Sepsa - diagnoza

Rozpoznanie „sepsy” proponuje się ustalić w przypadku występowania dwóch lub więcej objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej o udowodnionym przebiegu procesu zakaźnego (do tego zalicza się również potwierdzoną bakteriemię).

Rozpoznanie „ciężkiej sepsy” proponuje się ustalać w przypadku stwierdzenia niewydolności narządów u pacjenta z sepsą.

Rozpoznanie sepsy ustala się na podstawie ustalonych kryteriów stanowiących podstawę skali SOFA (Sepsis oriented failure assessment) – Tabela 23-3.

Wstrząs septyczny jest ogólnie rozumiany jako spadek ciśnienia krwi poniżej 90 mm Hg u pacjenta z objawami klinicznymi sepsy, pomimo odpowiedniego uzupełnienia objętości krwi krążącej i osocza. Decyzje Konferencji Konsensusowej zalecały nieużywanie terminów, które nie mają określonego ładunku semantycznego, takich jak „posocznica”, „zespół sepsy”, „oporny wstrząs septyczny”.

W niektórych przypadkach, gdy nie ma pewności co do obecności ogniska zakaźnego (martwica trzustki, ropień wewnątrzbrzuszny, martwicze zakażenia tkanek miękkich itp.), test prokalcytoniny może być znaczącą pomocą w diagnozowaniu sepsy. Według szeregu badań, dziś charakteryzuje się on najwyższą czułością i swoistością, znacznie przewyższając tak powszechny wskaźnik jak białko C-reaktywne w tym ostatnim parametrze. Zastosowanie półilościowej metody określania poziomu prokalcytoniny powinno, według szeregu specjalistów, stać się rutynowym badaniem w praktyce klinicznej w przypadkach, gdy istnieją wątpliwości co do obecności ogniska zakaźnego.

Jakość badania odgrywa decydującą rolę przy wyborze odpowiedniego zakresu interwencji chirurgicznej i rokowaniu choroby.

Głównymi objawami klinicznymi sepsy u pacjentek ginekologicznych jest obecność ogniska ropnego w połączeniu z następującymi objawami: hipertermia, dreszcze, zmiany zabarwienia skóry, wysypki i zmiany troficzne, znaczne osłabienie, zmiany czynności układu nerwowego, dysfunkcja przewodu pokarmowego, obecność niewydolności wielonarządowej (oddechowej, sercowo-naczyniowej, nerek i wątroby).

Nie ma kryteriów laboratoryjnych specyficznych dla sepsy. Diagnostyka laboratoryjna sepsy opiera się na danych, które odzwierciedlają fakt ciężkiego stanu zapalnego i stopień niewydolności wielu narządów.

Produkcja czerwonych krwinek jest zmniejszona w sepsie. Anemia w sepsie jest obserwowana we wszystkich przypadkach, przy czym 45% pacjentów ma poziom hemoglobiny poniżej 80 g/l.

Sepsa charakteryzuje się leukocytozą neutrofilową z przesunięciem w lewo, w niektórych przypadkach można zaobserwować reakcję białaczkową z liczbą leukocytów do 50-100 tysięcy i wyższą. Zmiany morfologiczne neutrofili w sepsie obejmują toksyczną ziarnistość, pojawienie się ciałek Dohle'a i wakuolizację. Trombocytopenia w sepsie występuje w 56% przypadków, limfopenia - w 81,2%.

Stopień zatrucia odzwierciedla wskaźnik zatrucia leukocytarnego (LII), który oblicza się według wzoru:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Gdzie S oznacza neutrofile segmentowane, P oznacza neutrofile pałeczkowate, Y oznacza młode leukocyty, Mi oznacza meloocyty, Pl oznacza komórki plazmatyczne, Mo oznacza monocyty, Li oznacza limfocyty, E oznacza eozynofile.

Wskaźnik LII wynosi zazwyczaj około 1. Wzrost wskaźnika do wartości 2-3 świadczy o ograniczeniu procesu zapalnego, wzrost do wartości 4-9 świadczy o znacznym udziale bakterii w zatruciu endogennym.

Leukopenia z wysokim wskaźnikiem LII jest złym objawem prognostycznym u pacjentów z wstrząsem septycznym.

Oznaczenie parametrów równowagi kwasowo-zasadowej (ABB), a zwłaszcza poziomu mleczanu, pozwala określić stadium i ciężkość wstrząsu septycznego. Uważa się, że pacjenci we wczesnych stadiach wstrząsu septycznego charakteryzują się wyrównaną lub subskompensowaną kwasicą metaboliczną na tle hipokapnii i wysokiego poziomu mleczanu (1,5-2 mmol/l i wyższego). W późnych stadiach wstrząsu kwasica metaboliczna staje się niewyrównana i może przekroczyć 10 mmol/l w zakresie niedoboru zasad. Poziom laktacidemii osiąga granice krytyczne (3-4 mmol/l) i stanowi kryterium odwracalności wstrząsu septycznego. Ciężkość kwasicy w dużym stopniu koreluje z rokowaniem.

Chociaż zaburzenie właściwości agregacji krwi w mniejszym lub większym stopniu rozwija się u wszystkich pacjentów z sepsą, częstość występowania zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego wynosi zaledwie 11%. Parametry hemostazy u pacjentów z wstrząsem septycznym wskazują na obecność z reguły przewlekłej, podostrej lub ostrej postaci zespołu DIC. Postacie podostre i ostre u pacjentów z wstrząsem septycznym charakteryzują się ciężką trombocytopenią (mniej niż 50-10 ⁹ g/l), hipofibrynogenemią (mniej niż 1,5 t/l), zwiększonym zużyciem antytrombiny i plazminogenu, gwałtownym wzrostem zawartości fibryny i pochodnych fibrynogenu, wzrostem chronometrycznego wskaźnika tromboelastogramu, czasu krzepnięcia krwi, zmniejszeniem strukturalnego wskaźnika tromboelastogramu.

W przewlekłym zespole DIC obserwuje się umiarkowaną trombocytopenię (poniżej 150-10 ⁹ g/l), hiperfibrynogenemię, zwiększone zużycie antytrombiny III oraz nadmierną aktywność układu hemostazy (spadek wskaźnika chronometrycznego i wzrost wskaźnika strukturalnego na tromboelastogramie).

Oznaczenie stężenia elektrolitów w surowicy, poziomu białka, mocznika, kreatyniny i wykonanie prób wątrobowych pozwala na ocenę czynności najważniejszych narządów miąższowych – wątroby i nerek.

U pacjentów z sepsą występuje wyraźna hipoproteinemia. Tak więc hipoproteinemię poniżej 60 g/l obserwuje się u 81,2-85% pacjentów).

Choć brak pozytywnych wyników posiewów krwi nie wyklucza rozpoznania u chorych z obrazem klinicznym sepsy, u chorych na sepsę konieczne jest wykonanie badań mikrobiologicznych. Badaniu poddaje się krew, mocz, wydzielinę z kanału szyjki macicy, wydzielinę z ran lub przetok, a także materiał pobrany śródoperacyjnie bezpośrednio z ogniska ropnego. Istotne znaczenie ma nie tylko identyfikacja wykrytych drobnoustrojów (zjadliwość), ale także ich ocena ilościowa (stopień skażenia), choć wyniki takich badań, ze względu na czas ich realizacji, często ocenia się retrospektywnie.

Potwierdzenie bakteriologiczne bakteriemii jest złożone i wymaga spełnienia pewnych warunków. W celu wykrycia bakteriemii najlepiej wykonać posiew krwi albo jak najszybciej po wystąpieniu gorączki lub dreszczy, albo 1 godzinę przed spodziewanym wzrostem temperatury, najlepiej przed rozpoczęciem terapii antybiotykowej. Wskazane jest wykonanie 2 do 4 pobrań krwi w odstępach co najmniej 20 minut, ponieważ zwiększenie częstotliwości posiewów zwiększa prawdopodobieństwo wyizolowania patogenu. Krew pobiera się z żyły obwodowej (nie z cewnika podobojczykowego). Z reguły zaleca się pobieranie 10-20 ml krwi w 2 fiolkach do inkubacji tlenowej i beztlenowej przez 7 dni przy każdym pobraniu, u dzieci poniżej 12 lat - 1-5 ml.

Diagnostyka instrumentalna sepsy (ultrasonograficzna, radiologiczna, w tym TK, MRI) ma na celu wyjaśnienie nasilenia i rozprzestrzenienia się zmian ropnych w ognisku pierwotnym, a także wykrycie ewentualnych wtórnych ognisk ropnych (przerzutowych).

Obecnie skala APACHE II służy do obiektywnej oceny ciężkości stanu pacjentów z sepsą, adekwatności terapii i rokowania. Badania przeprowadzone u pacjentów z sepsą chirurgiczną jamy brzusznej wykazały niemal bezpośrednią zależność śmiertelności od ciężkości stanu (suma punktów w skali APACHE II). Tak więc przy sumie mniejszej niż 10 punktów w tej skali nie było żadnych śmiertelnych skutków. Przy sumie punktów od 11 do 15 śmiertelność wynosiła 25%, przy sumie od 16 do 20 punktów śmiertelność wynosiła 34%; u pacjentów z sumą punktów od 21 do 25 śmiertelność wynosiła 41%, przy sumie punktów od 26 do 33 śmiertelność sięgała 58,9%; przy sumie punktów powyżej 30 była najwyższa - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]