Przewlekłe zapalenie jelit - przyczyny

Przewlekłe zapalenie jelit jest chorobą polietiologiczną. Często może być wynikiem ostrego zapalenia jelit, ale może również rozwijać się niezależnie. Patogeny zakaźne odgrywają znaczącą rolę w rozwoju choroby, chociaż niektórzy badacze uważają, że zaburzenia czynnościowe najczęściej obserwuje się po ostrych infekcjach jelitowych, z czym trudno się zgodzić.

Przebyte ostre infekcje jelitowe

Według badań, przebyte infekcje jelitowe są przyczyną przewlekłego zapalenia jelit u około 33-40% pacjentów. Przewlekłe zapalenie jelit rozwija się po czerwonce, salmonellozie, zakażeniu gronkowcowym. W ostatniej dekadzie dużą wagę przywiązywano do Yersinia, Campylobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, wirusów, w szczególności rotawirusów, a także inwazji pierwotniakowych i robaczycowych (lamblia, glista, strongyloides, tasiemiec szeroki, opisthorchiasis, kryptosporidia). Ustalono na przykład, że wiele pasożytów o długotrwałej inwazji zaburza funkcję wchłaniania jelita cienkiego i może prowadzić do rozwoju zespołu złego wchłaniania. Pewną rolę mogą odgrywać również przebyte infekcje enterowirusowe.

W przypadku masywnej inwazji przewlekłe zapalenie jelit może być spowodowane przez Giardia. Osoby będące nosicielami antygenów HLA-A1 i B12 są najbardziej podatne na inwazję Giardia.

Czynnik pokarmowy

Sucha karma, przejadanie się, spożywanie pokarmów o niezrównoważonym składzie (czyli głównie węglowodanowych i ubogich w witaminy), nadużywanie przypraw i ostrych przypraw odgrywają pewną rolę w rozwoju przewlekłego zapalenia jelit. Należy jednak zauważyć, że wyżej wymienione błędy żywieniowe nie są, naturalnie, głównymi czynnikami etiologicznymi. Raczej predysponują do rozwoju tej choroby.

Nadużywanie alkoholu

Alkohol może powodować zaburzenia czynności błony śluzowej, wywierać na nią toksyczny wpływ i przyczyniać się do rozwoju przewlekłego zapalenia jelit.

Alergia

Najważniejszym efektem alergicznym jest alergia pokarmowa. „Alergia pokarmowa to kliniczny objaw zwiększonej wrażliwości organizmu na produkty spożywcze, zależny od reakcji immunologicznej antygenów pokarmowych z odpowiednimi przeciwciałami lub uczulonymi limfocytami”.

Do najczęściej alergizujących produktów należą mleko krowie, ryby, czekolada, jajka, itp.

Narażenie na substancje toksyczne i lecznicze

Przewlekłe zapalenie jelit może rozwinąć się w wyniku narażenia na substancje toksyczne (arsen, ołów, rtęć, cynk, fosfor itp.), a także w wyniku długotrwałego stosowania wielu leków (salicylany, indometacyna, kortykosteroidy, leki immunosupresyjne, leki cytostatyczne, niektóre antybiotyki przy długotrwałym lub niekontrolowanym stosowaniu).

Promieniowanie jonizujące

Działanie jonizujące na jelito cienkie powoduje rozwój zapalenia jelit popromiennego. Jest to możliwe podczas radioterapii nowotworów złośliwych jamy brzusznej i miednicy małej.

Niewydolność zastawki krętniczo-kątniczej

Zastawka krętniczo-kątnicza zapobiega cofaniu się treści jelita grubego do jelita cienkiego. Jej funkcja barierowa gwałtownie wzrasta 2-3 godziny po jedzeniu. Jelito ślepe odgrywa główną rolę w utrzymaniu funkcji zastawki krętniczo-kątniczej. Chroni zastawkę krętniczo-kątniczą przed nadmiernym ciśnieniem hydraulicznym, działając jak swoisty „odpowietrznik”. Zazwyczaj długość jelita ślepego wynosi 8-10 cm. Przy wrodzonym niedorozwoju (u 6% osób) pojawia się niewydolność krętniczo-kątnicza.

Kształtowanie się kątnicy kończy się w wieku 4 lat. Jej wrodzona niewydolność może więc ujawnić się wcześnie, a niewydolność zastawki krętniczo-kątniczej może wystąpić już we wczesnym dzieciństwie. W przypadku niewydolności zastawki krętniczo-kątniczej treść jelita grubego jest wyrzucana do jelita cienkiego podczas parcia, defekacji i zwiększonego ciśnienia w jelicie grubym - jest to główna przyczyna rozwoju refluksowego zapalenia jelit.

Według Ja. D. Vitebskiego istnieją wrodzone i nabyte, a także względne i bezwzględne niedomykalności krętniczo-kątnicze. Przy względnej niedomykalności zastawka pozostaje otwarta tylko przy wysokim ciśnieniu w jelicie grubym; przy bezwzględnej niedomykalności zastawka stale się otwiera.

Niewydolność brodawki głównej dwunastnicy

W przypadku niewystarczającej ilości brodawki dużej dwunastnicy, żółć przedostaje się z przewodu pokarmowego do jelita cienkiego, co przyczynia się do rozwoju zapalenia jelit i biegunki (kwasy żółciowe stymulują motorykę jelit).

Przebyte operacje przewodu pokarmowego

Rozwój przewlekłego zapalenia jelit jest ułatwiony przez gastrektomię lub resekcję żołądka, wagotomię, zastosowanie zespolenia żołądkowo-jelitowego, resekcję jelit. Istotne jest również powstawanie pooperacyjnych zrostów jelitowych.

Wady rozwojowe jelit

Rozwojowi przewlekłego zapalenia jelit sprzyjają rozdęcie okrężnicy oraz wrodzone zmiany kształtu jelita cienkiego.

Niedokrwienie ściany jelita cienkiego

Zmiany niedokrwienne różnego rodzaju w ścianie jelita cienkiego przyczyniają się do zaburzenia regeneracji błony śluzowej jelita cienkiego, rozwoju w nim zmian zapalno-dystroficznych.

Przyczyny powodujące rozwój wtórnego przewlekłego zapalenia jelit

Wtórne przewlekłe zapalenie jelit rozwija się w chorobach narządów trawiennych (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, choroby dróg żółciowych, trzustki), chorobach nerek z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek (mocznicowe zapalenie jelit); chorobach układowych tkanki łącznej; wyprysku; łuszczycy; chorobach endokrynologicznych (tyreotoksykoza, cukrzyca); chorobach układu krążenia i oddechowego; stanach niedoboru odporności.

W patogenezie przewlekłego zapalenia jelit znaczącą rolę odgrywają zaburzenia motoryki jelit, zaburzenie nie tylko funkcji gruczołów trawiennych, ale także homeostazy immunologicznej, mikrokrążenia, zmiany mikroflory jelitowej i czynniki genetyczne. Zaburzenia strukturalne i czynnościowe błony śluzowej jelita cienkiego są ułatwione przez wrodzone i nabyte zmiany w metabolizmie ściany jelita oraz zaburzenie neurohormonalnej regulacji procesów regeneracyjnych jego błony śluzowej.

W procesie przewlekania się chorób jelitowych duże znaczenie mają zarówno procesy patologiczne toczące się w samym jelicie z występowaniem dysbakteriozy, jak i zaburzenia funkcji szeregu narządów trawiennych, przesunięcia metaboliczne i immunologiczne, które mogą sprzyjać zaburzeniom jelit.

Badając mechanizmy przewlekłości chorób jelita cienkiego stwierdzono, że mają one cechy wspólne w różnych postaciach nozologicznych. Wśród tych mechanizmów najważniejsze są zmiany flory bakteryjnej oraz zaburzenia trawienia, motoryki i przenośnika trawienno-transportowego związane z proliferacją bakterii w jelicie cienkim, co przyczynia się do występowania zaburzeń wszystkich typów metabolizmu, zwłaszcza białek i tłuszczów.

Główne czynniki patogenetyczne przewlekłego zapalenia jelit są następujące.

Zapalenie i zaburzenie fizjologicznej regeneracji błony śluzowej jelita cienkiego

W przewlekłym zapaleniu jelit rozwija się proces zapalny (podścielisko błony śluzowej zostaje nacieczone przez limfocyty, komórki plazmatyczne i eozynofile), jednak jego nasilenie nie jest duże.

Współcześni gastroenterolodzy uważają, że największe znaczenie w patogenezie tej choroby mają zmiany dystroficzne i zaburzenia fizjologicznej regeneracji błony śluzowej jelita cienkiego. Przewlekłe zapalenie jelit charakteryzuje się proliferacją nabłonka krypt i opóźnionym procesem różnicowania enterocytów. W rezultacie większość kosmków jelita cienkiego jest wyścielona niezróżnicowanymi, niedojrzałymi, a więc funkcjonalnie wadliwymi enterocytami, które szybko obumierają. Okoliczności te naturalnie przyczyniają się do rozwoju zaniku błony śluzowej, zespołów złego trawienia i złego wchłaniania.

Naruszenie odporności komórkowej i humoralnej z rozwojem wtórnego stanu niedoboru odporności czynnościowej i rola mechanizmów alergicznych

Jelito jest najważniejszym organem odporności. Jelito cienkie zawiera następujące składniki układu odpornościowego:

• limfocyty T i B śródnabłonkowe (znajdujące się pomiędzy komórkami nabłonka błony śluzowej);
• Limfocyty B i T właściwej warstwy błony śluzowej jelita cienkiego, wśród limfocytów B przeważają te produkujące głównie IgA;
• Kępki Peyera w warstwie podśluzówkowej zawierające limfocyty B (50-70%) i limfocyty T (11-40%);
• samotne grudki limfoidalne - w warstwie śluzowej i podśluzowej. Zawierają limfocyty T i B, makrofagi.

Ważnym elementem układu odpornościowego przewodu pokarmowego jest wydzielniczy układ immunoglobulin. W treści jelitowej obecne są wszystkie klasy immunoglobulin, ale najważniejsza jest IgA. Jest ona syntetyzowana przez komórki plazmatyczne właściwej warstwy błony śluzowej jelita cienkiego.

Wydzielnicza IgA ma szereg ważnych właściwości:

• wykazuje wysoką odporność na enzymy proteolityczne;
• wykazuje zależną od przeciwciał cytotoksyczność komórkową i opsonizację fagocytozy za pośrednictwem receptora Fc-a
• komórki fagocytarne. W ten sposób wydzielnicza IgA bierze udział w penetracji antygenu do kępki Peyera;
• nie wiąże składników dopełniacza, dlatego kompleks immunologiczny powstały przy udziale IgA nie wywiera uszkadzającego wpływu na błonę śluzową jelit;
• zapobiega przyleganiu mikroorganizmów, ich toksyn, alergenów pokarmowych i bakteryjnych do nabłonka błony śluzowej jelit, co blokuje ich przedostawanie się do krwi. Właściwości antyadhezyjne IgA warunkują jej właściwości antybakteryjne, przeciwwirusowe i przeciwalergiczne.

Zaburzenie układu odpornościowego jelita cienkiego, niedostateczna produkcja interferonu y, interleukiny-2 przez limfocyty, niedobór IgA przyczyniają się do przenikania antygenów bakteryjnych do organizmu i rozwoju mechanizmów autoimmunologicznych, podtrzymując procesy zapalno-dystroficzne w błonie śluzowej jelita cienkiego. Mechanizmy alergiczne odgrywają pewną rolę w patogenezie przewlekłego zapalenia jelit - wytwarzanie przeciwciał przeciwko bakteriom jelitowym (alergia bakteryjna), przeciwciał przeciwko produktom spożywczym (alergia pokarmowa), elementów tkanki jelitowej (alergia tkankowa, reakcje autoimmunologiczne).

Dysbakterioza jelitowa

W patogenezie przewlekłego zapalenia jelit duże znaczenie ma rozwój dysbakteriozy, której pojawienie się ułatwia dysfunkcja układu odpornościowego przewodu pokarmowego, a także nieracjonalne leczenie antybiotykami. Pod wpływem dysbakteriozy zaostrzają się zaburzenia trawienia i wchłaniania w jelicie cienkim (w pierwszej kolejności cierpi trawienie tłuszczów). Toksyny bakteryjne aktywują cyklazę adsnilową enterocytów, co prowadzi do wzrostu cyklicznego adenozynomonofosforanu, gwałtownego wzrostu przepuszczalności błony śluzowej jelit, uwalniania wody i elektrolitów do światła jelita, pojawienia się ciężkiej biegunki i rozwoju odwodnienia.

Dysfunkcja układu hormonalnego przewodu pokarmowego

Jelito cienkie, a głównie dwunastnica, produkuje szereg hormonów, które wpływają na jego funkcjonowanie.

• Gastryna - jest produkowana przez komórki G przedsionkowej części żołądka, trzustki, proksymalnej części jelita cienkiego. Działa pobudzająco na motorykę dwunastnicy.
• Motylina - produkowana przez komórki Mo górnego jelita cienkiego, wzmaga motorykę jelita cienkiego.
• Somatostatyna - jest produkowana w trzustce, części sercowej żołądka, górnej i dolnej części jelita cienkiego. Hamuje produkcję gastryny, motyliny, tłumi funkcję motoryczną jelita.
• Polipeptyd jelitowy wazoaktywny - wytwarzany w jelicie cienkim, żołądku, trzustce. Pobudza wydzielanie jelitowe i trzustkowe, motorykę jelit, wydzielanie insuliny, rozszerzenie naczyń krwionośnych.
• Substancja P jest produkowana w komórkach EC w części sercowej i antralnej żołądka i jelita cienkiego. Zwiększa perystaltykę jelit, stymuluje wydzielanie soku trzustkowego i śliny oraz powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych.
• Enteroglukagon - jest produkowany przez komórki A proksymalnego odcinka jelita cienkiego. Spowalnia ruch treści przez jelito cienkie. Jest „hormonem wzrostu dla przewodu pokarmowego”, ponieważ jest niezbędny do utrzymania normalnego życia i reprodukcji (cykl komórkowy) komórek przewodu pokarmowego. Enteroglukagon zmienia tempo replikacji komórek, ma działanie troficzne i wspomaga szybką odbudowę błony śluzowej jelita w przypadku różnych urazów.

Zaburzenie funkcjonowania układu hormonalnego przewodu pokarmowego przyczynia się do rozwoju zmian zapalno-dystroficznych i zmniejszenia zdolności regeneracyjnych błony śluzowej jelita cienkiego.

Zaburzenia trawienia w jamie jelitowej i błonie (ściankowej)

Zmiany zapalno-dystroficzne i zanikowe błony śluzowej prowadzą do niskiego poziomu funkcjonowania enterocytów, niedoboru enzymów trawiennych - laktazy, maltazy, fosfatazy alkalicznej, przy czym niedobór laktazy jest najbardziej wyraźny. Trawienie jamy ustnej jest znacznie zmniejszone.

Oprócz trawienia w jamie, cierpi również trawienie ścienne (błonowe), które odbywa się na powierzchni enterocytów (na „rąbku szczoteczkowym”) przez enzymy syntetyzowane przez same komórki jelitowe. Trawienie błonowe jest ważnym końcowym etapem hydrolizy składników odżywczych.

W przewlekłym zapaleniu jelit dochodzi do znacznego upośledzenia trawienia ściennego (błonowego), a wraz z tym następuje znaczne upośledzenie funkcji wchłaniania jelitowego (rozwijają się zespoły złego trawienia i złego wchłaniania).

Patologie enzymatyczne

W przewlekłym zapaleniu jelit, zwłaszcza w jego długotrwałym przebiegu, prawie zawsze występuje fermentopatia. U niektórych pacjentów fermentopatia może być pierwotna, uwarunkowana genetycznie (najczęściej niedobór laktazy), objawiająca się lub zaostrzana przez przewlekłe zapalenie jelit. Fermentopatia przyczynia się do rozwoju zespołów złego trawienia i złego wchłaniania.

Fermentopatia jest spowodowana zaburzeniem funkcji enzymatycznej enterocytów, jej rozwój jest ułatwiony przez zwiększoną peroksydację w komórkach jelita cienkiego. Wysoka aktywność peroksydacji lipidów hamuje przede wszystkim powstawanie laktazy, maltazy i sacharazy.

Zmiany w funkcjonowaniu motoryki jelit

W przewlekłym zapaleniu jelit upośledzona jest również funkcja motoryczna jelit, co jest ułatwione przez zmianę funkcji układu hormonalnego przewodu pokarmowego. Motoryka jelit jest upośledzona przez hiper- i hipomotoryczną dyskinezę. Wraz ze wzrostem motoryki jelit zmniejsza się kontakt treści pokarmowej ze śluzówką jelit i obserwuje się osłabienie procesów trawiennych. Wraz ze spadkiem motoryki jelit upośledzony jest ruch treści pokarmowej, rozwija się jej zastój, któremu towarzyszy dysbakterioza, uszkodzenie błon enterocytów i zaburzenie wytrącania kwasów żółciowych w jelicie.

Ostatecznie czynniki patogenetyczne prowadzą do rozwoju malgestii i zespołów złego wchłaniania, zaburzeń metabolizmu białek, tłuszczów, węglowodanów, minerałów i witamin oraz ciężkich zaburzeń pozajelitowych.

Przewlekłe zapalenie jelit opiera się nie tylko na zapaleniu, ale także na zaburzeniu fizjologicznej regeneracji błony śluzowej jelita cienkiego - proliferacji nabłonka krypt, różnicowaniu komórek, ich "przesuwaniu się" wzdłuż kosmków i odrzucaniu do światła jelita. Proces różnicowania enterocytów jest opóźniony, w wyniku czego większość kosmków zostaje wyścielona niezróżnicowanymi, funkcjonalnie niekompetentnymi komórkami nabłonkowymi, które szybko obumierają. Kosmki stają się krótsze i zanikają, krypty ulegają sklerozie lub ulegają torbielowatej ekspansji. Podścielisko błony śluzowej jest naciekane przez komórki plazmatyczne, limfocyty i eozynofile.

Na podstawie danych morfogenezy rozróżnia się przewlekłe zapalenie jelit bez zaniku błony śluzowej i przewlekłe zanikowe zapalenie jelit. Te dwie formy są zasadniczo morfologicznymi stadiami (fazami) przewlekłego zapalenia jelit, co potwierdza się powtarzanymi enterobiopsjami.

W przewlekłym zapaleniu jelit zajęte jest całe jelito cienkie lub jeden albo dwa jego odcinki (jelito czcze, ileitis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]