznych dla rozpoznania. Według danych zagranicznych, częstość występowania stanów septycznych wśród noworodków wynosi 0,1-0,8%. Specjalnym kontyngentem pacjentów są dzieci przebywające na oddziałach intensywnej terapii (OIOM), a także noworodki przedwcze- sne, w tym częstość występowania tej choroby wynosi średnio 14%.

W strukturze śmiertelności noworodków stan septyczny wynosi średnio 4-5 na 1000 żywych urodzeń. Wskaźniki umieralności z zakażenia krwi są również dość stabilne i wynoszą 30-40%.

[7], [8], [9], [10],

Co powoduje sepsę noworodków?

Stan septyczny wynika wyłącznie z warunkowo patogennej mikroflory. W wielu przypadkach, na przykład, w niedoborze odporności noworodka, zakażenie krwi może być integralną częścią uogólnionej mieszanej infekcji - wirusowo-bakteryjnej, bakteryjno-grzybowej itp.

Przyczyną tej choroby u dzieci, może stać się bardziej niż 40 patogenów oportunistycznych, częściej od zakażenia krwi powodowane przez paciorkowce, gronkowce, E. Coli, Klebsiella i innych bakterii Gram-ujemnych i beztlenowych.

Struktura etiologiczna sepsy noworodków zależy od czasu zakażenia płodu i noworodka.

Wcześnie (wrodzona) noworodków stan septyczny często powodowane przez bakterie Gram-dodatnie ziarniaki S. Agalacticae należących do grupy B paciorkowców to patogen może być przyczyną prenatalnej intranalnogo i zakażenie płodu;

Najbardziej prawdopodobna etiologia wczesnej sepsy noworodków, w zależności od czasu zakażenia płodu i noworodka

Czas infekcji	Prawdopodobny patogen
Okres przedporodowy	S. Agalacticae E. Coli (rzadkie)
Okres międzygalaktyczny	S. Agalacticae E. Coli S. Aureus
Okres poporodowy	S. Aureus et epidermidis E. Coli Klebsiella spp. S. Pyogenes

E. Coli i inni członkowie rodziny jelitowych Gram-ujemnych prątków powodują znacznie mniej infekcji płodu.

Późna noworodkowa sepsa u noworodków występuje zwykle z powodu infekcji poporodowej. Głównymi patogenami są E. Coli, S. Aureus i Klebsiella pneumoniae; Paciorkowce grupy B są rzadkie. Zwiększa znaczenie paciorkowców grupy A, Pseudomonas i enterokoków.

W strukturze gram-ujemnych patogenów tej choroby, wynoszącej około 40%, w ciągu ostatnich 10 lat nastąpiły pewne zmiany. Rola Pseudomonas spp. Klebsiella spp. I Enterobacter spp. Co do zasady, patogeny te powodują zakażenie krwi u pacjentów OIOM, którzy mają sztuczną wentylację płuc (IVL) i żywienie pozajelitowe, pacjenci operacyjni.

Na etiologię poporodowej chorobowości w znacznym stopniu wpływa lokalizacja pierwotnego ogniska septycznego. Na przykład, w etiologii typu pępowinowej zakażenia wiodącą rolę gronkowców i E. Coli, w etiologii skórne i rinokonyunktivalnogo septycznych warunki - gronkowce i beta-hemolityczne grupy Streptococcus A. Widmo patogeny szpitalne zakażenia zakażenie zależy od bramy wejściowego. Na przykład, podczas cewnikowania septyczne warunki dominującą rolę odgrywaną przez gronkowce lub mieszanej uogólnionego zakażenia spowodowanego przez stowarzyszenie gronkowca z grzybów z rodzaju Candida. W przypadku infekcji szpitalnej brzucha, enterobakterie, beztlenowce, są często izolowane.

Najbardziej prawdopodobne czynniki powodujące sepsę noworodków, w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego infekcji

Lokalizacja głównego ogniska	Najbardziej prawdopodobne patogeny
Rana pępkowa	S. Aureus i epidermidis E. Coli
Światło	K. Pneumoniae S. Aureus et epidermidis Ps. Aeruginosa (z wentylacją mechaniczną) Acinetobacter spp. (z wentylacją mechaniczną)
Jelita	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Jama brzuszna (po zabiegach chirurgicznych)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. Aeruginosa beztlenowa
Skóra, obszar nosowo-spojówkowy	S. Epidermidis i aureus S. Pyogenes i viridans
Oropharynx i nosogardzieli, ucho środkowe	S. Epidermidis i aureus S. Pyogenes i viridans E. Coli
Układ moczowy	E. Coli i inne gatunki z rodziny Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Łóżko żylne (po zastosowaniu cewnika dożylnego)	S. Aureus et epidermidis

Etiologia uogólnionych zakażeń u pacjentów z obniżoną odpornością (w tym głęboko niedojrzałych noworodków) posiada również szereg funkcji i zależy od rodzaju immunosupresji (dysfunkcji nabyty system odpornościowy, wtórnym niedoborem immunologicznym, leku immunosupresyjnego, wrodzone, dziedziczne lub nabyte neutropenii, pierwotnych niedoborów odporności i HIV ). Nie zawsze jest to infekcja, która rozwija się na takim tle, to właśnie sepsa noworodków.

Patogeneza sepsy noworodków

Punktem wyjścia choroby jest obecność pierwotnego ropnego skupienia na tle początkowego niepowodzenia ochrony przeciwinfekcyjnej. W tej sytuacji ogromne zanieczyszczenie mikrobiologiczne, które przekracza możliwości ochrony przeciwdrobnoustrojowej, prowadzi do przełomu zakaźnego pochodzenia w ogólnoustrojowym przepływie krwi pacjenta (bakteriemia).

Najbardziej prawdopodobne patogeny uogólnionych zakażeń niedoborem odporności u niemowląt

Charakter niedoboru odporności	Najbardziej prawdopodobne patogeny
Wtórne dysfunkcje odpornościowe, w tym dysfunkcja niedojrzałości ciążowej	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. Pyogenes Grzyby rodzaju Candida
Immunosupresja leków	Wirus cytomegalii Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Grzyby z rodzaju Aspergillus i Candida
Neutropenia	S. Aureus E. Coli Grzyby z rodzaju Candida
SPID	Mikroflora oportunistyczna (grzyby, prątki, wirus cytomegalii itp.)
Pierwotne niedobory odporności	Enterobacterioceae spp. S. Aureus et epidermidis Hemolityczne paciorkowce z grupy A

Bakteriemii i antigenemia toksemia wywołują kaskadę systemów ochrony organizmu - SVR i aktywuje mediatorów układu odpornościowego, białek ostrej fazy zapalenia, koagulacji krwi i przeciwkrzepliwe systemu kallekriinovuyu-kininy systemu, systemu dopełniacza etc. Ogólnoustrojowej odpowiedzi organizmu na zakażenie dziecka przeniknąć do krwiobiegu dużą rolę odgrywają obojętnochłonne granulocyty określania prawidłowości funkcjonowania innych komórek i systemów organizmu. Granulocytów obojętnochłonnych posiadają duży potencjał efektorowych i prawie natychmiast reaguje na zmiany tkanek i komórek organizmu, w stanie szybko zmieniać metabolizm w odpowiedzi na bodziec, do rozwoju „rozerwanie oddechowe” i wydzielniczej degranulację z uwolnieniem enzymów bakteriobójczych generując toksycznych rodników tlenowych. Komórki te syntezy nie tylko mediatorów zapalnych komponenty krzepnięcia i fibrynolizy systemów, ale również substancje biologicznie czynne, które stymulują wzrost komórek. Granulocyty neutrofili są w stanie współdziałać z zapalnymi kaskadowych układów humoralnej organizmu. Zakres bakteriobójczych i cytotoksyczności również w dużej mierze zależy od aktywności neutrofilów. Peptydy kationowe tych komórek ( „peptyd antybiotyków” defensyny) mają bakteriobójcze, grzybobójcze i aktywność przeciwwirusową.

Oprócz powyższego, neutrofile odgrywać rolę fagocytów. Znaczenie fagocytozy przeprowadzone przez neutrofile i makrofagi znacznie się różnią - prawdziwa fagocytoza odbywa się makrofagi. Fagocytozę neutrofilów, choć jest bardziej intensywny niż w komórkach jednojądrzastych, spowodowane przez inne procesy biochemiczne, ponieważ zadanie mają jest inna. Główną funkcją neutrofili jest zapoczątkowanie reakcji zapalnej. Biologicznie aktywne substancje wydzielane neutrofilowych granulocytów mieć orientację prozapalnych; Wśród nich odróżnić cytokiny pracujących w obszarze ostrego stanu zapalnego (IL-8, IL-1, czynnik martwicy nowotworu, granulocytów i makrofagów czynnik stymulujący tworzenie kolonii i czynnik stymulujący kolonie granulocytów) oraz związane z przewlekłym regulacji stanu zapalnego (IL-6, interferon gamma, transformujący czynnik wzrostowy wzrost). Neutrofile zsyntetyzować szereg cząsteczek adhezyjnych na powierzchni, z którymi oddziałują z komórkami śródbłonka naczyniowego w układ odpornościowy, tkanek i narządów. W rezultacie, adhezję neutrofilów sami zmienić czułość cytokin i innych mediatorów, która pozwala im odpowiednio reagować na zmiany w tkankach i narządach. Cytotoksyczność neutrofili znacznie wyższa niż w komórkach limfoidalnych (NK Limfocyty T) i komórki naturalnych zabójców (NK). Czynniki cytotoksyczne skierowane neutrofili w strukturze atomowej komórek docelowych, elementy konstrukcyjne systemu genetycznej zaabsorbowanego genomu niszczenia obiektów przy pomocy czynników indukujących apoptozę (FIA). Komórki przechodzą apoptozę, fagocytozę, a cele są szybko niszczone.

Neutrofile są aktywnie fagocytozy mikroorganizmów, nie przejmując się prawdą ich trawienia, emitować znaczne ilości przestrzeni pozakomórkowej FIA, tak szybko, jak to możliwe, aby powodować uszkodzenia aparatu genetycznego patogenów. Efekt neutrofili granulki uwolnienia zawartości na zapalenie ogromne. Zawartość granulatów neutrofili indukuje agregację płytek krwi, wyjście histamina, serotonina, proteazy, pochodne kwasu arachidonowego, aktywatory, koagulacji krwi, układu dopełniacza kinin kallekreinovoy itp .. FIA neutrofile destrukcyjne dla każdej komórki z powodu niszczenia przyczyną nukleoproteiny kompleksów genomu.

Tak więc, w warunkach procesu zakaźnego, neutrofile inicjują CBP, uczestniczą w prezentacji antygenu patogenu, aby aktywować specyficzną odpowiedź immunologiczną organizmu. Przy nadmiernej aktywacji neutrofili ich działanie cytotoksyczne nie ogranicza się do komórek obcych, realizujących się w odniesieniu do własnych komórek i tkanek ciała.

Nadmierna SVR leży u podstaw hiperaktywacji układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, która zwykle zapewnia odpowiednią reakcję organizmu na stres. Aktywacja tego systemu prowadzi do uwolnienia ACTH i wzrostu zawartości kortyzolu we krwi. Nadmierna aktywacja układu podwzgórze-przysadka-nadnercza we wstrząsie septycznym, piorunujący przebieg choroby prowadzi do niewystarczającej odpowiedzi na uwalnianie ACTH. Wraz z tym znacznie zmniejsza się aktywność czynnościowa tarczycy, co jest związane ze spowolnieniem metabolizmu oksydacyjnego, co ogranicza zdolności adaptacyjne ciała noworodka. W ciężkim stanie septycznym (piorunujący przebieg, wstrząs septyczny) u wielu pacjentów zmniejsza się zawartość hormonu somatotropowego (STH). Niska zawartość STH w warunkach podstawowej hiperkortyzolemii sprzyja szybkiemu rozwojowi procesów martwiczych (STG hamuje proces zapalny).

Innym przejawem niewystarczającej SVR jest niekontrolowana aktywacja układu krzepnięcia krwi, w warunkach rosnącej depresji fibrynolizy, która nieuchronnie prowadzi do małopłytkowości i koagulopatii konsumpcji.

Tak więc, SVR spowodowanych nadmierną aktywację granulocytów obojętnochłonnych krwi obwodowej, aktywacja podwzgórze-przysadka-nadnercza systemu i system hemostatyczny, że u podstaw formacji niewydolności wielonarządowej, co prowadzi do głębokiego zaburzeń homeostazy niekiedy sprzeczne z życia.

W przypadku komórek jednojądrzastych neutrofile są komórkami pomocniczymi. Główną rolą monocytów i makrofagów jest prawdziwa fagocytoza z dalszym ostrożnym trawieniem cząstek rozszerzonych neutrofili komórek docelowych, samych neutrofilów i dendrytów komórek zapalnych. Fagocytoza, prowadzona przez makrofagi, sprzyja stłumieniu zapalenia i gojeniu uszkodzonych tkanek.

Powstawanie mediator odpowiedzi na bakteryjne infekcje bazowego SVR zespołu - genetycznie kontrolowanego procesu, który obejmuje receptory komórkowe, które rozpoznają różne struktury pochodzenia drobnoustrojowego, a indukcja ekspresji niespecyficzne czynniki oporności.

Syndrom CBP leży u podstaw postępującej dysfunkcji narządu, w niektórych przypadkach osiągając stopień niewydolności narządowej. Patogeneza stanu septycznego charakteryzuje szybki rozwój niewydolności wielogruczolowej i głębokich zaburzeń homeostazy. Jednym z objawów zaburzenia homeostazy w ciężkim zakażeniem krwi - proliferacją patogennych mikroflory, co stwarza warunki do powstania nowych ognisk zakaźnych i więcej infekcyjnego translokacji do krążenia systemowego. Obecnie popularne zgodnie z którą zaburzenia homeostazy narażenie na endotoksyny krwi lub lipopolisacharydu złożonej endotoksyny z bakterii Gram-ujemnych, bardzo szybko kolonizowania górnych odcinków jelita w niedotlenienia tkanek. Endotoksyna znacząco wzmacnia CBP, wywołuje zaburzenia homeostazy, oporne na leczenie niedociśnienia. Wejście antygenów do krwiobiegu prowadzi do dezorganizacji CBP - chaosu mediatora. Antygenowe przeciążenia - przyczyna ciężką immunosupresję w bakteriemii i zaburzenia mikrokrążenia, sprzyja powstawaniu ognisk przerzutów ropnej nośnej SVR toksinemiyu i antigenemia. Zakłócenie SVR jest podstawą do rozwoju wstrząsu septycznego.

Objawy sepsy noworodków

Objawy posocznicy noworodków, niezależnie od ich kształtu (lub pyosepticemia posocznicy), znamienny ważności ogólny stan noworodka. Wyrażone naruszeniem termoregulacji (w noworodków dojrzewać Morfofunktcionalnyj - gorączka, wcześniaki, dzieci z niedowagą, obciążone przedchorobowego tle - postępująca hipotermia), zaburzeniami stanu czynnościowego ośrodkowego układu nerwowego (postępująca depresja). Charakteryzuje się brudno-jasnym lub szarawym odcieniem skóry z żółtaczką i krwotokiem, obszarami twardówki. Wyraża się marmurkowanie skóry, możliwe jest acrocyanosis. Wcześnie pojawia się i żółtaczka szybko się rozwija. Często rozwija się wspólny zespół obrzękowy. Charakterystyczna jest tendencja do spontanicznego krwawienia. Cechy twarzy są często spiczaste.

Niewydolność oddechowa rozwija bez zmian zapalnych w radiografii, uszkodzenie serca często występuje typu toksycznych kardiomiopatia, wraz z rozwojem ostrej niewydolności serca. Charakteryzuje się wzrostem wielkości śledziony i wątroby, wzdęcia, wyrażone żylnej sieć na przedniej ściany jamy brzusznej, co często obserwuje się mitralnej, wymioty, brak łaknienia, zaburzenia przewodu pokarmowego, aż enteroparesis. Zazwyczaj brak przyrostu masy ciała, tworzenie hipotrofii.

Dla wcześniaków zwykle podostre tej choroby jak zaburzenia syndromu duszności oddechowej (z okresami bradypnea lub bezdechu), zaburzenia ssania bradykardia odruchowych, tendencja do hipotermii. Powyższe objawy sepsy u noworodków odzwierciedlają różne stopnie rozwoju niewydolności wielonarządowej. Najbardziej typowe zespoły niewydolności wielonarządowej w zakażeniach krwi, a także typowe dla nich zmiany, znalezione w metodach badań laboratoryjnych i instrumentalnych, przedstawiono w tabeli.

Pierwotne palenisko septyczne

Jak wspomniano powyżej, w badaniu klinicznego obrazu choroby z późną posocznicą noworodkową, w większości przypadków możliwe jest wykrycie pierwotnego ogniska septycznego.

Po wprowadzeniu pierwotnego leczenia chirurgicznego pępowiny zmniejszyła się częstość występowania zapalenia podniebienia; Obecnie choroby te występują w nie więcej niż jednej trzeciej przypadków. Na tym tle znacznie wzrosła częstość występowania w płucach (do 20-25%) i jelitowego stanu septycznego (nie mniej niż 20%). Inne lokalizacje głównego skupienia są znacznie mniej powszechne i nie przekraczają 2-6%. W niektórych przypadkach nie można ustalić bramy wejściowej infekcji. Jest to szczególnie ważne w przypadku dzieci o małym wieku ciążowym, u których procesy zmiany są słabo wyrażone.

Kliniczne i laboratoryjne kryteria niewydolności narządów w stanie septycznym (Balk R. I wsp., 2001, w modyfikacji)

Lokalizacja zmian	Kryteria kliniczne	Wskaźniki laboratoryjne
Oddechowej System	Tachypnea, orthopnea, sinica, IVL z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym lub bez niego (PEP)	PaO2 <70 mmHg. SaO2 <90%. Zmiany w stanie kwasowo-zasadowym
Nerki	Skąpomocz, bezmocz, zespół obrzękowy	Zwiększenie poziomów kreatyniny i mocznika
Wątroba	Zwiększona wielkość wątroby, żółtaczka	Hiperbilirubinemia (u noworodków ze względu na wzrost frakcji pośredniej). Zwiększony ACT, ALT, LDH. Hipoproteinemia
Cardio naczyniowe System	Tachykardia, niedociśnienie, rozszerzenie granic serca, tendencja do bradykardii, potrzeba wsparcia hemodynamicznego	Zmiana w centralnym ciśnieniu żylnym, ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej. Zmniejszenie frakcji wyrzutowej. Zmniejszona pojemność minutowa serca
System hemostazy	Krwawienie, martwica	Małopłytkowość. Przedłużanie czasu protrombinowego lub APTT. Objawy zespołu DIC
Zaburzenia żołądkowo jelitowe oddechowych	Niedowład jelit, wymioty, niedomykalność, zaburzenia stolca, niemożność żywienia dojelitowego	Ambulatorium
Układ hormonalny	Niewydolność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy	Redukcja kortyzolu. Zmniejszenie zawartości trijodotyroniny i tyroksyny w normalnym stężeniu hormonu tarczycy
Immunologiczny układ	Splenomegalia, przypadkowa inwazja grasicy, zakażenia szpitalne	Leukocytoza, leukopenia, limfopenia. Indeks neutrofilów (NI)> 0,3. Zwiększ zawartość białka C-reaktywnego. Naruszenie stosunku subpopulacji limfocytów. Łamanie funkcji przewodu pokarmowego fagocytów. Dysimmunoglobulinemia
Nerwowego System	Hamowanie lub wzbudzanie funkcji OUN, drgawki	Zwiększenie poziomu białka w płynie mózgowo-rdzeniowym z prawidłową cytozą. Zwiększenie ciśnienia w CSF

Posocznica

Posocznicę klinicznie charakteryzuje rozwój toksykozy i niewydolności wielonarządowej na tle pierwotnego ropnego ogniska zapalnego. W przypadku wrodzonej wrodzonej septicemii charakteryzuje się występowaniem izolowanych objawów toksyny zakaźnej i niewydolności narządów w przypadku braku pierwotnego ropnego ogniska.

Septiccopymia

Septycopyemia charakteryzuje się rozwojem jednego lub więcej ognisk, które determinują cechy obrazu klinicznego i przebieg choroby. Wśród ognisk przerzutowych posocznicy, zapalenia opon u noworodków zajmuje pierwsze miejsce (Więcej niż połowa przypadków), drugi i trzeci - zapalenie kości i szpiku abscessed zapalenie płuc. Inne ogniska lokalizacja piemicheskih (ropnie nerek i wątroby, septyczne zapalenie stawów, zapalenie śródpiersia, Panophthalmitis, ropowica żołądka, jelit ściennych i innych.) Są znacznie mniej powszechne, tworzących razem nie więcej niż 10% wszystkich przypadków sepsy u noworodków.

Szambo

Szok wsteczny, według różnych autorów, obserwuje się w 10-15% sepsy noworodków, z tą samą częstotliwością z posocznicą i septikopemią. W 80-85% przypadków wstrząs septyczny rozwija się, gdy stan septyczny jest spowodowany przez pałeczki Gram-ujemne. Etiologia Kokkowa rzadziej prowadzi do rozwoju szoku. Wyjątek stanowią paciorkowce grupy B i enterokoki (70-80%). Śmiertelność w rozwoju wstrząsu septycznego wynosi ponad 40%.

Obraz kliniczny wstrząsu septycznego u niemowląt charakteryzuje się szybkim czasem katastrofalny wzrost nasilenia choroby postępującej hipotermia, bladą skórę, depresja bezwarunkowym refleks, tachykardia i bradykardia, zwiększenie duszność bez nacieczenia zmian na zdjęciu rentgenowskim płuc, krwawienie z miejsca wstrzyknięcia, wybroczynowa wysypki lub krwawienia z błonami śluzowymi, pastovnost lub obrzęk tkanek. Możliwe działanie egzoksydyczne na tle obrzęku tkanek i narządów, szczególnie miąższu.

Najbardziej charakterystycznym objawem jest rosnące niedociśnienie tętnicze, oporne na wprowadzenie adrenomimetyki. Szok charakteryzuje się również rozwojem zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DVS) z trombocytopenią i koagulopatią konsumpcyjną, depresją fibrynolizy. Wraz z krwawieniem dochodzi do szybkiego powstawania martwicy mnogiej, w tym ścian jelita cienkiego, korowych części nerek, mięśnia sercowego, mózgu i innych narządów, które określają ciężkość stanu pacjenta.

Szokowi towarzyszy ciężka dysfunkcja hormonalna w postaci hiperkortyzolemii, spadek stężenia hormonów tarczycy, hormony tarczycy i hormony wzrostu przysadki mózgowej, hiperinsulinizm. W przypadku wstrząsu dochodzi do wyraźnych naruszeń prawie wszystkich kaskadowych mechanizmów regulacji homeostazy, w tym systemowej odpowiedzi mediatora, uzyskując charakter "chaosu mediatora".

Przebieg i wynik sepsy noworodków

Sepsę noworodków przypisuje się acyklicznym chorobom zakaźnym; bez leczenia lub z niewystarczającą terapią, stan prawie zawsze prowadzi do śmierci.

Rozwój wstrząsu septycznego na początku choroby może doprowadzić do szybkiego stanu septycznego z katastrofalnym pogorszeniem stanu, niewydolnością wielonarządową i objawami zespołu DIC. Skutek śmiertelny występuje w ciągu 3-5 dni od wystąpienia choroby. Sepsis noworodków zachodzi błyskawicznie w około 15% przypadków, wśród pacjentów chirurgicznych i przy szpitalnej infekcji krwi częstość rozwoju tej postaci sięga 20-25%.

We wzorze krwi w czasie choroby piorunującego wymawiane skłonność do leukopenia, a przesunięcie w lewo leukocytów obojętnochłonnych, wskaźnik wzrostu (NI), limfopenia absolutnego i trombocytopenii aneozinofiliya, monocytoza. Wymienione zmiany są typowe dla ciężkiego SVR.

Jeśli na początku choroby nie ma wstrząsu septycznego lub udało się go powstrzymać, następuje ostry przebieg choroby, której czas trwania wynosi do 8 tygodni. Ten wariant przebiegu tej choroby obserwuje się w 80% przypadków. Śmiertelny wynik może wystąpić w 3-4 tygodniu choroby z ciężkiej niewydolności wielonarządowej, niezgodnej z życiem.

Okres ostrych objawów infekcji do 14 dni, a następnie dostarczana jest okres naprawcze dla których ekstynkcji charakterystyczne objawy zatrucia, stopniowe przywrócenie funkcjonalnej aktywności poszczególnych organów i układów, urządzeń sanitarnych ognisk przerzutów. Konserwowane śledziony, bladość, chwiejność ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego, wole skóry i błon śluzowych, do czasu uzyskania stopnia niedowagę Hipotrofii I-III.

W tym okresie charakteryzuje się zmniejszeniem oporności organizmu, istnieje wysokie ryzyko nadkażenia etiologii bakteryjnej, grzybowej lub wirusowej. Często źródłem superinfekcji - szybkiego rozprzestrzeniania się mikroflory jelit dziecka; i prawdopodobnie zakażenie szpitalne.

Obraz hematologiczny w ostrym okresie stanu septycznego: znaczna leukocytoza (rzadziej - normalne wskaźniki lub leukopenia), przesunięcie wzoru leukocytów w lewo, wzrost HI. Możliwe małopłytkowość, eozynopenia, limfopenia, tendencja do monocytozy.

W okresie reparacji rozwija się niedokrwistość o charakterze redystrybucyjnym, łagodna monocytoza. Neutrofilię w jednej trzeciej przypadków zastępuje neutropenia. Charakterystyczna jest tendencja do eozynofilii. W krwi obwodowej można wykryć bazofile i komórki plazmatyczne.

Klasyfikacja sepsy noworodków

Ogólnie przyjęta klasyfikacja kliniczna sepsy noworodków jest obecnie niedostępna. Najnowsza klasyfikacja kliniczna tej choroby w Rosji została opublikowana ponad 15 lat temu i nie spełnia współczesnych wymagań. W międzynarodowej rewizji klasyfikacji chorób X (ICD-10), która definiuje kod diagnozy dla statystyk, zidentyfikowano "sepsę bakteryjną noworodka", kod P36.

W przeciwieństwie do klasyfikacji kodującej, przy zestawianiu klasyfikacji klinicznej choroby konieczne jest uwzględnienie czasu i warunków wystąpienia zakażenia krwi - opracowanego przed urodzeniem dziecka, po urodzeniu; lokalizacja bramek wejściowych i / lub pierwotnego skupienia septycznego, cechy kliniczne choroby. Parametry te charakteryzują spektrum etiologiczne choroby, zakres i charakter środków terapeutycznych, zapobiegawczych i przeciw epidemicznych. To właśnie te parametry są przydatne w klasyfikacji sepsy noworodków.

Do czasu rozwoju:

• wczesna noworodka;
• późna noworodka.

Poprzez lokalizację bramy wejściowej (pierwotne skupienie septyczne):

• pępkowy;
• płucny;
• skórny;
• nosowo-gardłowy;
• rhinoconjctctival;
• otogeniczny;
• urog NNY;
• brzuszny;
• cewnikowanie;
• inny. 

Zgodnie z kliniczną postacią:

• posocznica; septikopyemia.

Z powodu objawów niewydolności wielonarządowej:

• wstrząs septyczny;
• ostra niewydolność płuc;
• ostra niewydolność serca;
• ostra niewydolność nerek;
• ostra niedrożność jelit;
• ostra niewydolność kory nadnerczy;
• obrzęk mózgu;
• wtórna dysfunkcja odporności;

Zespół DIC.

Po infekcji płodu w okresie przedporodowym lub wewnątrznaczyniowym z klinicznym objawem choroby w ciągu pierwszych 6 dni życia dziecka, zwykle mówi się o wczesnej sepsie noworodków. Jego cechy: zakażenie wewnątrzmaciczne, brak pierwotnego ogniska infekcyjnego i przewaga postaci klinicznej bez przerzutowego ogniska ogniskowego (posocznicy).

W klinicznej manifestacji sepsy noworodków w szóstym-siódmym dniu życia i później zwyczajowo mówi się o późnym stanie septycznym noworodków. Jego cechą jest infekcja poporodowa. W tym przypadku główny punkt skupienia zakażenia jest zwykle obecny, a choroba w dwóch trzecich przypadków występuje w postaci septikopemii.

Powyższa klasyfikacja kliniczna septycznego stanu noworodków jest ściśle powiązana z widmem najbardziej prawdopodobnych patogenów, których znajomość jest niezwykle ważna dla racjonalnego wyboru pierwotnej antybiotykoterapii. Spektrum możliwych patogenów zmienia się w zależności od lokalizacji bramy wejściowej infekcji, dlatego ten parametr powinien być wskazany w klinicznej diagnozie zakażenia krwi. Lokalizacja bramy wejściowej ma pewne znaczenie epidemiologiczne i jest ważna dla opracowania środków przeciwprzeciwpobudowych i profilaktycznych. Występują zakażenia pępowinowe, skórne, otogenne, błony śluzowej nosa, moczowopłciowy, cewnikowy, płucny, brzuszny i inne, rzadziej występujące.

Posocznica jest kliniczną postacią choroby, charakteryzującą się obecnością drobnoustrojów i / lub ich toksyn w krwioobiegu na tle ciężkich objawów toksyny zakaźnej, ale bez powstawania ognisk prionowych. Morfologicznie i histologicznie można wykryć oznaki zaangażowania drobnoustrojów i mielozę narządów miąższowych.

Septicopaemia jest kliniczną postacią zakażenia krwi charakteryzującą się obecnością jednego lub więcej ognisk piemicznych, przerzutowych, ropnych i zapalnych. Kryterium septikopieemii - ten sam typ patogenu, wyizolowany z ognisk zapalnych i krwi pacjenta.

Syndrom niewydolności narządu określa nasilenie i wynik choroby, wymagając określonego leczenia, dlatego też wskazane jest izolowanie ich w diagnozie klinicznej. Wśród nich, ze względu na nasilenie rokowania, szczególna uwaga zasługuje na symptomatyczny kompleks wstrząsu septycznego (infekcyjno-toksycznego).

Przez wstrząs septyczny rozumie się rozwój postępującego niedociśnienia tętniczego, niezwiązanego z hipowolemią, w warunkach choroby zakaźnej. Pomimo nazwy wstrząs septyczny nie jest uważany za czynnik predykcyjny zakażenia krwi - stan ten może wystąpić w innych ciężkich chorobach zakaźnych (zapalenie otrzewnej, zapalenie opon mózgowych, zapalenie płuc, zapalenie jelit).

[11], [12], [13], [14], [15]

Rozpoznanie sepsy noworodków

Rozpoznanie sepsy noworodkowej składa się z kilku etapów. Przede wszystkim konieczne jest ustalenie lub domniemanie diagnozy stanu septycznego. Drugim etapem jest etiologiczna diagnoza choroby. Trzeci etap to ocena naruszeń narządów i układów, przesunięcia w homeostazie.

Pierwszy poziom diagnostyki jest najtrudniejsze - pomimo wielu lat badań zakażenia krwi u dzieci nie jest jeszcze powszechnie przyjęte kryteria kliniczne i laboratoryjne w diagnostyce spełniających wymogi medycyny opartej na faktach. Jednym z powodów tego jest to, że pacjent nie ma głównego zakaźnego ogniska; znajduje się w ciele matki lub w łożysku. Ponadto wyraźne oznaki SVR dzieci mają w wielu poważnych chorób zakaźnych (zespół ostrej niewydolności oddechowej, dziedziczny aminoacyduria, itd.), Zakaźnej (martwicze zapalenie jelit noworodka, ropień, zapalenie opon mózgowych, itd.) Przyrody.

W oparciu o bieżące zrozumienie diagnozy tej choroby, chorobę należy przyjmować u noworodka przez pierwsze 6 dni życia w obecności ciężkiej toksyny zakaźnej i objawów CBP:

• długotrwała (więcej niż 3 dni) gorączka (> 37,5 ° С) lub progresywna hipotermia (<36,2 ° С);
• hiperleukocytozę w pierwszych 1-2 dniach życia> 30x10 ⁹, po 3-6 dniach życia -> 20x10 ⁹ u dzieci w wieku od 7 dni życia -> 15x10 ⁹ / l lub leukopenii <4x10 ⁹ / l Brak> 0,2 -0,3, trombocytopenia <100х10 ⁹ / l;
• wzrost zawartości białka C-reaktywnego w surowicy powyżej 6 mg / l;
• zwiększenie zawartości prokalcytoniny w surowicy krwi powyżej 2 ng / ml;
• zwiększenie zawartości IL-8 w surowicy o ponad 100 pg / ml.

Obecność co najmniej trzech z wymienionych powyżej objawów jest dobrym powodem do podjęcia diagnozy zakażenia krwi i natychmiastowego ustalenia empirycznej terapii przeciwbakteryjnej oraz niezbędnych środków terapeutycznych.

U noworodków starszych niż 6 dni należy postawić diagnozę stanu septycznego w obecności pierwotnego zakaźnego ogniska zapalnego (związanego ze środowiskiem) i co najmniej trzech z wymienionych objawów CBP. Biorąc pod uwagę, że rozpoznanie zakażenia krwi do tej pory ma stan kliniczny, wskazane jest, aby w ciągu 5 do 7 dni potwierdzić lub odrzucić diagnozę. Brak związku między klinicznymi objawami SVP a zakażeniem mówi przeciwko diagnozie "sepsy noworodkowej" i wymaga dalszych badań diagnostycznych.

Diagnozę stanu septycznego ustala się z pewnością w obecności pierwotnego zakaźnego ogniska zapalnego lub przerzutowego ropnego ogniska za pomocą wzbudnicy, także wyizolowanej z krwi, pod warunkiem, że istnieją co najmniej trzy oznaki CBP.

Bakteremia nie jest uważana za diagnostyczny objaw choroby; ten stan można zaobserwować przy każdej chorobie zakaźnej o charakterze bakteryjnym. Ustanowienie bakteriemii jest ważne dla określenia etiologii i racjonalnego uzasadnienia racjonalnego leczenia przeciwbakteryjnego (drugi etap diagnozy). Wraz z badaniem hemockury rozpoznanie etiologiczne sepsy noworodków obejmuje badanie mikrobiologiczne ognisk pierwotnych i przerzutowych.

Mikrobiologiczna analiza loci w kontakcie ze środowiskiem (spojówek, błona śluzowa jamy nosa i jamy ustnej, skóry, moczu, kału) i nie uczestniczącego w pierwotnym ropne ogniska zapalnego, nie może być wykorzystane do ustanowienia etiologiczny diagnozy septycznego warunkach. W tym samym czasie badanie mikrobiologiczne tych nośników przedstawiono w celu oceny stopnia i rodzaju dysbioza - stały infekcji satelity krwionośnych, z powodu zmniejszonej reaktywności immunologicznej organizmu pacjenta (trzeci etap diagnozy). Powyżej przedstawiono główne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne cechy niewydolności wielonarządowej, towarzyszące sepsie noworodków i ustalenie jej wyniku. Monitorowanie tych wskaźników jest niezbędne do organizacji odpowiedniego leczenia pacjentów.

[16], [17], [18], [19],

Diagnostyka różnicowa sepsy noworodków

Rozpoznanie różnicowe z noworodkowej posocznicy jest konieczna w ciężkich miejscowych ropnych schorzeń zapalnych (ropne zapalenia otrzewnej, ropne zapalenia śródpiersia, ropne i martwicze zapalenie płuc, ropne zapalenie opon, ropnia krwiopochodną zapalenie kości i szpiku, martwicze zapalenie jelit u noworodków), a także z cech występujących CBP. W przeciwieństwie do choroby, choroba charakteryzuje taki bliski związek pomiędzy obecnością ropne ostrości SVR i różne funkcje, a te funkcje tłoczności wkrótce po nastawiania korekcyjnego paleniska. Niemniej jednak, główne kierunki i zasady leczenia antybiotykoterapii zakażeń krwi i ciężkich przewlekłych chorób zapalnych pochodzenia bakteryjnego są identyczne.

Posocznicy noworodków należy odróżnić od ogólnych (septycznych) postaci zakażeń bakteryjnych spowodowanych przez czynniki chorobotwórcze (salmonelloznaya pyosepticemia i posocznica, rozsiana gruźlica, itd.). Prawidłowe rozpoznanie tych chorób determinuje charakter i zakres środków przeciw epidemii, wyznaczenie określonej antybiotykoterapii. Podstawą diagnostyki różnicowej jest wywiad epidemiologiczny oraz dane z badań bakteriologicznych i serologicznych pobranych od pacjenta materiałów.

Gdy różnicowaniu tej choroby i ogólnego postaci wrodzonych infekcji wirusowych (wirusem cytomegalii, wirusem opryszczki, enterowirusa, itd.) Potwierdzenie drugi dowodzi immunokorekcyjne i specyficznego leczenia przeciwwirusowego, co ogranicza stosowanie antybiotyków. W tym celu przeprowadza się badanie immunocytologiczne metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) krwi, alkoholu i moczu, testy serologiczne.

Posocznica noworodka powinno być odróżniane od uogólnionych grzybic, szczególnie Candida, a tym bardziej - z aspergilozie uzasadniające powołanie przeciwgrzybiczych, ograniczenia lub rezygnacji z antybiotykami i udoskonalać taktykę immunocorrective leczenia. Diagnostyka różnicowa opiera się na wynikach badań mikroskopowych i mikologicznych (siewu w środowisku Saburou) krwi, płynów i oddzielonych ognisk ogniskowej.

U noworodków sepsa musi być zróżnicowana z dziedziczną patologią metabolizmu aminokwasów, której towarzyszą wszystkie oznaki CBP, ale niewymagająca antybiotykoterapii. Gdy wady genetyczne metabolizmu aminokwasów jest szybkie pogorszenie niemowlęcia wkrótce po urodzeniu, postępującą dusznością, serce płucne, depresja ośrodkowego układu nerwowego, hipotermia, leukopenia, trombocytopenia, niedokrwistość. Wyróżniającą cechą aminokwasów wymieniających defekty - trwała intensywna kwasica metaboliczna, możliwe jest pojawienie się wyraźnego zapachu od pacjenta. Nie wyklucza się bakteriemii, wykazującej ciężką dysbiozę i obniżenie odporności organizmu. Główną metodą diagnostyki różnicowej jest biochemiczne badanie krwi (wykrycie kwasicy patologicznej) w połączeniu z nieutwardzalną kwasicą metaboliczną.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Leczenie sepsy noworodków

Leczenie sepsy noworodków powinno obejmować następujące równoległe działania:

1. terapia etiologiczna - wpływ na czynnik sprawczy choroby, w tym miejscowe leczenie mające na celu sanację ognisk pierwotnych i przerzutowych, ogólnoustrojowe leczenie przeciwbakteryjne i korektę zaburzeń biocenozy skóry i błon śluzowych;
2. terapia patogenetyczna - wpływ na organizm pacjenta, w tym leczenie mające na celu korygowanie naruszeń homeostazy, w tym reakcji immunologicznych.

Etiologiczne leczenie sepsy noworodków

Leczenie antybakteryjne jest główną metodą etiologicznego leczenia stanu septycznego. Jeśli istnieje podejrzenie sepsy noworodków, w zdecydowanej większości przypadków antybiotyki są przepisywane empirycznie, w oparciu o założenie o najbardziej prawdopodobnym spektrum możliwych czynników wywołujących zakażenie u tego pacjenta.

Ogólne przepisy dotyczące wyboru terapii przeciwbakteryjnej:

1. Wybór leków na początku leczenia (do wyjaśnienia etiologii choroby) odbywa się w zależności od czasu wystąpienia (wrodzone, po porodzie), warunki wystąpienia (pozaszpitalne, szpital - w terapeutycznym lub chirurgicznego departamencie, ICU), miejsce pierwotnej septycznego ostrości.
2. Leki z wyboru w terapii empirycznej uważa się za antybiotyki w postaci kombinacji leków przeciwbakteryjnych o działaniu bakteriobójczym, aktywnych przeciwko potencjalnym możliwym czynnikom wywołującym tę chorobę (zasada deeskalacji). Wyjaśniając naturę mikroflory, jej czułość, leczenie przeciwbakteryjne koryguje się zmieniając lek, przechodząc na monoterapię lub preparaty o wąskim spektrum działania.
3. Wybierając antybiotyki, należy preferować leki ogólnoustrojowe, które przenikają do biologicznych barier organizmu i tworzą wystarczające stężenie terapeutyczne w płynie mózgowo-rdzeniowym, substancji mózgowej i innych tkankach (kości, płuc itp.).
4. We wszystkich przypadkach pożądane jest przepisanie najmniej toksycznych antybiotyków, biorąc pod uwagę naturę uszkodzenia narządów, unikając gwałtownego wzrostu stężenia endotoksyn we krwi, co zmniejsza ryzyko wstrząsu.
5. Preferowane preparaty z możliwością dożylnego podawania.

Program empirycznego przeciwbakteryjnego leczenia sepsy noworodków

Charakterystyka stanu septycznego	Leki z wyboru	Alternatywne leki
Wcześnie	Ampicylinę + aminoglikozidı	Cefalosporyny III generacji + aminoglikozydy
Pępkowy	Aminopenicyliny lub oksacylina + aminoglikozydy. Cefalosporyny III generacji (ceftriakson, cefotaksym) + aminoglikozydy	karbapenemów. Glikopeptydy. Linezolid
Skórna, błona nosowo-gardłowa	Aminopenicyliny + aminoglikozydy. Cefalosporyny drugiej generacji + aminoglikozydy	Glikopeptydy. Linezolid
Rhinopharyngeal, otogenic	Cefalosporyny III generacji (ceftriakson, cefotaksym) + aminoglikozydy	Glikopeptydy. Linezolid
Jelita	Generacja cefalosporyn III i IV + aminoglikozydy. Inhibitorowe aminopenicyliny + aminoglikozydy	Karbapenemy. aminoglikozydy
urinogenous	Generacje cefalosporyn III i IV. Aminoglikozydy	Karbapenemy
Jatrogenne brzuszne	Cefalosporyny trzeciej generacji (ceftazydym, cefoperazon / sulbactam) + aminoglikozydy. Inhibitorowe kwasy karboksylowe + aminoglikozydy	Carbapenheim Dane
Przeciw neutropenii	Cefalosporyny III generacji + aminoglikozydy. Glikopeptydy	karbapenemów. Glikopeptydy
Na tle immunosupresji indukowanej lekami	Generacja cefalosporyn III lub IV + aminoglikozydy. Glikopeptydy	Carbapenems. Linezolid. Zabezpieczone inhibitorami karboksypepenicyliny
Jatrogenne cewnikowanie, płucne (związane z IVL)	Cefalosporyny trzeciej generacji o działaniu antyisigrenowym + aminoglikozydy. Inhibitorowe kwasy karboksylowe + aminoglikozydy. Glikopeptydy + aminoglikozamid. Cefalosporyny trzeciej generacji (ceftazydym, cefoperazon / sulbactam) + aminoglikozydy. Inhibitorowe kwasy karboksylowe + aminoglikozydy	Carbapenheim Linearid Glikopeptyti. Dane. linkozamidami

Do tej pory nie ma uniwersalnego leku przeciwdrobnoustrojowego, połączenia leków lub schematu leczenia, z taką samą skutecznością leczenia noworodków. Istnieją tylko zalecane schematy wyboru leków przeciwbakteryjnych. Racjonalny dobór leków w każdym przypadku zależy od indywidualnych cech pacjenta, regionalnych danych na temat najbardziej prawdopodobnych patogenów, ich wrażliwości na antybiotyki.

Obserwacja chorego dziecka w okresie leczenia przeciwbakteryjnego obejmuje następujące parametry:

• Ocena ogólnej skuteczności antybiotykoterapii;
• ocena skuteczności sanacji ognisk pierwotnych i metastatycznych, poszukiwanie nowo powstających ognisk ropnych;
• kontrola wpływu antybiotykoterapii na biocenozę najważniejszych miejsc ciała i jego korektę;
• kontrola możliwych skutków toksycznych i niepożądanych, ich zapobieganie i leczenie.

Terapia antybakteryjna jest uważana za skuteczną, przeciw której stabilizacja lub poprawa stanu pacjenta występuje w ciągu 48 godzin.

Uważa się, że leczenie nieskuteczne, na tle którego w ciągu 48 godzin następuje nasilenie stanu i niewydolność narządów; Nieskuteczność terapii jest podstawą do przejścia na alternatywny schemat leczenia.

W posocznicy noworodków spowodowanej przez mikroflorę gram-ujemną, skuteczna terapia antybiotykowa może być przyczyną pogorszenia stanu pacjenta z powodu uwolnienia endotoksyny z umierających bakterii. W związku z tym przy wyborze antybiotyków powinny być preferowane leki, które nie powodują znacznego spożycia endotoksyny w krwioobiegu. Leczenie przeciwbakteryjne przeprowadza się na tle odpowiedniej detoksykacji, w tym terapii infuzyjnej i dożylnej immunoglobuliny, wzbogaconej (pentaglobin).

Czas trwania udanego leczenia przeciwbakteryjnego wynosi co najmniej 3-4 tygodnie, z wyjątkiem aminoglikozydów, czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 10 dni. Przebieg leczenia tym samym lekiem o wystarczającej skuteczności może osiągnąć 3 tygodnie.

Powodem odwołania leków przeciwbakteryjnych powinny być uważane za pierwszą i sanitarnych ogniska piemicheskih, brak nowych zmian przerzutowych leczenie ostrych objawów SVR odporne normalizacji masy ciała obwodowych leukocytów i płytek krwi.

Pełne odtworzenie funkcji narządów i układów, zniknięcie bladości, powiększenie śledziony i niedokrwistość występują znacznie później (nie wcześniej niż 4-6 tygodni od rozpoczęcia leczenia). Te objawy kliniczne same w sobie nie wymagają powołania leków przeciwbakteryjnych, konieczne jest jedynie leczenie naprawcze.

Biorąc pod uwagę konieczność długotrwałego intensywnej antybiotykoterapii, znaczącej roli dysbioza w patogenezie posocznicy noworodków, wskazane jest, aby połączyć z leczeniem przeciwbakteryjnym „wsparcie terapii.” Obejmuje jednoczesnego podawania probiotyków (bifidumbakterin, laktobakterin, lineks) i środki przeciwgrzybicze flukonazol (Diflucan, Forkan), w dawce 5-7 mg / (kghsut) w 1 odbioru. Niska skuteczność terapeutyczna i zapobiegawcza nystatyny, jej ekstremalnie niska dostępność biologiczna nie pozwala zalecić jej w zapobieganiu kandydozie u noworodków. Nie zaleca się stosowania ketokonazolu (Nizoral) u dzieci w wieku poniżej 7 lat.

Wraz z probiotyków i przeciwgrzybiczych do zapobiegania Dysbioza znaczenie organizacji środków higienicznych (higienicznej leczenia skóry i błon śluzowych, widocznych pływanie) i właściwego podawania. Bezwarunkowe karmienie rodzimego mleka matki (karmienie piersią, rodzime mleko z butelki lub wprowadzenie mleka przez sondę w zależności od stanu dziecka) jest absolutnie pokazane. W przypadku braku w ludzkim mleku stosując mieszaninę przystosowany do karmienia niemowląt wzbogacony bifidobakterii (sfermentowanej mieszaniny mleko „Agusha”, „NAS fermentowane” kwasolubne mieszanina „dziecka”). Należy pamiętać, że u dzieci z ciężką kwasicą fermentowane mieszanki mleczne często prowokują niedomykalność. W tym przypadku zaleca się użycie dostosowane świeżej mieszaniny wzbogaconej prebiotykami, niską zawartością laktozy serwatki otrzymany w (Nutrilon „wygody”, „niski laktozy Nutrilon”, „AL-110” i in.). U wcześniaków z agalactią matka stosuje specjalnie przystosowane mieszanki dla wcześniactwa ("Alprem", "Nenatal", "Fresopre" itp.).

Uszkodzenie pierwotnych ognisk septycznych i pyemicznych, nawet przez interwencję chirurgiczną, jest obowiązkowym elementem etiotropowego leczenia sepsy noworodków.

[26], [27], [28], [29], [30],

Patogenetyczne leczenie sepsy noworodków

Terapia patogenetyczna w sepsie noworodków obejmuje następujące główne obszary:

• immunokorekcja;
• detoksyfikacja;
• przywrócenie równowagi wody i elektrolitów, stan kwasowo-zasadowy;
• terapia przeciwwstrząsowa;
• przywrócenie funkcji głównych narządów i układów ciała.

Terapia immunokorektami

Arsenał metod i środków immunokorekcji, stosowanych obecnie w leczeniu sepsy noworodków, jest bardzo rozległy. "Agresywne" metody obejmują częściową transfuzję krwi, hemosorpcję i plazmaferezę. Stosuje się je tylko w wyjątkowo ciężkich przypadkach piorunującej sepsy noworodków, z rozłożonym obrazem klinicznym wstrząsu septycznego i bezpośrednim zagrożeniem śmiercią. Metody te mogą zmniejszyć stopień endotoksinemii, zmniejszyć obciążenie antygenowe w immunokompetentnych i fagocytujących komórkach krwi, uzupełnić zawartość opsonin i immunoglobulin we krwi.

Noworodki z sepsą, wraz bezwzględną neutropenii, a także wraz ze wzrostem wskaźnika neutrofili powyżej 0,5 jest wykorzystane do transfuzji odpornościowego zastosowania leukocytów lub zawiesiny leukoconcentrate szybkości 20 ml / kg masy ciała co 12 godziny podrzędnych w celu uzyskania stężenia leukocytów 4-5h10 ⁹ / l krew obwodowa. Ta metoda leczenia jest uzasadniona kluczową wartość granulocytów obojętnochłonnych w patogenezie SVR noworodków z posocznicą.

Obecnie, zamiast transfuzji zawiesiny leukocytów, coraz częściej przepisywane są rekombinowane czynniki stymulujące wzrost kolonii granulocytów lub makrofagów. Leki są przepisywane z obliczeń 5 μg / kg masy ciała pacjenta przez 5-7 dni. Należy pamiętać, że działanie terapeutyczne w wyniku zwiększenia liczby leukocytów w krwi obwodowej, jest w 3-4-tym dniu leczenia, w połączeniu z piorunującym choroby transfuzji zawiesiny leukocytów korzystne. Być może połączone wykorzystanie tych metod. Zastosowanie rekombinowanego czynnika stymulującego wzrost kolonii granulocytów znacznie zwiększa przeżywalność pacjentów.

Wielkie nadzieje wiążą się z zastosowaniem preparatów przeciwciał poliklonalnych. W tym obszarze wiodące miejsce zajmują immunoglobuliny do podawania dożylnego. Stosowanie immunoglobulin u dzieci jest patogenetycznie uzasadnione. Stężenie IgM i IgA w okresie noworodkowym jest niskie i wzrasta dopiero po 3 tygodniach życia. Ten stan nazywa się fizjologiczną hipogammaglobulinemią noworodków; u wcześniaków hipogammaglobulinemia jest jeszcze bardziej wyraźna.

W warunkach poważnego zakaźnego procesu etiologii bakterii, fizjologiczna hipogammaglobulinemia niemowlęcia jest ostro zaostrzona, co może prowadzić do rozwoju ciężkiego uogólnionego procesu zakaźnego. Jednoczesne działanie antygenemii bakteryjnej i toksemii zaostrza zatrucie i prowadzi do zaburzenia normalnych interakcji międzykomórkowych w odpowiedzi immunologicznej pogarszanej przez niewydolność wielu narządów.

Aby zmaksymalizować skuteczność leczenia przeciwinfekcyjnego w warunkach septycznych, najbardziej odpowiednia jest kombinacja leczenia przeciwbakteryjnego z dożylną immunoglobuliną. U niemowląt, zwłaszcza wcześniaków, zaleca się podawanie leku do stężenia we krwi wynoszącego co najmniej 500-800 mg%. Zalecana dzienna dawka wynosi 500-800 mg / kg masy ciała, a czas trwania podawania wynosi 3-6 dni. Immunoglobulinę należy podać tak szybko, jak to możliwe, natychmiast po ustaleniu rozpoznania zakaźnego, w wystarczającej objętości. Powołanie dożylnej immunoglobuliny w 3-5 tygodniu choroby jest nieskuteczne.

Dla standardowych dożylne preparaty immunoglobulin (Ig) zwykłego dawcy :. Sandoglobinr, alfaglobin, Endobulin C / D4 Intraglobin, Octagam, natywnej immunoglobuliny do podawania dożylnego, itp Mechanizm działania i efektów klinicznych w przybliżeniu identyczne.

Szczególnie skuteczne są preparaty immunoglobulin wzbogacone IgM. W Rosji są one reprezentowane przez pojedynczy lek - pentaglobin (Biotest Pharma, Niemcy). Zawiera 12% IgM (6 mg). Obecność w pentaglobinie IgM (pierwszej immunoglobuliny powstałej w odpowiedzi na stymulację antygenową i przenoszącej przeciwciała przeciwko endotoksynom i antygenom otoczkowym bakterii Gram-ujemnych) sprawia, że lek jest wyjątkowo skuteczny. Ponadto IgM jest lepsza niż inne klasy Ig, naprawia dopełniacz, poprawia opsonizację (przygotowanie bakterii do fagocytozy). Dożylnego podawania pentaglobiny towarzyszy znaczny wzrost poziomów IgM w 3-5 dniu po podaniu.

Terapia detoksykacyjna, korekta zaburzeń elektrolitowych i stan kwasowo-zasadowy

Detoksyfikacja jest obowiązkowym elementem leczenia patogenetycznego ostrej sepsy noworodkowej. Najczęściej dożylny wlew kroplowy świeżo mrożonego osocza i roztworów soli glukozy. Mrożone osocze jest dostarczany do organizmu dziecka antytrombiny III, którego stężenie spada znacząco sepsy u noworodków, które leży u podstaw depresji fibrynolizy i rozwoju DIC. Przy obliczaniu ilości infusate stosować standardowych zaleceń, z uwzględnieniem ciążową dojrzałość wieku dziecka, masę ciała, obecność odwodnieniem lub zespołem obrzękowe, gorączka, wymioty, biegunka, ilość żywienia dojelitowego.

Inne metody detoksykacji (hemosorpcja, transfuzja krwi z częściowej wymiany, plazmafereza) są ściśle stosowane na specjalnych wskazaniach (prąd błyskawicy) z odpowiednim wsparciem technicznym.

Terapia infuzyjna pozwala uzupełnić objętość krwi krążącej, korygować zaburzenia elektrolitowe i polepszyć charakterystykę hemoroidalną krwi. W tym celu należy stosować rheopolyglucin, dopaminę, zgodność, roztwory potasu, wapnia, magnezu.

Aby skorygować stan kwasowo-zasadowy, pokazano odpowiednią terapię tlenową, której intensywność i technika zależy od stanu pacjenta (od dostarczania zwilżonego i ogrzanego tlenu przez maskę lub cewniki nosowe do respiratora).

W wielu przypadkach (niemożność karmienia) terapia infuzyjna jest połączona z żywieniem pozajelitowym niemowlęcia, w tym roztworami aminokwasów w infuzji.

W celu maksymalnego oszczędzania energii w ostrym okresie objawów klinicznych zatrucia w stanie septycznym, wstrząsu septycznego, wskazane jest, aby dziecko pozostawało w kuveze w temperaturze co najmniej 30 ° C i wilgotności co najmniej 60%.

Korekta funkcji życiowych wykonywana jest pod kontrolą monitora, która obejmuje:

• ocena parametrów stanu kwasowo-zasadowego, pO2;
• oznaczanie stężenia hemoglobiny, hematokryt;
• ocena stężenia glukozy, kreatyniny (mocznika), potasu, sodu, wapnia, magnezu, według wskazań - bilirubiny, aktywności aminotransferaz i innych wskaźników;
• ocena ciśnienia krwi, usunięcie elektrokardiogramu.

[31], [32], [33], [34], [35]

Terapia anty-szokowa

Wstrząs septyczny - najgroźniejszą objawy posocznicy noworodków śmiertelność, w którym więcej niż 50%. Główne elementy patogenetyczne Shock - intensywny SVR z prozapalnych zorientowany, zamieniając się w późnej fazie szoku scenicznej „mediator chaos”; Skrajne napięcia adaptacyjna odpowiedź układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, a następnie przerwania adaptacyjnych mechanizmów objawów przykryciem lub jawnej niewydolności nadnerczy, niedoczynność tarczycy, przysadki rozregulowanie i rozwój DIC aż nesvortyvaemosti krwi spowodowane thrombocytopathy i koagulopatii ze zużycia. Poważna niewydolność wielonarządowa zawsze towarzyszy wstrząsowi septycznemu. Leczenie szoku obejmuje trzy główne obszary:

• immunoglobuliny dożylne (korzystnie immunoglobuliny wzbogaconej IgM), co pozwala zmniejszyć stężenie we krwi i syntezę cytokin prozapalnych;
• wprowadzenie niskich dawek glikokortykosteroidów, co pozwala zatrzymać utajoną niewydolność nadnerczy i aktywować rezerwowe możliwości układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego;
• korekta hemostazy, w tym codzienna transfuzja świeżo mrożonego osocza, podawanie soli sodowej heparyny w dawce 50-100 mg / kg masy ciała.

W leczeniu wstrząsu septycznego, oprócz powyższych wskazówek, obejmuje wsparcie dla funkcji ważnych narządów i układów.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],

Leczenie rekonstrukcji sepsy noworodków

Terapia zachowawcza rozpoczyna się wraz z zanikiem objawów toksozy zakaźnej. W tym okresie dzieci są wyjątkowo podatne na nadkażenia, ryzyko aktywacji mikroflory jelitowej i rozwój intensywnej dysbiozy jest wysokie. W związku z tym wiele uwagi poświęcono poprawności higienicznego reżimu i racjonalności karmienia dziecka.

W okresie zdrowienia wskazane jest, aby zorganizować wspólne dziecko pozostanie z matką, izolowanie go od innych pacjentów departamentu, zapewniając ścisłe przestrzeganie reżimu higienicznego, korekty biocenozy jelit mianowania preparaty przeciwgrzybicze (jeśli to konieczne) i umożliwiając karmienie piersią. Wskazane jest prowadzenie terapii metabolicznej, której celem jest przywrócenie utlenianie procesów wewnątrzkomórkowych, utrzymując ostrość metabolizm anaboliczny. W tym celu stosuje się kompleksy witaminowe, niezbędne aminokwasy, enzymy.

Jeśli sepsie noworodków towarzyszy ciężkie upośledzenie odporności, potwierdzone w badaniach laboratoryjnych, wskazana jest immunoterapia. W okresie rekonwalescencji, w zależności od charakteru zaburzeń immunologicznych, można przepisać likopid, azoksym, interferony. Szczególną uwagę przywiązuje się do przywrócenia czynności funkcjonalnej poszczególnych narządów i układów.