Leczenie ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego

Skuteczne leczenie sepsy jest możliwe tylko przy pełnej chirurgicznej dezynfekcja miejsca zakażenia i odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej. Nieodpowiednia początkowa terapia przeciwdrobnoustrojowa jest czynnikiem ryzyka zgonu u pacjentów z sepsą. Podtrzymywanie życia pacjenta, zapobieganie i eliminowanie dysfunkcji narządów jest możliwe tylko przy ukierunkowanej intensywnej terapii.

_{Głównym celem jest optymalizacja} transportu O2 w warunkach jego zwiększonego zużycia, co jest typowe dla ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. Leczenie to jest realizowane poprzez hemodynamiczne i oddechowe wsparcie.

Wsparcie hemodynamiczne

Terapia infuzyjna

Terapia infuzyjna jest jednym z początkowych środków utrzymania hemodynamiki i przede wszystkim rzutu serca. Jej główne zadania u pacjentów z sepsą to:

• przywrócenie odpowiedniego ukrwienia tkanek,
• korekta zaburzeń homeostazy,
• normalizacja metabolizmu komórkowego,
• zmniejszenie stężenia mediatorów kaskady septycznej i toksycznych metabolitów.

W sepsie z niewydolnością wielonarządową i wstrząsie septycznym starają się jak najszybciej (w ciągu pierwszych 6 godzin) osiągnąć następujące wartości ważnych wskaźników:

• hematokryt >30%,
• diureza 0,5 ml/(kgh),
• saturacja krwi w górnej żyle głównej lub prawym przedsionku >70%,
• średnie ciśnienie krwi >65 mm Hg,
• Ciśnienie tętnicze 8-12 mm Hg

Utrzymanie tych wartości na określonym poziomie poprawia przeżywalność pacjentów (kategoria dowodu B). Monitorowanie hemodynamiczne przy użyciu cewnika Swana-Ganza i technologii PICCO (transpulmonarna termodylucja i analiza fali tętna) rozszerza możliwości monitorowania i oceny skuteczności terapii hemodynamicznej, ale nie ma dowodów na to, że poprawiają przeżywalność.

Optymalna wartość obciążenia wstępnego jest dobierana indywidualnie, ponieważ konieczne jest uwzględnienie stopnia uszkodzenia śródbłonka i stanu drenażu limfatycznego w płucach, funkcji rozkurczowej komór i zmian ciśnienia śródpiersiowego. Objętość terapii infuzyjnej jest dobierana tak, aby PCWP nie przekraczało COP osocza (zapobieganie OL) i nastąpił wzrost CO. Dodatkowo brane są pod uwagę parametry charakteryzujące funkcję wymiany gazowej płuc (paO2 _i paO2 _/ FiO2 ₎ i zmiany w obrazie radiograficznym.

W terapii infuzyjnej, będącej częścią celowanego leczenia sepsy i wstrząsu septycznego, stosuje się roztwory krystaloidowe i koloidalne, które dają praktycznie identyczne rezultaty.

Wszystkie media infuzyjne mają zarówno zalety, jak i wady. Dzisiaj, biorąc pod uwagę wyniki badań eksperymentalnych i klinicznych, nie ma powodu, aby preferować jakikolwiek konkretny typ.

• Na przykład, dla odpowiedniej korekty powrotu żylnego i poziomu obciążenia wstępnego, konieczne jest podanie objętości krystaloidów 2-4 razy większej niż koloidów, co wiąże się ze specyfiką dystrybucji roztworu w organizmie. Ponadto infuzja krystaloidów wiąże się z większym ryzykiem obrzęku tkanek, a ich działanie hemodynamiczne jest krótsze niż koloidów. Jednocześnie krystaloidy są tańsze, nie wpływają na potencjał krzepnięcia i nie wywołują reakcji anafilaktoidalnych. Na podstawie powyższego, skład jakościowy programu infuzyjnego ustala się w zależności od cech pacjenta, biorąc pod uwagę stopień hipowolemii, fazę zespołu DIC, obecność obrzęku obwodowego i stężenie albuminy w surowicy krwi, ciężkość ostrego uszkodzenia płuc.
• Substytuty osocza (dekstrany, preparaty żelatynowe, hydroksyetyloskrobia) są wskazane w przypadkach ciężkiego niedoboru BCC. Hydroksyetyloskrobia o stopniu substytucji 200/0,5, 130/0,4 i 130/0,42 mają potencjalną przewagę nad dekstranami ze względu na niższe ryzyko ucieczki błony i brak klinicznie istotnego wpływu na hemostazę.
• Wprowadzenie albuminy w stanach krytycznych może zwiększyć ryzyko zgonu. Wzrost COP podczas jej wlewu jest przejściowy, a następnie, w warunkach zwiększonej przepuszczalności łożyska włośniczkowego (zespół „przecieku włośniczkowego”), następuje dalsza ekstrawazacja albuminy. Możliwe, że transfuzja albuminy będzie przydatna tylko wtedy, gdy jej stężenie w surowicy będzie mniejsze niż 20 g/l i nie będzie oznak „przecieku” do śródmiąższa.
• Stosowanie krioplazmy wskazane jest w przypadku koagulopatii zużyciowej i obniżonego potencjału krzepnięcia krwi.
• Powszechne stosowanie masy krwinek czerwonych dawcy powinno być ograniczone ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia różnych powikłań (APL, reakcje anafilaktyczne itp.). Według większości ekspertów minimalne stężenie hemoglobiny u pacjentów z ciężką sepsą wynosi 90-100 g/l.

Korekta niedociśnienia

Niskie ciśnienie perfuzji wymaga natychmiastowej aktywacji leków, które zwiększają napięcie naczyń i/lub funkcję inotropową serca. Dopamina lub noradrenalina są lekami pierwszego rzutu w celu korekty niedociśnienia u pacjentów z wstrząsem septycznym.

Dopamina (dopmin) w dawce <10 mcg/(kg x min) zwiększa ciśnienie krwi, głównie poprzez zwiększenie CO2 i ma minimalny wpływ na systemowy opór naczyniowy. W dużych dawkach przeważa jej działanie a-adrenergiczne, prowadzące do zwężenia naczyń tętniczych, a w dawce <5 mcg/(kg x min) dopamina stymuluje receptory dopaminergiczne naczyń nerkowych, krezkowych i wieńcowych, co prowadzi do rozszerzenia naczyń, zwiększonej filtracji kłębuszkowej i wydalania Na+.

Noradrenalina zwiększa średnie ciśnienie tętnicze i zwiększa filtrację kłębuszkową. Optymalizacja hemodynamiki układowej pod jej wpływem prowadzi do poprawy funkcji nerek bez stosowania małych dawek dopaminy. Badania ostatnich lat wykazały, że jej izolowane stosowanie, w porównaniu z połączeniem z dużymi dawkami dopaminy, prowadzi do statystycznie istotnego zmniejszenia śmiertelności.

Adrenalina jest lekiem adrenergicznym o najbardziej wyraźnych hemodynamicznych efektach ubocznych. Ma zależny od dawki wpływ na częstość akcji serca, średnie ciśnienie tętnicze, rzut serca, czynność lewej komory oraz dostarczanie i zużycie O2 _. Jednak jednocześnie występują tachyarytmie, pogorszenie przepływu krwi przez narządy i hiperlaktatemia. Dlatego stosowanie adrenaliny jest ograniczone do przypadków całkowitej oporności na inne katecholaminy.

Dobutamina jest lekiem pierwszego wyboru w celu zwiększenia dostarczania i zużycia CO i O2 _przy normalnym lub podwyższonym obciążeniu wstępnym. Ze względu na dominujące działanie na receptory beta1-adrenergiczne jest skuteczniejsza niż dopamina w zwiększaniu tych parametrów.

Badania eksperymentalne wykazały, że katecholaminy, oprócz wspomagania krążenia krwi, mogą regulować przebieg ogólnoustrojowego stanu zapalnego, wpływając na syntezę kluczowych mediatorów o odległym działaniu. Pod wpływem adrenaliny, dopaminy, noradrenaliny i dobutaminy aktywowane makrofagi zmniejszają syntezę i wydzielanie TNF-a.

Dobór leków adrenergicznych przeprowadzany jest według następującego algorytmu:

• wskaźnik sercowy 3,5-4 l/(min x ^m2 ), SvO2 _> 70% - dopamina lub noradrenalina,
• wskaźnik sercowy <3,5 l/(min x ^m2 ), _SvO2 <70% - dobutamina (jeśli ciśnienie skurczowe <70 mm Hg - łącznie z noradrenaliną lub dopaminą).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wsparcie oddechowe

Płuca są jednymi z pierwszych narządów docelowych zaangażowanych w proces patologiczny w sepsie. Ostra niewydolność oddechowa jest jednym z głównych składników dysfunkcji wielu narządów. Jej objawy kliniczne i laboratoryjne w sepsie odpowiadają ALI, a wraz z postępem procesu patologicznego - ARDS. Wskazania do wentylacji mechanicznej w ciężkiej sepsie są ustalane w zależności od ciężkości miąższowej niewydolności oddechowej (ARF lub ARDS). Jej kryterium jest indeks oddechowy:

• <200 - wskazana jest intubacja tchawicy i wspomaganie oddychania,
• >200 - odczyty ustalane są indywidualnie.

Jeśli pacjent jest przytomny podczas spontanicznego oddychania ze wspomaganiem tlenem, nie występuje duży wydatek na pracę oddechową i wyraźna tachykardia (HR <120 na minutę), prawidłowa wartość powrotu żylnego SO ₂ >90%, wówczas można powstrzymać się od przeniesienia go na wentylację sztuczną. Należy jednak uważnie monitorować stan pacjenta. Optymalna wartość SO ₂ wynosi około 90%. Można ją utrzymać różnymi metodami dostarczania gazu (maski twarzowe, cewniki nosowe) w nietoksycznych stężeniach (FiO ₂ <0,6). Nieinwazyjna wentylacja sztuczna jest przeciwwskazana w przypadku sepsy (kategoria dowodu B).

Należy unikać trybów wentylacji mechanicznej o dużej objętości (MVV) (VO = 12 ml/kg), ponieważ w takich przypadkach zwiększa się wydzielanie cytokin przez płuca, co prowadzi do zaostrzenia MOF. Należy przestrzegać koncepcji bezpiecznej wentylacji mechanicznej, co jest możliwe, jeśli spełnione są następujące warunki (kategoria dowodu A):

• DO <10 ml/kg,
• nieodwrócony stosunek wdechu do wydechu,
• szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych <35 cm H2O,
• FiO2 < _0,6.

Selekcję parametrów cyklu oddechowego prowadzi się aż do uzyskania odpowiedniej wentylacji mechanicznej, jej kryteria to paO2 _> 60 mm Hg, SpO2 _> 88-93%, pvO2 _35-45 mm Hg, SvO2 _> 55%.

Jedną ze skutecznych metod optymalizacji wymiany gazowej jest wykonywanie sztucznej wentylacji w pozycji na brzuchu (Prone Positioning) (kategoria dowodu B). Pozycja ta jest skuteczna u pacjentów w najcięższym stanie, chociaż jej wpływ na zmniejszenie śmiertelności w długim okresie jest statystycznie nieistotny.

Wsparcie żywieniowe

Prowadzenie sztucznego wspomagania żywieniowego jest ważnym elementem leczenia, jednym z obowiązkowych działań, ponieważ rozwojowi zespołu niewydolności wielonarządowej w sepsie zwykle towarzyszą objawy hipermetabolizmu. W takiej sytuacji zapotrzebowanie na energię jest zaspokajane poprzez niszczenie własnych struktur komórkowych (autokanibalizm), co pogłębia dysfunkcję narządów i zwiększa endotoksykozę.

Wsparcie żywieniowe jest rozpatrywane jako metoda zapobiegania poważnemu wyczerpaniu (niedobór białkowo-energetyczny) na tle wyraźnego wzrostu kata- i metabolizmu. Włączenie żywienia dojelitowego do kompleksu intensywnej terapii zapobiega przemieszczaniu się mikroflory jelitowej, dysbakteriozie, zwiększa aktywność funkcjonalną enterocytów i właściwości ochronne błony śluzowej jelit. Czynniki te zmniejszają stopień endotoksykozy i ryzyko wtórnych powikłań infekcyjnych.

Obliczanie zapotrzebowania na składniki odżywcze:

• wartość energetyczna - 25-35 kcal/(kg masy ciała x dzień),
• ilość białka - 1,3-2,0 g/(kg masy ciała x dzień),
• ilość węglowodanów (glukozy) - poniżej 6 g/kg/dobę,
• ilość tłuszczu - 0,5-1 g/kg/dobę,
• dipeptydy glutaminy 0,3-0,4 g/kg/dzień,
• witaminy - standardowy zestaw dzienny + witamina K (10 mg/dzień) + witaminy B ₁ i B ₆ (100 mg/dzień) + witaminy A, C, E,
• mikroelementy - standardowy zestaw dzienny + Zn (15-20 mg/dobę + 10 mg/dobę przy występowaniu luźnych stolców),
• elektrolity - Na+, K+, Ca2+ zgodnie z wyliczeniami bilansowymi i stężeniem w osoczu.

Wczesne rozpoczęcie wsparcia żywieniowego (24–36 h) jest skuteczniejsze niż w 3–4 dniu intensywnej terapii (kategoria dowodów B), szczególnie w przypadku żywienia dojelitowego.

W przypadku ciężkiej sepsy nie ma żadnych zalet żywienia dojelitowego lub pozajelitowego; czas trwania dysfunkcji narządów i czas trwania wsparcia oddechowego i inotropowego są takie same, a wskaźniki śmiertelności są takie same. Biorąc pod uwagę powyższe, wczesne żywienie dojelitowe jest tańszą alternatywą dla żywienia pozajelitowego. Stosowanie mieszanek wzbogaconych błonnikiem pokarmowym (prebiotykami) do żywienia przez sondę znacznie zmniejsza częstość występowania biegunki u pacjentów z ciężką sepsy.

Dla efektywnej syntezy białek w organizmie ważne jest utrzymanie stosunku metabolicznego „całkowity azot, g – kalorie niebiałkowe, kcal” = 1-(110-130). Maksymalna dawka węglowodanów wynosi 6 g/(kg masy ciała na dobę), ponieważ wprowadzenie dużych dawek grozi hiperglikemią i aktywacją katabolizmu w mięśniach szkieletowych. Emulsje tłuszczowe zaleca się podawać przez całą dobę.

Przeciwwskazania do wsparcia żywieniowego:

• kwasica metaboliczna zdekompensowana,
• indywidualna nietolerancja na środki wspomagające odżywianie,
• ciężka, nieodwracalna hipowolemia,
• wstrząs oporny - dawka dopaminy >15 mcg/(kg x min) i ciśnienie skurczowe <90 mm Hg,
• ciężka, nieuleczalna hipoksemia tętnicza.

Kontrola glikemii

Ważnym aspektem kompleksowego leczenia ciężkiej sepsy jest stałe monitorowanie stężenia glukozy w osoczu krwi i insulinoterapia. Wysoka glikemia i konieczność jej korekty są czynnikami niekorzystnego przebiegu sepsy. Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności, u pacjentów utrzymuje się normoglikemię (4,5-6,1 mmol/l), u których przy wzroście stężenia glukozy powyżej dopuszczalnych wartości wykonuje się wlew insuliny (0,5-1 U/h). W zależności od sytuacji klinicznej stężenie glukozy monitoruje się co 1-4 godziny. Przy wdrażaniu tego algorytmu odnotowano statystycznie istotny wzrost przeżywalności pacjentów.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Glikokortykoidy

Wyniki współczesnych badań dotyczących skuteczności stosowania glikokortykosteroidów u pacjentów z wstrząsem septycznym podsumowano w poniższych stwierdzeniach:

• niewskazane jest stosowanie hormonów w dużych dawkach [metyloprednizolon 30-120 mg/(kg x dzień) raz lub przez 9 dni, deksametazon 2 mg/(kg x dzień) przez 2 dni, betametazon 1 mg/(kg x dzień) przez 3 dni] - zwiększone ryzyko zakażeń szpitalnych, brak wpływu na przeżywalność,
• Stosowanie hydrokortyzonu w dawce 240-300 mg na dobę przez 5-7 dni przyspiesza stabilizację parametrów hemodynamicznych, pozwala na odstawienie wspomagania naczyniowego i poprawia przeżywalność u chorych ze współistniejącą względną niedoczynnością nadnerczy (kategoria dowodów B).

Należy porzucić chaotyczne empiryczne przepisywanie prednizolonu i deksametazonu – nie ma podstaw do ekstrapolacji nowych informacji na ich temat. W przypadku braku dowodów laboratoryjnych na względną niewydolność nadnerczy podaje się hydrokortyzon w dawce 300 mg na dobę (w 3–6 zastrzykach)

• w szoku opornym,
• jeśli w celu utrzymania skutecznej hemodynamiki wymagane są duże dawki leków obkurczających naczynia krwionośne.

Możliwe, że w warunkach ogólnoustrojowego stanu zapalnego we wstrząsie septycznym skuteczność hydrokortyzonu wiąże się z aktywacją inhibitora czynnika jądrowego kB (NF-kB-a) i korekcją względnej niewydolności nadnerczy. Z kolei zahamowanie aktywności czynnika jądrowego transkrypcji (NF-kB) prowadzi do zmniejszenia powstawania indukowanej syntetazy NO (NO jest najsilniejszym endogennym rozszerzaczem naczyń), cytokin prozapalnych, COX i cząsteczek adhezyjnych.

Aktywowane białko C

Jednym z charakterystycznych objawów sepsy jest zaburzenie krzepnięcia systemowego (aktywacja kaskady krzepnięcia i zahamowanie fibrynolizy), co ostatecznie prowadzi do hipoperfuzji i dysfunkcji narządów. Wpływ aktywowanego białka C na układ zapalny jest realizowany na kilka sposobów:

• redukcja wiązania selektyny do leukocytów, co chroni śródbłonek przed uszkodzeniem, co odgrywa kluczową rolę w rozwoju stanu zapalnego o charakterze ogólnoustrojowym,
• zmniejszone uwalnianie cytokin z monocytów,
• blokowanie uwalniania TNF-a z leukocytów,
• hamowanie produkcji trombiny (pobudza reakcję zapalną).

Działanie przeciwzakrzepowe, profibrynolityczne i przeciwzapalne

• aktywowane białko C jest spowodowane
• degradacja czynników Va i VIIIa – hamowanie tworzenia się skrzepów,
• hamowanie inhibitora aktywatora plazminogenu - aktywacja fibrynolizy,
• bezpośrednie działanie przeciwzapalne na komórki śródbłonka i neutrofile,
• ochrona śródbłonka przed apoptozą

Podanie aktywowanego białka C [drotrekoginy alfa (aktywowanej)] w dawce 24 mcg/(kg h) przez 96 h zmniejsza ryzyko zgonu o 19,4%. Wskazania do podania: sepsa z ostrym MOF i wysokim ryzykiem zgonu (APACHE II > 25 punktów, dysfunkcja 2 lub więcej narządów, kategoria wiarygodności danych B).

Aktywowane białko C nie zmniejsza śmiertelności u dzieci, pacjentów z dysfunkcją pojedynczego narządu, APACHE II < 25 punktów, u chorych z sepsą nieoperacyjną.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Immunoglobuliny

Celowość dożylnego podawania immunoglobulin (IgG i IgG+IgM) wiąże się z ich zdolnością do ograniczania nadmiernego działania cytokin prozapalnych, zwiększania klirensu endotoksyn i superantygenu gronkowcowego, eliminowania anergii i wzmacniania działania antybiotyków ß-laktamowych. Ich stosowanie w leczeniu ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego jest jedyną metodą immunokorekcji, która zwiększa przeżywalność. Najlepszy efekt odnotowano przy zastosowaniu kombinacji IgG i IgM [RR=0,48 (0,35-0,75), kategoria wiarygodności A]. Standardowy schemat dawkowania wynosi 3-5 ml/(kg x dzień) przez 3 kolejne dni. Przy stosowaniu immunoglobulin najbardziej optymalne wyniki uzyskano we wczesnej fazie wstrząsu („wstrząsu ciepłego”) oraz u pacjentów z ciężką sepsą (wynik APACHE II 20-25 punktów).

Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich

Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych znacząco wpływa na wyniki leczenia u pacjentów z sepsą (kategoria dowodu A). W tym celu stosuje się zarówno niefrakcjonowane, jak i LMWH. Głównymi zaletami heparyn drobnocząsteczkowych są mniejsza częstość występowania powikłań krwotocznych, słabszy wpływ na funkcję płytek krwi i długotrwały efekt (można podawać raz dziennie).

Zapobieganie powstawaniu wrzodów stresowych przewodu pokarmowego

Kierunek ten odgrywa znaczącą rolę w korzystnym wyniku leczenia pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym, ponieważ śmiertelność z powodu krwawienia z powodu owrzodzeń stresowych przewodu pokarmowego wynosi 64-87%. Bez środków zapobiegawczych owrzodzenia stresowe występują u 52,8% pacjentów w stanie krytycznym. Jednak stosowanie inhibitorów pompy protonowej i blokerów receptora histaminowego H2 zmniejsza ryzyko ponad 2-krotnie (pierwsza grupa leków jest skuteczniejsza od drugiej). Głównym kierunkiem profilaktyki i leczenia jest utrzymanie pH w granicach 3,5-6,0. Należy podkreślić, że oprócz powyższych leków, żywienie dojelitowe odgrywa ważną rolę w zapobieganiu powstawaniu owrzodzeń stresowych.

Pozaustrojowe oczyszczanie krwi

Różne substancje biologicznie czynne i produkty metaboliczne zaangażowane w rozwój uogólnionego stanu zapalnego są celami metod detoksykacji, co jest szczególnie ważne w przypadku braku naturalnego klirensu wątrobowo-nerkowego w warunkach niewydolności wielonarządowej. Metody terapii nerkozastępczej są uważane za obiecujące, ponieważ mogą wpływać nie tylko na zaburzenia mocznicowe u pacjentów z niewydolnością nerek, ale także pozytywnie wpływać na inne zmiany homeostazy i dysfunkcje narządów występujące w sepsie, wstrząsie i niewydolności wielonarządowej.

Do tej pory nie ma danych potwierdzających konieczność stosowania pozaustrojowych metod oczyszczania krwi jako jednego z głównych kierunków terapii patogenetycznej sepsy i wstrząsu septycznego. Ich stosowanie jest uzasadnione w przypadku niewydolności wielonarządowej z dominacją nerek.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hemodializa

Istotą tej metody jest dyfuzja substancji o niskiej masie cząsteczkowej (do 5x10 ³ Da) przez półprzepuszczalną błonę i usuwanie nadmiaru płynu z organizmu wzdłuż gradientu ciśnienia. Hemodializa jest szeroko stosowana w leczeniu pacjentów z przewlekłą i ostrą niewydolnością nerek. Szybkość dyfuzji substancji zależy wykładniczo od ich masy cząsteczkowej. Na przykład usuwanie oligopeptydów jest wolniejsze niż ich synteza.

Hemofiltracja

Hemofiltracja jest skuteczną metodą usuwania substancji o masie cząsteczkowej 5x103 ^- 5x104 ^Da i jedynym sposobem na usunięcie z organizmu dużej grupy substancji biologicznie czynnych i metabolitów. Metoda ta opiera się na konwekcyjnej metodzie przenoszenia masy. Oprócz odpowiedniej korekcji azotemii, hemofiltracja skutecznie usuwa anafilatoksyny C3a, C5a, cytokiny prozapalne (TNF-a, IL-1b, 6 i 8), ß2-mikroglobulinę, mioglobinę, parathormon, lizozym (masa cząsteczkowa - 6000 Da), a-amylazę (masa cząsteczkowa - 36 000-51 000 Da), fosfokinazę kreatynową, fosfatazę alkaliczną, transaminazy i inne substancje. Hemofiltracja usuwa aminokwasy i białka osocza (w tym immunoglobuliny i krążące kompleksy immunologiczne).

Hemodiafiltracja

Hemodiafiltracja jest najskuteczniejszą metodą oczyszczania krwi, łączącą dyfuzję i konwekcję (tj. GD i GF). Dodatkowy wkład w proces detoksykacji ma sorpcja substancji patologicznych na membranie filtra.

Plazmafereza

Plazmafereza (wymiana osocza, filtracja osocza) jest również rozważana jako możliwa metoda korygowania uogólnionego stanu zapalnego u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym. Za optymalną metodę uważa się stosowanie wymiany osocza w trybie ciągłym z usunięciem 3-5 objętości osocza i równoczesnym zastąpieniem go świeżo mrożonymi roztworami albumin, koloidalnymi i krystaloidowymi. Przy współczynniku przesiewania 1 filtracja osocza zapewnia dobre usuwanie białka C-reaktywnego, haptoglobiny, fragmentu dopełniacza C3, 1-antytrypsyny, IL-6, tromboksanu-B2, czynnika stymulującego granulocyty, TNF. Zastosowanie sorbentów do oczyszczania osocza pacjenta zmniejsza ryzyko infekcji i obniża koszt zabiegu, ponieważ nie ma potrzeby stosowania obcych białek.

Zastosowanie długotrwałego wlewu selenianu sodu (selenazy) w dawce 1000 µg/dobę w przypadku ciężkiej sepsy prowadzi do zmniejszenia śmiertelności.

Selen jest niezbędnym mikroelementem, którego znaczenie wiąże się z jego kluczową rolą w systemach antyoksydacyjnych komórek. Poziom selenu we krwi utrzymuje się w granicach 1,9-3,17 μM/l. Zapotrzebowanie na selen wynosi 50-200 μg na dobę i zależy od dostępności innych przeciwutleniaczy i mikroelementów.

Selen jest silnym przeciwutleniaczem, składnikiem peroksydazy glutationowej, fosfolinowej peroksydazy glutationowej, innych oksydoreduktaz i niektórych transferaz. Peroksydaza glutationowa jest najważniejszym ogniwem w endogennym systemie antyoksydacyjnym.

Skuteczność selenu w stanach krytycznych była badana w ostatnich latach. Badania te wykazały, że głównymi mechanizmami działania selenu są:

• hamowanie hiperaktywacji NF-kB;
• zmniejszona aktywacja dopełniacza;
• jego działanie jako immunomodulatora, przeciwutleniacza i środka przeciwzapalnego
• utrzymanie wykorzystania nadtlenku;
• tłumienie adhezji śródbłonka (zmniejszona ekspresja ICAM-1, VCAM-2,
• E - selektyna, P - selektyna);
• ochrona śródbłonka przed rodnikami tlenowymi (za pomocą selenoproteiny P, która zapobiega tworzeniu się nadtlenoazotynu z O2 _i NO).

Podsumowując powyższe, możemy określić szczegółowe zadania intensywnej terapii w przypadku ciężkiej sepsy:

• Wsparcie hemodynamiczne: CVP 8-12 mm Hg, średnie ciśnienie krwi >65 mm Hg, diureza 0,5 ml/(kg h), hematokryt >30%, saturacja mieszanej krwi żylnej >70%.
• Szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych wspomagające oddychanie <35 cm H2O, frakcja wdechowa tlenu <60%, objętość oddechowa <10 ml/kg, nieodwrócony stosunek wdechu do wydechu.
• Glikokortykoidy - "małe dawki" (hydrokortyzon 240-300 mg na dobę).
• Aktywowane białko C 24 mcg/(kg h) przez 4 dni w ciężkiej sepsie (APACHE II >25).
• Terapia zastępcza immunokorekcji pentaglobiną.
• Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.
• Profilaktyka powstawania wrzodów stresowych przewodu pokarmowego: stosowanie inhibitorów pompy protonowej i blokerów receptora histaminowego H2.
• Leczenie zastępcze w ostrej niewydolności nerek.
• Wsparcie żywieniowe: wartość energetyczna pożywienia 25-30 kcal/kg masy ciała x dzień), białko 1,3-2,0 g/(kg masy ciała x dzień), dipeptydy glutaminy 0,3-0,4 g/(kg x dzień), glukoza - 30-70% kalorii pozabiałkowych, pod warunkiem utrzymania glikemii <6,1 mmol/l, tłuszcze - 15-50% kalorii pozabiałkowych.