Leczenie ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego

Skuteczne leczenie sepsy jest możliwe tylko w przypadku pełnej chirurgicznej sanacji ogniska infekcji i odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej. Nieodpowiednia terapia antybiotykowa jest czynnikiem ryzyka zgonu u pacjentów z posocznicą. Utrzymanie życia pacjenta, zapobieganie i eliminacja dysfunkcji narządów są możliwe tylko w przypadku celowej intensywnej terapii.

Jego głównym celem jest optymalizacja transportu O ₂ w warunkach zwiększonego zużycia, co jest typowe dla ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. Ten kierunek leczenia realizowany jest poprzez wsparcie hemodynamiczne i oddechowe.

Wsparcie hemodynamiczne

Terapia infuzyjna

Terapia infuzyjna jest jednym z pierwszych środków do utrzymania hemodynamiki, a przede wszystkim CB. Jego główne zadania u chorych z sepsą:

• przywrócenie odpowiedniej perfuzji tkanek,
• korekcja zaburzeń homeostazy,
• normalizacja metabolizmu komórkowego,
• spadek stężenia mediatorów kaskady septycznej i toksycznych metabolitów.

W posocznicy z PON i wstrząsem septycznym starają się szybko osiągnąć następujące wartości ważnych wskaźników (w ciągu pierwszych 6 godzin):

• hematokryt> 30%,
• diureza 0,5 ml / (kghh),
• wysycenie krwi w żyle górnej górnej lub prawym przedsionku> 70%,
• średni BP> 65 mm. Gt; Art.
• CVP 8-12 mm. Gt; Art.

Utrzymanie wymienionych wartości na określonym poziomie zwiększa przeżycie pacjentów (kategoria dowodu B). Monitorowanie parametrów hemodynamicznych przez cewnik tętnicy płucnej (Swan-Ganz) i technologii Risso (transpłucnego termodylucja kształt impulsu analizy fale) rozszerzają możliwości monitorowania i oceny skuteczności leczenia hemodynamicznego, lecz coraz więcej dowodów na przeżycie podczas ich używania nie jest uzyskiwany.

Optymalna wartość napięcia wstępnego zbierane indywidualnie, jak nebhodimo uwzględnia stopień uszkodzenia śródbłonka oraz stan drenażu limfatycznego w płucach, z komory funkcję rozkurczową, a także zmiany w ciśnieniu wewnątrz klatki piersiowej. Objętość terapii infuzyjnej dobierana jest w taki sposób, aby DZLK nie przekraczał KODU plazmy (zapobieganie AL) i nastąpił wzrost CB. Dodatkowo uwzględniono parametry charakteryzujące funkcję wymiany gazowej płuc (paO ₂ i paO ₂ / FiO ₂ ) oraz zmiany w obrazie radiograficznym.

W terapii infuzyjnej w kontekście ukierunkowanego leczenia sepsy i wstrząsu septycznego stosuje się krystaloidalne i koloidalne roztwory o niemal identycznych wynikach.

Wszystkie media infuzyjne mają zarówno zalety, jak i wady. Do chwili obecnej, biorąc pod uwagę wyniki badań eksperymentalnych i klinicznych, nie ma powodu, aby preferować konkretny typ.

• Na przykład, dla odpowiedniej korekty powrotu żylnego i napięcia wstępnego poziomu należy wpisać kwotę krystaloidów 2-4 razy większą niż koloidów, z uwagi na specyfikę dystrybucji w organizmie płyny dodatek, wlew krystaloidów niesie ze sobą wysokie ryzyko obrzęku tkanek, a ich efekty hemodynamiczne krótszy niż w koloidach. Jednocześnie krystaloidy są tańsze, nie wpływają na potencjał krzepnięcia i nie powodują reakcji anafilaktycznych. W oparciu o powyższe, jakościowy skład programu infuzji ustala się w zależności od charakterystyki pacjenta, w zależności od stopnia hipowolemii, lód zespołu fazowego obecności obrzęki obwodowe i stężenia albuminy w surowicy krwi, z ciężkością ostrego uszkodzenia płuc.
• Wykazano, że substytuty osocza (dekstrany, preparaty żelatynowe, hydroksyetyloskrobię) mają wyraźny niedobór BCC. Skrobie hydroksyetylowe o stopniu podstawienia 200 / 0,5, 130 / 0,4 i 130 / 0,42 mają potencjalną przewagę nad dekstranem ze względu na mniejsze ryzyko uchylania się przez błonę i brak klinicznie znaczącego wpływu na hemostazę.
• Wprowadzenie albuminy w krytycznych warunkach może zwiększyć ryzyko zgonu. Wzrost RCD podczas infuzji ma charakter przejściowy, a następnie następuje dalsza ekstubacja albuminy w warunkach zwiększonej przepuszczalności złoża kapilarnego (zespół "wycieku kapilarnego"). Być może transfuzja albuminy będzie przydatna tylko w jej stężeniu w surowicy niższym niż 20 g / l i przy braku objawów "przeciekania" do śródmiąższu.
• Zastosowanie krioplazmy wskazuje na koagulopatię spożycia i zmniejszenie potencjału krzepnięcia krwi.
• Szerokie stosowanie masy erytrocytów dawców powinno być ograniczone ze względu na wysokie ryzyko różnych powikłań (APL, reakcje anafilaktyczne itp.). Według większości ekspertów minimalne stężenie hemoglobiny u pacjentów z ciężką sepsą wynosi 90-100 g / l.

Korekta niedociśnienia

Niskie ciśnienie perfuzyjne wymaga natychmiastowego włączenia leków zwiększających napięcie naczyniowe i / lub inotropową czynność serca. Dopamina lub norepinefryna są pierwszymi środkami do korekty niedociśnienia u pacjentów z wstrząsem septycznym.

Dopaminy (dopmin) w dawce <10 ng / (kghmin) zwiększa ciśnienie krwi, w szczególności poprzez zwiększanie SV i minimalny wpływ na obwodowego oporu naczyniowego. W wysokich dawkach dominuje jego działania a-adrenergicznych, co prowadzi do zwężanie tętnic, jak i w dawce <5 pg / (kghmin) dopaminy stymuluje receptory dopaminergiczne nerek, krezkowej i naczynia wieńcowe, co prowadzi do rozszerzenia naczyń, zwiększenie filtracji kłębuszkowej i wydalania jonów Na +.

Norepinefryna zwiększa średnie ciśnienie krwi i zwiększa przesączanie kłębuszkowe. Optymalizacja hemodynamiki systemowego na podstawie jego działania prowadzi do poprawy funkcji nerek bez stosowania niskiej dawki dopaminy Ostatnie badania wykazały, że zastosowanie jej izolowane w stosunku do kombinacji z wysokimi dawkami dopamina powoduje statystycznie znaczące zmniejszenie śmiertelności.

Adrenalina jest lekiem adrenergicznym o najbardziej wyraźnym niekorzystnym efekcie hemodynamicznym. Ma działanie zależne od dawki na częstość akcji serca, średnie ciśnienie tętnicze, HR, pracę lewej komory, dostawę i zużycie O ₂. Jednak jednocześnie występują tachyarytmie, pogarszanie się przepływu krwi przez narząd, hiperlaktatemia, dlatego stosowanie epinefryny ogranicza się do przypadków całkowitej refraktoniczności innych katecholamin.

Dobutamina - lekiem z wyboru dla większych i dostarczania CB i konsumpcji O _2, pod normalnym lub podwyższonym poziomem napięcia wstępnego. Ze względu na dominujący wpływ na receptory beta 1-adrenergiczne, przyczynia się on bardziej do powyższych wskaźników niż dopamina.

 

W badaniach eksperymentalnych wykazano, że katecholaminy, oprócz wspomagania krążenia, mogą regulować przebieg ogólnoustrojowego stanu zapalnego, wpływając na syntezę kluczowych mediatorów o odległym efekcie. Pod wpływem adrnaliny, dopaminy, norepinefryny i dobutaminy, aktywowane makrofagi zmniejszają syntezę i wydzielanie TNF-α.

Wybór leków adrenergicznych przeprowadza się według następującego algorytmu:

• wskaźnik sercowy 3,5-4 l / (min. ² ), SvO ₂ > 70% - dopamina lub norepinefryna,
• wskaźnik sercowy <3,5 l / (min. ² ), SvO ₂ <70% - dobutamina (jeśli skurczowe ciśnienie krwi <70 mm Hg - razem z norepinefryną lub dopaminą).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Wsparcie układu oddechowego

Płuca są jednym z pierwszych narządów docelowych zaangażowanych w patologiczny proces sepsy. Ostra niewydolność oddechowa jest jednym z wiodących elementów dysfunkcji wielu narządów. Jej kliniczne i laboratoryjne objawy sepsy odpowiadają APL, a także postępowi procesu patologicznego - ARDS. Wskazania do prowadzenia wentylacji mechanicznej ciężkiej sepsy są określane w zależności od ciężkości niewydolności oddechowej miąższu (APL lub ARDS), a jej kryterium jest wskaźnik oddechowy:

• <200 - pokazuje intubację tchawicy i wsparcie oddechowe,
• > 200 - Wskazania są ustalane indywidualnie.

Jeżeli spontaniczne oddychanie przy pomocy tlenu dla pacjenta jest świadomy, jest wysoki koszt pracy oddychania i ciężkiego tachykardii (tętno <120 ppm), z wartością normalną powrotu krwi żylnej S O ₂ > 90%, że jest możliwe powstrzymanie się od jej translacji na respiratorze. Konieczne jest jednak dokładne monitorowanie stanu pacjenta. Optymalna wartość S O ₂ wynosi około 90%. Może być wspierany różnymi metodami dostarczania gazu (maski na twarz, cewniki nosowe) w nietoksycznych stężeniach (FiO ₂ <0,6). Nieinwazyjna sztuczna wentylacja jest przeciwwskazana do sepsy (kategoria dowodu B).

Unikaj intensywnej wentylacji (DO = 12 ml / kg), ponieważ w takich przypadkach zwiększa się wydzielanie cytokin ze światłem, co prowadzi do zwiększenia masy PON. Konieczne jest przestrzeganie koncepcji bezpiecznej wentylacji, która jest możliwa pod następującymi warunkami (kategoria dowodu A):

• TO <10 ml / kg,
• nieodwrócona proporcja wdechu i wydechu,
• maksymalne ciśnienie w drogach oddechowych <35 cm wody. Art.
• FiO ₂ <0,6.

Wybór parametrów cyklu oddechowego przeprowadza się w celu uzyskania odpowiedniej wentylacji jego kryteria Rao ₂ > 60 mm Hg, SpO ₂ > 88-93% Rvo ₂ 35-45 mm Hg SvO ₂ > 55%.

Jedną z efektywnych metod optymalizacji wymiany gazowej jest wentylacja wentylatora w pozycji brzusznej (Prone Positioning) (kategoria dowodu B). Ta pozycja jest skuteczna u pacjentów w najcięższym stanie, chociaż jej wpływ na zmniejszenie śmiertelności w długim okresie jest statystycznie niewiarygodny.

Wsparcie żywieniowe

Prowadzenie sztucznego żywieniowego wsparcia jest ważnym elementem leczenia, jednym z obowiązkowych środków, ponieważ rozwojowi zespołu PON w posocznicy, z reguły towarzyszą przejawy hipermetabolizmu. W podobnej sytuacji zaspokojenie potrzeb energetycznych następuje w wyniku zniszczenia własnych struktur komórkowych (autokanibalizmu), co pogarsza dysfunkcję narządu i wzmacnia endotoksyczność.

Wsparcie żywieniowe jest uważane za metodę zapobiegania poważnemu wyczerpaniu (niedobór białka i energii) na tle wyraźnego wzrostu kata- i metabolizmu. Włączenie żywienia dojelitowego w kompleksie intensywnej terapii zapobiega przemieszczaniu mikroflory jelitowej, dysbakteriozie, zwiększa aktywność funkcjonalną enterocytów i właściwości ochronne błony śluzowej jelita. Czynniki te zmniejszają stopień endotoksyczności i ryzyko wtórnych powikłań zakaźnych.

Obliczanie wsparcia żywieniowego:

• wartość energetyczna - 25-35 kcal / (kg masy ciała x dzień),
• ilość białka wynosi 1,3-2,0 g / (kg masy ciała x dzień),
• ilość węglowodanów (glukozy) jest mniejsza niż 6 g / kg / dzień,
• ilość tłuszczów wynosi -0,5-1 g / kg / dzień,
• dipeptydy glutaminy 0,3-0,4 g / kg / dzień,
• witaminy - standardowy zestaw dzienny + witamina K (10 mg / dzień) + witaminy B ₁ i B ₆ (100 mg / dzień) + witaminy A, C, E,
• mikroelementy - standardowy zestaw dzienny + Zn (15-20 mg / dzień + 10 mg / dobę w obecności płynnego stolca),
• Elektrolity - odpowiednio Na +, K +, Ca2 +, obliczenia bilansowe i stężenia w osoczu.

Wczesny początek wsparcia żywieniowego (24-36 godzin) jest bardziej skuteczny niż w 3-4 dniu intensywnej terapii (kategoria dowodu B). Zwłaszcza - z żywieniem dojelitowym.

W ciężkiej sepsie korzyści z żywienia dojelitowego lub pozajelitowego nie są takie same jak czas trwania zaburzeń narządów i czas podtrzymania oddechowego i inotropowego, równy poziom śmiertelności. W związku z tym, na początku dojelitowego - tańsza alternatywa dla stosowania pozajelitowego żywienia dojelitowego mieszanin bogatych w błonnik (prebiotyków) znacząco zmniejsza częstość występowania biegunki u pacjentów z ciężką sepsą.

Aby uzyskać skuteczną syntezę białek w organizmie, ważne jest, aby obserwować stosunek metaboliczny "całkowity azot, g - kalorie nie białkowe, kcal" = 1- (110-130). Maksymalna dawka węglowodanów wynosi 6 g / (kg masy ciała), ponieważ podanie dużych dawek zagraża hiperglikemii i aktywacji katabolizmu w mięśniach szkieletowych. Emulsje tłuszczowe zaleca się stosować przez całą dobę.

Przeciwwskazania do wsparcia żywieniowego:

• dekompensowana kwasica metaboliczna,
• indywidualna nietolerancja wsparcia żywieniowego,
• ostra, niespokrewniona hipowolemia,
• szok oporny - dawka dopaminy> 15 μg / (kghmin) i skurczowe ciśnienie krwi <90 mm Hg,
• ciężka niedotleniona hipoksemia tętnicza.

Kontrola glikemii

Ważnym aspektem złożonego leczenia ciężkiej sepsy jest stała kontrola stężenia glukozy w osoczu krwi i insulinoterapii. Wysoki poziom glikemii i potrzeba jej korekty są czynnikami niekorzystnego wyniku sepsy. Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności, pacjenci utrzymują normoglikemię (4,5-6,1 mmol / l), dla której wykonuje się infuzję insuliny (0,5-1 U / h) ze wzrostem stężenia glukozy powyżej dopuszczalnych wartości. W zależności od sytuacji klinicznej stężenie glukozy jest monitorowane po 1-4 godzinach, a podczas wykonywania tego algorytmu odnotowano statystycznie istotny wzrost przeżywalności pacjentów.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glukokortykoidy

Wyniki współczesnych badań nad skutecznością glikokortykoidów u pacjentów z wstrząsem septycznym podsumowano w następujących stwierdzeniach:

• niewłaściwe stosowanie hormonów w dużych dawkach [30-120 mg metyloprednizolonu / (kghsut) pojedynczo lub 9 dni, deksametazon 2 mg / (kghsut) 2 dni 1 mg betametazonu / (kghsut) 3 dni] - zwiększone ryzyko zakażenia szpitalne, brak wpływu na wskaźnik przeżycia,
• stosowanie hydrokortyzonu w dawce 240-300 mg dziennie, przez 5-7 dni przyspiesza ustabilizowania parametrów hemodynamicznych, dzięki czemu można zrezygnować z wsparcia naczyń i zwiększa czas przeżycia pacjentów z jednoczesnym względnej niewydolności kory nadnerczy (kategoria B danych).

Konieczne jest porzucenie chaotycznego empirycznego mianowania prednizolonu i deksametazonu - nie ma podstaw do ekstrapolacji nowych informacji na ich temat. W przypadku braku dowodów laboratoryjnych na względną niewydolność kory nadnerczy, podaje się hydrokortyzon w dawce 300 mg na dobę (w przypadku 3-6 iniekcji)

• z szokiem ogniotrwałym,
• jeśli wysokie dawki wazopresorów są konieczne do utrzymania skutecznej hemodynamiki.

Prawdopodobnie, w warunkach stanu zapalnego w wstrząsu septycznego wydajności hydrokortyzonu związane z aktywacją inhibitor czynnika jądrowego kB (1 kV-a) i ustawione względem niewydolności nadnerczy. Natomiast hamowanie aktywności czynnika transkrypcji jądrowego (NF-kB) prowadzi do zmniejszenia tworzenia się indukowalnej syntazy NO (NO - najsilniejszym endogennym rozszerzający naczynia krwionośne), cytokin prozapalnych cząsteczek adhezyjnych i COX.

Aktywowane białko C

Jednym z charakterystycznych objawów sepsy jest naruszenie układowej koagulacji (aktywacja kaskady krzepnięcia i zahamowanie fibrynolizy), co ostatecznie prowadzi do hipoperfuzji i dysfunkcji narządu. Wpływ aktywowanego białka C na układ zapalny realizowany jest na kilka sposobów:

• ograniczenie dostępu selektyn do leukocytów, które chronią śródbłonek przed uszkodzeniem, co odgrywa kluczową rolę w rozwoju ogólnoustrojowego stanu zapalnego,
• redukcja uwalniania cytokin z monocytów,
• blokowanie uwalniania TNF-a z leukocytów,
• ucisk generowania trombiny (wzmaga reakcję zapalną).

Działanie przeciwzakrzepowe, profibrynolityczne i przeciwzapalne

• aktywowane białko C jest spowodowane
• degradacja czynników Va i VIIIa - supresja trombogeneza,
• hamowanie inhibitora aktywatora plazminogenu - aktywacja fibrynolizy,
• bezpośredni efekt przeciwzapalny na komórki śródbłonka i neutrofile,
• ochrona śródbłonka przed apoptozą

Wprowadzenie aktywowanego białka C [Drotercogin alfa (aktywowanego)] przy 24 μg / (kghh) przez 96 godzin zmniejsza ryzyko śmierci o 19,4%. Wskazania do wyznaczenia posocznicy z ostrym PON i wysokim ryzykiem zgonu (APACHE II> 25 punktów, dysfunkcja 2 lub więcej narządów, kategoria dowodu B).

Aktywowane białko C nie zmniejsza śmiertelności u dzieci, pacjentów z dysfunkcją monoorganiczną, APACHE II <25, u pacjentów z niechirurgiczną sepsą.

[14], [15], [16], [17]

Immunoglobuliny

Wykonalność dożylnych preparatach immunoglobulin (IgG i IgG + IgM) związane z ich zdolnością do ograniczenia nadmiernego działanie prozapalne cytokiny, zwiększenie klirensu endotoksyny i gronkowcowe superantygenu wyeliminowania anergia, zwiększyć efekt antybiotyki beta-laktamowe, ich zastosowania w leczeniu ciężkiej posocznicy i wstrząsu septycznego - jedyną metodą immunocorrection , poprawia przeżywalność. Najlepszy efekt został zarejestrowany za pomocą kombinacji przeciwciał IgG i IgM [Rr = 0,48 (0,35-0,75), dowody kategorii A]. Standardowy schemat dawkowania - 3,5 ml / (kghsut) 3 kolejne dni. Za pomocą immunoglobulin Optymalne wyniki uzyskuje się w początkowej fazie prądem ( „ciepło uderzeniowej”), a u pacjentów z ciężką sepsą (stan na skali APACHE II - 20-25 punktów).

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

Profilaktyka DVT kończyn dolnych znacząco wpływa na wyniki leczenia pacjentów z posocznicą (kategoria dowodu A). Do tego celu stosowane są zarówno niefrakcjonowane, jak i LMWH. Główne zalety heparyn drobnocząstkowych - mniejsza częstość powikłań krwotocznych, mniej wyraźny wpływ na funkcję płytek krwi, przedłużone działanie (możliwość pojedynczego wstrzyknięcia na dobę).

Zapobieganie powstawaniu odleżyn w przewodzie pokarmowym

Kierunek ten odgrywa ważną rolę w korzystnym wyniku leczenia pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym, ponieważ śmiertelność podczas krwawienia z wrzodów stresowych przewodu żołądkowo-jelitowego wynosi 64-87%. Bez stosowania środków zapobiegawczych u pacjentów w stanie krytycznym, owrzodzenie stresowe występuje w 52,8%. Jednak stosowanie inhibitorów pompy protonowej i blokerów receptora histaminowego H2 zmniejsza ryzyko o więcej niż 2 razy (pierwsza grupa leków jest bardziej skuteczna niż druga). Głównym kierunkiem zapobiegania i leczenia jest utrzymywanie pH w zakresie 3,5-6,0. Należy podkreślić, że oprócz powyższych leków, żywienie dojelitowe odgrywa ważną rolę w zapobieganiu powstawaniu odleżyn.

Pozaustrojowe oczyszczanie krwi

Różne substancje biologicznie czynne oraz produkty metaboliczne związane z rozwojem zapalenia uogólnionego - cel dla metod detoksykacji, która jest szczególnie istotna w przypadku braku naturalnego wątroby, klirens w PON. Perspektywa jest metoda terapii nerkozastępczej, które mogą mieć wpływ nie tylko na naruszenie pacjentów z mocznicą z niewydolnością nerek, a także mieć korzystny wpływ na inne zmiany w leczeniu zaburzeń homeostazy i narządów powodując posocznicę, wstrząs i modami.

Do chwili obecnej nie ma dowodów na poparcie zastosowania pozaustrojowych metod oczyszczania krwi jako jednego z głównych kierunków patogenetycznej terapii sepsy i wstrząsu septycznego. Ich stosowanie jest uzasadnione w przypadku PON z dominacją nerek.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Hemodializa

Istotą metody jest dyfuzja substancji o niskim ciężarze cząsteczkowym (do 5x10 ³ Da) przez półprzepuszczalną membranę i usuwanie nadmiaru płynu z ciała wzdłuż gradientu ciśnienia. Hemodializa jest szeroko stosowana w leczeniu pacjentów z przewlekłym zapaleniem stawów. Szybkość dyfuzji substancji wykładniczo zależy od ich masy cząsteczkowej. Na przykład wydalanie oligopeptydów jest wolniejsze niż ich synteza.

Hemofiltracja

Hemofiltracji - skuteczny sposób usuwania substancji o masie cząsteczkowej 5x10 ³ - 5x10 ⁴, a jedynym sposobem do wydzielania dużych grup substancji biologicznie czynnych metabolitów i sposób opiera się na procesie wymiany masy konwekcji. Oprócz korekcji odpowiedniej azotemią, podczas hemofiltracji dobrze usunięte NWA anafilatoksyny, C5a, cytokiny prozapalne (TNF-a, IL-1, 6 i 8) § 2. Mikroglobuliny, mioglobina, hormon przytarczyc, lizozym (masa cząsteczkowa - 6000 Da) A- amylaza (masa cząsteczkowa - 36 000-51 000 Da), kinazy kreatynowej, fosfatazy zasadowej, aminotransferaz, i inne substancje. W aminokwasu hemofiltracji występuje delecja i białka osocza (w tym immunoglobulin i krążących kompleksów immunologicznych).

Hemodiafiltracja

Hemodiafiltracja jest najpotężniejszym sposobem oczyszczania krwi, łączy dyfuzję i konwekcję (te DG i GF). Dodatkowym wkładem w proces detoksykacji jest sorpcja substancji patologicznych na membranie filtra.

Plazmafereza

Plazmafereza (plazmaobmen wymiana osocza) także uważa się za możliwy sposób korygowania uogólnionego stanu zapalnego u pacjentów z posocznica i wstrząs septyczny jest uważany za optymalny plazmaobmena stosowania w sposób ciągły w celu usunięcia 3-5 objętości osocza i jej jednoczesne podstawienie w mrożonych koloidu albuminy i roztworów krystaloidów. Gdy przesiewanie współczynnik 1 w procesie plazmaferezy występuje dobre usuwanie białka C-reaktywnego, haptoglobiny, Soc uzupełnienie fragmentem, 1-antytrypsyny, IL-6, tromboksanu B2 granulocytów Czynnik stymulujący TNF. Zastosowanie sorbentów oczyszczania osocza pacjenta, zmniejsza ryzyko skażenia i zmniejsza koszty procedury, ponieważ nie ma potrzeby stosowania obcych białek.

Zastosowanie przedłużonej infuzji selenianu sodu (selenaza) 1000 μg / dobę z ciężką sepsą prowadzi do zmniejszenia umieralności.

Selen jest niezbędnym pierwiastkiem śladowym, którego znaczenie jest związane z jego kluczową rolą w systemach antyoksydacyjnych komórek. Poziom selenu we krwi utrzymuje się w zakresie 1,9-3,17 μM / l. Potrzeba selenu wynosi 50-200 mcg na dzień. I zależy to od dostępności innych przeciwutleniaczy i pierwiastków śladowych.

Selen jest silnym przeciwutleniaczem, składnikiem peroksydazy glutationowej, peroksydazy fosfolinidoglutationowej, innych oksydoreduktaz i niektórych transferów. Peroksydaza glutationowa jest najważniejszym ogniwem w endogennym przeciwutleniaczu.

Ostatnio zbadano skuteczność selenu w stanach krytycznych. Badania te wykazały, że główne mechanizmy działania selenu to:

• supresja nadaktywności NF-kB;
• zmniejszona aktywacja dopełniacza
• jego działanie jako immunomodulatora, przeciwutleniacza i środka przeciwzapalnego
• utrzymanie wykorzystania nadtlenku;
• supresja adhezji śródbłonka (obniżona ekspresja ICAM-1, VCAM-2,
• E-selektyna, P-selektyna);
• Śródbłonka ochrony rodnikami kistorodnyh (stosując selenproteina P, zapobiegając powstawaniu nadtlenoazotynu z O ₂ i NO).

Podsumowując powyższe, można zdefiniować konkretne zadania intensywnej terapii ciężkiej sepsy:

• Hemodynamiczne wsparcie CVP 8-12 mmHg, średnie BP> 65 mmHg, diureza 0,5 ml / (kghh), hematokryt> 30%, nasycenie mieszanej krwi żylnej> 70%.
• Maksymalne ciśnienie szczytowe układu oddechowego w drogach oddechowych <35 cm H2O, wdychająca zawartość tlenu <60%, objętość oddechowa <10 ml / kg, nieodwrócona proporcja wdechu do wydechu.
• Glukokortykoidy - "małe dawki" (hydrokortyzon w dawce 240-300 mg na dobę).
• Aktywowane białko C 24 μg / (kghh) przez 4 dni z ciężką sepsą (APACHE II> 25).
• Leczenie substytucyjne immunosupresyjne pentaglobiną.
• Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.
• Zapobieganie powstawaniu wrzodów stresowych przewodu pokarmowego za pomocą inhibitorów pompy protonowej i blokerów receptora histaminowego H2.
• Leczenie substytucyjne w przypadku ostrej niewydolności nerek.
• Wartość odżywcza wartość energetyczna żywienia 25-30 kcal / kg masy ciała x dzień), białko 1,3-2,0 g / (kg masy ciała x dzień), dipeptydy glutaminy 0,3-0,4 g / (kg x dzień ), glukoza - 30-70% kalorii niebiałkowych, pod warunkiem utrzymania glikemii <6,1 mmol / l, tłuszczów - 15-50% kalorii niebiałkowych.