Przepuklina dysku (przepuklina jądra miażdżystego) i ból pleców

Przepuklina dysku to wypadnięcie centralnej substancji dysku przez otaczający pierścień. Ból występuje, gdy wypadnięcie dysku powoduje uraz i zapalenie sąsiednich tkanek (np. tylnego więzadła podłużnego). Gdy dysk spotyka się z pobliskim korzeniem rdzeniowym, rozwija się radikulopatia z parestezjami i osłabieniem mięśni w strefie unerwienia uszkodzonego korzenia. Diagnostyka obejmuje obowiązkową tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny (bardziej informacyjna metoda). Leczenie w łagodnych przypadkach polega na przepisywaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) (np. diklofenaku, lornoksykamu) i innych środków przeciwbólowych (tyzanidyny, baklofenu, tramadolu), jeśli jest to konieczne. Leżenie w łóżku (długotrwałe) jest rzadko wskazane. Wraz z postępem deficytu neurologicznego, nieuleczalnym bólem lub dysfunkcją zwieracza może być wymagana pilna interwencja chirurgiczna (discektomia, laminectomia).

Kręgi są połączone ze sobą chrzęstnym krążkiem międzykręgowym składającym się z zewnętrznego włóknistego pierścienia i wewnętrznego jądra miażdżystego. Zmiany zwyrodnieniowe (po urazie lub bez) powodują wybrzuszenie jądra miażdżystego lub przebicie się przez pierścień włóknisty w odcinku lędźwiowo-krzyżowym lub szyjnym. Jądro jest przemieszczone do tyłu lub do tyłu i na bok do przestrzeni zewnątrzoponowej. Radikulopatia występuje, gdy przepuklina uciska lub drażni korzeń nerwowy. Tylna wypukłość może uciskać rdzeń kręgowy lub ogon koński, szczególnie przy wrodzonym zwężeniu kanału kręgowego (stenoza kręgosłupa). W odcinku lędźwiowym ponad 80% przepuklin dyskowych uciska korzenie nerwowe L5 lub S1, podczas gdy w odcinku szyjnym najczęściej dotknięte są korzenie C6 i C7. Często przepuklina dyskowa nie powoduje żadnych objawów i jest wynikiem badania MRI kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Ból dyskogeniczny jest znacznie rzadszy od bólu miogenicznego, ale nie jest rzadkością. Istnieje kilka przyczyn tego zjawiska: unaczynienie krążków międzykręgowych zmniejsza się w trakcie ontogenezy, już pod koniec pierwszej dekady życia na pierścieniu włóknistym szyjnych krążków międzykręgowych tworzą się pęknięcia, a pod koniec drugiej dekady życia rozpoczyna się postępujące odwodnienie jądra koloidalnego. W przyszłości możliwe jest pęknięcie pierścienia włóknistego z utratą fragmentów jądra miazgi do kanału kręgowego.

Ból dyskogeniczny ma swoje własne cechy kliniczne. Pierwszym charakterystycznym objawem jest wzrost bólu podczas ruchu, zmniejszenie w spoczynku. Jest to najwyraźniej widoczne w patologii dysków lędźwiowych. W miarę kontynuowania chodzenia (ruchów) pacjent zauważa postępujący wzrost bólu, zlokalizowany częściej wzdłuż linii środkowej lub z niewielką lateralizacją, pojawienie się skoliozy (lub zaostrzenie istniejącej skoliozy). Charakter bólu jest uciskający, pękający. Ale jeśli przy wypukleniu dysków lędźwiowych optymalna jest pozycja pozioma, to pacjenci z bólem dyskogenicznym szyjnym często doświadczają wzrostu bólu w pozycji leżącej, co zmusza ich do spania w pozycji półsiedzącej.

Charakterystycznym objawem może być również sklerotomiczne napromieniowanie bólu. Ból sklerotomiczny, opisywany przez pacjentów jako głęboki, pękający, zlokalizowany w kości, jest często przyczyną błędów diagnostycznych. Na początkowym etapie wypuklin dysku, gdy nie występują kliniczne objawy ucisku korzeniowego, a pacjent skarży się na ból w łopatce, barku lub piszczeli, lekarze często zapominają o możliwości bólu sklerotomicznego, który ma źródło w kanale kręgowym, i koncentrują uwagę i manipulacje na obszarze rzutowanego bólu.

Zmiany w ustawieniu kręgosłupa i wymuszona postawa są powszechnym objawem bólu dyskogenicznego. W przypadku odcinka lędźwiowego jest to skolioza, która pogarsza się podczas pochylania się; w przypadku odcinka szyjnego jest to wymuszona pozycja głowy i szyi. Znaczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa z powodu silnego bólu w jednym lub drugim obszarze częściej wskazuje na patologię dysku niż innych struktur odcinka ruchowego kręgosłupa. Miejscowa bolesność i nasilony ból przy ucisku palpacyjnym wyrostka kolczystego lub opukiwaniu odcinka ruchowego kręgosłupa są również charakterystycznymi objawami faktycznego wypuklania się dysku.

Jednym z ważnych kryteriów diagnostycznych różnicowych konfliktu dyskogenicznego w kanale kręgowym (radiculoischemia) jest dobre działanie aminofiliny (10 ml 2,4% roztworu podawanego powoli dożylnie lub kroplowo).

Jedyną metodą pozwalającą ocenić stan dysku jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), dlatego w przypadku bólu kręgosłupa MRI powinno być obowiązkowym elementem standardu badania. Oprócz wielkości wypukłości, MRI pozwala również ocenić nasilenie zmian okołoogniskowych w kanale kręgowym oraz przeprowadzić diagnostykę różnicową z nowotworami w kanale kręgowym.

Patogeneza bólu dyskogennego nie różni się od patogenezy innych bólów somatogennych. Zerwaniu pierścienia włóknistego z uwypukleniem jądra miażdżystego towarzyszy urazowe uszkodzenie tylnego więzadła podłużnego lub jego zerwanie (dokładnie zdefiniowane w MRI). Podrażnienie mechano-nocyceptorów i wystąpienie zapalenia aseptycznego powodują zapoczątkowanie przepływu nocyceptywnego z obszaru uwypuklenia dysku. Jeśli przepuklina dysku wchodzi w konflikt z nerwami rdzeniowymi, korzonkiem (korzonkami), to do bólu somatogennego dołącza się ból neuropatyczny. W przypadku występowania objawów „wypadnięcia” objawiających się odpowiednimi zaburzeniami czuciowymi lub ruchowymi, rozpoznanie ucisku korzenia nie jest trudne. Trudności pojawiają się przy braku tych objawów. Z reguły ból „korzeniowy” promieniuje wzdłuż odpowiedniego dermatomu lub sklerotomu. Z reguły wpływowi na korzeń towarzyszy odruchowa reakcja mięśniowo-toniczna, która często odciąga myśli lekarza od kanału kręgowego na obwód. Tak więc ucisk korzeni szyjnych często komplikuje wyraźny skurcz mięśni pochyłych, ucisk odcinka lędźwiowego - mięśnia gruszkowatego. A te zespoły mięśniowo-toniczne mogą dominować w obrazie klinicznym przez dłuższy lub krótszy czas. Optymalną metodą diagnostyki instrumentalnej patologii korzeniowej należy uznać elektromiografię, która niestety nie uzyskała jeszcze należytego rozpowszechnienia w codziennej praktyce klinicznej.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostyka i leczenie przepukliny dyskowej

Konieczne jest MRI (bardziej informacyjne) lub CT klinicznie dotkniętego obszaru kręgosłupa. Elektromiografia może pomóc wyjaśnić dotknięty korzeń. Ponieważ bezobjawowe przepukliny dyskowe są dość powszechne, lekarz powinien dokładnie porównać wyniki badania MRI z danymi klinicznymi przed rozważeniem inwazyjnych procedur.

Ponieważ ponad 95% pacjentów z przepukliną dysku wraca do zdrowia bez operacji w ciągu 3 miesięcy, leczenie powinno być zachowawcze, chyba że deficyt neurologiczny jest postępujący lub poważny. Ciężkie lub intensywne ćwiczenia są przeciwwskazane, ale lekka aktywność (np. podnoszenie 2 do 4 kg) może być dozwolona, jeśli jest tolerowana. Długotrwały odpoczynek w łóżku jest przeciwwskazany. NLPZ (np. diklofenak, lornoksykam) i inne wspomagające leki przeciwbólowe (np. tyzanidyna lub tramalol) mogą być stosowane w razie potrzeby w celu zmniejszenia bólu. Jeśli korzeniowe zapalenie lędźwiowe powoduje uporczywe lub poważne obiektywne deficyty neurologiczne (osłabienie mięśni, zaburzenia czucia) lub silny, nieuleczalny ból korzeniowy, można rozważyć leczenie inwazyjne. Mikrodiscektomia i laminectomia z chirurgicznym usunięciem przepukliny są zazwyczaj leczeniem z wyboru. Nie zaleca się rozpuszczania materiału przepuklinowego poprzez miejscowe wstrzyknięcie chemopapiny. Ostry ucisk rdzenia kręgowego lub ogona końskiego (np. powodujący zatrzymanie moczu lub nietrzymanie moczu) wymaga natychmiastowej konsultacji neurochirurgicznej.

W przypadku korzeniowego bólu szyi pilna dekompresja chirurgiczna jest konieczna, gdy występują objawy ucisku (rdzenia kręgowego) lub gdy wybiera się metodę chirurgiczną, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne.

[ 3 ], [ 4 ]

Mity na temat leczenia bólu dyskogennego

„Przepuklinę dysku można nastawić”. Bardzo niebezpieczne błędne przekonanie. (które niektórzy lekarze kultywują świadomie lub nieświadomie. Pod koniec lat 80. ubiegłego wieku profesor VN Shevaga we Lwowie przeprowadził serię eksperymentów klinicznych nad bezpośrednią palcową „nastawą” przepukliny dysku podczas operacji neurochirurgicznej. Pomimo całkowitego rozluźnienia pacjenta (znieczulenie, środki zwiotczające mięśnie), stworzenia trakcji dla górnych i dolnych końców ciała, nie doszło do nastawienia przepukliny dysku. Opisywał to na kongresach wertebroneurologów. Jednak błędne przekonanie jest nadal żywe. W najlepszym przypadku do „nastawienia” przepukliny stosuje się metody trakcyjne, w najgorszym – manipulacje na dysku.

„Przepuklinę dysku można rozpuścić”. Próby lizy przepukliny dysku za pomocą enzymów proteolitycznych (papainy) podejmowali w drugiej połowie ubiegłego wieku przedstawiciele szkół wertebroneurologicznych z Nowokuźniecka i Kazania. Jednak wszystkie one kończyły się niepowodzeniem. Osoba, która widziała kiedyś krążek międzykręgowy, zrozumie, że enzym proteolityczny wprowadzony w celu lizy przepukliny musi najpierw zlizować całą pozostałą zawartość kanału kręgowego, a dopiero potem przepuklinę dysku. Jednak komercyjne próby dokonania niemożliwego trwają.