Przepuklina przełyku: przyczyny, oznaki, jak leczyć?

Patologie związane z przerwaniem przewodu pokarmowego są zawsze dużym problemem dla osoby. Ingerować w jedną z podstawowych potrzeb fizjologicznych - żywienie. Przełyk - integralne ogniwo w systemie dostarczania pokarmu do żołądka, gdzie zaczyna trawić. Jest to dość wąska rura mięśniowa, której długość u osoby dorosłej wynosi ćwierć metra. Dostając się z jamy ustnej do przełyku, pokarm jest nasycony śluzem, a dzięki ich redukcji - ruchy perystaltyki do żołądka. Kończy się zwieraczem - specjalnym systemem zamykającym, który nie pozwala na odesłanie treści. Pomimo prostoty anatomii narządu, istnieje wiele jego patologii, w tym przepuklina otworu przełykowego przepony.

[1]

Epidemiologia

Według statystyk, w badaniu przepukliny przełyku występuje u 5-7% pacjentów, którzy leczyli dolegliwości żołądkowe. Ze wszystkich rodzajów przepukliny stanowią one 2%. Dotyczy to więcej kobiet niż mężczyzn i osób starszych.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Przyczyny przepuklina przełyku

Główną tendencją do pojawienia się przepuklin jest brak równowagi między ciśnieniem w jamie brzusznej a opornością na mięśnie brzucha. Dlaczego tak się dzieje? Przyczyny tego stanu można omówić w:

• cechy konstytucji osoby przekazanej mu przez dziedziczenie;
• zmiany wieku połączone z przerzedzaniem tkanek łącznych;
• ciąża, ciężka praca;
• praca fizyczna, wymagająca wysokiego napięcia;
• zmiany masy ciała: otyłość lub wyczerpanie;
• przewlekłe patologie układu trawiennego związane z osłabioną aktywnością motoryczną żołądka, woreczka żółciowego, dwunastnicy;
• poszczególne choroby gruczołów dokrewnych.

[11], [12]

Czynniki ryzyka

Na podstawie przyczyn prowadzących do powstania przepuklin możemy zidentyfikować czynniki ryzyka, które powodują ich pojawienie się:

• starość;
• uraz brzucha;
• przewlekłe zaparcia;
• trudności z oddawaniem moczu z gruczolakiem prostaty;
• ciężki ciągły kaszel spowodowany chorobami układu oddechowego, na przykład przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli;
• złe nawyki.

Lokalizacja i charakter przepukliny zależy od interakcji tych czynników.

[13], [14], [15], [16]

Patogeneza

Czym jest przepuklina otworu przełykowego przepony, inna nazwa to hiatal? Przepona jest podstawowym mięśniem, który oddziela przestrzeń od narządów jamy brzusznej od narządów klatki piersiowej. Ma kształt kopuły, skierowany do góry, z otworem na przełyk w środku. Patogeneza choroby polega na przemieszczeniu jednego lub drugiego narządu jamy brzusznej do klatki piersiowej przez ten otwór z powodu osłabienia przepony, jak również jej innego defektu. Dzieje się tak podczas wdechu, kiedy otwiera się otwór i powstają tak zwane przepuklinowe bramy. W tym czasie narządy otrzewnej uzyskują swobodny dostęp do klatki piersiowej i przenoszą się tam.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Objawy przepuklina przełyku

Pierwszymi oznakami świadczącymi o przepuklinie przełyku są:

• zgaga - występuje u większości pacjentów: od łagodnego, prawie nie wpływającego na stan, do ciężkiego, nie poddającego się pracy. Najczęściej występuje, gdy zbocza, po zjedzeniu, mogą się nasilać w nocy;
• ból - jak bolą przepuklina przełyku? Osobliwość odczuwania w pozycji leżącej i podczas inklinacji może być mylona z atakami serca. Czasami jest owiana naturą, podana z tyłu. Na natężenie bólu wpływa istniejąca choroba serca;
• odbijanie się powietrza, czasem zawartość żołądka, po którym następuje silny ból za mostkiem lub w okolicy nadbrzusza, zanikając przy braniu środków neutralizujących działanie kwasu solnego;
• niedomykalność obserwuje się u jednej trzeciej pacjentów. Pojawia się, gdy wychylasz się, jesz lub kładziesz się. Wymioty, w tym samym czasie, są dość obfite, zawierają zjedzone jedzenie lub soki żołądkowe;
• com w gardle - pojawia się przy użyciu płynnego jedzenia, szybkiego żucia;
• zaburzenia połykania lub połykania, występuje od 7% do 40% przypadków, często występuje podczas spożywania kontrastujących temperatur;
• Czkawka (około 3% pacjentów) jest zwykle związana z przyjmowaniem pokarmu i utrzymuje się przez długi czas;
• wzdęcia - w górnej części znajduje się ucisk;
• uczucie pieczenia, a nawet ból w gardle, język - powstaje w wyniku oparzeń jamy ustnej i krtani z zawartością żołądka, w którym kwas chlorowodorowy spada do niedomykalności;
• temperatura - rzadko, ale wzrasta do 37,1-38 ⁰ C przez długi czas.

Przepuklina przełyku u dziecka

Warunkiem przepukliny przełyku u dziecka jest przerzedzenie warstwy mięśniowej przepony we wczesnym stadium rozwoju zarodka lub płodu. Wynika to z osobliwości wymiany między matką a przyszłym dzieckiem. Co więcej, ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej prowadzi do wysunięcia narządów trawiennych do tej niedorozwiniętej przepony. Istnieją również nabyte przepukliny. Powstają z powodu zamkniętych urazów brzucha, klatki piersiowej. Przyczyną ich pojawienia się mogą być również choroby takie jak gruźlica, choroba Heinego-Medina. Przepuklina przełyku u niemowląt objawia się szczególnie żywo: pojawia się sinica skóry i błony śluzowej, występuje ciągła niedomykalność, a nawet wymioty, czkawka. Dziecko jest niespokojne, płacze. Zakłócenie odżywiania prowadzi do opóźnienia rozwojowego, niedokrwistości.

[25]

Przepuklina przepuklinowa w czasie ciąży

Ciąża jest stanem fizjologicznym kobiety, w której często występuje przepuklina otworu przełykowego przepony. Prawdopodobieństwo jego pojawienia się jest większe u kobiet w ciąży powyżej 30 roku życia i wielokrotnie rodzących. Rozwój przepuklin, z reguły, jest spowodowany wymiotami spowodowanymi przez toksykozę, wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego, osłabienie tonu przepony i zwieracza między żołądkiem a przełykiem. Objawy są takie same jak w innej kategorii pacjentów: zgaga, trudności w połykaniu, niedomykalność, zwiększone wydzielanie śliny, nasilające się podczas próby leżenia. Jeśli w pierwszym trymestrze ciąży wymioty można przypisać zatruciu, to w następnym okresie takie objawy powinny zaalarmować i zwrócić się do specjalistów. Niedokrwistość w drugiej połowie ciąży dziecka jest pośrednim potwierdzeniem rozpoznania.

Gradacja

Istnieje kilka stopni rozwoju przepukliny przełyku, są one spowodowane przez objętość narządów penetrujących mostek:

• 1 stopień - odpowiada niewielkiemu wysunięciu górnej części żołądka, nieznacznie podnosi membranę, ale zwieracz pozostaje na swoim miejscu. Na tym etapie objawy są nieobecne lub nieistotne i są wyrażane w łagodnej niedyspozycji;
• 2 stopnie - dolna część przełyku i częściowo żołądek wnikają do jamy klatki piersiowej, objawy stają się bardziej wyraźne, zwiększa się dyskomfort: pobudzenie, zgaga, czasami występują trudności w przekazywaniu porcji jedzenia;
• 3 stopień - najcięższy, który może powodować poważne powikłania: nie tylko górna część żołądka dostaje się do mostka, ale także odźwierny, a czasem nawet pętle jelita cienkiego. Pacjent odczuwa cały zestaw objawów opisanych powyżej.

[26], [27], [28]

Formularze

Przepukliny przełyku dzieli się na następujące:

• bezobjawowy, w którym nie ma symptomatologii. Jest charakterystyczny dla małych przepuklin, jest przypadkiem podczas innych badań;
• osiowe lub wody (poślizg), swobodnie migrować do skrzyni z obszaru brzucha, podczas zmiany położenia ciała, objawia się bólem brzucha, w klatce piersiowej pod łopatkami, można podawać w szyję i szczęki. Jest to najczęstszy rodzaj przepukliny (około 90% wszystkich przypadków);
• paraseophageal lub fixed, ponieważ jest to osobliwe umieszczenie po stronie przełyku, nie jest w stanie poruszać się w zależności od pozycji ciała;
• mieszany, łączy w sobie mechanizmy edukacji zawarte w dwóch poprzednich;
• wrodzony, powstaje w wyniku wady - krótki przełyk.

[29]

Komplikacje i konsekwencje

Przepuklina przełyku może prowadzić do takich poważnych chorób, jak:

• wrzód przepukliny żołądka;
• przewlekłe zapalenie żołądka;
• niedokrwistość, krwawienie z przełyku i żołądka;
• naruszenie, najbardziej nieprzyjemne komplikacje, prowadzące do rozciągnięcia, a nawet zerwania. W rezultacie płyn gromadzi się w okolicy opłucnej i następuje zapalenie tkanek przepukliny przełyku i innych narządów, co jest bardzo niebezpieczne i może prowadzić do rozwoju sepsy.

Czy przepuklina przepona może zniknąć? Sam w sobie nigdzie się to nie udaje, ale jeśli przestrzegasz zasad żywienia, zdrowego stylu życia, wzmacniając ściany brzucha możesz żyć, jeśli jest na dwóch pierwszych etapach rozwoju.

[30], [31], [32], [33], [34]

Diagnostyka przepuklina przełyku

Rozpoznanie w tym przypadku jest poważną procedurą, której zadaniem jest poprawność ustalenia diagnozy niezbędnej do pomyślnego leczenia patologii. Ponieważ obraz kliniczny często przypomina objawy innych chorób, badanie jest dokładne i wymaga ogromnej odpowiedzialności ze strony specjalisty.

Analizy w przypadku przepukliny przełyku nie zawierają wystarczającej informacji, która określa diagnozę, dlatego składają się z ogólnych badań krwi i moczu, biochemicznego badania krwi - zwykle wskaźników ogólnego stanu organizmu.

W przypadku krwawienia zmniejsza się poziom erytrocytów.

Głównym zadaniem postawienia diagnozy jest diagnostyka instrumentalna. Środki diagnostyczne dla przepukliny przełyku obejmują:

• Badanie rentgenowskie z użyciem kontrastu baru (niewielka dawka promieniowania jonizującego umożliwia uzyskanie migawki);
• gastroskopia - identyfikacja wizualna żołądka i przełyku za pomocą specjalnej rurki wyposażonej w kamerę wideo;
• przełykomanometria - badania ruchliwości przełyku, pozwalające wykryć nawet przepukliny rentgenowskie ujemne;
• pH-metry - ustalenie kwasowości żołądka;
• MRI i CT przełyku i żołądka są wykonywane tylko w przypadkach, w których wcześniejsze badania nie dały wyraźnego obrazu klinicznego. W tym przypadku CT pokazuje stan fizjologiczny narządów, a MRI - strukturę chemiczną tkanek.

[35], [36], [37]

Diagnostyka różnicowa

Wielokrotne objawy przepukliny pokarmowej, którym często towarzyszą różne patologiczne patologie i inne choroby, powodują trudności w diagnostyce różnicowej. Przepuklina można odróżnić od porażenia przepony, ampułka przełyku (stan fazy w czasie jego działania silnika), jego dystalnej części owrzodzenia, chorób serca: dusznica bolesna, choroba naczyń wieńcowych serca, zawału mięśnia sercowego. Rozpoznanie określa się na podstawie bardziej dogłębnego badania.

Leczenie przepuklina przełyku

Po zdiagnozowaniu lekarz zalecił odpowiednie leczenie w konkretnym przypadku. Stosuje się dwie metody terapii pacjenta: medyczną i chirurgiczną. Pacjentowi przepisano wiele leków, które neutralizują zwiększoną kwasowość żołądka i otaczają jej śluz. Jeżeli takie leczenie nie prowadzi do spodziewanych rezultatów, należy skorzystać z zabiegu chirurgicznego.

Leczenie lecznicze

Do leczenia lękowego przepukliny przeponowej należy stosować następujące leki:

• leki zobojętniające sok żołądkowy (maalox, almagel, phosphalugel) w celu zneutralizowania nadmiaru kwasu solnego w żołądku.

Maalox - zmniejsza kwasowość, adsorbuje kwas i gazy, otacza błony śluzowe, działa ochronnie i przeciwbólowo. Produkowane w tabletkach i zawiesinach, pakowane w saszetki lub butelki. Poświęć półtorej godziny po jedzeniu. Jedną lub dwie tabletki umieszcza się pod językiem i rozpuszcza. Dawka zawiesiny to paczka lub łyżka stołowa. Przeciwwskazane w ciężkiej patologii nerek. Możliwe działania niepożądane w postaci rozwoju niedoboru fosforu;

• prokinetyki (domrid, cerulek, motilium), aby przywrócić prawidłowy kierunek ruchu pokarmu przez przewód pokarmowy.

Domrid - istnieje w tabletach i zawieszeniach. Promuje zwiększoną ruchliwość przełyku, żołądka. Środki przeciwwymiotne. Zaleca się przyjmowanie przez 20-30 minut przed posiłkiem: 1 tabletkę lub dawkę mierzona przez lekarza mierzona przez lekarza trzy razy dziennie. W razie potrzeby dawka zwiększa się, ale nie więcej niż 80 mg na dobę. Przyjmowanie leku może powodować niepokój, bezsenność, bóle głowy, skurcze, zaburzenia ruchu jelit, zaburzenia rytmu serca, alergie. Lek ten nie jest przepisywany tabletkom dzieciom w wieku poniżej 12 lat, pacjentom z zaburzeniami czynności nerek i wątroby, z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi;

• blokery receptorów histaminowych (famotydyna, oksatydyna, ranitydyna) w celu zmniejszenia wytwarzania kwasu chlorowodorowego.

Famotydyna - tabletki, hamują jej wydzielanie, zmniejszają aktywność enzymu pepsyny. Wyznaczany indywidualnie, na przeciętnej tabletce 4 razy dziennie. Może powodować zawroty głowy, niestrawność, zwiększone zmęczenie, skurcz oskrzeli, arytmię. Ma przeciwwskazania dla kobiet w ciąży, w okresie laktacji, z alergią na składniki;

• inhibitory pompy protonowej (nolpaza, omeprazol, przeciw), ich działanie jest podobne do poprzedniej grupy, ale z mniejszymi efektami ubocznymi.

Nolpaz - w postaci tabletek, rano przed połknięciem jedna tabletka zostaje połknięta w całości, przebieg leczenia trwa 2-4 tygodnie. W razie potrzeby mogą przypisać 2 sztuki. W większości przypadków lek jest dobrze tolerowany, ale czasami mogą wystąpić nudności, nadmiar norm enzymów wątrobowych, obrzęk, zaburzenia widzenia. Ma przeciwwskazania w przypadku indywidualnej nietolerancji, dyspepsji nerwicowej. Nie jest przepisywany do wieku 18 lat, kobiety w ciąży i karmiące piersią ze względu na brak badań nad wpływem leku na tę kategorię;

• kwasy żółciowe (urochol, ursofalk), neutralizują kwasy żółciowe, są wrzucane do żołądka.

Urochol to kropla, preparat ziołowy, który zwiększa wydzielanie żółci, który usuwa stany zapalne. Przed posiłkami trzy do dziesięciu razy dziennie, 10-20 kropli ścieka do małej objętości wody i jest pijany. Do 12 lat nie zaleca się matek w ciąży i karmiących. Do działań niepożądanych należą: nudności, wymioty, objawy alergiczne.

Witaminy

Przepuklina przełyku wymaga zrównoważonej diety, nasyconej witaminami, mikroelementami. Pokarm bogaty w witaminę A, promuje produkcję glikoprotein, neutralizując działanie żrące kwasu chlorowodorowego w soku żołądkowym, a tym samym pomaga wyeliminować zgagę. Masło, ryby, wątroba, marchewki, ciemnozielone warzywa zawierają tę witaminę i będą przydatne do takiej diagnozy.

Dieta

Leczenie jest bardziej skuteczne, gdy pacjenci przestrzegają  diety. Ma łagodny charakter, jego istotą jest eliminacja podrażnienia błony śluzowej, usuwanie ciśnienia wewnątrz otrzewnej z powodu małej objętości spożywanego pokarmu, z wyłączeniem grubej żywności. Osobliwości żywienia są takie same jak w przypadku zapalenia błony śluzowej żołądka o wysokiej kwasowości, zapaleniu przełyku: powinny być częste, małe porcje, tak aby żywność mogła przejść przez przewód pokarmowy bez trudności, aby strawić i nie wrócić. Niedopuszczalne różnice temperatur to zarówno potrawy gorące, jak i zimne. W diecie pacjenta z przepuklinami przełyku zawarta jest taka żywność: suszone bułeczki i chleb, zupy śluzowe (bez mięsa, ryb, grzybów, warzyw), zboża, makaron, pokarm mleczny. Gotowanie powinno się odbywać poprzez gotowanie, pieczenie lub gotowanie na parze. Użyj słonecznika i masła, usuń z produktów dietetycznych gruboziarniste włókna, zwiększając tworzenie się gazu: kapusty, grzybów, roślin strączkowych, a także tłustych potraw. Możesz jeść świeży ogórek, po usunięciu z niego skóry. Czego nie można zjeść? Alkohol, kwaśne soki, tłuste, ostre, pieprzne, marynaty nie jedzą, tk. Zwiększają kwasowość. Nie zaleca się stosowania leku na czczo z przepukliną przełyku.

[38], [39]

Jedzenie po operacji przepukliny rozworu przełykowego

Odżywianie po operacji przepukliny przełyku nie różni się od diety w innych zabiegach kawitacyjnych. W zależności od intensywności operacji w pierwszych dniach możliwe jest nawet karmienie przez sondę. Przy sprzyjającym rozwoju wydarzeń pierwszego dnia dozwolone jest picie tylko 1-1,5 szklanek wody. Drugi pokazuje przetarty pokarm w postaci zup, puree niskokaloryczne, ryż bulionowy, słony bulion mięsny. Napojem może być napar z wiesiołka, kisiela, minerału bez gazu lub czystej wody. Następnie dodaj małe porcje zmielonych płatków zbożowych, amunicji parowej, sufletu z zwojów dietetycznych, bułki tartej z białego chleba własnej produkcji, zwiększając dzienną zawartość kalorii do 1500 kcal. W ciągu następnych sześciu miesięcy należy przestrzegać diety nr 1, przeznaczonej dla pacjentów z chorobą wrzodową żołądka, dwunastnicy, nieżytem żołądka o wysokiej kwasowości.

[40], [41]

Codzienne menu dietetyczne

Menu dietetyczne na dzień może wyglądać następująco:

• śniadanie: kasza mleczna (ryż, kasza gryczana, płatki owsiane, kasza manna), 2 gotowane jajka na miękko, herbata z mlekiem;
• 2 śniadanie: odpienianie niskotłuszczowego twarogu, galaretka ze słodkich ziemniaków;
• lunch: zupa jarzynowa, klopsiki mięsne gotowane na parze z tłuczonymi ziemniakami, pieczone jabłko;
• Popołudniowa przekąska: napar z róży, grzanki;
• obiad: gotowana ryba, garnirunek ślazu ryżu, herbata z mlekiem, herbatniki biszkoptowe;
• 2 godziny przed snem: szklanka ciepłego mleka.

Przepisy

Niektóre przepisy na gotowanie żywności dietetycznej:

1. zupa-mash: ziemniaki, marchew, cukinia pokrojone w kostkę, podnieś kalafior na kwiatostany, dodaj wodę, dodaj sól i gotuj, aż będą gotowe. Używając blendera do mielenia, dodaj niskotłuszczowy krem lub masło, jest ciepło;
2. kotlety parowe: mięso z kurczaka, cielęcina (w równych częściach), kilka płatków płatków owsianych, wstępnie napełnione mlekiem, skręca, dodaje sól, dodaje surowe jajko i tworzy kotlety. Gotowanie na parze;
3. leniwe vareniki: połącz ser, jajka (za 0,5 kg twarożku 2 jajka), cukier. Dodaj mąkę, aż uzyska się dość gęstą masę. Rozwałkować kiełbasę, pociąć nożem na paski o grubości 1,5 cm, zagotować w lekko osolonej wodzie. Są podlewania ze świeżą, niskotłuszczową śmietaną;
4. upieczone jabłka: zrób rowek na wierzchu owocu, włóż łyżeczkę miodu i upiecz w piekarniku.

Leczenie fizjoterapeutyczne

Fizjoterapia polega na hydroterapii, zastosowaniu amplipulsu, elektrowagi, terapii falami informacyjnymi, elektrroneurostymulacji o krótkim impulsie. Istnieje także specjalna gimnastyka, która wzmacnia i rozluźnia mięśnie przedniej ściany brzucha. Ćwiczenia mogą być:

• leżąc po prawej stronie (głowa i ramiona są podniesione w stosunku do tułowia, poduszki) podczas wdechu nadmuchać żołądek, wydech, aby się zrelaksować. W ciągu tygodnia wyciągnij brzuch podczas wydechu;
• klęcząc w natchnieniu, aby pochylić się na boki, wydychać w pozycji wyjściowej;
• leżąc na plecach, wykonuj skręty ciała, wdychając powietrze.

Alternatywne środki

Alternatywne sposoby leczenia przepuklin najczęściej polegają na stosowaniu ziół leczniczych, pomagając wyeliminować główne objawy choroby:

• gdy zgaga jest połączona z korzenia lukrecji i pomarańczowych skórki, zalać wrzącą wodą, pozwolić na zaparzenie przez 30 minut, wziąć po posiłku. Herbata z goryczki pomaga, napar z nasion lnu, sok z tartej marchwi i surowych ziemniaków;

• z odbijaniem przygotowują napar z ashberry, liści jeżyny, soku z jagód żurawiny, miodu i soku z aloesu;
• gdy brzuch jest opuchnięty, skuteczna jest woda koperkowa (1 łyżka nasion na litr wrzącej wody, naleganie na 3 godziny, na 100 g 15 minut przed posiłkiem), napary kminku, kwiaty rumianku, mniszek lekarski; warzone ziołowe kolekcje krwawnika, ogórków, dziurawca. Kolejna kolekcja: mięta pieprzowa, owoce kopru włoskiego i korzeń kozłka;
• z zaparciami pomogą napar z liści siana, kruszyny, korzenia rabarbaru, kopru włoskiego, pola polnego.

[42], [43], [44]

Leczenie chirurgiczne

Operacja ta jest pokazana tylko w skrajnych przypadkach, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne lub występuje duża przepuklina, lub występują komplikacje zagrażające życiu itp. Wybór metody chirurgicznej rozwiązania problemu zależy od natury choroby. Na podstawie przyczyny powstania przepukliny i jej rodzaju operacja może składać się z:

• przy szyciu przełykowej przepony przepony do normalnej średnicy 4 cm;
• tworzenie "mankietu" przełyku ze ścian żołądka;
• stworzenie sztucznej zastawki w górnej części żołądka;
• wzmocnienie więzadła między przeponą a przełykiem.

Pojawienie się metody laparoskopowej w latach 90. Ubiegłego wieku umożliwiło przeprowadzenie interwencji chirurgicznej przy minimalnym uszkodzeniu zdrowia pacjenta. Jeśli okres rehabilitacji po operacji brzusznej wynosi prawie 3 miesiące, to po laparoskopii pacjent podnosi się już na 2-3 dni, a po 3 tygodniach zaczyna pracować.

Zapobieganie

Zapobieganie przepuklinom przełyku polega na wzmacnianiu mięśni brzucha, w leczeniu zaparć, z wyłączeniem podnoszenia ciężkich ładunków, silnego kaszlu. Ważne w odpowiednim czasie leczenie zapalenia żołądka, dwunastnicy, choroby wrzodowej, przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki. Zaniechanie złych nawyków jest również ważne w zapobieganiu patologii.

[45], [46], [47]

Prognoza

Prognoza rozwoju choroby jest następująca: istnieje realne prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, takich jak owrzodzenia lub zwężeniem przełyku, krwawienie, uprzedzeń, stanowić zagrożenie dla życia. Nawroty po zabiegu są niezwykle rzadkie.

[48]