Sepsis

Sepsa, ciężka sepsa i wstrząs septyczny są stanami zapalnymi rozwijającymi się z uogólnioną infekcją bakteryjną. W przypadku ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego obserwuje się krytyczny spadek perfuzji tkanek. Głównymi przyczynami sepsy są mikroorganizmy Gram-ujemne, gronkowce i meningokoki. Często choroba zaczyna się od dreszczy, gorączki, niedociśnienia i skąpomoczu. Może rozwinąć się ostra niewydolność wielonarządowa. Leczeniu sepsy agresywnych terapii infuzyjnej, antybiotyki, leczenie objawowe, wykonywanie kontroli poziomu glukozy podawanie glikokortykoidów i aktywowane białko C.

Sepsis jest znana od czasów starożytnych jako "zgnilizna" (Awicenna).

Obecnie w trakcie sepsy obejmować powikłania procesu ropnego, powikłania zapalne interwencji chirurgicznych i urazy, w których nasilenie objawów ogólnoustrojowych jest wprost proporcjonalna do częstości występowania procesu zapalnego lub obszaru zmian chorobowych, tj istnieje bezpośrednia korelacja między reakcją makroorganizmów a ogniskiem infekcji.

Posocznica charakteryzuje się ciągłym lub okresowym mikroorganizmów wchodzących krew z ropnej naciskiem, bakteryjnych lub zatrucia tkanki z rozwojem wielu poważnych chorób narządów i często tworzą się w różnych narządach i tkankach, nowych ognisk ropnego zapalenia.

Cechą charakterystyczną sepsy jest utrata zdolności organizmu do zwalczania patogenów poza zakaźnym ogniskiem.

Liczba pacjentów z sepsą wzrosła w ostatnich latach 4-6 razy.

Śmiertelność w posocznicy pozostaje wysoka i wynosi 20-69%.

[1], [2], [3],

Co powoduje sepsę?

W większości przypadków wstrząs septyczny jest spowodowany przez szpitalne gram-ujemne pręciki lub ziarniaki Gram-dodatnie, często u pacjentów z zaburzeniami układu odpornościowego i chorobami przewlekłymi. Rzadko przyczyną jest Candida lub inne grzyby. Unikalna forma wstrząsu spowodowana przez toksyny gronkowcowe i streptokokowe nazywa się szokiem toksycznym.

Szok wsteczny częściej występuje u noworodków, u pacjentów w wieku powyżej 35 lat i w ciąży. Czynnikami predysponującymi są cukrzyca, marskość, leukopenia, zwłaszcza choroby onkologiczne lub leki cytotoksyczne; obecność sztucznych materiałów używanych do inwazyjnych procedur diagnostycznych lub terapeutycznych, w tym rurki dotchawicze, cewniki naczyniowe i moczowe, rurki drenujące itp .; wcześniejsze leczenie antybiotykami lub glikokortykoidami. Źródłem zakażenia mogą być płuca i drogi moczowe, żółciowe i żołądkowo-jelitowe.

Patofizjologia sepsy

Patogeneza sepsy nie jest w pełni zrozumiała. Bakterie lub jego części (na przykład, toksyny) powodują aktywację makrofagów tkankowych z produkcją mediatorów prozapalnych, w tym czynnik martwicy nowotworu (TNF) i interleukina 1 (IL-1). Cytokiny te promują aktywację śródbłonka zwiększenia porowatości ściany naczyniowej i wynaczynienie neutrofili i makrofagi są aktywowane jednocześnie i układ protivosvertyvaniya krzepnięcia na powierzchni uszkodzonych microthrombi śródbłonka tworzy, składające się z płytki krwi i fibrynę. Dodatkowo, cytokiny przyczynia się do uwalniania dużych ilości innych mediatorów, w tym leukotrienów, lipoksygenazy, bradykinina, histamina, serotonina, jak i IL-2. Są one zwalczane przez mediatory przeciwzapalne, takie jak IL-4 i IL-10, w wyniku aktywacji mechanizmu sprzężenia zwrotnego.

W początkowej fazie tętnice i tętniczki rozszerzają się, zmniejsza się opór tętnic obwodowych; pojemność minutowa serca wzrasta z reguły. Ten stan jest opisany jako "ciepły szok". Później, pojemność minutowa serca może się zmniejszyć, ciśnienie krwi spada (na tle tego samego lub zwiększonego oporu obwodowego) i pojawiają się charakterystyczne objawy wstrząsu.

Przy zwiększonej pojemności minutowej serca, mediatory wazoaktywne powodują przetaczanie przepływu krwi wokół naczyń włosowatych (efekt redystrybucji). Pogorszenie mikrokrążenia w wyniku przetaczania krwi i tworzenia mikroukładów prowadzi do zmniejszenia dostarczania tlenu i substancji odżywczych, co stanowi naruszenie usuwania dwutlenku węgla i produktów przemiany materii. Zmniejszona perfuzja powoduje dysfunkcję, a czasami uszkodzenie jednego lub więcej narządów, w tym nerek, płuc, wątroby, mózgu i serca.

Koagulopatia rozwija się w wyniku wewnątrznaczyniowej koagulacji z użyciem większości czynników krzepnięcia, a ponadto może rozwinąć się ostra fibrynoliza.

Sepsis - Przyczyny i patogeneza

Objawy sepsy

Gdy sepsa jest zwykle obserwowana gorączka, tachykardia i przyspieszony oddech; BP pozostaje normalne. Są oznaki uogólnionego procesu zakaźnego. Wraz z rozwojem ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego, pierwszym objawem może być naruszenie stanu psychicznego. BP zazwyczaj spada, skóra staje się paradoksalnie ciepła, pojawia się oliguria (mniej niż 0,5 ml / kg / h). Później kończyny stają się chłodne i blednące z obwodową sinicą i marmurkami, a następnie pojawiają się oznaki uszkodzenia narządów.

Sepsis - Objawy

Klasyfikacja sepsy

Istnieje klasyfikacja sepsy, w oparciu o nasilenie jej przebiegu.

Sepsa to uogólniona infekcja, której towarzyszy odpowiedź organizmu, określana jako zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SSR). SSRM jest ostrą reakcją zapalną o ogólnoustrojowych objawach, spowodowaną uwalnianiem do krwioobiegu licznych endogennych mediatorów stanu zapalnego. SSRM może również rozwijać się przy zapaleniu trzustki i urazach, w tym oparzeniach. Rozpoznanie SSER opiera się na obecności dwóch lub więcej z następujących kryteriów:

• Temperatura> 38 ° C lub <36 ° C
• Tętno> 90 uderzeń / min
• Częstość oddechów> 20 razy / min lub Ra-CO2 32 mm Hg. Art.
• Liczba leukocytów wynosi> 12 000 komórek / μl lub <4000 komórek / μl lub> 10% niedojrzałych postaci.

Sepsis w USA

Kategoria	Liczba przypadków	Śmiertelność (%)	Liczba zgonów rocznie
Sepsis	400 000	15	60 000
Ciężka sepsa	300 000	20	60 000
Szambo	200 000	45	90 000

W chwili obecnej kryteria te są uważane za dodatkowe, ale nie wystarczająco dokładne, aby mogły być diagnostyczne.

Ciężka sepsa to posocznica, której towarzyszą oznaki klęski co najmniej jednego narządu. Niewydolność układu sercowo-naczyniowego objawia się niedociśnieniem, niewydolnością oddechową - hipoksemią, nerkowokomórkowością i zaburzeniami hematologicznymi - koagulopatią.

Wstrząs septyczny jest ciężką sepsą z niedostateczną perfuzją narządów i niedociśnieniem, którego korekta nie jest osiągana w odpowiedzi na początkowe wsparcie siły woli.

Historycznie, w praktyce stosowano i stosowano następujące klasyfikacje.

1. W zależności od przyczyny źródłowej rozróżnij:
   • pierwotna lub kryptogenna, sepsa (bardzo rzadka), gdy przyczyna sepsy pozostaje nieznana (nie znajduj bramy wejściowej i ropnego ogniska);
   • wtórna sepsa, jej przyczyna - obecność jakiegokolwiek ropnego ogniska; W zależności od bramy wejściowej zakażenia występują sepsa ginekologiczna, chirurgiczna, urologiczna, traumatologiczna, odontogenna itp .; chirurgiczna sepsa jest poważną powszechną chorobą, która występuje na tle istniejących lokalnych ognisk infekcji i wymaga leczenia chirurgicznego i ogólnego intensywnego leczenia.
2. W zależności od rodzaju prądu odróżniają:
   • piorunujący - rozwija się w ciągu 1-3 dni po zakażeniu (konieczne jest odróżnienie sepsy od piorunów od wstrząsu septycznego - powikłanie, które może wystąpić w dowolnej postaci i czasie trwania procesu ropnego);
   • ostry - rozwija się w ciągu 4 dni do 2 miesięcy od wprowadzenia zakażenia;
   • podostre - od 2 do 6 miesięcy;
   • przewlekła sepsa.

Niektórzy autorzy rozróżniają również nawracającą posocznicę, charakteryzującą się zmianą okresów zaostrzeń (gdy wymawia się wszystkie symptomatologie) oraz okresami remisji (gdy nie jest możliwe ujawnienie jakiejkolwiek zauważalnej symptomatologii).

3. W zależności od cech obrazu klinicznego rozróżnia się następujące formy sepsy:
   • posocznica (sepsa bez przerzutów);
   • septikopyemia (sepsa z przerzutami).

Zgodnie z klasyfikacją międzynarodowej konferencji pojednawczej (1991) rozróżnić gorączkę resorpcyjną ropną (sepsa) i ostrą sepsyktemię gronkowcową.

W naszym kraju klasyfikacja sepsy, zaproponowana przez międzynarodową konferencję pojednawczą z 1991 r., Nie została należycie uznana, najwyraźniej z powodu problemów terminologicznych. Obecnie częściej używamy następujących terminów.

"Pierwszą, często spotykaną opcją jest posocznica jako powikłanie infekcji chirurgicznej, gdy" im gorszy lokalnie (w ropnym ognisku), tym gorszy ogólny stan pacjenta. "

W tej sytuacji posocznica zasadniczo odzwierciedla pewien stopień ciężkości stanu pacjenta. W takich przypadkach, podczas formułowania diagnozy, sepsa powinna zajmować odpowiednie miejsce: na przykład martwica trzustki, zaotrzewnowa ropnia, sepsa. Ta procedura określa taktyki diagnostyczne i terapeutyczne - priorytetem nie są próby immunomodulacji i detoksykacji pozaustrojowej, ale odpowiednie drenaż ropnego ogniska.

Druga opcja - posocznica jako rzadka choroba - septikopemia, gdy kryterium decydującym jest pojawienie się przerzutowego ropnego) ogniska ropne. Następnie, po sformułowaniu diagnozy, po słowie "sepsa", powinno nastąpić oznaczenie ogniska pierwotnego zakażenia, a następnie wyliczenie lokalizacji ropnych (wtórnych) ognisk ropnych. "

[4], [5], [6],

Rozpoznanie sepsy

Rozpoznanie sepsy podaje się chorym z obecnością SSRS lub dysfunkcji narządów na tle uogólnionego procesu zakaźnego. Pacjenci z objawami ogólnoustrojowej reakcji zapalnej konieczne jest skoncentrowanie się na znalezieniu źródła zakażenia z badaniem historii, fizyczne i badania laboratoryjne w tym moczu (zwłaszcza jeśli jest cewnik moczowy), krwi i innych płynów fizjologicznych. Ciężka sepsa we krwi zwiększyła poziom prokalcyny i białka C-reaktywnego.

Ponadto konieczne jest wykluczenie innych przyczyn wstrząsu (hipowolemii, zawału mięśnia sercowego). Nawet w przypadku braku zawału mięśnia sercowego hipoperfuzja może prowadzić do zmian w zapisie EKG w zależności od rodzaju niedokrwienia.

Konieczne jest wykonanie ogólnego badania krwi (OAK), gazów krwi tętniczej, prześwietlenia klatki piersiowej, oznaczenia elektrolitów we krwi, mleczanu lub podjęzykowego PCO2, funkcji wątroby. Na początku wstrząsu septycznego liczba leukocytów może spaść poniżej 4000 / μl, a liczba niedojrzałych postaci krwinek białych obojętnochłonnych wzrasta do 20%. Po 1-4 godzinach sytuacja się zmienia i z reguły występuje znaczny wzrost całkowitej liczby leukocytów powyżej 15 000 / μL, a niedojrzałych postaci neutrofili ponad 80% (z dominacją form młodych). Wczesny spadek liczby płytek krwi poniżej 50 000 / μl.

Wczesne zaburzenia oddychania w postaci hiperwentylacji z zasadowicą oddechową (niskie PaCO2 i wzrost pH tętnic), mające na celu częściową kompensację kwasicy mleczanowej. Wraz ze wzrostem szoku wzrasta kwasica metaboliczna. Wczesna niewydolność oddechowa prowadzi do hipoksemii z PaO2 poniżej 70 mm Hg. Art. Na roentgenogramie klatki piersiowej mogą znajdować się rozproszone cienie infiltracyjne. Zawartość azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny wzrasta zwykle w wyniku niewydolności nerek. Bilirubiny i transaminaz można zwiększać nawet w przypadku braku objawów niewydolności wątroby.

Do 50% pacjentów z ciężką sepsą ma względną niewydolność kory nadnerczy (normalny lub nieznacznie podwyższony poziom kortyzolu, który nie zwiększa się znacząco w odpowiedzi na dalszy stres lub wprowadzenie egzogennego ACTH). Czynność nadnerczy można ocenić na podstawie stężenia kortyzolu w surowicy o 8 rano; poziom poniżej 5 mg / dl jest uważany za niewystarczający. Z drugiej strony, można zmierzyć poziom kortyzolu przed i po wstrzyknięciu 250 μg syntetycznego ACTH; wzrost o mniej niż 9 μg / dl uważany jest za niewystarczający. Większość specjalistów zaleca przepisanie glikokortykoidowej terapii zastępczej bez przeprowadzania testu laboratoryjnego. Zwykle w przypadku ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego stosuje się glukokortykoidową terapię zastępczą: 100 mg hydrokortyzonu rozpuszczalnego w wodzie po 8 godzinach przez 2-4 dni.

Pomiary hemodynamiczne za pomocą cewnika w tętnicy płucnej mogą być wymagane, gdy rodzaj wstrząsu pozostaje niejasny lub wymagane są duże objętości infuzji (ponad 4-5 litrów krystaloidów w ciągu 6-8 godzin). W przeciwieństwie do hipowolemii, wstrząs septyczny charakteryzuje się normalnym lub zwiększonym rzutem serca z obniżonym obwodowym oporem naczyniowym. Odchylenia w centralnym ciśnieniu żylnym (CVP) lub ciśnieniu zaklinowania tętnicy płucnej (DZLA) są mało prawdopodobne, co zwykle obserwuje się przy wstrząsie hipowolemicznym lub kardiogennym. Echokardiografia może być przydatna w ocenie funkcji serca.

Sepsis - Diagnoza

[7], [8]

Leczenie sepsy

Ogólna śmiertelność w przypadku wstrząsu septycznego jest zmniejszona i wynosi średnio 40% (od 10 do 90%). Niepożądany wynik jest najczęściej związany z ograniczoną zdolnością do inicjowania wczesnego rozpoczęcia intensywnej terapii (w ciągu 6 godzin) z powodu problemów związanych z diagnozą sepsy. Z ciężką kwasicą mleczanową i niewyrównaną kwasicą metaboliczną, szczególnie w połączeniu z niewydolnością wielonarządową, wstrząs septyczny najprawdopodobniej jest nieodwracalny i prowadzi do śmierci.

Leczenie pacjentów z wstrząsem septycznym zwykle przeprowadza się na oddziale intensywnej terapii. Wymagają one stałego monitorowania ciśnienia krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne, pulsoksymetrii, regularne badania gazów krwi tętniczej, stężenia glukozy we krwi, lactataemia, elektrolitów we krwi, nerek i ewentualnie podjęzykowej PCO ₂. Diureza jest najlepszym wskaźnikiem perfuzji nerkowej, jej pomiar jest zwykle wykonywany za pomocą stałego cewnikowania pęcherza moczowego.

Wlew soli fizjologicznej należy wykonywać do momentu, aż CVP wzrośnie do 8 mm Hg. Art. (10 cm H2O) lub DZLA do 12-15 mm Hg. Art. Skąpomocz z niedociśnieniem nie jest przeciwwskazaniem do aktywnego leczenia infuzyjnego. Wstrzykiwane objętości płynu może znacznie przekraczać objętości krążącej krwi (CBV) i do 10 litrów przez okres 4-12 godzin. Ppcw lub echokardiografia pozwala na identyfikację dysfunkcji lewej komory lub początkowego stadium rozwoju obrzęku płuc na skutek nadmiaru płynu.

Jeśli niedociśnienie utrzymuje się po osiągnięciu celu przez CVP i DZLA, dopamina jest połączona w celu podniesienia ciśnienia krwi do co najmniej 60 mm Hg. Art. Jeśli wymagana dawka dopaminy przekracza 20 μg / kg / min, należy dodać inny wazopresor (zwykle noradrenalinę). Należy pamiętać, że vazokonstrischiya spowodowane wysokimi dawkami dopaminy i noradrenaliny, zwiększa ryzyko perfuzji narządów, kwasica, a na dodatek, nie jest udowodnione, że stosowanie tych leków poprawia wyników leczenia pacjentów ze wstrząsem septycznym.

Tlen jest dostarczany przez maskę lub kaniulę nosową. W przypadku niewydolności oddechowej może wystąpić potrzeba intubacji dotchawicznej i wentylacji mechanicznej płuc.

Pozajelitowe podawanie antybiotyków rozpoczyna się po krwi, inne płyny biologiczne i zawartość ran są pobierane do barwienia na Gramie i do siewu. Szybki początek terapii empirycznej jest bardzo ważny i może uratować życie pacjenta. Wybór antybiotyku opiera się na informacjach o prawdopodobnym źródle zakażenia, danych klinicznych, charakterystyce mikroflory w oddziale, jego wrażliwości na antybiotyki uzyskane podczas lokalnego monitorowania flory obiegowej.

Gdy brak wzbudnicy jeden empirycznego leczenia obejmuje stosowanie gentamycyny lub tobramycyny 5,1 mg / kg, dożylnie, raz na dzień 1 w połączeniu z cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksymu 2 g 6-8 h lub ceftriakson 1 2 g na dzień, jeśli prawdopodobieństwo środkiem oznacza Pseudomonas - ceftazydym 2 g dożylnie po 8 godzinach). Możliwe jest połączenie ceftazydymu i cyprofloksacyny. Monoterapii maksymalnych dawkach terapeutycznych ceftazydymu (2 g dożylnie co 8 godzin) lub imipenemu (1 g dożylnie w ciągu 6 godzin), jest możliwe, ale nie jest zalecane.

Wankomycynę należy stosować, jeśli czynniki zakaźne mogą być oporne na gronkowce lub enterokoki. W przypadku brzusznego źródła zakażenia przepisywany jest lek skuteczny przeciwko beztlenowcom (metronidazolem). Po otrzymaniu wyników siewu i czułości może być konieczna korekta leczenia przeciwbakteryjnego. Stosowanie antybiotyków trwa kilka dni po usunięciu z szoku i zaniku procesu zakaźnego.

Ropnie muszą zostać osuszone, a martwicze tkanki (na przykład zawał jelitowy, zmieniony gangrenem pęcherzyk żółciowy, ropnie macicy) zostają usunięte chirurgicznie. Pogorszenie stanu pacjenta na tle terapii przeciwbakteryjnej jest okazją do poszukiwania niehigienicznego ogniska ropnego.

Normalizacja glikemii i jej ścisła kontrola poprawiają wyniki u pacjentów w stanie krytycznym, nawet u pacjentów, którzy nie cierpią na cukrzycę. Przedłużona infuzja dożylnej insuliny (1-4 jednostek / godzinę zwykłej insuliny) powinna zapewnić glikemię na poziomie 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol / l). Technika ta obejmuje częste oznaczanie (tj. Co 1-4 godzin) poziomu glukozy w osoczu.

Terapia glikokortykosteroidami daje pozytywne wyniki. Często stosuje się leczenie substytucyjne, a nie farmakologiczne dawki glukokortykoidów. Jednym z protokołów zalecanych hydrokortyzon dożylnie 50 mg co 6 godzin, a po dodaniu 50 mcg do wewnątrz fludrokortyzon 1 raz dziennie przez okres stabilności hemodynamicznej i trzy dni po stabilizacji parametrów hemodynamicznych.

Aktywowane białko C (drotrekogina-a) - rekombinowany lek o fibrynolitycznego i aktywności przeciwzapalnej na początku zastosowania w leczeniu ciężkiej posocznicy i wstrząsu septycznego, okazały się skuteczne, ale tylko u pacjentów z wysokim ryzykiem śmierci, których nasilenie było oceniane w APASHEII skali> 25 punktów. Dawkę 24 ug / kg / h, stosuje się w postaci ciągłego wlewu przez okres 96 godzin. Jako główne powikłanie stosowania tego leku jest krwawienie, jest przeciwwskazane dla pacjentów, którzy cierpieli na poprzednim (mniej niż 3 miesięcy), udar krwotoczny, operację rdzenia kręgowego i mózgu (mniej niż 2 miesiące temu), ciężki uraz z zagrożeniem krwawieniem, a także pacjenci z nowotworami OUN. Stosunek oceny ryzyka i działanie wymagane i u pacjentów z ryzykiem krwawienia z ciężkich (na przykład, małopłytkowość, świeżo przeniesiony krwawienie z przewodu pokarmowego i innych jelit, otrzymujących heparyna, aspiryna i inne leki przeciwzakrzepowe).

Inne obszary leczenia ciężkiej sepsy to walka z hipertermią i wczesnym leczeniem niewydolności nerek (np. Długotrwała hemofiltracja żylno-żylna).

Badania kliniczne przeciwciał monoklonalnych przeciwko lipidowi A frakcji endotoksynowej bakterii Gram-ujemnych, anty-leukotrienów, przeciwciał przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów nie wykazały ich skuteczności.

Sepsis - Leczenie