Przewlekłe zapalenie opon mózgowych

Przewlekłe zapalenie opon mózgowych jest chorobą zapalną, która w przeciwieństwie do postaci ostrej rozwija się stopniowo przez kilka tygodni (czasami ponad miesiąc). Objawy choroby są podobne do objawów ostrego zapalenia opon mózgowych: pacjenci odczuwają bóle głowy, wysoką gorączkę, a czasami zaburzenia neurologiczne. Występują również charakterystyczne zmiany patologiczne w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Epidemiologia

Jedno z najbardziej wyraźnych ognisk zapalenia opon mózgowych miało miejsce w 2009 r. w epidemicznie niebezpiecznych rejonach Afryki Zachodniej – w regionie „pasa zapalenia opon mózgowych”, położonym na południe od Sahary, między Senegalem a Etiopią. Ognisko dotknęło takie kraje jak Nigeria, Mali, Niger: odnotowano prawie 15 tysięcy przypadków. Takie ogniska w tych rejonach zdarzają się regularnie, mniej więcej co 6 lat, a czynnikiem wywołującym chorobę jest najczęściej infekcja meningokokowa.

Zapalenie opon mózgowych, w tym przewlekłe zapalenie opon mózgowych, charakteryzuje się dość wysokim ryzykiem zgonu. Często rozwijają się powikłania, natychmiastowe i odległe.

W krajach europejskich choroba ta jest rejestrowana znacznie rzadziej - około 1 przypadek na sto tysięcy ludności. Częściej chorują dzieci (około 85% przypadków), chociaż generalnie chorować mogą ludzie w każdym wieku. Zapalenie opon mózgowych jest szczególnie powszechne u niemowląt.

Patologię tę po raz pierwszy opisał Hipokrates. Pierwsze oficjalnie zarejestrowane ogniska zapalenia opon mózgowych miały miejsce w XIX wieku w Szwajcarii, Ameryce Północnej, a następnie w Afryce i Rosji. W tym czasie śmiertelność z powodu tej choroby wynosiła ponad 90%. Wskaźnik ten znacznie spadł dopiero po wynalezieniu i wprowadzeniu do praktyki konkretnej szczepionki. Odkrycie antybiotyków również przyczyniło się do zmniejszenia śmiertelności. W XX wieku ogniska epidemii były rejestrowane coraz rzadziej. Ale nawet teraz ostre i przewlekłe zapalenie opon mózgowych uważa się za choroby śmiertelne, wymagające natychmiastowej diagnozy i leczenia.

Przyczyny przewlekłe zapalenie opon mózgowych

Przewlekłe zapalenie opon mózgowych jest zwykle spowodowane czynnikiem zakaźnym. Spośród wielu różnych mikroorganizmów, najczęstszymi „winowajcami” choroby są:

• prątki gruźlicy; [ 1 ]
• czynnik wywołujący chorobę Lyme (Borrelia burgdorferi);
• zakażenie grzybicze (w tym Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomycetes).

Mykobakterie gruźlicy mogą powodować szybko postępujące przewlekłe zapalenie opon mózgowych. Choroba rozwija się podczas pierwotnego zakażenia pacjenta, ale u niektórych osób patogen pozostaje wewnątrz organizmu w stanie „uśpienia”, aktywując się w sprzyjających warunkach i powodując rozwój zapalenia opon mózgowych. Aktywacja może nastąpić na tle przyjmowania leków hamujących układ odpornościowy (na przykład leków immunosupresyjnych, leków chemioterapeutycznych) lub przy innych gwałtownych spadkach odporności.

Zapalenie opon mózgowych wywołane chorobą Lyme może być ostre lub przewlekłe. U większości pacjentów choroba postępuje powoli.

Zakażenie grzybicze wywołuje rozwój przewlekłego zapalenia opon mózgowych głównie u osób o słabej odporności, cierpiących na różne niedobory odporności. Czasami zakażenie grzybicze przyjmuje przebieg falowy: objawy powoli nasilają się, a następnie zanikają i pojawiają się ponownie.

Do rzadszych patogenów wywołujących przewlekłe zapalenie opon mózgowych należą:

• blada treponema; [ 2 ]
• pierwotniaki (np. Toxoplasma gondii);
• wirusy (w szczególności enterowirusy).

Przewlekłe zapalenie opon mózgowych często diagnozuje się u pacjentów zakażonych wirusem HIV, zwłaszcza na tle zakażeń bakteryjnych i grzybiczych. [ 3 ] Ponadto choroba może mieć etiologię niezakaźną. Tak więc przewlekłe zapalenie opon mózgowych występuje niekiedy u pacjentów z sarkoidozą, [ 4 ] toczniem rumieniowatym układowym, [ 5 ] reumatoidalnym zapaleniem stawów, zespołem Sjogrena, chorobą Behçeta, chłoniakiem, białaczką. [ 6 ]

Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o podłożu grzybiczym może rozwinąć się po wstrzyknięciu kortykosteroidów do przestrzeni nadtwardówkowej z naruszeniem zasad aseptyki: takie wstrzyknięcia stosuje się w celu złagodzenia bólu u pacjentów z zapaleniem korzeni nerwów rdzeniowych. W tym przypadku objawy choroby pojawiają się w ciągu kilku miesięcy po wstrzyknięciu. [ 7 ], [ 8 ]

Aspergiloza mózgu występuje u około 10–20% pacjentów z chorobą inwazyjną i jest wynikiem rozprzestrzenienia się drobnoustroju drogą krwi lub bezpośredniego rozprzestrzeniania się z zapalenia zatok przynosowych.[ 9 ]

W niektórych przypadkach u ludzi diagnozuje się przewlekłe zapalenie opon mózgowych, ale podczas badań nie stwierdza się zakażenia. W takiej sytuacji mówi się o idiopatycznym przewlekłym zapaleniu opon mózgowych. Warto zauważyć, że ten rodzaj choroby nie reaguje dobrze na leczenie, ale często ustępuje samoistnie - następuje samoistne wyleczenie.

Czynniki ryzyka

Prawie każda patologia zakaźna, która powoduje stan zapalny, może stać się czynnikiem prowokującym rozwój przewlekłego zapalenia opon mózgowych. Słaba odporność dodatkowo zwiększa ryzyko.

Człowiek może zarazić się chorobą zakaźną od osoby chorej lub nosiciela bakterii (nosiciela wirusa) - pozornie zdrowej osoby, która zaraża innych. Zakażenie może być przenoszone drogą kropelkową lub przez kontakt w codziennych warunkach - na przykład podczas używania wspólnych sztućców, całowania, a także podczas wspólnego zamieszkiwania (obóz, koszary, akademik itp.).

Ryzyko wystąpienia przewlekłego zapalenia opon mózgowych znacznie wzrasta u dzieci z niedojrzałą obroną immunologiczną (niemowlęctwo), u osób podróżujących do regionów o epidemicznym zagrożeniu, u pacjentów z niedoborami odporności. Palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu również mają niekorzystny wpływ.

Patogeneza

Procesy toksyczne o charakterze zakaźnym odgrywają wiodącą rolę w patogenetycznym mechanizmie rozwoju przewlekłego zapalenia opon mózgowych. Są one spowodowane bakteriemią na dużą skalę z wyraźnym rozpadem bakterii i uwalnianiem toksycznych produktów do krwi. Narażenie na endotoksyny jest spowodowane uwalnianiem toksyn ze ścian komórkowych patogenu, co pociąga za sobą naruszenie hemodynamiki, mikrokrążenia i prowadzi do intensywnych zaburzeń metabolicznych: niedobór tlenu i kwasica stopniowo narastają, hipokaliemia pogarsza się. Cierpią układy krzepnięcia i przeciwzakrzepowe krwi. Na pierwszym etapie procesu patologicznego obserwuje się hiperkoagulację ze wzrostem poziomu fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia, a na drugim etapie fibryna wypada w małych naczyniach, tworzą się skrzepy krwi. Przy dalszym spadku poziomu fibrynogenu we krwi wzrasta prawdopodobieństwo krwotoków, krwawienia do różnych narządów i tkanek organizmu.

Wniknięcie patogenu do błon mózgowych zapoczątkowuje rozwój objawów i obrazu patomorfologicznego przewlekłego zapalenia opon mózgowych. Początkowo proces zapalny obejmuje błony miękkie i pajęczynówki, następnie może rozprzestrzenić się na substancję mózgową. Typ zapalenia jest przeważnie surowiczy, a w przypadku braku leczenia przechodzi w postać ropną. Charakterystyczną cechą przewlekłego zapalenia opon mózgowych jest stopniowo narastające uszkodzenie korzeni rdzeniowych i nerwów czaszkowych.

Objawy przewlekłe zapalenie opon mózgowych

Głównymi objawami przewlekłego zapalenia opon mózgowych są uporczywy ból głowy (możliwe w połączeniu z napięciem mięśni potylicznych i wodogłowiem), radikulopatia z neuropatią nerwów czaszkowych, zaburzenia osobowości, pogorszenie pamięci i sprawności umysłowej, a także inne zaburzenia funkcji poznawczych. Objawy te mogą występować jednocześnie lub niezależnie od siebie.

Z powodu pobudzenia zakończeń nerwowych opon mózgowych, silny ból głowy jest uzupełniany bólem szyi i pleców. Może rozwinąć się wodogłowie i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, co z kolei powoduje nasilenie bólu głowy, wymioty, apatię, senność, drażliwość. Obserwuje się obrzęk nerwów wzrokowych, pogorszenie funkcji wzrokowych, niedowład patrzenia w górę. Możliwe jest uszkodzenie nerwu twarzowego.

Wraz z zaburzeniami naczyniowymi pojawiają się problemy poznawcze, zaburzenia behawioralne i drgawki. Mogą rozwinąć się ostre udary mózgu i mielopatie.

Wraz z rozwojem podstawowego zapalenia opon mózgowych na tle pogorszenia wzroku obserwuje się osłabienie mięśni twarzy, pogorszenie słuchu i węchu, zaburzenia sensoryczne oraz osłabienie mięśni żucia.

W miarę pogłębiania się procesu zapalnego mogą wystąpić powikłania w postaci obrzęku i opuchlizny mózgu, wstrząsu toksycznego z rozwojem zespołu DIC.

Pierwsze znaki

Ponieważ przewlekłe zapalenie opon mózgowych postępuje powoli, pierwsze objawy patologii nie ujawniają się od razu. Proces zakaźny objawia się stopniowym wzrostem temperatury, bólem głowy, ogólnym osłabieniem, utratą apetytu, a także objawami reakcji zapalnej poza ośrodkowym układem nerwowym. U osób cierpiących na niedobory odporności wskaźniki temperatury ciała mogą mieścić się w granicach normy.

Przewlekłe zapalenie opon mózgowych należy wykluczyć w pierwszej kolejności, jeśli u pacjenta występuje uporczywy, nieustający ból głowy, wodogłowie, postępujące upośledzenie funkcji poznawczych, zespół korzeniowy, neuropatia czaszkowa. Jeśli występują te objawy, należy wykonać nakłucie kręgosłupa lub przynajmniej wykonać badanie MRI lub CT.

Najbardziej prawdopodobne początkowe objawy przewlekłego zapalenia opon mózgowych to:

• wzrost temperatury (stabilne odczyty w granicach 38-39°C);
• ból głowy;
• zaburzenia psychomotoryczne;
• pogorszenie chodu;
• podwójne widzenie;
• drgawkowe drganie mięśni;
• problemy wzrokowe, słuchowe, węchowe;
• objawy oponowe o różnym nasileniu;
• zaburzenia odruchów mięśniowych, ścięgnistych i okostnowych twarzy, występowanie kurczowych mięśni kończyn dolnych i niedowładów kończyn dolnych, rzadko - porażenia z hiper- lub hipoestezją, zaburzenia koordynacji;
• zaburzenia korowe w postaci zaburzeń psychicznych, częściowej lub całkowitej amnezji, halucynacji słuchowych lub wzrokowych, stanów euforycznych lub depresyjnych.

Objawy przewlekłego zapalenia opon mózgowych mogą trwać miesiącami, a nawet latami. W niektórych przypadkach pacjenci mogą zauważyć widoczną poprawę, po której następuje nawrót choroby.

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje przewlekłego zapalenia opon mózgowych są niemal niemożliwe do przewidzenia. W większości przypadków rozwijają się w późnym okresie i mogą objawiać się następującymi zaburzeniami:

• powikłania neurologiczne: padaczka, demencja, ogniskowe wady neurologiczne;
• powikłania układowe: zapalenie wsierdzia, zakrzepica i zatorowość, zapalenie stawów;
• neuralgia, porażenie nerwów czaszkowych, niedowład połowiczy przeciwstronny, upośledzenie wzroku;
• utrata słuchu, migreny.

W wielu przypadkach prawdopodobieństwo powikłań zależy od przyczyny przewlekłego zapalenia opon mózgowych i stanu odporności danej osoby. Zapalenie opon mózgowych wywołane infekcją pasożytniczą lub grzybiczą jest trudniejsze do wyleczenia i ma tendencję do nawrotów (szczególnie u pacjentów zakażonych wirusem HIV). Przewlekłe zapalenie opon mózgowych, które rozwija się na tle białaczki, chłoniaka lub nowotworów złośliwych, ma szczególnie niekorzystne rokowanie.

Diagnostyka przewlekłe zapalenie opon mózgowych

Jeśli podejrzewa się przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wymagane jest ogólne badanie krwi i nakłucie kręgosłupa w celu zbadania płynu mózgowo-rdzeniowego (jeśli nie ma przeciwwskazań). Po nakłuciu kręgosłupa bada się krew w celu oceny poziomu glukozy.

Dodatkowe testy:

• badanie biochemiczne krwi;
• określenie wzoru leukocytarnego;
• Badanie posiewu krwi metodą PCR.

W przypadku braku przeciwwskazań, nakłucie kręgosłupa wykonuje się tak szybko, jak to możliwe. Próbka płynu mózgowo-rdzeniowego jest wysyłana do laboratorium: ta procedura jest fundamentalna dla diagnozy przewlekłego zapalenia opon mózgowych. Standardowo określa się:

• liczba komórek, białko, glukoza;
• Barwienie metodą Grama, hodowla, PCR.

Poniższe objawy mogą wskazywać na zapalenie opon mózgowych:

• wysokie ciśnienie krwi;
• mętność napoju;
• zwiększona liczba leukocytów (głównie neutrofili wielojądrowych);
• podwyższony poziom białka;
• niski stosunek poziomu glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym do krwi.

Można pobrać także inne materiały biologiczne, takie jak próbki moczu lub plwociny, w celu wykonania hodowli bakteryjnej.

Diagnostyka instrumentalna może obejmować obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i tomografię komputerową, biopsję zmian skórnych (w przypadku kryptokokozy, tocznia rumieniowatego układowego, boreliozy, trypanosomatozy) lub powiększonych węzłów chłonnych (w przypadku chłoniaka, gruźlicy, sarkoidozy, kiły wtórnej lub zakażenia wirusem HIV).

Przeprowadzane jest dokładne badanie przez okulistę. Możliwe jest wykrycie zapalenia błony naczyniowej oka, suchego zapalenia rogówki i spojówki, zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego oraz pogorszenia funkcji wzrokowej z powodu wodogłowia.

Badanie ogólne może ujawnić aftowe zapalenie jamy ustnej, wysięk ropny lub zmiany wrzodziejące – w szczególności te charakterystyczne dla choroby Behçeta.

Powiększenie wątroby i śledziony może wskazywać na obecność chłoniaka, sarkoidozy, gruźlicy, brucelozy. Ponadto przewlekłe zapalenie opon mózgowych można podejrzewać, jeśli występują dodatkowe źródła zakażenia w postaci ropnego zapalenia ucha, zapalenia zatok, przewlekłych patologii płucnych lub czynników prowokujących w postaci wewnątrzpłucnego przecieku krwi.

Bardzo ważne jest, aby zbierać informacje epidemiologiczne poprawnie i kompletnie. Najważniejsze dane anamnestyczne to:

• obecność gruźlicy lub kontakt z chorym na gruźlicę;
• podróżowanie do regionów o niekorzystnym położeniu epidemiologicznym;
• obecność stanów niedoboru odporności lub gwałtownego osłabienia układu odpornościowego. [ 10 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku różnych typów zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych (wirusowych, gruźliczych, boreliotycznych, grzybiczych, wywołanych przez pierwotniaki), a także:

• z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych aseptycznym związanym z patologiami układowymi, procesami nowotworowymi, chemioterapią;
• z wirusowym zapaleniem mózgu;
• z ropniem mózgu, krwotokiem podpajęczynówkowym;
• z neoblastozami ośrodkowego układu nerwowego.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych ustala się na podstawie wyników badania płynu mózgowo-rdzeniowego oraz informacji uzyskanych w trakcie diagnostyki etiologicznej (hodowla, reakcja łańcuchowa polimerazy). [ 11 ]

Leczenie przewlekłe zapalenie opon mózgowych

W zależności od przyczyny przewlekłego zapalenia opon mózgowych lekarz przepisuje odpowiednie leczenie:

• w przypadku rozpoznania gruźlicy, kiły, boreliozy lub innego procesu bakteryjnego, antybiotykoterapię przepisuje się w zależności od wrażliwości konkretnych mikroorganizmów;
• w przypadku zakażenia grzybiczego przepisuje się leki przeciwgrzybicze, głównie amfoterycynę B, flucytozynę, flukonazol, worykonazol (doustnie lub w zastrzykach);
• w przypadku rozpoznania niezakaźnego charakteru przewlekłego zapalenia opon mózgowych – w szczególności sarkoidozy, zespołu Behçeta – przepisuje się kortykosteroidy lub leki immunosupresyjne przez długi czas;
• W przypadku wykrycia przerzutów nowotworowych w błonach mózgowych stosuje się skojarzoną radioterapię obszaru głowy i chemioterapię.

W przypadku przewlekłego zapalenia opon mózgowych wywołanego kryptokokozą, amfoterycynę B przepisuje się w połączeniu z flucytozyną lub flukonazolem.

Ponadto stosuje się leczenie objawowe: w zależności od wskazań stosuje się leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki moczopędne i leki detoksykacyjne. [ 12 ]

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi przewlekłego zapalenia opon mózgowych obejmują następujące zalecenia:

• przestrzeganie zasad higieny osobistej;
• unikanie bliskiego kontaktu z osobami chorymi;
• włączenie do diety produktów bogatych w witaminy i mikroelementy;
• w okresach sezonowych epidemii chorób należy unikać miejsc, w których gromadzą się duże skupiska ludzi (szczególnie pomieszczeń zamkniętych);
• picie wyłącznie wody przegotowanej lub butelkowanej;
• spożycie przetworzonego termicznie mięsa, nabiału i ryb;
• unikanie pływania w wodach stojących;
• sprzątanie na mokro pomieszczeń mieszkalnych co najmniej 2-3 razy w tygodniu;
• ogólne zahartowanie organizmu;
• unikanie stresu i hipotermii;
• utrzymywanie aktywnego trybu życia, utrzymywanie aktywności fizycznej;
• terminowe leczenie różnych chorób, zwłaszcza tych o podłożu zakaźnym;
• rzucenie palenia, picia alkoholu i zażywania narkotyków;
• odmowa samodzielnego leczenia.

W wielu przypadkach przewlekłemu zapaleniu opon mózgowych można zapobiec poprzez wczesną diagnozę i leczenie chorób układowych.