Przewlekła niewydolność żylna: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Przewlekła niewydolność żylna to zmieniony odpływ żylny, czasami powodujący dyskomfort w kończynach dolnych, obrzęk i zmiany skórne. Zespół pozakrzepowy (postphlebitic) to przewlekła niewydolność żylna, której towarzyszą objawy kliniczne. Przyczynami są zaburzenia prowadzące do nadciśnienia żylnego, zwykle uszkodzenie lub niewydolność zastawek żylnych, które występują po zakrzepicy żył głębokich (DVT). Diagnozę ustala się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i ultrasonografii dopplerowskiej. Leczenie obejmuje ucisk, zapobieganie urazom i (czasami) interwencję chirurgiczną. Zapobieganie obejmuje leczenie zakrzepicy żył głębokich i noszenie pończoch uciskowych.

Przewlekła niewydolność żylna dotyka 5% osób w Stanach Zjednoczonych. Zespół pozakrzepowy może wystąpić u 1/2 do 2/3 pacjentów z zakrzepicą żył głębokich, zwykle w ciągu 1 do 2 lat po ostrej zakrzepicy żył głębokich.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny przewlekłej niewydolności żylnej

Drenaż żylny z kończyn dolnych odbywa się poprzez skurcz mięśni łydek, aby wymusić przepływ krwi z zatok śródmięśniowych (podeszwowych) i żył brzuchatych łydki do żył głębokich. Zastawki żylne kierują krew proksymalnie w stronę serca. Przewlekła niewydolność żylna występuje, gdy występuje niedrożność żylna (np. w zakrzepicy żył głębokich), niewydolność zastawek żylnych lub zmniejszone skurcze mięśni otaczających żyły (np. z powodu unieruchomienia), zmniejszając przepływ żylny i zwiększając ciśnienie żylne (nadciśnienie żylne). Długotrwałe nadciśnienie żylne powoduje obrzęk tkanek, stan zapalny i niedotlenienie, co prowadzi do objawów. Ciśnienie może być przenoszone na żyły powierzchowne, jeśli zastawki w żyłach perforujących, które łączą żyły głębokie i powierzchowne, są nieskuteczne.

Zakrzepica żył głębokich jest najczęstszym znanym czynnikiem ryzyka przewlekłej niewydolności żylnej, a przyczyniają się do niej również uraz, wiek i otyłość. Przypadki idiopatyczne często przypisuje się historii cichej zakrzepicy żył głębokich.

Przewlekła niewydolność żylna z objawami klinicznymi po zakrzepicy żył głębokich przypomina zespół pozakrzepowy (lub pozakrzepowy). Czynniki ryzyka zespołu pozakrzepowego u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich obejmują zakrzepicę proksymalną, nawracającą jednostronną zakrzepicę żył głębokich, nadwagę (BMI 22-30 kg/m2) i otyłość (BMI > 30 kg/m2). Wiek, płeć żeńska i terapia estrogenowa są również związane z zespołem, ale prawdopodobnie nie są specyficzne. Stosowanie pończoch uciskowych po zakrzepicy żył głębokich zmniejsza ryzyko.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy przewlekłej niewydolności żylnej

Przewlekła niewydolność żylna może nie powodować żadnych objawów, ale zawsze ma charakterystyczne objawy. Zespół pozakrzepowy zawsze powoduje objawy, ale może nie mieć zauważalnych objawów. Oba zaburzenia są niepokojące, ponieważ ich objawy mogą symulować objawy zakrzepicy żył głębokich, a oba mogą prowadzić do znacznych ograniczeń aktywności fizycznej i obniżenia jakości życia.

Objawy obejmują uczucie pełności, ciężkości, bólu, skurczów, zmęczenia i parestezji w nogach. Objawy te nasilają się podczas stania lub chodzenia i ustępują po odpoczynku i uniesieniu nóg. Świąd może towarzyszyć zmianom skórnym. Objawy kliniczne stopniowo nasilają się: od braku zmian do żylaków (czasami), a następnie do zastoinowego zapalenia skóry piszczeli i kostek, z owrzodzeniem lub bez.

Klasyfikacja kliniczna przewlekłej niewydolności żylnej

Klasa	Objawy
0	Brak oznak uszkodzenia żył
1	Żyły rozszerzone lub siateczkowate*
2	Żylaki*
3	Obrzęk
4	Zmiany skórne spowodowane zastojem żylnym (pigmentacja, zapalenie skóry zastoinowe, lipodermatoskleroza)
5	Zmiany skórne spowodowane zastojem żylnym i wygojonymi owrzodzeniami
6	Zmiany skórne spowodowane zastojem żylnym i aktywnymi owrzodzeniami

* Może wystąpić idiopatycznie, bez przewlekłej niewydolności żylnej.

Zapalenie skóry z zastojem żylnym objawia się czerwonobrązową hiperpigmentacją, stwardnieniem, żylakami, lipodermatosklerozą (włókniącym podskórnym zapaleniem tkanki tłuszczowej) i owrzodzeniami żylaków żylnych. Wszystkie te cechy wskazują na długotrwałą, uporczywą chorobę lub cięższe nadciśnienie żylne.

Owrzodzenia żylaków żylnych mogą rozwinąć się spontanicznie lub po zadrapaniu lub uszkodzeniu dotkniętej skóry. Zazwyczaj występują wokół kostki przyśrodkowej, są płytkie i sączące się, mogą cuchnąć (szczególnie jeśli są źle pielęgnowane) lub być bolesne. Owrzodzenia te nie przenikają głębokiej powięzi, w przeciwieństwie do owrzodzeń spowodowanych chorobą tętnic obwodowych, które ostatecznie obejmują ścięgna lub kość.

Obrzęk nóg jest najczęściej jednostronny lub asymetryczny. Obustronny, symetryczny obrzęk częściej wskazuje na chorobę układową (np. niewydolność serca, hipoalbuminemię) lub stosowanie niektórych leków (np. blokerów kanału wapniowego).

U pacjentów z jakimikolwiek objawami przewlekłej niewydolności żylnej lub zespołu pozakrzepowego istnieje ryzyko przejścia choroby w cięższą postać, jeśli kończyny dolne nie będą odpowiednio pielęgnowane.

Diagnostyka przewlekłej niewydolności żylnej

Diagnozę stawia się zazwyczaj na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. System punktacji klinicznej, który bierze pod uwagę pięć objawów (ból, skurcz, ciężkość, świąd, parestezje) i sześć objawów (obrzęk, przebarwienia, stwardnienie, żylaki, zaczerwienienie, ból przy ucisku łydki), waha się od 0 (brak lub minimalny) do 3 (ciężki). Jest coraz częściej akceptowana jako standardowa metoda diagnostyczna. Wynik 5-14 w dwóch badaniach przeprowadzonych w odstępie ponad 6 miesięcy wskazuje na chorobę łagodną do umiarkowanej, a wynik > 15 wskazuje na chorobę ciężką.

Ultrasonografia duplex kończyny dolnej pomaga wykluczyć zakrzepicę żył głębokich. Brak obrzęku i obniżony wskaźnik kostka-ramię odróżniają chorobę tętnic obwodowych od przewlekłej niewydolności żylnej i zespołu pozakrzepowego. Brak pulsacji w stawie skokowym sugeruje patologię tętnic obwodowych.

[ 9 ]

Profilaktyka i leczenie przewlekłej niewydolności żylnej

Profilaktyka pierwotna obejmuje terapię przeciwzakrzepową po zakrzepicy żył głębokich i stosowanie pończoch uciskowych przez 2 lata po zakrzepicy żył głębokich lub urazie żył kończyny dolnej. Zmiany stylu życia (np. utrata wagi, regularne ćwiczenia, ograniczenie spożycia soli kuchennej) również odgrywają ważną rolę.

Leczenie obejmuje uniesienie nogi, ucisk bandażami, pończochami i urządzeniami pneumatycznymi, pielęgnację zmian skórnych i operację w zależności od stopnia zaawansowania schorzenia. Leki nie odgrywają żadnej roli w rutynowym leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej, chociaż wielu pacjentom podaje się aspirynę, miejscowe glikokortykosteroidy, leki moczopędne w celu zmniejszenia obrzęku lub antybiotyki. Niektórzy eksperci uważają, że utrata wagi, regularne ćwiczenia i ograniczenie spożycia soli mogą być korzystne dla pacjentów z obustronną przewlekłą niewydolnością żylną. Jednak środki te są trudne do wdrożenia u wielu pacjentów.

Uniesienie nogi powyżej poziomu prawego przedsionka zmniejsza nadciśnienie żylne i obrzęk, co jest odpowiednie dla wszystkich pacjentów (należy to robić co najmniej 3 razy dziennie przez 30 minut lub dłużej). Jednak większość pacjentów nie jest w stanie utrzymać tego schematu przez cały dzień.

Kompresja jest skuteczna w leczeniu i zapobieganiu przewlekłej niewydolności żylnej i zespołowi pozakrzepowemu i jest wskazana dla wszystkich pacjentów. Najpierw stosuje się bandaż elastyczny, aż do ustąpienia obrzęku i owrzodzeń oraz ustabilizowania rozmiaru nogi; następnie stosuje się gotowe pończochy uciskowe. Pończochy zapewniające dystalne ciśnienie 20-30 mm Hg są przepisywane na małe żylaki i umiarkowaną przewlekłą niewydolność żylną; 30-40 mm Hg na duże żylaki i umiarkowane nasilenie choroby; 40-60 mm Hg i więcej na ciężką chorobę. Pończochy należy zakładać natychmiast po przebudzeniu, zanim obrzęk nogi zwiększy się z powodu aktywności fizycznej. Pończochy powinny zapewniać maksymalny ucisk w okolicy kostki i stopniowo zmniejszać ucisk proksymalnie. Przestrzeganie tej metody leczenia jest różne: wielu młodszych lub aktywnych pacjentów uważa pończochy za drażniące, ograniczające ruchy lub nieestetyczne; starsi pacjenci mogą mieć trudności z ich zakładaniem.

Przerywana kompresja pneumatyczna (IPC) wykorzystuje pompę do cyklicznego pompowania i opróżniania pustych plastikowych getrów. IPC zapewnia zewnętrzną kompresję i wtłacza krew żylną i płyn do łożyska naczyniowego. Jest skuteczna w przypadku ciężkiego zespołu pozakrzepowego i owrzodzeń żylaków żylnych, ale może być porównywalna w działaniu do noszenia pończoch uciskowych.

Pielęgnacja skóry jest bardzo ważna w przypadku owrzodzeń żylnych zastoinowych. Prawie wszystkie owrzodzenia goją się po zastosowaniu buta Unna (opatrunku nasączonego tlenkiem cynku) pokrytego bandażem uciskowym i zmienianego co tydzień. Urządzenia uciskowe [np. hydrokoloidy, takie jak chlorek glinu (DuoDERM)] zapewniają wilgotne środowisko do gojenia się ran i stymulują wzrost nowej tkanki. Mogą być stosowane w leczeniu owrzodzeń w celu zmniejszenia wysięku, ale prawdopodobnie są niewiele bardziej skuteczne niż zwykły opatrunek Unna i są drogie. Zwykłe opatrunki są chłonne, co może być pomocne w przypadku poważniejszych wysięków.

Leki nie odgrywają żadnej roli w rutynowym leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej, chociaż wielu pacjentom podaje się aspirynę, miejscowe glikokortykosteroidy, leki moczopędne w celu zmniejszenia obrzęku lub antybiotyki. Leczenie chirurgiczne (np. podwiązanie żył, stripping, rekonstrukcja zastawki) jest również na ogół nieskuteczne. Przeszczep autologiczny skóry lub skóra stworzona z keratocytów naskórkowych lub fibroblastów skórnych może być opcją dla pacjentów z opornymi owrzodzeniami żylnymi, gdy wszystkie inne środki zawiodły, ale przeszczep może ulec owrzodzeniu, jeśli nie zostanie skorygowane podstawowe nadciśnienie żylne.