Choroba Osgooda-Schlattera

Choroba Osgooda-Schlattera (osteochondropatia guzowatości kości piszczelowej) najczęściej rejestrowana jest w grupie wiekowej 11-16 lat, charakteryzuje się naruszeniem kostnienia apofizy guzowatości kości piszczelowej. Częściej chorują nastolatki aktywnie uprawiające sport. Powtarzające się mikrourazy apofizy, która w tym okresie jest nadwrażliwa, prowadzą do uporczywych patologicznych aferentacji i zaburzeń funkcji neurokrążeniowej, którym towarzyszą zmiany dyskokrążeniowe. Jednak w niektórych przypadkach ból w okolicy apofizy jest wskazywany przez osoby, które nie mają dużego poziomu aktywności sportowej. Możliwy jest proces jednostronny i obustronny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Jak objawia się choroba Osgooda-Schlattera?

Choroba Osgood-Schlattera charakteryzuje się bólem w okolicy guzowatości kości piszczelowej. Ból nasila się przy aktywnym prostowaniu z oporem, skakaniu, bieganiu po nierównym terenie oraz wchodzeniu i schodzeniu po schodach.

Jakie są powikłania choroby Osgooda-Schlattera?

Choroba Ostude-Schlattera jest powikłana wysokim położeniem rzepki (patella alts), spowodowanym pęknięciem części wyrostka trąbkowego i jego przemieszczeniem od samej rzepki w kierunku proksymalnym. Stan ten stwarza niekorzystne warunki biomechaniczne w stawie kolanowym, prowadzi do wczesnego rozwoju artrozy rzepkowo-udowej i wymaga poważniejszej korekty chirurgicznej.

Jak rozpoznaje się chorobę Osgooda-Schlattera?

Miejscowo obserwuje się zmianę konturów przedniej powierzchni górnej strefy metafizycznej goleni. Charakterystyczne jest zwiększenie rozmiaru guzowatości. W procesie jednostronnym jest to najbardziej widoczne.

Ból jest zauważalny przy palpacji: najczęściej przy obciążeniu wierzchołka wyrostka rzepkowego, rzadziej ból występuje u podstawy guzowatości. Ból może pojawić się również przy ucisku więzadła rzepki, jest on spowodowany wzmożonym pociąganiem więzadła przez wyrostek trąbkowy (widoczny radiologicznie twór, oddzielony od podstawy guzowatości płytką wzrostu). W niektórych przypadkach obserwuje się zapalenie kaletki pod więzadłem rzepki, co znacznie nasila ból.

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Główną metodą pozwalającą na diagnozę choroby Osgood-Schlattera jest metoda radiologiczna. Pacjentów zjednoczonych obrazem klinicznym, w zależności od wieku i obrazu radiologicznego, można podzielić na trzy główne grupy:

• ze zdjęciem rentgenowskim obrazującym kostnienie wyrostka piszczelowego związane z wiekiem;
• z opóźnionym kostnieniem wyrostka zębodołowego;
• z obecnością wolnego odłamka kostnego w rzucie przedniej powierzchni wyrostka trąbkowego.

D. Shoylev (1986) wyróżnia cztery kolejne etapy procesu: niedokrwienno-martwiczy, rewaskularyzacyjny, regeneracyjny i zamykający apophysis. Radiologicznie każdy z tych etapów ma zmiany charakterystyczne dla osteochondropatii:

• stadium niedokrwienno-martwicze – spadek gęstości mineralnej wyrostka zębodołowego, miejscowe radiologiczne zwiększenie gęstości kości, charakterystyczne dla martwicy kości;
• stadium rewaskularyzacji - radiologicznie widoczna fragmentacja wyrostka trąbkowego;
• etapy zdrowienia - normalizacja struktury kości, zastępowanie martwiczych fragmentów obszarami o prawidłowej strukturze kości.

Wśród metod diagnostycznych rozpoznających chorobę Osgood-Schlattera warto również zwrócić uwagę na termografię komputerową, która charakteryzuje stadium procesu. Początkowe, ostre stadium charakteryzuje się hipertermią, która następnie zostaje zastąpiona hipotermią, charakterystyczną dla martwicy kości z odpowiednim obrazem radiograficznym.

W trakcie leczenia, w miarę przywracania trofizmu segmentu, obraz termotonograficzny ulega normalizacji.

Ultrasonografia

Pomimo wyraźnego obrazu radiologicznego, badanie ultrasonograficzne ujawnia obecność fragmentów i okolicy apofizy, które nie są uwidocznione na zdjęciach rentgenowskich, co pozwala na uzyskanie pełniejszego obrazu rozległości procesu i stanu chrzęstnego modelu wyrostka trąbkowego.

Tomografia komputerowa

Stosuje się je niezwykle rzadko. Badanie to zaleca się wykonać u pacjentów, u których badanie rentgenowskie wykazało obecność wolnego fragmentu kości niezwiązanego z leżącą pod nim apofizą, co potwierdza dane z literatury o obecności swoistego stawu rzekomego między fragmentem kości a guzowatością.

Tomografię komputerową należy najczęściej stosować przy podejmowaniu decyzji o leczeniu operacyjnym choroby Osgooda-Schlattera.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie choroby Osgooda-Schlattera

Leczenie konserwatywne choroby Osgooda-Schlattera

Leczenie choroby Osgooda-Schlattera jest przeważnie zachowawcze, ukierunkowane na łagodzenie bólu: zmniejszenie objawów stanu zapalnego w okolicy przyczepu więzadła rzepki, normalizację procesu kostnienia wyrostka piszczelowego.

Pacjentom cierpiącym na chorobę Osgood-Schlattera przepisuje się łagodny schemat leczenia. U osób aktywnie uprawiających sport, obowiązkowe jest całkowite zaprzestanie uprawiania sportu na czas trwania kursu terapii zachowawczej. Wskazane jest unieruchomienie guzowatości bandażem z platformą lub noszenie ciasnego bandaża w celu zmniejszenia amplitudy przemieszczenia wyrostka trąbkowego, wykonywanego przez silne więzadło rzepki podczas wykonywania ruchów.

Leczenie choroby Osgood-Schlattera polega na podawaniu leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. Wskazane jest stosowanie biodostępnych form preparatów wapnia w dawce do 1500 mg/dobę, kalcytriolu do 4 tys. U/dobę, witaminy E, grupy B, leków przeciwpłytkowych.

Leczenie fizjoterapeutyczne choroby Osgood-Schlattera ustala się w zależności od obrazu radiologicznego.

• W przypadku grupy radiologicznej I, chorobę Osgooda-Schlattera leczy się za pomocą terapii UHF i magnetoterapii.
• U pacjentów z grupy II chorobę Osgood-Schlattera leczy się elektroforezą 2% roztworu prokainy na obszarze guzowatości kości piszczelowej oraz na obszarze L3-L4, a następnie cyklem elektroforezy chlorku wapnia z kwasem nikotynowym i terapią magnetyczną.
• U pacjentów z grupą III - chorobą Osgood-Schlattera stosuje się elektroforezę aminofiliny, cykl elektroforezy jodku potasu lub hialuronidazy, a następnie cykl elektroforezy chlorku wapnia z kwasem nikotynowym i terapię magnetyczną. Po cyklu leczenia zachowawczego w większości przypadków następuje poprawa: zespół bólowy nie występuje lub ulega znacznemu zmniejszeniu zarówno w spoczynku, jak i pod obciążeniem. Czasami jego zachowanie jest zauważalne przy energicznej palpacji okolicy szczytu apophysis, ale z mniejszą intensywnością, a boczne części guzowatości są często bezbolesne. Okres leczenia wynosi od 3 do 6 miesięcy.

Należy zauważyć, że cykl leczenia zachowawczego w obecności izolowanego fragmentu kości w okolicy guzowatości kości piszczelowej jest w większości przypadków nieskuteczny. Leczenie zachowawcze choroby Osgood-Schlattera bez wyraźnego efektu klinicznego jest jednym ze wskazań do interwencji chirurgicznej.

[ 7 ], [ 8 ]

Leczenie chirurgiczne choroby Osgood-Schlattera

Wskazania do leczenia operacyjnego są następujące:

• długotrwały przebieg choroby;
• nieskuteczność leczenia zachowawczego:
• całkowite odgraniczenie fragmentów kostnych od leżącej pod nimi apofizy;
• pacjent ma 14 lat lub więcej.

Podstawowe zasady leczenia operacyjnego są następujące:

• minimalny uraz chirurgiczny;
• maksymalna efektywność procedury.

Obecnie chorobę Osgooda-Schlattera leczy się następującymi metodami chirurgicznymi:

• Stymulacja kostnienia apophysis według Becka (1946). Polega na tunelowaniu obszaru guzowatości fragmentem kości w celu zespolenia tej ostatniej z leżącą pod nią kością.
• Stymulacja guzowatości Pease’a (1934) – tworzenie nacięć na guzowatości,
• Implantacja przeszczepów autogenicznych (np. z płatka kości biodrowej) w celu stymulacji osteoreparacji.
• Ruch miejsc przyczepu poszczególnych części apofizy.
• Rozszerzona dekortykacja (Shoilev D., 1986).

Skuteczność rewaskularyzacji osteoperforacji wykazano w następujących wariantach.

• Tunelowanie wyrostka trąbkowego do płytki wzrostu pod kontrolą rentgenowską (pacjenci II, częściowo III grupy radiologicznej) prowadzi do przyspieszenia dojrzewania modelu chrzęstnego bez przedwczesnego zamknięcia strefy wzrostu. Nie zaobserwowano deformacji nawrotowej kości piszczelowej podczas wzrostu,
• Tunelizacja wyrostka trąbkowego z przejściem przez płytkę wzrostową bezpośrednio do kości piszczelowej (pacjenci III grupy radiograficznej z obecnością wolnego fragmentu kości w okolicy wyrostka trąbkowego lub fragmentacją wyrostka trąbkowego w warunkach synostozy części przyczynowej tego ostatniego z kością piszczelową). Nie odnotowano również deformacji nawrotowej kości piszczelowej w trakcie wzrostu.

Rozległe dekortykacje wykonuje się u pacjentów powyżej 20 roku życia z przewlekłym zapaleniem kaletki w okolicy guzowatości kości piszczelowej. Zabieg ten polega na usunięciu nie tylko wolnego fragmentu kości, ale także zapalonej kaletki śluzowej.

W okresie pooperacyjnym wskazane jest stosowanie opatrunku uciskowego (opatrunek z platformą lub ciasny bandaż do 1 miesiąca) na obszarze guzowatości kości piszczelowej. Z reguły obserwuje się wczesną ulgę w bólu. Ból w spoczynku ustaje już 2 tygodnie po zabiegu. Unieruchomienia gipsowego w okresie pooperacyjnym zazwyczaj nie wykonuje się.

Po operacyjnym leczeniu choroby Osgood-Schlattera wskazane jest zastosowanie leczenia farmakologicznego w kierunku troforegeneracyjnym, a także zabiegów fizjoterapeutycznych mających na celu przyspieszenie tempa osteoreparacji wyrostka trąbkowego guzowatości kości piszczelowej.

Przybliżony okres niezdolności do pracy

Okres leczenia po zabiegu wynosi około 4 miesiące. Powrót do aktywności sportowej jest możliwy po 6 miesiącach od zabiegu.

[ 9 ]