Przepuklina dysku

Przepuklina dysku (lub wypadnięcie dysku) to uwypuklenie tylnej ściany dysku lub wyciśnięcie jego zawartości, które utrzymuje się nawet przy braku ciśnienia.

Należy wyjaśnić przyczyny tej choroby, ponieważ przez wiele lat uważano, że wszystkie problemy z plecami są spowodowane przepukliną dysku. W latach 30. dyski zostały uznane za główną przyczynę bólu pleców i ta koncepcja dominuje niemal do dziś.

[ 1 ], [ 2 ]

Jak dochodzi do przepukliny dysku?

Gdy z plecami dzieje się coś nieoczekiwanego, przyjmuje się, że dysk przesunął się względem ogólnej linii kręgosłupa – jak spodek wyskakujący z kieliszka – i ucisnął pobliski nerw. Gdy ból jest łagodny i uogólniony, diagnozą może być zniszczenie lub całkowite wyczerpanie dysku (osteochondroza). (Zapalenie stawów międzykręgowych dopiero niedawno wysunęło się na pierwszy plan.)

Pierścień włóknisty czasami się wybrzusza, ale według współczesnych badań jest to przyczyną problemów z plecami tylko w 5% przypadków. Prawdziwa przepuklina dysku charakteryzuje się wybrzuszeniem pierścienia w jednym miejscu, gdy jądro uległo zwyrodnieniu, rozpadło się i zostało wyciśnięte z centrum w procesie ogólnego zniszczenia. Ból pochodzi nie tyle z dysku (dysk jest jak paznokieć, prawie bez nerwów), co ze struktur wrażliwych na ból, na które ma wpływ przepuklina.

Kiedy dysk traci swoje właściwości, może dojść do przepukliny dysku w miejscu, gdzie tylna ściana stawia opór obciążeniu.

Jeśli dysk przepuklina z tyłu pierścienia włóknistego, może to spowodować ucisk ogona końskiego, powodując objawy takie jak głęboki ból pleców, impotencja, problemy z jelitami i wydalaniem oraz drętwienie nerwu kulszowego. Jeśli dysk wybrzusza się tylno-bocznie, może to spowodować ucisk nerwów rdzeniowych, powodując ból w nodze, drętwienie, mrowienie i ogólne osłabienie mięśni łydki lub stopy.

Przepuklina dysku nie pojawia się nagle – zawsze jest naturalnym wynikiem pewnych zmian w dysku. Przepuklina dysku jest tylko częścią ogólnego obrazu, a ściana dysku ulega zniszczeniu w długim okresie czasu. To po prostu nie może się zdarzyć, gdy segment jest zdrowy. (Badania laboratoryjne wykazały, że przy zwiększającym się obciążeniu kość ulega zniszczeniu znacznie szybciej niż dysk.)

Pojedynczy niezręczny ruch nigdy nie spowoduje wypadnięcia dysku, zamieniając osobę w kalekę. Gdy dyski są zdrowe, są zadziwiająco silne i nie mogą zostać wypadnięte przez źle obliczony ruch. Są niezwykle elastycznymi ogniwami łączącymi kręgi.

Czasami staw międzykręgowy może się lekko zwichnąć, ale ściana dysku po prostu się wybrzusza (tzw. wypukłość), a w niektórych przypadkach wypadnięcie pęka, uwalniając swoją zawartość - nieprawidłowe jądro - do kręgosłupa, gdzie dryfuje lub owija się wokół korzenia nerwowego, tworząc sekwestr. Brzmi to przerażająco, ale w rzeczywistości materiał jądra zostaje ostatecznie wchłonięty do krwi, chociaż jeśli uległ degeneracji, organizm może zareagować reakcją autoimmunologiczną, która podrażnia korzenie nerwowe.

Być może ekspresyjność słowa „wypadnięcie”, które często było używane jako synonim przepukliny, uszkodzonej ściany dysku, tak bardzo poruszyło wyobraźnię zarówno pacjentów, jak i specjalistów, że doprowadziło do pewnego zastoju w podejściu do tego problemu. Kiedy odczuwa się silny ból pleców, samo słowo wywołuje złe skojarzenia, jakby coś wypadło i zablokowało cały układ, chociaż mechanizm kręgosłupa jest zbyt złożony, aby mogło się zdarzyć coś tak prymitywnego. To po prostu zadziwiające, ile „grzechów” przypisano tak mało prawdopodobnej przyczynie, a w rezultacie ta rzadka choroba zyskała najszerszą sławę.

W rzeczywistości przepukliny dysków są powszechne, ale są niezwykle rzadkimi przyczynami ludzkiego cierpienia. Zostało to udowodnione dopiero niedawno wraz z pojawieniem się obrazowania metodą rezonansu magnetycznego. Przeprowadzono obszerne badania wśród osób, które nie odczuwały bólu pleców (bez ryzyka napromieniowania, które jest nieuniknione w przypadku mielografii rentgenowskiej), aby zobaczyć, jak wygląda najzwyklejszy kręgosłup od wewnątrz. Ku zdumieniu wszystkich okazało się, że co piąta osoba poniżej 60 roku życia miała przepuklinę dysku, a ludzie nawet niczego nie podejrzewali. Wśród osób starszych liczba ta nie była mniej imponująca: dysk był uszkodzony u co trzeciej osoby, również bez żadnych objawów. U prawie 80% badanych stwierdzono przepuklinę dysku. Stało się całkowicie oczywiste, że przepuklina dysku nie jest głównym źródłem kłopotów, jak zawsze sądzono.

Przepuklina dysku występuje, gdy inne zaburzenia w segmencie ruchu powodują skurcze mięśni. Struktury wokół dysku są bardzo wrażliwe na ból i jeśli staną się zapalne, mogą łatwo włączyć obronę mięśniową. Gdy reakcja obronna trwa zbyt długo, segment jest ściskany, a ściana dysku ostatecznie ulega deformacji. Toniczny pionowy ucisk mięśni, zwłaszcza na poziomie problematycznym, stopniowo wyciska płyn z dysku, a obrzęk w nim zaczyna odgrywać swoją zgubną rolę.

W przypadku zdrowych dysków nigdy się to nie zdarza. Rozszerzają się one na krótko o kilka milimetrów, aby przyjąć obciążenie, ale to wcale nie jest jak ściśnięty segment, kiedy pierścień włóknisty odkształca się w słabym punkcie. Zdrowe dyski są niezwykle elastyczne i nigdy nie odkształcają się nagle ani nie pękają. Historie o tym, jak dysk wypadł podczas niezręcznego ruchu i nagle pojawił się ból w nodze, nie są historiami o przepuklinie dysku. Zawsze występowało początkowe zaburzenie, nawet jeśli było niezauważalne i nie powodowało żadnych objawów. Rwa kulszowa spowodowana zmianami w dysku zwykle „dojrzewa” przez kilka lat, początkowo objawiając się jako niepokojący ból w dolnej części pleców, jakby ruchomość odcinka kręgosłupa była ograniczona. Ostatecznie wszystko przesuwa się od martwego punktu, a początkowy ból zostaje zastąpiony nowym, promieniującym do nogi.

Jakie są przyczyny przepukliny dysku?

• Długotrwałe zaburzenia jakościowo zmieniają jądro i osłabiają ścianę dysku.
• Ściana dysku pęka na skutek pochylania się do tyłu i podnoszenia ciężkich przedmiotów.

Długotrwałe zaburzenie jakościowo zmienia jądro i osłabia ścianę dysku

Dyski są zaprojektowane tak, aby pochłaniać wstrząsy, więc muszą być obszerne. W stanie zdrowia grubość każdego dysku zwiększa się niezauważalnie, gdy przenosimy ciężar z jednej stopy na drugą podczas normalnych codziennych czynności. Gdy nacisk przechodzi wzdłuż kręgosłupa, rdzeń rozkłada obciążenie we wszystkich kierunkach. Dzięki efektowi worka hydraulicznego kompresja przekształca się w sprężystą, pchającą siłę, która nadaje łączącym ogniwom kręgosłupa elastyczność i chroni cały kręgosłup przed wibracjami, gdy stawiamy stopę na ziemi.

Gdy kręgosłup zgina się i prostuje podczas ruchu, następuje synchroniczna wymiana energii. Najpierw rdzeń ulega deformacji, a chwilę później włókna ściany dysku rozciągają się, ponieważ przejmują obciążenie. Gdy ściana rozciągnie się prawie do granic możliwości, delikatnie wypycha „energię” z powrotem do rdzenia, powodując jego pęcznienie. Dzięki tej wspaniałej dynamice dysk pochłania wstrząsy, a nasz chód staje się sprężysty.

Wymiana energii działa dobrze, gdy zarówno jądro, jak i pierścień włóknisty są zdrowe. Dopóki jądro zachowuje swoją normalną konsystencję, a pierścień włóknisty swoją elastyczność, dysk może pochłaniać ciśnienie w nieskończoność. Jednak uszkodzenie stawu międzykręgowego lub dysku – lub zbyt duży skurcz mięśni – może wszystko zmienić. Ograniczona ruchomość w przednim segmencie i zapalenie stawów stawu międzykręgowego z tyłu mogą ostatecznie spowodować przepuklinę dysku, niszcząc jego żywotność.

Często wszystko zaczyna się od skurczu mięśnia; nawet niewielkie zaburzenie może stać się przewlekłe, jeśli reakcja ochronna mięśni nie minie. Segment jest jakby zaciśnięty w imadle, co utrudnia dynamikę wymiany energii. Gdy skurcz i napięcie mięśni utrzymują się, dysk zaczyna wybrzuszać się na całym obwodzie. Nadal jest to niewielkie i łatwe do skorygowania spłaszczenie, ale z czasem dysk może zawieść.

W miarę odwadniania się dysku jądro staje się bardziej lepkie i podatne na deformację. Nie przypomina już ciasnej kuli z płynem w środku, odkształca się i płynie pod wpływem ciśnienia. Gdy jądro jest ściskane w różnych kierunkach przez ruchy kolców, wpada do wewnętrznych warstw pierścienia włóknistego - i to jest jedyna rzecz, która go ogranicza. Z czasem stałe uderzenia traumatyzują ścianę dysku i zaczyna się on zapadać.

Działania zwiększające ciśnienie wewnątrz dysku jedynie przyspieszają jego zniszczenie. Na przykład podczas zginania, któremu prawie zawsze towarzyszą ruchy obrotowe, obciążenie spada na tył pierścienia włóknistego.

Ściana dysku pęka na skutek pochylania się do tyłu i podnoszenia ciężkich przedmiotów.

Gdy ciało jest obciążane poprzez podnoszenie ciężkich przedmiotów, w jednym obszarze pierścienia włóknistego może dojść do licznych rozerwań włókien, które mogą przekształcić się w małą szczelinę, do której wciskane jest jądro komórkowe.

Gdy jądro się porusza, częste wyginanie się do tyłu może mieć najpoważniejsze konsekwencje. Ciśnienie wewnątrz dysku wzrasta podczas zginania. Jeśli zginaniu towarzyszy rotacja (nawet niewielka), ciśnienie wzrasta jeszcze bardziej, ponieważ wysiłek mięśni ściska dysk. Gdy rotacja zachodzi cały czas w tym samym kierunku, jądro niszczy ten sam odcinek włóknistego pierścienia warstwa po warstwie, aż do jego pęknięcia.

Ostatnią słomą może być wysiłek podnoszenia ciężarów. Poddaje on kręgosłup, a zwłaszcza dolne dyski, ogromnemu obciążeniu. Ciśnienie wewnątrz dysku staje się po prostu niewiarygodne, coraz więcej włókien rozrywa się w tym samym miejscu, a ostatecznie ściana przebija się od środka. Stopniowo jądro jest ściskane w powstałej szczelinie i rozszerza ją na swojej drodze na zewnątrz. W rezultacie cała ściana może pęknąć, a jądro wpadnie do kanału kręgowego, tworząc przepuklinę dysku.

Dodatkowe czynniki ryzyka przepukliny dysku

Pęknięcie ściany dysku nastąpi szybciej, jeśli podnoszony ciężar jest trzymany z dala od ciała lub jeśli jest to coś bardzo ciężkiego. W obu przypadkach wzrasta ciśnienie wewnątrz dysku. Pęknięcie jest również łatwo spowodowane skręceniem ciała. Gdy segment jest przesunięty do przodu, stawy międzykręgowe rozchodzą się, przez co dysk jest bardziej podatny na uszkodzenia; naprzemienne warstwy ściany mają tendencję do oddzielania się, powodując obwodowe pęknięcia w warstwach zewnętrznych. W przypadku oczywistej wewnętrznej dysfunkcji dysków w kształcie nerki, w punktach największej krzywizny pęknięcie może spotkać się z obwodowym, a jądro zostanie przeciśnięte przez różne części ściany.

Połączenie ciśnienia rdzenia od wewnątrz i zewnętrznego napięcia ściany podczas obrotu powoduje, że dysk najczęściej pęka w punktach, które, jeśli porównać go do tarczy zegara, odpowiadają mniej więcej godzinie 5 i 7. To wyjaśnia, dlaczego dominują przepukliny dysków tylno-bocznych. Przepukliny dysków tylno-bocznych najczęściej występują po prawej stronie (a nie po lewej), co może wynikać z faktu, że jest więcej osób praworęcznych. Mięśnie prawej strony ciała i prawego ramienia wywierają dodatkowy nacisk na dysk.

Oto świetny przykład prawa Murphy'ego: Te obszary największego zaokrąglenia dysku to miejsca, w których korzenie nerwu kulszowego wychodzą z kanału kręgowego. Przechodzą kanałem w wielu pasmach, a następnie wychodzą na odpowiednim poziomie przez otwory międzykręgowe. Tylne wybrzuszenie dysku może uciskać korzeń nerwowy wewnątrz kanału kręgowego, a tylno-boczne wybrzuszenie dysku może podrażniać nerw w otworze międzykręgowym. W otworze jest znacznie mniej miejsca niż w kanale kręgowym, więc nerw cierpi podwójnie. Może być jednocześnie dociskany do tylnej ściany i rozciągany wzdłuż konturu wybrzuszenia (podobnie jak wtedy, gdy musimy przecisnąć się obok grubej kobiety w autobusie, aby dostać się do wyjścia).

Nic dziwnego, że przepuklina dysków jest często spowodowana ciężką pracą fizyczną. Najgorszym rodzajem jest podnoszenie ciężkich przedmiotów, które wymaga skręcania ciała: na przykład kopanie łopatą z długim trzonkiem lub ciągłe schylanie się, aby podnieść pudełka z tej samej wysokości na podłogę. Pielęgniarki często cierpią na problemy z plecami, chociaż problemy te nie zawsze są związane z dyskami. Nieudane podnoszenie może osłabić ścianę dysku, ale aby jądro zostało wyciśnięte, dysk musi być już uszkodzony.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co się dzieje z twoimi plecami?

Ostra przepuklina dysku

Kilka dni po urazie kręgosłupa ból stopniowo pojawia się w nodze. Zazwyczaj osoba może dokładnie pamiętać, co robiła, kiedy wystąpił ból, ale bardzo rzadko zaangażowane były plecy. Być może były lekko napięte i występował w nich ostry ból, który szybko minął. Być może uszkodziłeś kręgosłup, nieudolnie podnosząc coś, co nie było najcięższe, ale bardzo niewygodne. Być może ciągnąłeś sofę za jeden podłokietnik i jej róg zaczepił się o coś. Twoja walka z sofą może być ostatnią kroplą, a w plecach pojawi się ostre napięcie. Przez kilka następnych dni plecy pozostają obolałe i napięte, a następnie ból zaczyna promieniować do nogi.

Bolesne napięcie jest odczuwane głęboko w pośladku i promieniuje w dół nogi, a następnie rozwija się w nieznośny ból skurczowy. Na początku odczuwa się, jakby mięsień lub więzadło zostało po prostu naciągnięte w nodze. Ból zwykle zaczyna się w pośladku i przechodzi w dół do uda, a następnie, omijając kolano, wraca do łydki. Jeśli włożysz palce głęboko w pośladki, możesz znaleźć źródło bólu, a co dziwne, naciskanie na ten punkt łagodzi ból w nodze.

Nerw może stać się zapalony i tak wrażliwy na napięcie, że nie możesz nawet opuścić pięty na podłogę. Kręgosłup jest zwykle zmuszony do zgięcia się na bok (to skolioza w neuralgii kulszowej), aby złagodzić napięcie korzenia nerwowego. Od tyłu kręgosłup wydaje się całkowicie skręcony i słaby. Czasami nie tylko występuje boczne skrzywienie, ale w odcinku lędźwiowym pojawia się garb zamiast zagłębienia. Pośladek po dotkniętej stronie może stać się płaski i wiotki. Obie deformacje kręgosłupa są mechanizmami ochronnymi, które minimalizują napięcie na zapalonym korzeniu nerwowym.

Kiedy stoisz, opierasz się na palcach u nogi dotkniętej chorobą i zginasz ją w kolanie, aby nie rozciągać nerwu; noga często drży niekontrolowanie. Kiedy chodzisz, utykasz żałośnie. Każdy krok powoduje okropny, prawie nieświadomy ból w nodze, jakby wbijano w nią ostrą, rozpaloną do czerwoności włócznię (zwykle opisywany jako przeszywający ból w nodze). Pochylanie się do przodu jest prawie niemożliwe. Kiedy próbujesz się pochylić, pojawia się silny ból w nodze, a kręgosłup wygina się jeszcze bardziej, jakby od wiatru, aby uniknąć rozciągania.

W przypadku ostrej przepukliny dysku wyglądasz okropnie: gdy stoisz, nie możesz oprzeć pięty o podłogę, a chodzenie staje się bezradną kuśtykającą zabawą, ponieważ nie możesz naciągnąć nerwu, aby przesunąć nogę do przodu.

Siedzenie jest zazwyczaj po prostu niemożliwe, ponieważ ucisk kręgosłupa zwiększa nacisk na dysk, a zatem na nerw. Już po kilku sekundach siedzenia ból może stać się tak silny, że musisz wstać i oprzeć się o coś, aby uwolnić nogę. Ból może być równie nie do zniesienia po kilku minutach stania, gdy nacisk na dysk stopniowo zwiększa ból skurczowy. Najwygodniejszą pozycją jest leżenie na boku w pozycji embrionalnej z poduszką między kolanami.

Co jest przyczyną ostrego bólu spowodowanego przepukliną dysku?

Możliwe, że ból pleców, który występuje w przypadku stanu, takiego jak ostra przepuklina dysku, jest spowodowany rozciągnięciem ściany dysku. Nacisk na lokalny występ stymuluje mechanoreceptory między włóknami, co objawia się głębokim bólem pleców, który nie ustępuje po ręcznym przyłożeniu do bolącego miejsca.

Sam dysk jest niemal niewrażliwy na ból. Unerwione są tylko zewnętrzne warstwy jego ściany, co wyjaśnia, dlaczego drobne wypukłości są bezbolesne. Wewnętrzne warstwy włóknistego pierścienia wytrzymują główny nacisk jądra przesuwającego się na bok i chronią wrażliwe warstwy zewnętrzne przed bezpośrednim kontaktem z nim.

Zniszczone jądro porusza się i, niczym klin, przenika przez małe pęknięcia w wewnętrznych warstwach ściany i poszerza je, przesuwając się na zewnątrz. Gdy pozostaje tylko kilka warstw, które mogą je powstrzymać, napięcie w ścianie dysku osiąga maksimum i jest dodatkowo zwiększane przez skurcze mięśni. (To może wyjaśniać, dlaczego problematyczny dysk często eksploduje z głośnym hukiem, gdy skalpel chirurga go przecina, wysyłając jądro w powietrze na kilka metrów przez salę operacyjną.)

W miarę pogarszania się stanu napięcie nerwu powoduje większy ból niż ucisk, zwykły ból pleców znika, ale pojawia się ból nogi. Może to być spowodowane spontanicznym przebiciem się jądra przez zewnętrzną ścianę. To łagodzi nacisk na ścianę, ale pojawiają się nowe problemy. W tym momencie jądro może nabrać brązowego odcienia (co oznacza, że uległo degeneracji i stało się toksyczne) i teraz chemicznie drażni korzeń nerwowy.

Uważa się, że napięcie korzenia nerwowego jest bardziej uciążliwe niż jego ucisk. Wszyscy musieliśmy oprzeć się o kłykieć kości ramiennej w łokciu i wiemy, że nerwy całkiem dobrze znoszą nacisk. Mogą one chwilowo stracić przewodnictwo, a ramię zdrętwieje; jest to nieprzyjemne, a gdy ramię zacznie się oddalać, dostanie gęsiej skórki, ale nie powoduje to silnego bólu. Naciągając nerw mocno, a tym samym poddając go nie tylko rozciąganiu, ale także tarciu, drażnimy go znacznie bardziej. Dlatego też niewielkie wybrzuszenie, w którym nerw nie jest rozciągnięty, będzie bezbolesne.

Pierwszą rzeczą, jaka dzieje się z nerwem, gdy jest ściskany (i rozciągany), jest zakłócenie krążenia krwi. Świeża krew nie może dotrzeć do dotkniętego obszaru, a zablokowana, zastoinowa krew nie może usunąć produktów przemiany materii. Oba podrażniają wolne zakończenia nerwowe w otaczających tkankach, a Ty odczuwasz coraz większy dyskomfort w obszarze problemowym.

Pamiętaj, że reakcja zapalna nie jest specyficzna dla dysku, ponieważ jest on pozbawiony dopływu krwi. Występuje w innych tkankach wokół dysku, które stają się czerwone, opuchnięte i tym samym zwiększają ogólną kompresję. Skurcz mięśni wokół segmentu jest z tego powodu nasilony, ciśnienie wzrasta, a wszystko puchnie jeszcze bardziej - łącznie z dyskiem. W ograniczonej przestrzeni wszystkie struktury stają się jeszcze bardziej zapalne i jeszcze bardziej się ze sobą stykają.

Gdy nerw jest zarówno ściskany, jak i rozciągany, tarcie występuje między napiętym nerwem a jego własną osłonką ochronną. Fizyczne tarcie dwóch przekrwionych (wypełnionych krwią) powierzchni powoduje coraz silniejszy ból, ponieważ nerw staje się bardziej zapalony. Przezroczysty płyn, podobny do tego widocznego w oparzeniu, wycieka z uszkodzonych i zapalonych powierzchni, a ból staje się nie do zniesienia.

Gdybyś zajrzał do środka, zobaczyłbyś niesamowicie czerwony i opuchnięty nerw, a tkanki wokół niego tonęłyby w płynie. To właśnie ten stan metaboliczny powoduje okropny ból nogi; bardzo trudno jest go leczyć zachowawczo.

Dysk, jako najmniej ukrwiona część segmentu, jest rzeczywiście najlepszym obiektem do chirurgicznego usunięcia, gdy proces jest już tak daleko. Jeśli wszystko jest zablokowane przez nieodwracalny obrzęk zastoinowy, to dysk, silnie ściśnięty, ale bezwładny element, jest najłatwiejszy do oddzielenia i wycięcia. Jest to najszybszy i najskuteczniejszy sposób na uwolnienie napięcia z segmentu, gdy wszystkie konserwatywne metody zawiodły, niezależnie od negatywnych skutków, jakie może to mieć na cały kręgosłup w przyszłości.

Przewlekła przepuklina krążka międzykręgowego

W tym momencie wybrzuszenie nie jest już bardzo zauważalne, chociaż dysk nadal sprawia ból. W fazie przewlekłej wewnętrzne struktury segmentu zwalczają resztkowe zapalenie, a ból może wystąpić z kilku powodów. Na przykład mogą wystąpić objawy przewlekłego ograniczenia ruchomości segmentu kręgosłupa i artropatii stawów międzykręgowych, a także przewlekłego zwłóknienia niegdyś zapalonego korzenia nerwowego. W wyniku poprzedniego ostrego zapalenia, płyn sączący się z nerwu stopniowo twardnieje, tworząc tkankę bliznowatą. Ta masa przykleja nerw do jego osłonki i do innych pobliskich struktur, w tym do ścian otworu międzykręgowego. Cały segment jest przesiąknięty suchymi białawymi bliznami, tworząc rodzaj kołnierza, który stopniowo uciska nerw. Jest to tak zwane zwłóknienie osłonki korzenia nerwowego.

Taki kołnierz unieruchamia nerw i nie pozwala mu swobodnie przechodzić przez otwór kostny podczas ruchu nogi. Gęsta sieć zrostów dyktuje własne prawa, nerw często przyczepia się do tylnej części dysku. Od długotrwałego ucisku staje się on znacznie cieńszy. Noga wydaje się być przedłużeniem pleców. Nie można jej swobodnie zgiąć w biodrze ani do siadania, ani do kroku do przodu, plecy cały czas się z nią poruszają - dlatego masz charakterystyczne utykanie. Plecy są ściśnięte, wszystkim czynnościom towarzyszą różne bóle, ból w nodze pojawia się i znika, w zależności od stopnia napięcia nerwu.

Czasami rdzeń kręgowy zostaje przytwierdzony do wewnętrznej ściany kanału tkanką bliznowatą. Kiedy siedzisz, twoje plecy nie mogą się zgiąć i odczuwasz napięcie w plecach, które rozciąga się w górę kręgosłupa i w dół do pośladków i ud. To nazywa się przywiązaniem. Kiedy siedzisz, rdzeń kręgowy rozciąga się i próbuje zerwać przytwierdzenie, powodując głęboki, zapierający dech w piersiach ból, który może rozciągać się aż do łopatek. Czasami możesz niemal poczuć napięcie w kręgosłupie od wewnątrz, kiedy się pochylasz.

Jeśli tylko korzeń nerwowy jest zamocowany w otworze międzykręgowym, większość objawów będzie w nodze. Podczas siedzenia pośladki mają tendencję do przesuwania się do przodu, aby zmniejszyć kąt, pod jakim uniesione są biodra; podczas próby wyprostowania nogi kolano automatycznie się zgina. Z czasem podczas siedzenia mogą rozwinąć się inne objawy, takie jak drętwienie pięty lub ból stopy. Ale najgorszy jest tępy, pulsujący ból w biodrze, ponieważ zgięcie pleców rozciąga korzeń nerwowy w miejscu, w którym przyczepia się do otworu międzykręgowego. A długo po tym, jak wszystkie inne objawy ustąpią, długa podróż samochodem lub samolotem może powodować ból, którego nie czułeś od lat.

Oprócz słabej nogi i trudności z siedzeniem, występują bardziej subtelne oznaki uszkodzenia nerwów. Mięśnie po dotkniętej stronie mogą być lekko zanikłe. Pośladek może stać się płaski i wiotki, podobnie jak łydka, gdzie napięcie mięśni jest zmniejszone. Objawy mogą być mniej oczywiste, takie jak spłaszczenie łuku stopy, powodujące poszerzenie przedniej części stopy i sprawiające wrażenie, że stopa jest za duża do buta. Możesz zauważyć, że masz trudności z wykonywaniem pewnych czynności, takich jak stanie na palcach lub odpychanie czegoś dotkniętą chorobą stopą. Podczas chodzenia stopy mogą wydawać się zbyt ciężkie, trudniejsze do kontrolowania i możesz musieć je unieść, aby zrobić krok.

[ 7 ], [ 8 ]

Co jest przyczyną przewlekłego bólu spowodowanego przepukliną dysku?

Nagłe rozciągnięcie nerwu, np. w wyniku kopnięcia piłką nożną, może spowodować miejscową reakcję zapalną w miejscu przyczepienia nerwu do otworu. Nerwu nie można oderwać, jak ugotowanego spaghetti przyklejonego do garnka, ledwo może się poruszać. Nagły ruch może uszkodzić kilka zrostów i spowodować niewielkie krwawienie w tkance bliznowatej, a następnie w tym miejscu utworzy się więcej tkanki bliznowatej, co pogorszy sytuację. W tym momencie znany ból nogi staje się poważniejszy, ponieważ nerw jest podrażniony przez miejscową reakcję zapalną.

Aktywny wzrost zrostów może ostatecznie doprowadzić do zwężenia kanału kręgowego, ponieważ własne ukrwienie nerwu jest utrudnione przez przerost otworu międzykręgowego. W tym stanie nogi zawsze bolą, przy każdym ruchu. Po przejściu nawet krótkiego dystansu jesteś zmuszony usiąść i odpocząć, szczególnie trudno jest wspiąć się pod górę lub po schodach.

Zwykle, gdy mięśnie nóg aktywnie pracują jak pompa, poruszając ciałem, nerw zasysa krew i dzięki temu zachowuje zdolność przekazywania impulsów do mózgu. Gdy wszystko jest konwulsyjnie ściśnięte, nerw nie może wchłaniać krwi. Cierpi na niedobór tlenu, a nogi stają się coraz cięższe, aż najsilniejszy ból skurczowy całkowicie je zablokuje - wtedy trzeba się zatrzymać. Trzeba odpocząć - pochylić się lub przykucnąć, co rozszerza średnicę kanału kręgowego, przepuszczając więcej krwi, a tym samym przynosi ulgę. Zwężenie kanału kręgowego można zaobserwować również w artropatii stawu międzykręgowego: obrzęk stawu wpływa na nerw w podobny sposób.

Po kilku minutach ból ustępuje i czujesz się lepiej. Jednak gdy zaczniesz chodzić, ból pojawi się szybciej i będziesz musiał zatrzymać się, aby odpocząć wcześniej niż wcześniej. Za każdym razem będziesz chodzić krócej, zanim nogi staną się obolałe i ciężkie, zmuszając Cię do zatrzymania się. Pod koniec spaceru będziesz musiał zatrzymać się tuż po rozpoczęciu chodzenia. (To właśnie krótszy czas między przystankami odróżnia ból spowodowany zwężeniem kanału kręgowego od bólu skurczowego spowodowanego problemami z krążeniem.)

Chociaż istnieją oczywiste przyczyny organiczne, dla których nogi odmawiają posłuszeństwa, zadziwiające jest, jak bardzo ich stan zmienia się z dnia na dzień. Pewnego dnia możesz przejść przecznicę, a następnego ledwo dotrzesz do chodnika. Zmienną w tym równaniu jest skurcz mięśni pleców. Nawet przy minimalnym skurczu segment jest bardziej ściśnięty, co jeszcze bardziej utrudnia przepływ krwi przez niego. Lęk i stres psychiczny również odgrywają rolę, ponieważ bezpośrednio wpływają na napięcie mięśni. Kiedy jesteś bardzo zmęczony lub zdenerwowany, twoje nogi poruszają się mniej, a znajome uczucie chodzenia w gęstej melasie występuje na najkrótszych dystansach. Innych dni, pozornie znikąd, dosłownie unosisz się w powietrzu.

Jak rozpoznać przepuklinę dysku?

Dyski zawsze były trudne do jednoznacznego stwierdzenia, ponieważ trudno je zobaczyć. Materiał dysku jest przezroczysty dla promieni rentgenowskich, więc nie można uzyskać wyraźnego obrazu na zdjęciu rentgenowskim. Aby dowiedzieć się, czy przepuklina dysku wpływa na rdzeń kręgowy (przez kanał kręgowy) lub uciska nerw rdzeniowy (w otworze międzykręgowym), wstrzykiwano środek kontrastowy do kanału kręgowego; pacjent pochylił się, aby umożliwić przepływ środka kontrastowego wokół dysku. Następnie wykonano zdjęcie rentgenowskie, aby pokazać jego zarys. Cała procedura nazywa się mielogramem.

Na szczęście ten bardzo nieprzyjemny zabieg (po którym pacjent często cierpiał na bóle głowy przez kilka dni, a w poważniejszych przypadkach mógł rozwinąć się arachnoiditis - zapalenie błony rdzenia kręgowego) został całkowicie zastąpiony najpierw tomografią komputerową rentgenowską, a następnie obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego. Chociaż to ostatnie jest drogie, daje bardzo wyraźne, niemal trójwymiarowe obrazy zarówno tkanek miękkich, jak i kości, wyjaśniając sytuację we wszystkich strukturach kręgosłupa.

Fizjoterapeuta nie może palpować dysków rękami, ponieważ znajdują się one w przednim kompleksie kręgosłupa. Może jedynie ocenić ogólny stan kręgosłupa, palpując go przez wyrostki kolczyste. Chociaż palpacja może ujawnić charakterystyczne „więzadło” kręgosłupa, gdy dysk jest mocno wystający, jest to bardzo trudne do wykrycia. Czasami lekki nacisk rękami podrażnia dysk i powoduje ból w odległej części ciała, być może dlatego, że jego zdeformowana ściana wpływa na korzeń nerwowy. Jeśli minimalny nacisk powoduje skurczowy ból w nodze, wskazuje to na silne podrażnienie nerwu, chociaż konieczne jest wykluczenie artropatii stawu międzykręgowego. W tym celu należy palpować plecy 1-2 cm od strony centralnego rowka.

Ponieważ samego dysku nie można wyczuć, trzeba polegać na obiektywnych objawach wskazujących na ucisk korzenia nerwowego. Są to tak zwane objawy neurologiczne przepukliny dysku, wskazują one, jak bardzo nerw jest podrażniony i jak bardzo utracił swoją funkcję. Jednym z testów jest uniesienie wyprostowanej nogi pod kątem 90 stopni. Zwiększając napięcie korzeni nerwowych, można dowiedzieć się, czy któryś z nich jest zapalony. Gdy nerw jest zapalony, ostry ból pojawia się natychmiast po podniesieniu nogi z łóżka. Inne objawy neurologiczne to osłabienie lub całkowity brak odruchów (w kostce i pod kolanem), drętwienie skóry nogi i utrata siły mięśniowej. Jednak prawie takie same objawy są charakterystyczne dla ostrego zapalenia stawów międzywyrostkowych. Wydaje mi się, że można wnioskować, że jest to przepuklina dysku, jeśli występują również zaburzenia w funkcjonowaniu jelit i pęcherza (których nie może powodować staw międzywyrostkowy).

Możesz być absolutnie pewien, że to przepuklina dysku tylko wtedy, gdy wszystko jest w porządku ze stawami międzywyrostkowymi. Zbyt często pacjenci przychodzą do kliniki z werdyktem: „operacja dysku jest wskazana”, podczas gdy wszystkie objawy wskazują na ucisk nerwu. W rezultacie najbardziej powierzchowna praca manualna nad stawem międzywyrostkowym na tym samym poziomie uwalnia go od problemu w ciągu kilku dni.

Przepuklina dysku jest bardzo trudna do leczenia zachowawczego, ale jest możliwa. Gdy jądro się przesunie, bardzo trudno je z powrotem włożyć; to jak wkładanie pasty do zębów z powrotem do tubki. Jedynym sposobem jest mobilizacja całego segmentu, aby złagodzić ucisk. Relaksacja zdejmuje nacisk z dysku i pozwala mu zatrzymać więcej płynu, a także poprawia krążenie krwi w całym obszarze, co oznacza, że łagodzi stan zapalny spowodowany obrzękiem struktur w segmencie (dysk jest tylko jedną z nich).

Nawet jeśli przepuklina dysku zostanie zdiagnozowana za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, jest ona bardzo podatna na leczenie. Jeśli uszkodzony segment może poruszać się normalnie wraz z całym kręgosłupem, nawet najsilniejszy ból nogi może zostać wyeliminowany. Jednak po silnym zapaleniu korzeń nerwowy pozostanie nadwrażliwy i podatny na ból przez wiele miesięcy, a nawet lat, szczególnie po długim siedzeniu. Nawet przy łagodnym skurczu mięśni lub problemach z krążeniem, znajomy ból nogi może powrócić.

Co robić w przypadku przepukliny dysku?

W fazie ostrej najważniejsze jest otwarcie tylnej części kręgów lędźwiowych, aby złagodzić nacisk spowodowany przez wypukłość. Można to osiągnąć, przyciągając kolana do klatki piersiowej, ale poprawa będzie krótkotrwała, jeśli skurcz mięśni nie zostanie złagodzony. A to nie nastąpi, dopóki stan zapalny tkanek miękkich nie zostanie wyleczony. W każdym przypadku należy przyjmować leki przepisane przez lekarza (niesteroidowe leki przeciwzapalne i środki zwiotczające mięśnie). Przyciągnięcie kolan do brody również pomoże złagodzić skurcz mięśni, nawet przy ostrym zapaleniu korzonków nerwowych.

Gdy obrzęk ustąpi, a zapalenie nerwu ustąpi, ważne jest, aby osiągnąć rozdzielenie segmentów. W tym miejscu ważne są ćwiczenia z blokiem pleców i przysiady, powodujące przepływ płynu do dysków. Jednocześnie forsowne pochylenia do przodu z pozycji leżącej zwiększają ciśnienie wewnątrzbrzuszne, co również łagodzi obciążenie dysków.

Przewlekłą przepuklinę krążka międzykręgowego należy leczyć na podstawie stabilizacji i rozciągania. Czasami niestabilność segmentu jest nieuchronna, spowodowana zmniejszonym ciśnieniem wewnątrz dysku i osłabieniem jego ściany. Zgięcia dotykające palców u stóp, w tym zgięcia ukośne, pomagają w przepływie płynu do dysków i wzmacniają głębokie mięśnie łączące segmenty. Zgięcia ukośne dotykające palców u stóp i skręty ukośne eliminują zrosty w otworach międzykręgowych, które mogą pozostać po zapaleniu. Korzeń nerwowy może być przyczepiony do innych struktur, a rytmiczne rozciąganie i kurczenie nerwu podczas zgięć pomaga delikatnie go uwolnić. Na tym etapie ruchy obrotowe kręgosłupa rozluźniają włókna ściany dysku, umożliwiając mu swobodniejsze wchłanianie wody.

Typowe leczenie ostrej przepukliny dysku

Cel: złagodzenie skurczu mięśni, otwarcie tylnego kompleksu kręgosłupa w celu zmniejszenia nacisku na uszkodzony dysk.

• Przyciąganie kolan do klatki piersiowej (60 sekund)
• Relaks (z poduszką pod dolnymi nogami) (30 sekund)
• Podciąganie kolan do klatki piersiowej
• Relaks
• Podciąganie kolan do klatki piersiowej
• Relaks
• Podciąganie kolan do klatki piersiowej
• Relaks
• Podciąganie kolan do klatki piersiowej
• Relaks
• Podciąganie kolan do klatki piersiowej
• Relaks

Przyjmuj leki przepisane przez lekarza. Większość czasu leż w łóżku ze stopami na stołku lub poduszkach, tak aby uda i piszczele tworzyły kąt prosty. Powtarzaj przyciąganie kolan do klatki piersiowej i brody co najmniej co pół godziny.

Czas trwania: Jeśli ból nogi nie jest już stały, należy przejść do leczenia podostrego.

Typowe leczenie przepukliny krążka międzykręgowego w fazie podostrej przepukliny krążka międzykręgowego

Cel: złagodzenie skurczów mięśni; rozluźnienie pleców w celu zwiększenia przepływu płynu do dysku; wzmocnienie mięśni brzucha w celu zmniejszenia nacisku na dysk.

• Przyciąganie kolan do klatki piersiowej (60 sekund)
• Przetaczanie pleców (15-30 sekund)
• Przyciąganie kolan do brody (5 razy)
• Przysiady (30 sekund)
• Podciąganie kolan do klatki piersiowej
• Przewroty w tył
• Przyciąganie kolana do brody
• Przycupnięty
• Ćwiczenie na bloki pleców (60 sekund)
• Przyciąganie kolan do klatki piersiowej (30 sekund)
• Przyciąganie kolan do brody (15 razy)
• Przysiady (30 sekund)

Ćwiczenia należy wykonywać wcześnie rano lub po południu, a następnie odpoczywać przez 20 minut, podkładając poduszkę lub stołek pod dolną część nóg. Podczas załatwiania swoich potrzeb unikaj pozostawania w jednej pozycji przez długi czas; staraj się chodzić co najmniej 2 razy dziennie (nie dłużej niż 15 minut).

Typowe leczenie przepukliny dysku w przewlekłej przepuklinie dysku

Cel: uwolnienie ucisku podstawy kręgosłupa, rozciągnięcie zrostów, przywrócenie koordynacji mięśni brzucha i pleców.

• Przysiady (30 sekund)
• Ćwiczenie na bloki pleców (60 sekund)
• Przyciąganie kolan do klatki piersiowej (60 sekund)
• Skłony do przodu z pozycji leżącej (15 razy)
• Przycupnięty
• Ćwiczenie na plecy z wykorzystaniem klocków
• Podciąganie kolan do klatki piersiowej
• Skłony do przodu z pozycji leżącej
• Przycupnięty
• Skręty skośne w pozycji leżącej (2 razy po stronie chorej, 1 raz po stronie zdrowej)
• Przycupnięty
• Leżący skręt diagonalny
• Skłony skośne ze stykaniem się palcami stóp (4 razy po stronie chorej, 1 raz po stronie zdrowej - powtórz trzy razy)
• Przycupnięty
• Przycupnięty
• Ćwiczenie na plecy z wykorzystaniem klocków
• Podciąganie kolan do klatki piersiowej
• Skłony do przodu z pozycji leżącej
• Powtarzaj cały kompleks 3 razy w tygodniu.

Jeśli noga boli Cię podczas pochylania się do przodu z pozycji leżącej, zastąp to podciąganiem kolan do brody. Ból nogi może wystąpić po dłuższym siedzeniu lub podróżowaniu. W takim przypadku należy powrócić do schematu leczenia w fazie podostrej.

Leczenie operacyjne przepukliny krążka międzykręgowego

Chirurgiczne usunięcie przepukliny dysku jest zazwyczaj nieskuteczne, ponieważ zaburzenia metaboliczne w obrębie zapalonego segmentu przyczyniają się do podrażnienia korzenia nerwowego. Według niektórych szacunków, 50% pacjentów, którzy przeszli operację przepukliny dysku, nie odczuwa poprawy, a czasami wręcz się pogarsza. Usunięcie dysku nie zawsze rozwiązuje problem, a w wielu przypadkach jedynie go pogarsza. Gdy zarówno dysk, jak i staw międzykręgowy są opuchnięte, okresowy ból nogi prawdopodobnie pochodzi ze stawu międzykręgowego. Bogate ukrwienie stawu międzykręgowego sprawia, że jest on bardziej podatny.
W rzeczywistości głównym źródłem bólu są stawy międzykręgowe, więc usunięcie dysku skraca segment i zmusza te stawy do dźwigania większego ciężaru. Po operacji ból nogi nasila się - i jest to bardzo przygnębiające dla pacjenta, zwłaszcza po wszystkim, co musiał znieść. Gdy tylko wstaniesz, wszystkie objawy pojawiają się ponownie w całej swojej okazałości. Czasami słyszy się o powtórnej operacji za 2-3 tygodnie, już na innym poziomie.

Mimo to wiele operacji kręgosłupa kończy się sukcesem. W przeszłości przeprowadzano bardziej radykalną operację zwaną laminectomią, która polegała na najpierw usunięciu całego dysku (odrywając go kawałek po kawałku skalpelem i kleszczami, jak odrywanie paznokcia), a następnie usunięciu części łuku kostnego kręgu powyżej i poniżej nerwu. Czasami ta sama operacja obejmowała również łączenie segmentów kręgosłupa, aby zapobiec niestabilności, która mogłaby rozbić włóknistą tkankę łączną, albo poprzez wypełnienie pustej przestrzeni, w której znajdował się dysk, fragmentami kości (zwykle pobranymi z grzebienia biodrowego), albo poprzez włożenie dwóch dużych śrub do stawów międzykręgowych. Ostatnio operacje kręgosłupa stały się mniej radykalne (i mniej zakłócające mechanikę kręgosłupa, gdy jest on zmuszony do ponownego ruchu).

Mikroektomia dysku jest o wiele delikatniejszą operacją: przez niewielkie nacięcie skóry usuwa się jak najmniej dysku (zasadniczo tylko sam przepuklinowy dysk). Rana jest mała i jest niewiele cięć, więc blizna jest prawie niewidoczna. Najlepsi chirurdzy nie tylko robią to, co konieczne, ale także odtwarzają przeciętą powięź piersiowo-lędźwiową przed zszyciem rany. Dzięki temu zachowana jest pionowa fiksacja segmentów kręgosłupa (i to ostatecznie pomaga uniknąć niestabilności). Bardzo ważne jest również zminimalizowanie utraty krwi podczas operacji. Wielu lekarzy zaleca pacjentowi powrót do normalnej aktywności ruchowej tak szybko, jak to możliwe po usunięciu przepuklinowego dysku. Ruch zapobiega zastojowi krwi i limfy w tkankach, więc powstaje mniej zrostów, które uniemożliwiają wszystkim ruchomym strukturom kręgosłupa ponowne rozpoczęcie pracy.

Bardziej wybiórczy chirurdzy stosują najsurowsze kryteria, w którym przypadku przepuklina dysku jest operowana tylko wtedy, gdy występują objawy neurologiczne w okolicy kulszowej, a nogi nie mogą normalnie funkcjonować. Sam ból nie jest powodem do otwierania pleców i usuwania dysku. Jest to zbyt subiektywny czynnik. Ponadto ból może być spowodowany wieloma innymi zaburzeniami. Wyobraź sobie, jak okropnie jest, gdy dysk jest usuwany, a ból pozostaje - a to zdarza się bardzo często.