Przewlekła niewydolność nerek: przyczyny i patogeneza

Głównymi przyczynami przewlekłej niewydolności nerek są choroby endokrynologiczne i naczyniowe. Odsetek pacjentów z nefropatią cukrzycową, miażdżycą tętnic i nadciśnieniem tętniczym stale rośnie wśród wszystkich pacjentów dializowanych przewlekle.

Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek:

• Zapalne przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, zaangażowania nerek w układowych chorób tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzinę skóry, zapalenie naczyń, Schónleina-Henocha choroby), gruźlicy, HIV nefropatia HCV zapalenie nerek, HBV, zapalenie nerek, malarii nefropatii, przywry Nefropatia.
• Metaboliczne i endokrynologiczne: cukrzyca typu 1 i typu 2, dna moczanowa, amyloidoza (AA, AL), idiopatyczna hiperkalciuria, oksaloza, cystynoza.
• Choroby naczyniowe: nadciśnienie złośliwe, choroba niedokrwienna nerek, nadciśnienie.
• Choroby dziedziczne i wrodzone: choroba policystyczna, segmentowa hipoplazja, zespół Alporta, refluks-nefropatia, nefronofitoza Fanconiego, dziedziczna stawonawysyłka, choroba Fabry'ego.
• Nefropatia zaporowa: kamica nerkowa, guzy układu moczowego, wodonercze, schistosomatoza moczowo-płciowa.
• Toksyczne i lecznicze nefropatie: przeciwbólowe, cyklosporyna, kokaina, heroina, alkohol, ołów, kadm, promieniowanie, wywołane dwutlenkiem germanu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogeneza przewlekłej niewydolności nerek

Przewlekła niewydolność nerek jest głównie spowodowana zaburzeniem homeostazy przez retencję wody nerkowej i substancje o niskiej masie cząsteczkowej. Najważniejsze naruszenia homeostazy obejmują:

• przewodnienia;
• retencja sodu;
• objętości Ca ⁺ nadciśnienie -zależną;
• hiperkaliemia;
• hiperfosfatemia;
• hipermagnesia;
• kwasica metaboliczna;
• azotemia z hiperurykemią.

Jednocześnie z przewlekłą niewydolność nerek występuje nagromadzenie mocznicą toksyn z frakcji cząstek „średnich”, powodując mocznicowy encefalopatia polineuropatii i beta- ₂ mikroglobuliny glikozylowane białka, wiele cytokin. W odpowiedzi na spadek funkcji filtracji z opóźnieniem ciała sodu, potasu, fosforu, H ⁺ jonów zwiększone wytwarzanie aldosteronu antydiuretycznego (ADH) i natriuretyczny przytarczyc (PTH), hormony, uzyskanie właściwości toksyny mocznicowe.

Marszczenie miąższu nerek, prowadzi do niedoboru erytropoetyny (Epoetin), metabolity witaminy D, ₃, prostaglandyn i vasodepressor RAAS nerki aktywacji, tym samym rozwijając niedokrwistość reninzavisimaya nadciśnienie, mocznicowy nadczynności przytarczyc. Patogeneza nadciśnienia w przewlekłej niewydolności nerek, jest także spowodowana aktywacją współczulnego układu nerwowego, nerek, nagromadzenie mocznicą inhibitorów syntazy NO (asymetrycznej dimetyloargininy) digoksinpodobnyh i metabolity, jak również odporność na insulinę i leptynę. W przypadku polineuropatii mocznicowej związany jest brak nocnego obniżenia ciśnienia krwi w nadciśnieniu nerkowym.

Objawy przewlekłej niewydolności nerek wywołanej wodno-elektrolitem i nierównowagą hormonalną

Systemy	Cechy kliniczne
Układ sercowo-naczyniowy	Nadciśnienie, przerost lewej komory, kardiomiopatia, przewlekła niewydolność serca, ostry zespół wieńcowy
Endotelial	Postępująca ogólnoustrojowa miażdżyca
Hemopoeza	Niedokrwistość, zespół krwotoczny
Kości	włókniste zapalenie kości, osteomalacja
Żołądkowo-jelitowy	Wrzody trawienne, angiodysplazja błony śluzowej żołądka i jelit, zespół złego wchłaniania
Odporny	Wirusy i bakteriokomórki, choroby zakaźne i onkologiczne, dysbakterioza
Seksualne	Hipogonadyzm, ginekomastia
Metabolizm białek	Hiperatabolizm, zespół złego odżywiania *
Metabolizm lipidów	Hiperlipidemia, stres oksydacyjny
Metabolizm węglowodanów	Insulinooporność, cukrzyca typu de novo

* Niedobór białka - syndrom niedoboru białka i energii.

Patologia układu sercowo-naczyniowego zajmuje pierwsze miejsce wśród przyczyn śmierci w przewlekłej niewydolności nerek.

• Kardiomiopatia mocznicowa z powodu nadciśnienia tętniczego jest reprezentowana przez koncentryczny przerost lewej komory (LVH). W przypadku kardiomiopatii mocznicowej wywołanej przeciążeniem objętościowym (hiperwolemia, niedokrwistość), dochodzi do ekscentrycznego przerostu lewej komory z równomierną stopniową dylatacją. Kardiomiopatia z mocznicą charakteryzuje się dysfunkcją skurczową lub rozkurczową z przewlekłą niewydolnością serca (CHF).
• Postęp zmian miażdżycowych u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek spowodowane uogólnioną dysfunkcji śródbłonka, nadciśnienie, hiperlipidemia, hiperfosfatemii typu aterogennej, hiperinsulinemii, amino równowagi kwasu (niedobór argininę, nadmiar homocysteiny). Hiperfosfatemia przyspieszenie nie tylko postępu przewlekłej niewydolności nerek i indukuje przerost gruczołów przytarczycznych, ale działa również niezależna od czynnika ryzyka mocznicowy przytarczyc śmiertelności na skutek powikłań sercowo-naczyniowych, niewydolności nerek.

Postęp: wiodąca rola mechanizmów niespecyficznych

Stopień progresji przewlekłej niewydolności nerek jest proporcjonalny do tempa stwardnienia miąższu nerkowego i jest w dużej mierze określony przez etiologię nefropatii.

• Progresja przewlekłej niewydolności nerek w przewlekłym zapaleniu nerek zależy od jej wariantu klinicznego i typu morfologicznego (patrz: kłębuszkowe zapalenie nerek). Przewlekła niewydolność nerek w nerczycowym lub mieszanym zapaleniu nerek (FSGS lub mesangiocapillary) zwykle rozwija się w ciągu 3-5 lat choroby.
• Przewlekła niewydolność nerek z amyloidozą AA pod względem tempa progresji jest porównywalna z rozlanym zapaleniem nerek. Rozwija się na tle uporczywego zespołu nerczycowego w ramach zespołu wątrobowo-wieńcowego, zespołu zaburzeń wchłaniania, niewydolności kory nadnerczy. Czasami dochodzi do ostrej zakrzepicy żył nerkowych.
• Przewlekła niewydolność nerek w nefropatii cukrzycowej postępuje szybciej niż utajone zapalenie nerek i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Miesięczna stopa spadku funkcji filtracji nefropatii cukrzycowej jest wprost proporcjonalna do stopnia hiperglikemii, nasilenia nadciśnienia i wielkości białkomoczu. U 20% pacjentów z cukrzycą typu 2, obserwowano tworzenie się szczególnie szybki przewlekłej niewydolności nerek w wyniku nieodwracalnego rozwój ostrej niewydolności nerek: przednerkowej, nerek, postrenal (patrz „ostrej niewydolności nerek.”).
• Przewlekłą niewydolność nerek, przewlekłą odmiedniczkowe zapalenie nerek i choroby policystycznych postępuje powoli, w związku z tym osteodystrofia mocznicowy polineuropatia często występować nawet w konserwatywnym stadium przewlekłej niewydolności nerek, a pierwsze kliniczne objawy niewydolności nerek wystawać wielomocz, solteryayuschey zespół nerek.

Nieswoiste, niezapalne mechanizmy zaangażowane w rozwój przewlekłej niewydolności nerek:

• nadciśnienie;
• białkomocz (więcej niż 1 g / l);
• obustronne zwężenie miażdżycy tętnic nerkowych;
• przeciążenie żywności białkiem, fosforem, sodem;

Czynniki przyczyniające się do przyspieszenia progresji przewlekłej niewydolności nerek

Zakłócenie autoregulacji kłębuszkowego przepływu krwi	Zmiany kłębuszkowe powodujące stwardnienie kłębków nerkowych
Zmniejszone funkcjonowanie miąższu nerek Załaduj chlorkiem sodu Aktywacja RAAS nerek hiperglikemia, ketonemii Hyperprodukcja NO, prostaglandyn, hormonu wzrostu Palenie Picie alkoholu, kokaina Stres oksydacyjny	Nadciśnienie tętnicze z zaburzeniami rytmu okołodobowego Obciążenie białka, fosforanów Hyperproducts angiotensyna II, aldosteron Glikozylacja albuminy, białek błony podstawnej kłębuszkowej Hyperpatirosis (SAHR> 60) Miażdżyca tętnic nerkowych Białkomocz> 1 g / l Giberlipidemia

• palenie;
• narkomania;
• hyperpatirosis;
• aktywacja RAAS;
• hiperaldosteronizm;
• glikozylacja białek tkankowych (z nefropatią cukrzycową).

Do czynników obciążających przebieg przewlekłej niewydolności nerek włączono również ostre ostre infekcje (w tym zakażenie dróg moczowych), ostrą niedrożność moczowodu, ciążę. Ponadto, w warunkach ubytku mocznicowego w autoregulacji kłębuszkowego strumienia krwi, zaburzenia wodno-elektrolitowe łatwo wywołują skurcz tętnicy doprowadzającej. Dlatego w przewlekłej niewydolności nerek szczególnie często występuje ostra niewydolność nerek. W przewlekłej niewydolności nerek ryzyko uszkodzenia nerek znacznie wzrosło wraz z rozwojem ostrej niewydolności nerek.

W odpowiedzi na stopniowej redukcji w funkcjonowaniu miąższu nerek występuje zależne od angiotensyny II skurcz tętniczek odprowadzających kłębuszkowego z prostaglandinzavisimoy doprowadzających tętniczek rozszerzanie naczyń krwionośnych, a tym samym hiperfiltracji. Utrzymująca się hiperfiltracja i nadciśnienie wewnątrz-mózgowe prowadzą do przerostu kłębuszkowego z ich uszkodzeniem, stwardnieniem kłębuszków nerkowych i progresją przewlekłej niewydolności nerek.