Przewlekła niewydolność nerek - objawy

W zależności od stopnia zaawansowania mukowiscydozy i taktyki leczenia wyróżnia się 3 stadia przewlekłej niewydolności nerek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Początkowy etap przewlekłej niewydolności nerek (spadek CF do 40-60 ml/min)

Pierwszymi objawami przewlekłej niewydolności nerek są niespecyficzne „maski”: anemiczne, nadciśnieniowe, asteniczne, dnawe, osteopatyczne, a także powikłania spowodowane zmniejszeniem wydalania leków przez nerki, na przykład zwiększenie częstości stanów hipoglikemicznych w stabilnej cukrzycy przy wybranej dawce insuliny.

Początkowy etap przewlekłej niewydolności nerek charakteryzuje się utajonym przebiegiem z poliurią, nykturią i umiarkowaną anemią. Nadciśnienie tętnicze wykrywa się w 40-50% przypadków. Często obserwuje się zmniejszony apetyt.

• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.
  • Poliuria z nykturią jest wczesnym objawem przewlekłej niewydolności nerek spowodowanym upośledzoną zdolnością koncentracji nerkowej z powodu zmniejszonego wchłaniania zwrotnego wody w kanalikach. Ponieważ poliuria ma charakter „wymuszony”, przy ograniczaniu reżimu picia w przewlekłej niewydolności nerek istnieje ryzyko odwodnienia, hipowolemii i hipernatremii.
  • Dodanie upośledzonej reabsorpcji zwrotnej sodu w kanalikach wskazuje na rozwój zespołu utraty sodu (nerka z utratą soli). Ten ostatni jest powikłany przez ostrą niewydolność nerek przednerkową.
  • Hipokaliemia występuje również w stadium poliurycznym przewlekłej niewydolności nerek w przypadku przedawkowania saluretyków, obfitej biegunki. Jest reprezentowana przez silne osłabienie mięśni, zmiany w EKG i zwiększone toksyczne działanie glikozydów nasercowych.
  • Retencja sodu spowodowana przyjmowaniem sodu z pożywieniem w objętości przekraczającej jego maksymalne wydalanie w przewlekłej niewydolności nerek prowadzi do hiperwolemii z przewodnieniem, przeciążenia objętościowego mięśnia sercowego, a także do nadciśnienia zależnego od objętości Na ^+.
• Nadciśnienie tętnicze. Związek nadciśnienia z przewlekłą niewydolnością nerek należy zakładać w jego słabo kontrolowanym przebiegu z brakiem nocnego spadku ciśnienia krwi i wczesnym tworzeniem się przerostu lewej komory.
  • Nadciśnienie sodowo-zależne ⁽ 90-95% przypadków) charakteryzuje się przewlekłą hiperwolemią, hipernatremią i hiporeninemią, nasila się przy zwiększającym się przewodnieniu i przeciążeniu sodem i normalizuje się po ograniczeniu płynów i soli, przyjmowaniu leków saluretycznych lub poddaniu się hemodializie.
  • Nadciśnienie w przebiegu nefropatii cukrzycowej, pomimo swojego charakteru zależnego od objętości Na ⁺, staje się niekontrolowalne na wczesnym etapie (ze spadkiem CF do 30-40 ml/min), co gwałtownie przyspiesza rozwój przewlekłej niewydolności nerek, proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej, a niekiedy prowadzi do obrzęku płuc z powodu ostrej niewydolności lewej komory, a także odwarstwienia siatkówki.
  • Nadciśnienie tętnicze reninozależne (5-10%) charakteryzuje się trwałym wzrostem ciśnienia rozkurczowego. W tym przypadku wzrasta poziom reniny i OPSS, a rzut serca i stężenie sodu we krwi ulegają zmniejszeniu. Ciśnienie tętnicze nie normalizuje się po podaniu saluretyków (oraz podczas hemodializy), pomimo korekty hiperhydratacji. Nadciśnienie tętnicze reninozależne często ma charakter złośliwy: występuje przy poważnym uszkodzeniu naczyń dna oka, ośrodkowego układu nerwowego, mięśnia sercowego (ostra niewydolność lewej komory).
  • W miarę postępu przewlekłej niewydolności nerek jedna postać nadciśnienia może przekształcić się w inną, zwykle cięższą. W odmiedniczkowym zapaleniu nerek nadciśnienie, które zwykle dobrze reaguje na leczenie hipotensyjne, może stać się niekontrolowalne, gdy jedna z nerek się kurczy i dochodzi do miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej.
• Niedokrwistość często rozwija się we wczesnych stadiach przewlekłej niewydolności nerek (ze spadkiem CF do 50 ml/min) i wzrasta wraz z jej postępem, ponieważ wraz ze zmniejszaniem się nerek wzrasta niedobór endogennej epoetyny. Niedokrwistość z niedoboru epoetyny jest normocytarna, normochromowa i postępuje powoli. Jej nasilenie w dużej mierze determinuje nasilenie zespołu astenicznego, tolerancję aktywności fizycznej w przewlekłej niewydolności nerek i stopień utraty apetytu. Niedokrwistość zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych przewlekłej niewydolności nerek, podatność na infekcje, sprzyja wtórnej hemochromatozie, zakażeniom HBV i HCV z powodu częstych transfuzji krwi. Niedokrwistość nie jest typowa dla przewlekłej niewydolności nerek w wielotorbielowatości nerek i często nie występuje w nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym.
• Kardiomiopatia i postępująca miażdżyca. Postępująca miażdżyca atakuje tętnice wieńcowe, mózgowe i nerkowe w przewlekłej niewydolności nerek. U 15% pacjentów z terminalną niewydolnością nerek powyżej 50 roku życia rozpoznaje się obustronną miażdżycę tętnic nerkowych. Ryzyko ostrego zawału mięśnia sercowego jest wysokie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek z ciężkim przerostem lewej komory i hiperlipidemią. Przerost lewej komory i choroba wieńcowa, diagnozowane we wczesnym stadium przewlekłej niewydolności nerek u 30-40% pacjentów, postępują na dializach, prowadząc do ostrego zawału mięśnia sercowego, kardiomiopatii i przewlekłej niewydolności serca.

Stan zachowawczy przewlekłej niewydolności nerek (CF 15-40 ml/min)

Na tym etapie skuteczna jest terapia zachowawcza, wspomagająca resztkową funkcję nerek. Nie stosuje się leczenia dializami. Początek tego etapu jest sygnalizowany przez dodanie zespołu astenicznego do poliurii, zmniejszoną zdolność do pracy, zmniejszony apetyt aż do rozwoju anoreksji, utratę wagi i wystąpienie azotemii.

• Azotemia. W przewlekłej niewydolności nerek obserwuje się stały wzrost poziomu produktów przemiany azotowej (kreatyniny, azotu mocznikowego, kwasu moczowego) we krwi, gdy CF spada poniżej 40 ml/min. Ze wszystkich wskaźników metabolizmu azotu kreatynina we krwi jest najbardziej specyficzna dla rozpoznania przewlekłej niewydolności nerek. Trudniej jest zinterpretować wzrost poziomu mocznika i kwasu moczowego we krwi (patrz „Nefropatia dnawa”). Przy wzroście zawartości mocznika we krwi na tle CF > 50 ml/min i prawidłowym poziomie kreatyniny prawdopodobne są pozanerkowe przyczyny azotemii: odwodnienie, zaburzenia odżywiania (przeciążenie białkiem, głodowanie), hiperkatabolizm. Jeśli zostanie stwierdzony bezpośredni związek między stopniem wzrostu mocznika i kwasu moczowego we krwi a ciężkością hiperkreatyninemii, przemawia to za rozpoznaniem przewlekłej niewydolności nerek.
• Kompensowana kwasica hiperchloremiczna jest spowodowana defektem kanalikowego wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów i zmniejszeniem kanalikowego wydzielania H ⁺ i NH4 ₊^-hohob. Jest charakterystyczna dla zachowawczego stadium przewlekłej niewydolności nerek. Zwiększa hiperkaliemię, hiperkatabolizm i przyspiesza rozwój mocznicowej nadczynności przytarczyc. Objawy kliniczne to osłabienie, duszność.
• Hiperkaliemia jest jednym z najczęstszych i zagrażających życiu objawów przewlekłej niewydolności nerek. Chociaż zdolność nerek do utrzymania prawidłowego stężenia potasu we krwi jest zachowana przez długi czas i ustaje dopiero, gdy CF spadnie poniżej 15-20 ml/min (terminalna przewlekła niewydolność nerek), wczesna hiperkaliemia często występuje pod wpływem różnych czynników. Ryzyko wystąpienia krytycznej hiperkaliemii wzrasta już w początkowym stadium przewlekłej niewydolności nerek w cukrzycy. Jej patogeneza, oprócz ciężkiej hiperglikemii z niedoborem insuliny i hiperkatabolizmu, wiąże się z zespołem hipoaldosteronizmu hiporeninemicznego, z powstawaniem kwasicy cewkowej nerkowej typu IV. W krytycznej hiperkaliemii (stężenie potasu we krwi powyżej 7 mEq/l) komórki mięśniowe i nerwowe tracą zdolność do pobudzenia, co prowadzi do porażenia, ostrej niewydolności oddechowej, rozlanego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, bradykardii, bloku przedsionkowo-komorowego, a nawet całkowitego zatrzymania akcji serca.
• Nadczynność przytarczyc mocznicowa. W stadium zachowawczym przewlekłej niewydolności nerek nadczynność przytarczyc występuje zwykle podklinicznie w postaci epizodów ossalgii, miopatii. Postępuje u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek na programowanej hemodializie.
• Zaburzenia metabolizmu i działania leków w przewlekłej niewydolności nerek. Przedawkowanie i działania niepożądane leków występują w przewlekłej niewydolności nerek znacznie częściej niż u osób ze zdrowymi nerkami. Działania niepożądane obejmują nefrotoksyczne, wpływające na resztkową funkcję nerek, i toksyczne ogólne. Zmniejszone wydalanie i metabolizm leków przez skurczone nerki prowadzi do ich kumulacji we krwi ze wzrostem głównego efektu, którego stopień jest odwrotnie proporcjonalny do poziomu resztkowej funkcji nerek. Leki metabolizowane przez wątrobę nie powodują przedawkowania i działań niepożądanych w przewlekłej niewydolności nerek.
• Zaburzenia stanu odżywienia. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek ze spowolnieniem CF, zmniejszonym apetytem i narastającym zatruciem obserwuje się spontaniczne zmniejszenie spożycia białka i energii; bez odpowiedniej korekty prowadzi to, wraz z hiperkatabolizmem, do zaburzeń stanu odżywienia. Hipoalbuminemia jest ściśle związana ze wzrostem chorób współistniejących, hospitalizacji i śmiertelności u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.

Przyczyny hiperkaliemii w przewlekłej niewydolności nerek

Stopień hiperkaliemii	Powody
Wczesna hiperkaliemia	Nadmierne spożycie potasu w diecie Hiperkatabolizm Ciężkie ograniczenie płynów, skąpomocz Metaboliczna, kwasica oddechowa Leki powodujące wydalanie potasu z komórek
Hiperkaliemia terminalna	Hipoaldosteronizm (hiporeninemiczny, selektywny) Konkurencyjne hamowanie działania aldosteronu Zaburzenia wydzielania potasu w kanalikach Nerka tracąca sól Przy CF < 15-20 ml/min

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Schyłkowa przewlekła niewydolność nerek (GFR poniżej 15 ml/min)

W stadium terminalnym skuteczne jest jedynie leczenie nerkozastępcze - metody dializoterapii (regularna hemodializa, CAPD) lub przeszczepienie nerki.

Gdy stadium zachowawcze przewlekłej niewydolności nerek przechodzi w stadium terminalne, upośledzona jest funkcja wydalania wody: „wymuszona” poliuria zostaje zastąpiona przez skąpomocz, rozwija się hiperhydratacja. Nadciśnienie często staje się niekontrolowane, prowadzi do gwałtownego pogorszenia widzenia, ostrej niewydolności lewej komory z obrzękiem płuc. Objawy przewlekłej niewydolności nerek w tym stadium są następujące: senność, osłabienie mięśni, nudności, wymioty z gwałtownym spadkiem apetytu, często aż do anoreksji, biegunka (mocznicowe zapalenie jelit). Charakterystyczny jest świąd skóry. Obserwuje się krwawienie (z nosa, przewodu pokarmowego, macicy), bóle kości i kręgosłupa, drgawkowe drgawki mięśni. W mocznicy terminalnej wykrywa się: zapach amoniaku z ust, zapalenie osierdzia, uszkodzenie obwodowego układu nerwowego i ośrodkowego układu nerwowego, objawy zdekompensowanej kwasicy metabolicznej: okresowe oddychanie, dna moczanowa wtórna (z zapaleniem stawów, guzkami dnawymi).

• Uszkodzenie układu nerwowego.
  • Wczesne objawy encefalopatii mocznicowej: utrata pamięci, utrata zdolności wykonywania prostych działań matematycznych, inwersja snu.
  • W późnym stadium występuje śpiączka mocznicowa. Stan śpiączki w przewlekłej niewydolności nerek jest również spowodowany innymi przyczynami: obrzękiem mózgu spowodowanym krytycznym przewodnieniem lub ciężkim kryzysem nadciśnieniowym.
  • W cukrzycy, dodanie przewlekłej niewydolności nerek zwiększa ryzyko śpiączki hipoglikemicznej, ponieważ tempo metabolizmu insuliny spada wraz z kurczeniem się nerek. Brak typowych objawów hipoglikemii z powodu autonomicznej polineuropatii cukrzycowej jest szczególnie niebezpieczny w przypadku nefropatii cukrzycowej.
  • Obwodowa polineuropatia czuciowo-ruchowa charakteryzuje się zespołem niespokojnych nóg, parestezjami, czasami poważnym osłabieniem mięśni i zaburzeniami rytmu dobowego ciśnienia tętniczego. Niedowład i ataksja czuciowa są typowe dla późnego stadium neuropatii czuciowo-ruchowej.
  • Neuropatia autonomiczna charakteryzuje się niestabilnością hemodynamiczną (niedociśnienie ortostatyczne, śróddializacyjne), zmniejszonym poceniem, „odnerwieniem nerwu błędnego” serca z arytmią, ryzykiem nagłego zatrzymania akcji serca, niedowładem żołądka, obfitą biegunką nocną i impotencją.
• Kwasica metaboliczna z wysokim niedoborem anionów jest spowodowana zatrzymaniem siarczanów i fosforanów. Ponadto w stanach niedokrwistości nerkowej i niedotlenienia tkanek w przewlekłej niewydolności nerek wzrasta ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej. Przy zdekompensowanej kwasicy metabolicznej (ze spadkiem pH krwi) występuje oddech Kussmaula, inne objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, aż do śpiączki kwasiczej.
• Zapalenie osierdzia. Mocznicowe zapalenie osierdzia jest objawem przewlekłej niewydolności nerek w stadium terminalnym i jest wskazaniem do pilnej hemodializy. Typowe są bóle w klatce piersiowej, często intensywne, związane z oddychaniem i zmianami pozycji ciała, zaburzenia rytmu i tarcie osierdzia. Zapalenie osierdzia jest przyczyną zgonu u 3-4% pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.
• Uszkodzenie układu oddechowego w przewlekłej niewydolności nerek. Obrzęk śródmiąższowy płuc mocznicowy („wodniste płuca”) jest najczęstszym uszkodzeniem układu oddechowego w przewlekłej niewydolności nerek. Ważne jest, aby odróżnić go od ostrej niewydolności lewej komory i zespołu RDS. Gdy przewlekła niewydolność nerek zostanie dodana do pacjentów z cukrzycą, wzrasta ryzyko niekardiogennego obrzęku płuc. Ponieważ u pacjentów z nefropatią cukrzycową z przewlekłą niewydolnością nerek ciężka hiperglikemia nie jest połączona z diurezą osmotyczną, rozwijający się zespół hiperosmotyczny prowadzi do krytycznego hiperwolemicznego przewodnienia z obrzękiem śródmiąższowym płuc. Zespół obturacyjnego bezdechu sennego często występuje w przewlekłej niewydolności nerek.
• Ostre bakteryjne zapalenie płuc (gronkowce, gruźlica) często również wikła przewlekłą niewydolność nerek. Gruźlica w przewlekłej niewydolności nerek jest obserwowana 7-10 razy częściej niż u osób z prawidłową funkcją nerek.
• Uszkodzenie przewodu pokarmowego w ciężkiej mocznicy. Charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności nerek są następujące objawy: anoreksja, ciężki zespół dyspeptyczny, zapalenie języka, zapalenie warg, zapalenie jamy ustnej, świnka, częste biegunki. Krwawienie żołądka ze współczynnikiem śmiertelności przekraczającym 50% występuje u co 10. dializowanego pacjenta z powodu wrzodów żołądka, nadżerkowego zapalenia przełyku, angiodysplazji błony śluzowej przewodu pokarmowego. Dodatkowym czynnikiem ryzyka krwawienia jelitowego z perforacją jest uchyłkowatość jelita grubego, charakterystyczna dla choroby policystycznej. Mocznicowe uszkodzenie przewodu pokarmowego prowadzi do zespołu złego wchłaniania, któremu sprzyjają anoreksja, zaburzenia wydzielania, miażdżyca tętnic brzusznych i neuropatia autonomiczna przewodu pokarmowego.