Fibromyalgia - bóle mięśni pleców bez stref spustowych

Zespół fibromialgii charakteryzuje się rozległym bólem mięśniowo-szkieletowym i zwiększonym bólem w wielu miejscach zwanych "punktami wrażliwymi". Ostatnio podzielono ją na osobną nozologię kliniczną i można ją dokładnie zdiagnozować na podstawie cech charakterystycznych.

Częstość występowania zespołu fibromialgii, według KPWhite et al. (1999), wynosi 3,3% (4,9% populacji kobiet i 1,6% męskiej populacji). Większość pacjentów to kobiety (85-90%) w wieku od 40 do 60 lat. Według FDA w Stanach Zjednoczonych zespół fibromialgii dotyka od 3 do 6 milionów ludzi. Wśród objawów, oprócz wspólnego bólu i uczucia sztywności, odnotowano:

Objawy	Częstotliwość występowania (uśredniony%)
Układ mięśniowo-szkieletowy:
Ból w wielu miejscach	100
Czuję się sztywno	78
"Bolesność wszędzie"	64
Uczucie obrzęku tkanek miękkich	47
Nie mięśniowo-szkieletowe:
Głównie zmęczenie w ciągu dnia	86
Poranne zmęczenie	78
Zaburzenia snu (bezsenność)	65
Parestezje	54
Objawy towarzyszące:
Samookreślony niepokój	62
Ból głowy	53
Dysmenorrhea	43
Zespół jelita drażliwego	40
Zespół niespokojnych nóg	31
Definitywna depresja	34
Objawy suche	15
Zjawisko Reynauda	13
Zespół cewki moczowej u kobiet	12

Ból jest opisywany przez pacjentów jako obecnych wszędzie, włączając wszystkie kończyny, kręgosłup i ścianę klatki piersiowej. Zwiększone zmęczenie w ciągu dnia często jest głównym objawem u prawie 90% pacjentów, ta sama ilość narzeka na poranne zmęczenie, co wskazuje na niską jakość snu. Pomimo obecności uczucia obrzęku i drętwienia, nie ma obiektywnych oznak tego.

Objawy są często pogarszane przez zmęczenie, uraz, wysiłek fizyczny, zimną i mokrą pogodę, brak snu i przemęczenie psychiczne. Jednocześnie regularne ćwiczenia, ciepła i sucha pogoda, pełny sen, codzienne spacery i relaksacja psychiczna poprawiają kondycję wielu pacjentów.

Podczas obiektywnej inspekcji nie ujawnia się widoczna obrzęk stawowej lub neurologicznej symptomatologii. Ale w stawach palpacyjnych mogą być wrażliwe, a ruchy w nich są umiarkowanie ograniczone z powodu bólu. Najbardziej charakterystycznym objawem fibromialgii jest obecność wrażliwych punktów o pewnej lokalizacji.

Palpacja wrażliwych punktów jest wykonywana z wysiłkiem około 4 kg. Optymalne do tego celu jest użycie tensometru. W przypadku braku takiego efektu efekt jest konieczny, aby paznokieć stał się biały (jak przy dociskaniu na twardej powierzchni). Palpacja wykonywana jest na czubku jednego z trzech pierwszych palców, według uznania badacza. Po pierwsze, łagodne działanie (PRESSURA) znajduje się na tylnej powierzchni przedramienia (pacjent czuł tylko ciśnienie), a następnie wytwarzać intensywny efekt w rzucie bocznym nadkłykcia ramiennej do bólu, dzięki czemu pacjent może być różna ciśnienia i ból. Kryterium wykrywania wrażliwego punktu jest umiarkowany lub silny ból odczuwany przez pacjenta w miejscu obmacywania. Choć diagnoza może ograniczyć się palpacyjnie 18 punktów, należy pamiętać, że pacjent z fibromyalgia mogą być wrażliwe na ciśnienie w wielu innych dziedzinach, w tym w tkankach stawowych i okołostawowych. Niewielka liczba pacjentów może mieć bolesność wszędzie, nawet pod dotykiem.

Kryteria stosowane w American College of Rheumatology w diagnozowaniu fibromialgii opierają się na obecności powszechnego bólu i obecności 11 wrażliwych punktów u 18 osób.

Kryteria dla American College of Rheumatology dla rozpoznania fibromialgii

Objawy	Wyjaśnienia
Anamnestically wykrywalny powszechny ból	Powszechny jest uważany za ból, obecny w lewej i prawej połowie tułowia, ból powyżej i poniżej talii. Ponadto ból osiowy (kręgosłup szyjny lub przednia klatka piersiowa lub odcinek piersiowy kręgosłupa lub ból w dolnej części pleców).
Ból w co najmniej 11 z 18 punktów czuciowych w palpacji palca	Ból przy palpacji palca powinien być obecny w co najmniej 11 z 18 następujących punktów czuciowych: Nape: w miejscach przywiązania mięśni podtwolnych z każdej strony Dolna część szyjki macicy: na przedniej stronie przestrzeni międzytranswersyjnych 5, 6, 7 kręgów szyjnych po każdej stronie Trapezius: pośrodku górnej granicy z każdej strony Mięsień: w miejscu przywiązania, nad szkaplerzem, na krawędzi przyśrodkowej z każdej strony Drugie żebro: w rejonie drugiego stawu chrząstkowego wzdłużnego, bezpośrednio bocznego do tego przejścia na górnej powierzchni po każdej stronie Boczny odcinek łopatki: 2 cm dystalnie do epikurejtu z każdej strony Pośladek: w górnym zewnętrznym kwadrancie w przednim pasie mięśniowym po każdej stronie Wielka plwocina: za włócznią z każdej strony Kolano: w obszarze przyśrodkowej wkładki tłuszczowej, proksymalnie do linii stawu z każdej strony

Powszechny ból powinien występować przez co najmniej 3 miesiące. Palpacja dotykowa powinna być wykonywana przy umiarkowanej sile około 4 kg. Aby wrażliwy punkt mógł zostać uznany za "pozytywny", pacjent powinien wziąć pod uwagę, że badanie dotykowe było bolesne. Punkt sensoryczny nie powinien być uważany za bolesny.

Jednoczesna obecność innych chorób reumatologicznych z fibromialgią jest często spotykana i nie wyklucza jej. Fibromialgii jest wtórny na te choroby są zadowalające leczenie współistniejących chorób (takich jak reumatoidalne zapalenie stawów lub zapalenie tarczycy) nieznacznie zmienia lub symptomy liczba dostępnych oferty wskazuje fibromialgii. Niektórzy pacjenci mogą nie mieć 11 wrażliwych punktów lub rozległego bólu jako kryterium definiującego, ale mogą występować inne charakterystyczne objawy fibromialgii. Pacjenci ci powinni być leczeni z powodu fibromialgii.

Brak patologii mięśni i danych dotyczących globalnej przeczulicy bólowej w fibromialgii wyjaśniono patologią centralnych struktur nocyceptywnych, w tym nieprawidłowym przetwarzaniem informacji zmysłowej.

Rozpoznanie fibromialgii przy użyciu kryteriów American College of Rheumatology nie jest trudne. Należy pamiętać, że podobne objawy mogą wystąpić w przypadku innych chorób.

Diagnostyka różnicowa fibromialgii

Grupy chorób	Przykłady
Choroby autoimmunologiczne / zapalne	Tętnice skroniowe, zapalenie wielomięśniowe, reumatoidalne zapalenie stawów, układowy toczeń rumieniowaty, zespół suchy, reumatyczna polimialgia
Choroby układu mięśniowo-szkieletowego	Przepuklina dysku, zespół Arnolda-Chiariego, zwężenie kanału kręgowego, zaburzenia postawy, asymetria kończyn dolnych, choroba zwyrodnieniowa stawów, zespół bólu miogennego
Choroby psychiczne	Sytuacyjny stres, lęk, depresja. Zespół stresu pourazowego
: Choroby zakaźne	Borelioza, zapalenie wątroby typu C
Przyczyny medyczne	Statyny
Choroby endokrynologiczne	Niedoczynność tarczycy, zespół nadtwardówkowy, niedoczynność przysadki, niedobór witaminy D, nadczynność przytarczyc, choroby mitochondrialne
Choroby układu nerwowego	Stwardnienie rozsiane, polineuropatie
Zaburzenia snu	Sen bez nawrotów, specyficzne zaburzenia snu, w tym okresowe ruchy kończyn, bezdech senny, narkolepsja

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Taktyka postępowania z chorymi na fibromialgię

Pacjenci z fibromialgią są wielomodalni. Najważniejszymi aspektami są pozytywne i pełne współczucia podejście, które zaczyna się od pierwszego kontaktu z pacjentem, gdy tylko wejdzie on do sali egzaminacyjnej; silne zaufanie do diagnozy; i kształcenie pacjenta. Edukacja pacjenta obejmuje dostępną wyjaśnienie obecnie znanych mechanizmów fizjologicznych, omówienie czynników obciążających (np, bezsenność, brak aktywności fizycznej, lęk, stres psychiczny, czynniki ludzkie i regularne stosowanie kończyn w powtarzalnej pracy), potwierdzające, że choroba jest zapalną lub złośliwy . Doświadczenie pokazuje, że użycie takiego terminu jako "łatwej formy choroby" często budzi złość u pacjenta, który odczuwa silną dolegliwość i ciągły ból. Konieczne jest wykazanie zrozumienia pozycji.

Ważne jest, aby pamiętać o czynnikach psychologicznych, zwłaszcza u pacjentów z obsesyjną nerwicą, w stanie przewlekłego stresu lub depresji. Tylko niewielka część pacjentów potrzebuje porady psychiatry. Najskuteczniejsze było multidyscyplinarne podejście obejmujące terapię poznawczo-behawioralną, fizjoterapię, ćwiczenia sprawności fizycznej dla wszystkich pacjentów z różnymi objawami, niezależnie od ich stanu psychicznego.

Udowodniono pozytywny niewątpliwy efekt regularnej aktywności fizycznej (program fitness). Należy pamiętać, że pacjenci z silnym bólem lub zmęczeniem potrzebują powolnego startu z kilkoma minutami i stopniowego wydłużania czasu treningu. Chodzenie na świeżym powietrzu i, dla niektórych pacjentów, pływanie jest bardziej odpowiednią formą ćwiczeń. Badanie 24 pacjentów z fibromialgią i 48 kontrolami wykazało, że fibromialgia jest czynnikiem ryzyka rozwoju osteoporozy.

W przypadku pacjentów z fibromialgią ważna jest normalizacja snu, którą osiąga się przez eliminację alkoholu i produktów zawierających kofeinę przed snem przy użyciu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych. Korzystnie wpływa na sen Zolpidem w dawce 5-10 mg przed snem. Klonazepam w dawce 0,5 mg wieczorem lub przed snem jest najbardziej odpowiedni w zespole niespokojnych nóg.

Formy niefarmakologiczne, w tym BOS, hipnoterapia i elektroakupunktura, są również skuteczne w fibromialgii.

Pregabalina jest zalecana przez FDA jako lek do leczenia fibromialgii. Zalecenia oparte są na wynikach kontrolowanego podwójnie ślepego badania z udziałem 1800 pacjentów przyjmujących pregabalinę w dawce 300-450 mg na dobę. Badania wykazały zmniejszenie bólu po zażyciu pregabaliny, jednak mechanizm tego działania nie jest znany.

Leki stosowane w leczeniu SPS (Podell RN, 2007)

Klasa / przygotowanie	Poziom dowodów
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne Amntiriptilin Cyklobenzapril	A A
Antagoniści receptorów serotoninowych 3 podtypy (5HTZ) Tropisetron Odanseteron	A W
Antagoniści receptora NMDA Ketamina (do podawania dożylnego) Dekstrometorfan	A C
Analogi hormonu wzrostu Wtrysk hormonu wzrostu Pyridostigmine	W W
Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny / serotoniny Duloksetyna Milnacipran Venflaxin	W W C
Leki przeciwdrgawkowe / agoniści GABA Pregabalin Gabapentyny Hydroksymaślan sodu	W C W
Opioidy Tramadol Narkotyczne leki przeciwbólowe	W C
Środki znieczulające Lidokaina (dożylna)	W
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	W
Niesteroidowe leki przeciwzapalne i inhibitory COX-2	C
Agonist dopaminy Pramipeksol Bupropion	W C
Acetaminofen / Thylenol	C
Leki stosowane w leczeniu spastyczności Tizanidyna Baklofen	C C

Miejscowa iniekcja wrażliwych punktów za pomocą 1% lidokainy około 0,75 ml lub mieszanina 1% lidokainy (0,05 ml) i dioctanu triamcynolonu (0,5 ml) często jest skuteczna jako terapia wspomagająca. Ograniczoną liczbę (1 do 4) najbardziej symptomatycznych miejsc wstrzykuje się powoli igłą o rozmiarze 27. Pacjent jest proszony o niewpuszczanie wstrzykniętych miejsc przez 24-48 godzin. Zaleca się również stosowanie lodu przez kilka godzin, aby uniknąć zapalenia po iniekcji.

Kuracja pacjentów z fibromialgią jest pracochłonną sztuką i wymaga indywidualnego podejścia. Podczas całego przebiegu leczenia, jeśli efekt jest niezadowalający, zaleca się zmianę dawek leków, łącząc je z nielecznymi sposobami w celu opracowania schematu leczenia specyficznego dla pacjenta.

Strefy wyzwalania skóry

Strefy spustowe skóry są znane od dawna i zostały wykorzystane do diagnostyki segmentowej i leczenia w akupunkturze. W obszarze stref wyzwalania skóry występują zmiany w charakterystyce morfologicznej, elektrycznej i mechanicznej skóry. Empirycznie, metody mechanoterapii (masaż, zwiększanie ciśnienia), efekty temperaturowe, akupunktura, metody niszczące (rozwarstwienie) były skuteczne w eliminowaniu stref spustowych skóry. Współczesna medycyna manualna wyznacza istotne miejsce w diagnostyce i leczeniu stref spustowych skóry, stawiając na pierwszym planie metody mechanoterapii (zwijanie, gięcie, rozciąganie).

Wyniki naszych badań wykazały, że strefy wyzwalające skórę mogą wykazywać oznaki pierwotnej i wtórnej przeczulicy bólowej Zmiany, które zachodzą w strefach wyzwalania skóry, powodują dysfunkcję aparatu mechanoreceptora, a mianowicie ciał Paciniego. Jest to prawdopodobnie spowodowane zmianami morfologicznymi, które można określić wizualnie w klinice (zmiana w turgor, cętkowanie). W przypadku pierwotnej przeczulicy bólowej występują bardziej wyraźne zaburzenia funkcjonalne aparatu mechanoreceptora.

Leczenie stref spustowych skóry jest możliwe dzięki ręcznym technikom medycznym, zwanym techniką "rozciągania" i "rozciągania". Są one dobrze opisane przez A.Kobesovą i K. Lewit (2000). Lekarz rozciąga obszary aktywujące skórę do pierwszego progu oporu i utrzymuje go z tym wysiłkiem, czekając na relaksację tkanki. Technika jest bardzo skuteczna, ale zajmuje dużo czasu do 10 minut na strefę wyzwalania skóry i powtarzane sesje.

Metoda chłodnicza J.Trawella D.Simonsa z zimnym środkiem pomaga również zmniejszyć strefy wyzwalające skórę, ale jest czasochłonna, ponieważ Po nawadnianiu chłodziwo powinno być nakładane za pomocą gorącego, wilgotnego kompresu, jak również powtarzanych sesji terapeutycznych.

Wysoka skuteczność leczenia stref spustowych skóry przy minimalnym nakładzie czasu może zostać osiągnięta dzięki zastosowaniu przezskórnego systemu terapeutycznego z 5% żelem lidokainowym. Inny wielki AV Wiszniewski napisał o pozytywnym wpływie miejscowego znieczulenia (novocaine). Obecnie potwierdza się polimodalność pozytywnego działania miejscowego środka znieczulającego.

Metody ręcznego leczenia kosztów czasowych na pacjenta należy uznać za wysoce opłacalne. Alternatywą może być zastosowanie znieczulenia miejscowego w postaci żelu, maści.