Chirurgiczne leczenie sepsy

Biorąc pod uwagę ciężkość i uszkodzenia wielonarządowe u chorych z sepsą, a zwłaszcza wstrząsem septycznym, w tym dekompensację układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, leczenie takich chorych powinno odbywać się w wyspecjalizowanych oddziałach, które dysponują wszystkimi metodami diagnostyki, monitorowania i leczenia, w tym metodami detoksykacji pozaustrojowej. W przypadku braku możliwości przeniesienia chorych do takich oddziałów, leczenie powinno odbywać się na oddziale lub oddziale intensywnej terapii. Warunkiem koniecznym jest dostępność bloku operacyjnego.

Leczenie sepsy powinno być zachowawcze i chirurgiczne, koniecznie obejmujące oba komponenty. Nawet do dziś lekarze nadal mylą się co do zasadności i zakresu interwencji chirurgicznej w sepsie, a zwłaszcza wstrząsie septycznym. Polega to głównie na odmowie operacji lub ograniczeniu zakresu interwencji chirurgicznej ze względu na ciężki stan pacjentów i obawę, że pacjenci „nie przeżyją operacji”. W najlepszym przypadku przy takim podejściu przeprowadza się interwencje paliatywne, w pozostałych przypadkach leczenie ogranicza się do energicznej terapii zachowawczej, przede wszystkim przeciwbakteryjnej.

Jednakże kwestia radykalnego usunięcia lub unieszkodliwienia pierwotnego ogniska ropnego u chorych na sepsę (a także ognisk ropnych, jeśli takie występują) nie jest już dyskutowana na świecie. Tak więc wynik choroby, czyli życie pacjentki, często zależy od dokładności i radykalności komponentu chirurgicznego leczenia sepsy ginekologicznej (ekstyrpacja macicy w postaci histerogennej sepsy, usunięcie ropni jajowodowo-jajnikowych, opróżnienie ropni pozagenitalnych, usunięcie ropno-martwiczej tkanki tkanki miednicy w zapaleniu przymacicza, odpowiednie wycięcie brzegów rany ropnej z otwarciem wszystkich kieszonek i przecieków w zakażeniu rany), a także od odpowiedniego drenażu.

Taktyka chirurgiczna

Obecnie powszechnie przyjmuje się, że taktyka chirurgiczna w przypadku sepsy, a nawet wstrząsu septycznego powinna być aktywna, a odpowiedni dezynfekujący komponent chirurgiczny leczenia jest kluczem do przeżycia takich pacjentów. Należy pamiętać, że interwencje paliatywne u pacjentów z uogólnioną infekcją nie tylko nie ratują sytuacji, ale często ją pogarszają.

Próby łyżeczkowania jamy macicy u pacjentek z sepsą histerogenną są surowo przeciwwskazane, ponieważ praktycznie pozbawiają pacjentki i tak już znikomych szans na przeżycie. Usunięcie tkanki łożyska, komórki jajowej i ropno-martwiczego endometrium u pacjentek z uogólnioną infekcją (sepsą) nie ma sensu i może katastrofalnie pogorszyć stan pacjentki z powodu rozwoju wstrząsu septycznego, zwłaszcza jeśli wejście do macicy odbywa się przy niskim ciśnieniu tętniczym lub w czasie łyżeczkowania „profilaktyka” wstrząsu septycznego jest realizowana poprzez dożylne podawanie środków przeciwbakteryjnych, które sprzyjają masywnej lizie drobnoustrojów.

Wczesna histerektomia - usunięcie aktywnej zmiany pierwotnej, toksyn i zakażonych zatorów, których duże ilości przedostają się do krwi - jest bezwzględnie wskazana, a nawet ciężki stan pacjentki (oprócz atonalnego) nie stanowi przeszkody, ponieważ jest to jedyna, choć niepewna, szansa na uniknięcie zgonu.

W piorunujących i ostrych postaciach sepsy histerogennej (bezpośrednio związanej z porodem, aborcją) u wszystkich pacjentek wskazane jest wykonanie histerektomii po uprzednim przygotowaniu przedoperacyjnym i rekonwalescencji po wstrząsie.

Operacji nie należy opóźniać, najlepsze wyniki (przeżywalność) uzyskuje się u chorych operowanych w ciągu pierwszych 12 godzin od przyjęcia. Odpowiednią objętością interwencji chirurgicznej jest ekstyrpacja macicy z drenażem, sanityzacja i drenaż jamy brzusznej. Usunięcie pierwotnego źródła zakażenia „en bloc” jest prognostycznie korzystne, gdy macicę usuwa się wraz z zakażonym płodem, łożyskiem lub resztkami tkanki łożyska (w przypadku, gdy doszło już do poronienia lub porodu).

Przebieg okresu pooperacyjnego, a często i przeżycie, zależą od technicznego wykonania zabiegu, w szczególności charakteru utraty krwi, niezawodności hemostazy i prawidłowości drenażu. Zyskanie czasu może być zapewnione tylko przez obecność dobrze skoordynowanego, wysoko wykwalifikowanego zespołu operacyjnego, a nie przez pośpiech, któremu towarzyszy nieostrożna hemostaza i inne wady chirurgiczne.

Cechy interwencji chirurgicznej u takich pacjentów:

• Zaleca się stosowanie wyłącznie dolnej laparotomii pośrodkowej.
• Podczas operacji konieczna jest dokładna rewizja nie tylko narządów miednicy i jamy brzusznej, ale także przestrzeni zaotrzewnowej, zwłaszcza jeśli wyniki śródoperacyjne są nieporównywalne pod względem objętości i nasilenia z obrazem klinicznym i nie zgadzają się ze wstępnym wnioskiem przedoperacyjnym. W takich przypadkach logiczne jest zwrócenie uwagi na poszukiwanie prawdziwego źródła, którym może być na przykład destrukcyjne zapalenie trzustki.
• Błędy, które niewątpliwie pogarszają stan pacjentki to: nacięcie macicy i usunięcie płodu i łożyska podczas zabiegu, a także unieruchomienie macicy ostrymi narzędziami, które penetrują jamę macicy (korkociąg, zaciski typu Muso). Zabiegi te ułatwiają techniczne wykonanie zabiegu poprzez zmniejszenie rozmiarów macicy, ale w tym przypadku, szczególnie w pierwszym przypadku, dodatkowo do krwi przedostaje się duża ilość tromboplastyn i ropnych zatorów, co może spowodować gwałtowne pogorszenie stanu aż do wstrząsu septycznego i zgonu pacjentki.
• Wskazane jest zastosowanie techniki usunięcia „blokady” macicy, w przypadku której, jeśli macica jest duża, konieczne jest poszerzenie nacięcia przedniej ściany brzucha.
• Macicę mocuje się przed wszystkimi manipulacjami za pomocą dwóch długich zacisków Kochera umieszczonych na żebrach macicy. Zaciski zapobiegają przedostawaniu się toksyn do krwi, pełnią funkcję hemostatyczną i mogą być dodatkowo wiązane razem i używane jako „uchwyt”.
• Wskazane jest zakładanie zacisków na więzadła w taki sposób, aby ich końce znajdowały się w strefach beznaczyniowych, jest to szczególnie ważne w przypadku obecności dużych splotów żylnych, czasem żylaków; utrata krwi jest w tym przypadku minimalna.
• Należy zwrócić szczególną uwagę na dokładność hemostazy. Zabiegi wykonywane w fazie hipokoagulacji zespołu DIC wiążą się ze zwiększonym krwawieniem i powstawaniem krwiaków, często są przedłużane ze względu na konieczność dodatkowej hemostazy. Jeśli krwawienie występuje w przymaciczu, jeśli krwawiące naczynie nie jest widoczne, należy uzyskać tymczasową hemostazę poprzez ucisk lub zastosowanie miękkich zacisków. Po palpacji, a w niektórych przypadkach wizualnej rewizji moczowodu, podwiązuje się naczynie. Zazwyczaj wystarczające jest podwiązanie naczyń macicznych i poszczególnych naczyń w przymaciczu.
• W niektórych przypadkach, przy trwającym krwawieniu, bardziej odpowiednie i bezpieczniejsze jest podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej po odpowiedniej stronie. W tym celu konieczne jest szerokie otwarcie przymacicza, aby zorientować się w cechach topografii przestrzeni zaotrzewnowej. Należy pamiętać, że podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej jest odpowiedzialnym zabiegiem i należy się do niego uciekać tylko w przypadku skrajnej konieczności, ponieważ obszar ten zawiera struktury witalne, takie jak główne naczynia miednicy - tętnice biodrowe wspólne, zewnętrzne i wewnętrzne oraz odpowiadające im żyły, z których żyła biodrowa wewnętrzna stwarza największe zagrożenie dla manipulacji, przy czym jej ściana boczna przylega do tylnej i bocznej ściany tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tylna jest ściśle połączona z okostną miednicy na całej swojej długości (dlatego, gdy żyła jest uszkodzona, próby jej podwiązania są zawsze nieskuteczne). Aby zachować trofizm tkanek (głównie okolicę pęcherza i pośladków), korzystniej jest podwiązać tętnicę biodrową wewnętrzną możliwie najniżej od miejsca, w którym odchodzi od pnia głównego, tj. poniżej miejsca, w którym odchodzi od niej tętnica pęcherzowa górna. Jeśli z jakichkolwiek przyczyn jest to niemożliwe, podwiązanie wykonuje się bezpośrednio po odgałęzieniu tętnicy biodrowej wewnętrznej od tętnicy wspólnej. Należy ponownie palpacyjnie i wizualnie sprawdzić, czy podwiązywana jest tętnica biodrowa wewnętrzna, a nie tętnica zewnętrzna lub wspólna (takie przypadki były opisywane w praktyce). W sytuacjach wątpliwych, a także przy braku doświadczenia w wykonywaniu takiej manipulacji, do operacji należy zaprosić specjalistę chirurgii naczyniowej. Wskazane jest użycie nożyczek preparacyjnych do rozcięcia powięzi (powłoki) pokrywającej naczynie, stycznie wprowadzić odpowiednią igłę Deschampsa pod naczynie i podwiązać je dwukrotnie mocną niewchłanialną ligaturą, nie krzyżując jej. Ważne jest, aby pamiętać, że moczowód również znajduje się w obszarze operacji, zwykle przymocowany do tylnego płatka więzadła szerokiego, ale czasami (krwiaki, manipulacje w obrębie przymacicza) leży swobodnie w przymaciczu. Aby zapobiec uszkodzeniu moczowodu, niezastąpioną zasadą przy podwiązywaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej powinna być nie tylko palpacja, ale także kontrola wzrokowa, ponieważ duże żyły przy ściskaniu mogą dawać objaw „kliknięcia” podobny do tego, jaki daje moczowód przy palpacji.
• Bardzo rzadko skuteczne okazuje się samo obustronne podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych, co niewątpliwie pogarsza warunki gojenia, ale jest jedyną szansą na uratowanie pacjenta.
• Brak krwawienia włośniczkowego podczas zabiegu jest niekorzystnym objawem (skurcz i zakrzepica naczyń obwodowych). Po praktycznie bezkrwawej operacji w tym przypadku może wystąpić krwawienie, często wymagające relaparotomii, dodatkowej hemostazy i drenażu. Chirurg powinien pamiętać, że nawet przy najbardziej technicznie prawidłowej operacji u pacjentów septycznych, może wystąpić krwawienie wewnątrzbrzuszne i krwawienie z rany związane z postępem zespołu DIC i rozwojem hipokoagulacji. Aby kontrolować ewentualne krwawienie wewnątrzbrzuszne u takich pacjentów, zawsze należy, nawet przy minimalnej utracie krwi, pozostawić kopułę pochwy otwartą i unikać częstego zakładania szwów ślepych na skórę i rozcięgno, co pozwoli na terminowe rozpoznanie rozległych krwiaków podrozcięgnowych. Operację kończy sanitacja i drenaż jamy brzusznej. W okresie pooperacyjnym wykonuje się APD przez 1-3 dni, co pozwala na zmniejszenie zatrucia i usunięcie wysięku z jamy brzusznej. W późnych przyjęciach chorych (podostry przebieg sepsy histerogennej, sepsa przewlekła), gdy zmniejsza się rola ogniska pierwotnego, leczenie operacyjne wskazane jest w następujących przypadkach:
  • obecność procesu ropnego w przydatkach lub tkankach miednicy małej;
  • wykrycie ropy lub krwi w nakłuciu jamy brzusznej;
  • podejrzenie starej perforacji macicy;
  • obecność postępującej ostrej niewydolności nerek, której nie można złagodzić leczeniem;
  • aktywny proces ropny w ognisku pierwotnym;
  • pojawienie się objawów podrażnienia otrzewnej.

Objawy sepsy lub wstrząsu septycznego u chorych z ropnymi zmianami zapalnymi narządów miednicy mniejszej o dowolnym nasileniu i lokalizacji stanowią istotne wskazania do leczenia operacyjnego.

Z reguły do rozwoju sepsy u chorych na ropne choroby zapalne narządów miednicy mniejszej dochodzi w wyniku bardzo długiego (wiele miesięcy, a niekiedy nawet lat) leczenia zachowawczego, często z powtarzanymi interwencjami paliatywnymi.

Leczenie chirurgiczne po rozpoznaniu sepsy nie powinno być opóźniane, ponieważ przy pozostającym w organizmie ognisku ropnym przebieg choroby może w każdej chwili zostać powikłany wstrząsem septycznym, możliwy jest gwałtowny postęp niewydolności wielonarządowej w sepsie, a także pojawienie się powikłań zakrzepowo-zatorowych. Każde z tych powikłań sepsy jest obarczone śmiertelnym skutkiem.

U pacjentów z sepsą przeprowadza się szybkie badanie, którego celem jest przede wszystkim wyjaśnienie stopnia i postaci niewydolności wielonarządowej, identyfikacja pozagenitalnych i ropnych ognisk ropnych, a także kompleksowe leczenie, które jest jednocześnie przygotowaniem przedoperacyjnym. Z reguły wraz z rozpoczęciem intensywnego leczenia stan pacjenta ulega poprawie. Czas ten jest odpowiedni do wykorzystania na leczenie operacyjne.

Gdy rozwinie się wstrząs septyczny, leczenie chirurgiczne rozpoczyna się po krótkim, ale intensywnym przygotowaniu przedoperacyjnym, uwzględniającym wszystkie aspekty patogenetyczne wpływające na wstrząs i wyprowadzające pacjenta ze wstrząsu.

Leczenie zachowawcze chorych na sepsę polega na intensywnej terapii, oddziałującej patogenetycznie na główne czynniki uszkadzające.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]