Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego - patogeneza

Mikroflorę w pęcherzyku żółciowym wykrywa się w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego tylko w 33-35% przypadków. W większości przypadków (50-70%) żółć pęcherzyka żółciowego w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest jałowa. Wynika to z faktu, że żółć ma właściwości bakteriostatyczne (normalnie w żółci może rozwijać się tylko pałeczka duru brzusznego), a także bakteriobójcze właściwości wątroby (przy prawidłowo funkcjonującej tkance wątroby drobnoustroje, które dostają się do wątroby drogą krwiopochodną lub limfogenną, giną). Obecność bakterii w pęcherzyku żółciowym nie jest jeszcze absolutnym dowodem ich roli w etiologii przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego (możliwa jest prosta bakteriocholia). Ważniejsze jest wnikanie mikroflory do ściany pęcherzyka żółciowego, co wskazuje na niewątpliwą rolę zakażenia w rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Dlatego samo wniknięcie zakażenia do pęcherzyka żółciowego nie wystarczy do rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Zapalenie bakteryjne pęcherzyka żółciowego rozwija się tylko wtedy, gdy zakażenie żółci występuje na tle zastoju żółci, zmian jej właściwości (dyscholii), uszkodzenia ściany pęcherzyka żółciowego i spadku właściwości ochronnych układu odpornościowego.

Na podstawie powyższych danych za główne czynniki patogenetyczne przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego można uznać:

• Zmiany neurodystroficzne w ścianie pęcherzyka żółciowego

Rozwój zmian neurodystroficznych w ścianie pęcherzyka żółciowego jest ułatwiony przez dyskinezę dróg żółciowych, która towarzyszy niemal każdemu przypadkowi przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Według niektórych badaczy, zmiany morfologiczne w ścianie pęcherzyka żółciowego pojawiają się już przy dyskinezie pęcherzyka żółciowego: najpierw w aparacie receptorowym komórek nerwowych i samych neuronach, następnie w błonie śluzowej i warstwie mięśniowej pęcherzyka żółciowego, czyli obserwuje się obraz dystrofii neurogennej. Z kolei zmiany dystroficzne neurogenne z jednej strony stanowią podstawę rozwoju „zapalenia aseptycznego”, z drugiej strony stwarzają sprzyjające warunki do wnikania zakażenia w ścianę pęcherza i rozwoju zapalenia infekcyjnego.

• Zaburzenia neuroendokrynne

Zaburzenia neuroendokrynne obejmują dysfunkcje układu nerwowego autonomicznego i układu hormonalnego, w tym układu pokarmowego. Zaburzenia te z jednej strony powodują rozwój dyskinezji dróg żółciowych, z drugiej strony przyczyniają się do zastoju żółci i zmian dystroficznych w ścianie pęcherzyka żółciowego.

W warunkach fizjologicznych unerwienie współczulne i przywspółczulne wywiera synergistyczny wpływ na funkcję motoryczną pęcherzyka żółciowego, co wspomaga przepływ żółci z pęcherzyka żółciowego do jelita.

Zwiększone napięcie nerwu błędnego prowadzi do skurczu spastycznego pęcherzyka żółciowego, rozluźnienia zwieracza Oddiego, czyli opróżnienia pęcherzyka żółciowego. Układ współczulny powoduje rozluźnienie pęcherzyka żółciowego i zwiększa napięcie zwieracza Oddiego, co prowadzi do gromadzenia się żółci w pęcherzu.

Przy dysfunkcji układu autonomicznego naruszona jest zasada synergii, rozwija się dyskineza pęcherzyka żółciowego, a odpływ żółci jest utrudniony. Nadmierna aktywność układu współczulnego przyczynia się do rozwoju hipotoniczności, a hipertoniczności nerwu błędnego - hipertonicznej dyskinezy pęcherzyka żółciowego.

Skurcz i opróżnianie pęcherzyka żółciowego odbywa się również przy pomocy nerwu przeponowego.

• Zastój i dyscholia żółci

Dyskineza dróg żółciowych, głównie typu hipomotorycznego, przewlekłe zaburzenia drożności dwunastnicy i nadciśnienie dwunastnicze, a także inne czynniki, prowadzą do zastoju żółci, co ma duże znaczenie patogenetyczne. Przy zastoju żółci zmniejszają się jej właściwości bakteriostatyczne i odporność błony śluzowej pęcherzyka żółciowego na florę patogenną, nasilają się zmiany neurodystroficzne w ścianie pęcherzyka żółciowego, co zmniejsza jej odporność. Przy przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zmieniają się również właściwości fizykochemiczne żółci i jej skład (dyskolia): zaburzona zostaje równowaga koloidalna żółci w pęcherzu, zmniejsza się w niej zawartość fosfolipidów, kompleksu lipidowego, białka, kwasów żółciowych, wzrasta zawartość bilirubiny, zmienia się pH.

Zmiany te przyczyniają się do podtrzymywania procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym i predysponują do tworzenia się kamieni.

• Naruszenie stanu ściany pęcherzyka żółciowego

W patogenezie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego istotną rolę odgrywają czynniki zmieniające stan ściany pęcherzyka żółciowego:

• zaburzenia krążenia w nadciśnieniu tętniczym, miażdżycy naczyń brzusznych, guzkowym zapaleniu tętnic i innych układowych zapaleniach naczyń;
• długotrwałe podrażnienie ścian pęcherzyka żółciowego przez bardzo zagęszczoną i zmienioną fizycznie i chemicznie żółć;
• surowiczy obrzęk ściany na skutek działania toksyn, substancji histaminopodobnych powstających w ogniskach zapalnych i zakaźnych.

Wymienione czynniki obniżają wytrzymałość ściany pęcherzyka żółciowego, sprzyjają wprowadzeniu zakażenia i rozwojowi procesu zapalnego.

Reakcje alergiczne i immunozapalne

Czynniki alergiczne i reakcje immunologiczno-zapalne odgrywają ogromną rolę w podtrzymywaniu i postępie procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym. Bakterie i alergeny pokarmowe działają jako czynniki alergizujące w początkowych stadiach choroby. Włączenie składnika alergicznego, uwolnienie histaminy i innych mediatorów reakcji alergicznej powoduje obrzęk surowiczy i niezakaźne zapalenie ściany pęcherzyka żółciowego. Następnie, niebakteryjny („aseptyczny”) stan zapalny jest utrzymywany przez procesy autoimmunologiczne, które rozwijają się w wyniku powtarzających się uszkodzeń ściany pęcherzyka żółciowego. Następnie rozwija się swoiste i nieswoiste uczulenie, tworzy się patogenetyczne błędne koło: stan zapalny w pęcherzyku żółciowym sprzyja przedostawaniu się antygenów bakteryjnych i substancji antygenowych ściany pęcherzyka żółciowego do krwi, w odpowiedzi na to, w ścianie pęcherza rozwijają się reakcje immunologiczne i autoimmunologiczne, które zaostrzają i podtrzymują stan zapalny.

Badanie patologiczne pęcherzyka żółciowego ujawnia następujące zmiany w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego:

• obrzęk i różny stopień nacieku leukocytów w błonie śluzowej i innych warstwach ściany;
• pogrubienie, stwardnienie, zagęszczenie ściany;
• W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego obserwuje się wyraźne pogrubienie i stwardnienie ściany pęcherzyka żółciowego, pęcherz ulega obkurczeniu, rozwija się zapalenie okołopęcherzykowe, a jego funkcja skurczowa ulega znacznemu upośledzeniu.

Najczęściej przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się zapaleniem kataralnym, jednak przy silnym zapaleniu może być obserwowany proces ropny i bardzo rzadko gangrenowy. Długotrwały stan zapalny może prowadzić do zaburzenia odpływu żółci (szczególnie przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego szyjnego) i powstawania „czopów zapalnych”, które mogą nawet powodować wodobrzusze pęcherzyka żółciowego.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może prowadzić do rozwoju wtórnego (reaktywnego) przewlekłego zapalenia wątroby (dawna nazwa - przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego), zapalenia dróg żółciowych, zapalenia trzustki, zapalenia żołądka, zapalenia dwunastnicy. Przewlekłe bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego stwarza przesłanki do rozwoju kamieni żółciowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i dyskineza dróg żółciowych opierają się na przewlekłej niedrożności dwunastnicy. Dyskineza hipermotoryczna rozwija się wraz z kompensowaną postacią przewlekłej niedrożności dwunastnicy; ten typ dyskinezji pozwala pokonać przeszkodę w odpływie żółci w postaci wysokiego ciśnienia w dwunastnicy przy przewlekłej niedrożności dwunastnicy. Dyskineza hipomotoryczna rozwija się wraz z zdekompensowaną postacią przewlekłej niedrożności dwunastnicy.

U pacjentów z przewlekłą niedrożnością dwunastnicy występuje niewydolność zastawki odźwiernikowej i dużej brodawki dwunastnicy, co prowadzi do cofania się treści dwunastniczej do dróg żółciowych, zakażenia żółci i rozwoju bakteryjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Podczas cofania się treści dwunastniczej do dróg żółciowych enterokinaza soku jelitowego aktywuje trypsynogen, sok trzustkowy z aktywną trypsyną jest wyrzucany do dróg żółciowych i rozwija się enzymatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego.