Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego: leczenie antybiotykami

Antybiotyki są bezwzględnie wskazane w przypadku ostrego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego, zaleca się je pacjentom z przewlekłym bakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego, w tym utajonym, oraz mogą być stosowane jako leczenie testowe w przypadku zapalnego, niezakaźnego zapalenia gruczołu krokowego.

Ostre zapalenie gruczołu krokowego występuje jako ciężka choroba zakaźna z objawami zatrucia, silnym bólem krocza, zaburzeniami oddawania moczu; towarzyszy mu gorączka. Takim pacjentom przepisuje się pozajelitowe podawanie cefalosporyn trzeciej generacji (ceftriaksonu) w dawce 1-2 g/dobę. W pierwszych dniach wskazane jest podawanie antybiotyku w postaci wlewu kroplowego dożylnego 1-2 razy dziennie; w miarę normalizacji temperatury można przejść na domięśniowe podawanie leku. W razie potrzeby cefalosporyny można łączyć z chemioterapeutykami nitrofuranu [furazydyna (furamag)], aminoglikozydami i makrolidami w standardowych dawkach. Jednocześnie przeprowadza się masową terapię detoksykacyjną i przeciwzapalną. Czas trwania leczenia przeciwdrobnoustrojowego wynosi co najmniej 2 tygodnie, po czym pacjentowi zaleca się cykl leczenia naprawczego (terapia tkankowa, witaminy, przeciwutleniacze, środki poprawiające mikrokrążenie itp.) trwający 6 tygodni. Kwestię interwencji chirurgicznej rozstrzyga się indywidualnie. Fluorochinolony [lewofloksacyna (floracid), cyprofloksacyna, ofloksacyna (ofloxin)] mogą być stosowane jako terapia alternatywna, ale tylko po wykonaniu posiewów na Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Leczenie antybiotykami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego jest bezwzględnie wskazane, gdy w próbkach gonad stwierdza się wzrost patogennej mikroflory w mianie nie mniejszym niż 103 CFU na tle zwiększonej liczby leukocytów w wydzielinie gruczołu krokowego i/lub piospermii.

Bardzo ważne jest staranne dobieranie antybiotyków. Po pierwsze, należy pamiętać, że tylko bardzo niewiele leków przeciwbakteryjnych gromadzi się w wystarczającym stężeniu w tkance prostaty. Należą do nich niektóre fluorochinolony (głównie lewofloksacyna, cyprofloksacyna, ofloksacyna, sparfloksacyna), aminoglikozydy (na przykład gentamycyna), trimetoprim (ale w Rosji ma ograniczone zastosowanie ze względu na wysoki stopień oporności na niego mikroflory dróg moczowych), makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna), tetracyklina. Rozważmy zalety i wady wymienionych grup leków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fluorochinolon na przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego

Dobra farmakokinetyka, wysokie stężenie w tkance prostaty, dobra biodostępność. Równoważna farmakokinetyka przy podawaniu doustnym i pozajelitowym (cyprofloksacyna, ofloksacyna, lewofloksacyna, sparfloksacyna). Cyprofloksacyna i ofloksacyna mają postać o przedłużonym uwalnianiu - tabletki OD, co pozwala na równomierne uwalnianie substancji czynnej przez cały dzień, a tym samym utrzymanie równowagi stężenia leku. Lewofloksacyna (floracid), cyprofloksacyna, sparfloksacyna (szczególnie w związku z wewnątrzkomórkowymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową) i w mniejszym stopniu - norfloksacyna powinny być uważane za optymalne w przypadku zapalenia prostaty.

Wszystkie fluorochinolony wykazują wysoką aktywność przeciwko typowym i nietypowym patogenom, w tym Pseudomonas aeruginosa. Wady obejmują foto- i neurotoksyczność. Generalnie fluorochinolony można uznać za leki pierwszego rzutu w leczeniu pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego, ale tylko po wykluczeniu gruźlicy.

Zalecane dawki:

• lewofloksacyna (tavanic, floracid, eleflox) 500 mg/dobę;
• cyprofloksacyna (tsiprobay, tsiprinol) 500 mg/dzień;
• cyprofloksacyna (Tsifran OD) 1000 mg/dobę;
• ofloksacyna (zanocin OD, ofloxin) 800 mg/dobę;
• sparfloksacyna (sparflo) 200 mg dwa razy dziennie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Trimetoprim

Dobrze wnika do miąższu prostaty. Oprócz tabletek istnieje forma leku do podawania dożylnego. W dzisiejszych warunkach niską cenę trimetoprimu można uznać za zaletę. Jednak chociaż lek jest aktywny wobec najważniejszych patogenów, nie działa na Pseudomonas spp., niektóre enterokoki i niektórych przedstawicieli rodzaju Enterobacteriaceae, co ogranicza stosowanie tego leku u pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego. Trimetoprim jest dostępny w połączeniu z sulfametoksazolem (400 lub 800 mg sulfametoksazolu + 80 lub 160 mg trimetoprimu; odpowiednio tabletka leku łączonego zawiera 480 lub 960 mg substancji czynnej).

Zalecane dawki:

• kotrimaksazol (biseptol 480) 2 tabletki 2 razy dziennie.

Tetracykliny

Dostępne również w dwóch formach podawania, wysoce aktywne przeciwko chlamydiom i mykoplazmom, więc ich skuteczność jest wyższa w przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego związanym z chorobami przenoszonymi drogą płciową. Optymalna jest doksycyklina (Unidox Solutab), która ma najlepsze dane farmakokinetyczne i tolerancję.

Zalecane dawki:

• doksycyklina (Unidox Solutab) - 200 mg/dzień.

Makrolidy

Makrolidy (w tym azalidy) należy stosować tylko w określonych warunkach, ponieważ istnieje niewiele badań naukowych potwierdzających ich skuteczność w zapaleniu gruczołu krokowego, a ta grupa antybiotyków jest nieaktywna wobec bakterii Gram-ujemnych. Nie należy jednak całkowicie rezygnować ze stosowania makrolidów, ponieważ są one dość aktywne wobec bakterii Gram-dodatnich i chlamydii; gromadzą się w miąższu gruczołu krokowego w wysokich stężeniach i są stosunkowo nietoksyczne. Optymalnymi lekami z tej grupy są klarytromycyna (fromilid) i azytromycyna. Zalecane dawki:

• azytromycyna (sumamed, zitrolid) 1000 mg/dobę przez pierwsze 1-3 dni leczenia (w zależności od stopnia zaawansowania choroby), następnie 500 mg/dobę;
• klarytromycyna (fromilid) 500-750 mg dwa razy dziennie.

Inne leki

Można polecić lek złożony Safocid. Jego wyjątkowość polega na tym, że zawiera pełną łączoną jednodniową kurację w jednym blistrze (4 tabletki): 1 tabletkę flukonazolu (150 mg), 1 tabletkę azytromycyny (1,0 g) i 2 tabletki secnidazolu A po 1,0 g. Taka kombinacja, przyjmowana jednocześnie, pozwala uzyskać efekt bakteriobójczy wobec Trichomonas vaginalis, beztlenowców Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, w tym Gardnerella vaginalis (secnidazol), wobec Chl trachomatis, Mycoplasma genitalium, mikroflory Gram-dodatniej i Gram-ujemnej (azytromycyna), a także wobec grzybów Candida (flukonazol).

Tym samym safocid spełnia wszystkie wymagania WHO dotyczące leków stosowanych w leczeniu chorób przenoszonych drogą płciową, w tym w leczeniu przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego: skuteczność co najmniej 95%, niska toksyczność i dobra tolerancja, możliwość jednorazowego podania, doustne przyjmowanie leku, powolny rozwój oporności na terapię.

Wskazania do stosowania leku Safocid: mieszane, niepowikłane zakażenia układu moczowo-płciowego przenoszone drogą płciową, takie jak rzeżączka, rzęsistkowica, zakażenie chlamydią i zakażenia grzybicze, którym towarzyszy specyficzne zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej, zapalenie sromu i pochwy oraz zapalenie szyjki macicy.

W przypadku ostrej, niepowikłanej choroby wystarczająca jest jednorazowa dawka kompleksu Safocid, w przypadku procesu przewlekłego konieczne jest przyjmowanie pełnej dawki przez 5 dni.

Europejskie wytyczne dotyczące leczenia pacjentów z zakażeniami nerek, dróg moczowych i męskich narządów płciowych, opracowane przez zespół autorów pod przewodnictwem Naber KG, podkreślają, że w przypadku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego o podłożu bakteryjnym, a także w przypadku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego z objawami stanu zapalnego (kategorie II i III A), antybiotyki należy przepisywać przez 2 tygodnie od wstępnej diagnozy. Następnie stan pacjenta jest ponownie oceniany, a antybiotykoterapia jest kontynuowana tylko wtedy, gdy posiew przed leczeniem jest pozytywny lub jeśli pacjent wykazuje wyraźną poprawę po zastosowaniu antybiotykoterapii. Zalecany całkowity czas trwania leczenia wynosi 4-6 tygodni. Preferowana jest terapia doustna, ale dawki antybiotyków powinny być wysokie.

Skuteczność antybiotyków w tzw. zespole zapalnym przewlekłego bólu miednicy (który nazywamy utajonym przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego) tłumaczą również autorzy wytycznych, powołując się na badania Kriegera JN i in., prawdopodobną obecnością mikroflory bakteryjnej, której nie wykrywają konwencjonalne metody diagnostyczne.

Poniżej przedstawiono kilka opcji podstawowego leczenia pacjentów z ostrym zapaleniem gruczołu krokowego (CIP) i utajonym CIP.

Schemat leczenia ostrego zapalenia gruczołu krokowego

Zalecane są następujące leki:

• ceftriakson 1,0 g na 200 ml 0,9% roztworu chlorku sodu dożylnie w kroplówce 2 razy dziennie przez 5 dni, następnie domięśniowo przez 5 dni;
• furazidyna (furamag) 100 mg trzy razy dziennie przez 10 dni;
• paracetamol (perfalgan) 100 ml dożylnie w kroplówce, codziennie na noc, przez 5 dni;
• bursztynian sodowo-megluminowy (Reamberin) 200 ml dożylnie w kroplówce co drugi dzień, łącznie 4 wlewy;
• tamsulosyna 0,4 mg dziennie;
• inne leczenie objawowe - indywidualnie według wskazań.

Schemat leczenia przewlekłego zakaźnego i utajonego zakaźnego zapalenia gruczołu krokowego

Ważne - na pierwszej wizycie należy przestrzegać algorytmu badania. Najpierw 3-szklana próbka moczu z jej badaniem bakteriologicznym, następnie badanie per rectum, pobranie wydzieliny prostaty do jej mikroskopii i posiew. Posiew ma na celu identyfikację niespecyficznej mikroflory i prątków gruźlicy; według wskazań - zakażeń przenoszonych drogą płciową. Jeśli w wydzielinie prostaty w polu widzenia wykryto mniej niż 25 leukocytów, należy przeprowadzić terapię testową tamsulosyną (omnic) przez 5-7 dni z powtarzanym masażem prostaty i powtarzanym badaniem jej wydzieliny. Jeśli liczba leukocytów nie wzrasta, a posiewy są ujemne, chorobę należy przypisać niezakaźnemu zapaleniu gruczołu krokowego (zespół przewlekłego bólu miednicy) i przeprowadzić odpowiednią terapię patogenetyczną i objawową. Jeśli wstępna analiza uwidoczni więcej niż 25 leukocytów w polu widzenia lub ich liczba wzrośnie po terapii testowej, chorobę należy uznać za zakaźną lub utajoną zakaźną. W tym przypadku podstawą leczenia jest terapia antybakteryjna, początkowo empiryczna, a korygowana po otrzymaniu wyników badań bakteriologicznych.