Fibromialgia - ból mięśni pleców bez stref spustowych

Zespół fibromialgii charakteryzuje się rozległym bólem mięśniowo-szkieletowym i zwiększoną tkliwością w wielu obszarach zwanych „punktami tkliwymi”. Niedawno został zidentyfikowany jako odrębna jednostka kliniczna i można go dokładnie zdiagnozować na podstawie jego charakterystycznych cech.

Częstość występowania zespołu fibromialgii, według KP White et al. (1999), wynosi 3,3% (4,9% populacji kobiet i 1,6% populacji mężczyzn). Większość pacjentów to kobiety (85 - 90%) w wieku od 40 do 60 lat. Według FDA, w Stanach Zjednoczonych Ameryki zespół fibromialgii dotyka od 3 do 6 milionów ludzi. Wśród objawów, oprócz rozległego bólu i uczucia sztywności, odnotowano następujące:

Objawy	Częstotliwość występowania (średnio %)
Układ mięśniowo-szkieletowy:
Ból w wielu miejscach	100
Uczucie sztywności	78
„Choroba jest wszędzie”	64
Uczucie obrzęku tkanek miękkich	47
Niemięśniowo-szkieletowe:
Głównie zmęczenie w ciągu dnia	86
Poranne zmęczenie	78
Zaburzenia snu (bezsenność)	65
Parestezja	54
Objawy towarzyszące:
Samookreślony niepokój	62
Ból głowy	53
Bolesne miesiączkowanie	43
Zespół jelita drażliwego	40
Zespół niespokojnych nóg	31
Samookreślona depresja	34
Objawy suchości	15
Zjawisko Raynauda	13
Zespół cewki moczowej u kobiet	12

Ból jest opisywany przez pacjentów jako występujący „wszędzie”, w tym we wszystkich kończynach, kręgosłupie i klatce piersiowej. Zwiększone zmęczenie w ciągu dnia jest często wiodącym objawem u prawie 90% pacjentów, tyle samo skarży się na poranne zmęczenie, co wskazuje na słabą jakość snu. Chociaż występuje uczucie obrzęku i drętwienia, nie ma obiektywnych oznak tego.

Objawy często nasilają się pod wpływem zmęczenia, urazu, wysiłku fizycznego, zimnej i wilgotnej pogody, braku snu i zmęczenia psychicznego. Jednak regularne ćwiczenia, ciepła i sucha pogoda, odpowiednia ilość snu, codzienne spacery i relaks psychiczny poprawiają stan wielu pacjentów.

Badanie przedmiotowe nie ujawnia widocznego obrzęku stawu ani objawów neurologicznych. Stawy mogą być jednak wrażliwe na palpację, a ruchy w nich są umiarkowanie ograniczone z powodu bólu. Najbardziej charakterystycznym objawem fibromialgii jest obecność punktów wrażliwych o określonej lokalizacji.

Palpację punktów wrażliwych wykonuje się z siłą około 4 kg. Optymalnie w tym celu używa się tensalgimetru. Jeśli nie ma go pod ręką, uderzenie wykonuje się z siłą potrzebną do zbielenia paznokcia (jak przy naciskaniu na twardą powierzchnię). Palpację wykonuje się czubkiem jednego z trzech pierwszych palców, według uznania osoby badającej. Najpierw wywiera się delikatne uderzenie (nacisk) na tylną część przedramienia (tak, aby pacjent czuł tylko nacisk), a następnie wykonuje się intensywne uderzenie w projekcji bocznego nadkłykcia kości ramiennej, aż do wystąpienia bólu, aby pacjent mógł odróżnić nacisk od bólu. Kryterium wykrycia punktu wrażliwego jest umiarkowany lub silny ból odczuwany przez pacjenta w miejscu palpacji. Chociaż palpacja 18 punktów może ograniczyć się do postawienia diagnozy, należy pamiętać, że pacjent z fibromialgią może być wrażliwy na nacisk w wielu innych obszarach, w tym w tkankach stawowych i okołostawowych. Niewielka liczba pacjentów może odczuwać ból w całym ciele, nawet przy dotyku.

Kryteria Amerykańskiego Kolegium Reumatologii służące do diagnozowania fibromialgii opierają się na obecności rozlanego bólu i obecności 11 tkliwych punktów spośród 18 badanych.

Kryteria Amerykańskiego Kolegium Reumatologii dotyczące diagnozy fibromialgii

Objawy	Wyjaśnienia
Historia rozległego bólu	Ból w lewej i prawej połowie ciała, ból powyżej i poniżej talii uważa się za rozsiany. Również ból osiowy (kręgosłup szyjny lub przednia część klatki piersiowej lub kręgosłupa piersiowego, lub ból dolnej części pleców).
Ból w co najmniej 11 z 18 punktów tkliwych podczas palpacji palcami	Ból przy palpacji palcami powinien występować w co najmniej 11 z następujących 18 punktów tkliwych: Potyliczny: w punktach przyczepu mięśni podpotylicznych po obu stronach Dolny odcinek szyjny: po przedniej stronie przestrzeni międzypoprzecznych po 5, 6, 7 kręgów szyjnych po każdej stronie Mięsień czworoboczny: pośrodku górnej granicy po każdej stronie Mięsień nadgrzebieniowy: w miejscu przyczepu, powyżej kolca łopatkowego, przy przyśrodkowej granicy po każdej stronie Drugie żebro: w okolicy drugiego połączenia chrzęstno-żebrowego, bezpośrednio bocznie od tego połączenia na górnej powierzchni po każdej stronie Nadkłykieć boczny kości ramiennej: 2 cm dystalnie od nadkłykcia po każdej stronie Pośladek: w górnym zewnętrznym kwadrancie w przednim fałdzie mięśniowym po każdej stronie Krętarz większy: za wypustką krętarzową po każdej stronie Kolano: w okolicy przyśrodkowej poduszki tłuszczowej, bliżej linii stawu po każdej stronie

Rozległy ból musi być obecny przez co najmniej 3 miesiące. Palpację palcem należy wykonywać z umiarkowaną siłą około 4 kg. Aby punkt tkliwy został uznany za „pozytywny”, pacjent musi uznać palpację za bolesną. Punkt tkliwy nie powinien być uważany za bolesny.

Współwystępowanie innych chorób reumatologicznych z fibromialgią nie jest rzadkie i nie wyklucza jej. Fibromialgia nie jest wtórna do tych chorób, ponieważ zadowalające leczenie współistniejącej choroby (takiej jak reumatoidalne zapalenie stawów lub niedoczynność tarczycy) nie zmienia znacząco objawów ani liczby punktów tkliwych występujących w fibromialgii. Niektórzy pacjenci mogą nie mieć 11 punktów tkliwych lub rozległego bólu jako kryterium definiującego, ale mogą mieć inne charakterystyczne cechy fibromialgii. Tych pacjentów należy leczyć jako mających fibromialgię.

Brak patologii mięśni i dowody globalnej hiperalgezji w fibromialgii tłumaczy się patologią centralnych struktur nocyceptywnych, w tym nieprawidłowym przetwarzaniem informacji sensorycznych.

Nie jest trudno zdiagnozować fibromialgię, stosując kryteria American College of Rheumatology. Ważne jest, aby pamiętać, że podobne objawy mogą występować w innych chorobach.

Diagnostyka różnicowa fibromialgii

Grupy chorób	Przykłady
Choroby autoimmunologiczne/zapalne	Zapalenie tętnic skroniowych, zapalenie wielomięśniowe, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zespół suchości, polimialgia reumatyczna
Choroby układu mięśniowo-szkieletowego	Przepuklina dysku, zespół Arnolda-Chiariego, zwężenie kanału kręgowego, zaburzenia postawy, asymetria kończyn dolnych, choroba zwyrodnieniowa stawów, zespół bólu mięśniowego
Choroby psychiczne	Stres sytuacyjny, lęk, depresja. Zespół stresu pourazowego
Choroby zakaźne	Choroba z Lyme, zapalenie wątroby typu C
Przyczyny medyczne	Statyny
Choroby endokrynologiczne	Niedoczynność tarczycy, zespół niedoczynności nadnerczy, niedoczynność przysadki, niedobór witaminy D, nadczynność przytarczyc, choroby mitochondrialne
Choroby układu nerwowego	Stwardnienie rozsiane, polineuropatia
Zaburzenia snu	Sen nieodnawialny, specyficzne zaburzenia snu, w tym okresowe ruchy kończyn, bezdech senny, narkolepsja

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktyki leczenia pacjentów z fibromialgią

Leczenie pacjentów z fibromialgią jest multimodalne. Najważniejszymi aspektami są pozytywne i współczujące nastawienie, które zaczyna się od pierwszego kontaktu z pacjentem, gdy wchodzi on do pokoju badań; silne zaufanie do diagnozy; i edukacja pacjenta. Edukacja pacjenta obejmuje zrozumiałe wyjaśnienie obecnie znanych mechanizmów fizjologicznych, omówienie czynników zaostrzających (np. bezsenność, brak aktywności fizycznej, lęk, stres psychiczny, czynniki związane z pracą i regularne używanie kończyny w monotonnej pracy) oraz zapewnienie, że choroba nie jest zapalna ani złośliwa. Doświadczenie pokazało, że użycie takiego terminu jak „łagodna choroba” często obraża pacjenta, który odczuwa silny dyskomfort i ciągły ból. Należy wykazać się postawą zrozumienia.

Ważne jest, aby pamiętać o czynnikach psychologicznych, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi, przewlekłym stresem lub depresją. Tylko niewielka część pacjentów musi skonsultować się z psychiatrą. Najbardziej skuteczne jest podejście multidyscyplinarne, które obejmuje terapię poznawczo-behawioralną, fizjoterapię, ćwiczenia sprawnościowe dla wszystkich pacjentów z różnymi objawami, niezależnie od ich stanu psychicznego.

Udowodniono pozytywny i niezaprzeczalny wpływ regularnej aktywności fizycznej (program fitness). Należy pamiętać, że pacjenci z silnym bólem lub zmęczeniem muszą zacząć powoli od kilku minut i stopniowo zwiększać czas treningu. Spacer na świeżym powietrzu i, dla niektórych pacjentów, pływanie są bardziej odpowiednimi formami aktywności fizycznej. Badanie 24 pacjentów z fibromialgią i 48 osób kontrolnych wykazało, że fibromialgia jest czynnikiem ryzyka osteoporozy.

Dla pacjentów z fibromialgią ważna jest normalizacja snu, którą osiąga się poprzez eliminację alkoholu i produktów zawierających kofeinę przed snem, stosując trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Zolpidem w dawce 5-10 mg przed snem ma korzystny wpływ na sen. Klonazepam w dawce 0,5 mg wieczorem lub przed snem jest najbardziej odpowiedni w przypadku zespołu niespokojnych nóg.

W leczeniu fibromialgii skuteczne są również metody niefarmakologiczne, w tym biofeedback, hipnoterapia i elektroakupunktura.

Pregabalina jest zatwierdzona przez FDA do leczenia fibromialgii. Zalecenie opiera się na wynikach kontrolowanego, podwójnie zaślepionego badania 1800 pacjentów przyjmujących pregabalinę w dawce 300–450 mg na dobę. Badania wykazały zmniejszenie bólu po przyjęciu pregabaliny, ale mechanizm tego efektu jest nieznany.

Leki stosowane w leczeniu SFM (Podell RN, 2007)

Klasa/narkotyk	Poziom dowodów
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Amnitryptyna Cyklobenzapryl	A A
Antagoniści receptora serotoninowego podtyp 3 (5HT3) Tropisetron Odanseteron	A W
Antagoniści receptora NMDA Ketamina (do podawania dożylnego) Dekstrometorfan	A Z
Analogi hormonu wzrostu Wstrzykiwany hormon wzrostu Pirydostygmina	W W
Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny/serotoniny Duloksetyna Milnacipran Wenflaksyna	W W Z
Leki przeciwdrgawkowe/agonisty GABA Pregabalina Gabapentyna Oksybutyrat sodu	W Z W
Opioidy Tramadol Narkotyczne środki przeciwbólowe	W Z
Środki znieczulające Lidokaina (dożylnie)	W
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	W
Niesteroidowe leki przeciwzapalne i inhibitory COX-2	Z
Agoniści dopaminy Pramipeksol Bupropion	W Z
Paracetamol/Tylenol	Z
Leki stosowane w leczeniu spastyczności Tyzanidyna Baklofen	Z Z

Miejscowe wstrzyknięcie tkliwych punktów 1% lidokainą (około 0,75 ml) lub mieszaniną 1% lidokainy (0,05 ml) i dioctanu triamcynolonu (0,25 ml) jest często skuteczne jako terapia wspomagająca. Ograniczona liczba (1 do 4) najbardziej objawowych miejsc jest powoli wstrzykiwana igłą o grubości 27. Pacjentowi zaleca się, aby nie obciążał wstrzykniętych miejsc przez 24–48 godzin. Zaleca się również, aby przez kilka godzin przykładał lód, aby uniknąć stanu zapalnego po wstrzyknięciu.

Leczenie pacjentów z fibromialgią jest pracochłonną sztuką i wymaga indywidualnego podejścia. Podczas całego cyklu terapii, jeśli efekt jest niezadowalający, wskazane jest zmienianie dawek leków, ich skojarzeń z metodami nielekowymi w celu opracowania indywidualnego schematu leczenia dla każdego pacjenta.

Punkty spustowe skóry

Strefy spustowe skóry są znane od dawna i są wykorzystywane do segmentowej diagnostyki i leczenia w akupunkturze. W obszarze stref spustowych skóry zachodzą zmiany w cechach morfologicznych, elektrycznych i mechanicznych skóry. Empirycznie, metody mechanoterapii (masaż, ucisk), oddziaływania temperaturowe, akupunktura, metody destrukcyjne (rozwarstwienie) zostały określone jako skuteczne w eliminowaniu stref spustowych skóry. Współczesna medycyna manualna poświęca znaczną ilość miejsca diagnostyce i leczeniu stref spustowych skóry, stawiając na pierwszym planie metody mechanoterapii (wałkowanie, zginanie, rozciąganie).

Wyniki naszych badań wykazały, że skórne strefy spustowe mogą wykazywać objawy pierwotnej i wtórnej hiperalgezji. Zmiany zachodzące w skórnych strefach spustowych powodują dysfunkcję aparatu mechanorecepcyjnego, a mianowicie ciałek Paciniego. Prawdopodobnie jest to wyjaśnione zmianami morfologicznymi, które można określić wizualnie w klinice (zmiana turgoru, plamistość). W pierwotnej hiperalgezji występują bardziej wyraźne zaburzenia czynnościowe aparatu mechanorecepcyjnego.

Leczenie stref spustowych skóry jest możliwe za pomocą metod medycyny manualnej zwanych „stretchingiem” i „metodami rozciągania”. Są one dobrze opisane przez A. Kobesova i K. Levit (2000). Lekarz rozciąga strefy spustowe skóry do pierwszego progu oporu i utrzymuje je z tą siłą, czekając na rozluźnienie tkanek. Metoda jest wysoce skuteczna, ale wymaga znacznej inwestycji czasu do 10 minut na strefę spustową skóry i powtarzanych sesji.

Metoda irygacji środkiem chłodzącym zaproponowana przez J. Trawella, D. Simonsa również pomaga zmniejszyć skórne strefy spustowe, ale jest pracochłonna, ponieważ po irygacji środkiem chłodzącym konieczne jest zastosowanie ciepłego, mokrego kompresu, a także przeprowadzenie powtarzających się sesji zabiegowych.

Wysoka skuteczność leczenia stref spustowych skóry przy minimalnym nakładzie czasu może być osiągnięta dzięki zastosowaniu transdermalnego systemu terapeutycznego z 5% żelem lidokainowym. Wielki AV Vishnevsky pisał o pozytywnym działaniu środków znieczulających miejscowo (nowokaina). Obecnie potwierdzono polimodalność pozytywnego działania środków znieczulających miejscowo.

Manualne metody leczenia należy uznać za bardzo kosztowne pod względem czasu spędzonego na pacjenta. Alternatywą może być stosowanie środków znieczulających miejscowo w postaci żelu lub maści.