Przewlekłe zapalenie trzustki - objawy

Objawy przewlekłego zapalenia trzustki są bardzo zmienne: różnią się w okresach remisji i zaostrzenia choroby i zależą od specyfiki przebiegu klinicznego (postaci klinicznej) choroby, jej stadium i szeregu innych czynników.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zespół bólowy

Lokalizacja bólu zależy od stopnia uszkodzenia trzustki:

• ból w lewym podżebrzu na lewo od pępka występuje, gdy dotknięty jest ogon trzustki,
• ból w okolicy nadbrzusza, po lewej stronie linii środkowej, - przy uszkodzeniu ciała,
• ból po prawej stronie linii pośrodkowej w strefie Chauffarda - z patologią głowy trzustki.

W przypadku całkowitego uszkodzenia narządów ból jest rozproszony, w postaci „pasa” lub „pół-pasa” w górnej części brzucha. Ból pojawia się lub nasila 40-60 minut po jedzeniu (szczególnie dużych, pikantnych, smażonych, tłustych potraw). Ból nasila się w pozycji leżącej na plecach i słabnie w pozycji siedzącej z lekkim pochyleniem do przodu. Może promieniować do okolic serca, do lewej łopatki, lewego barku, imitując dusznicę bolesną, a czasami do lewej okolicy biodrowej.

Bóle mogą być okresowe, trwające od kilku godzin do kilku dni, zwykle pojawiające się po jedzeniu, zwłaszcza pikantnych i tłustych potraw, alkoholu lub stałe, nasilające się po jedzeniu. Stałe, przeszywające bóle zmuszają do stosowania silnych środków przeciwbólowych, w tym narkotyków, co jest wysoce niepożądane, ponieważ może to później prowadzić do uzależnienia od narkotyków.

Czasami, przy obecności innych objawów zapalenia trzustki, ból może w ogóle nie występować – jest to tzw. postać bezbolesna.

Do głównych przyczyn bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki należą: zwiększone ciśnienie w przewodach trzustkowych na skutek upośledzenia odpływu wydzieliny, a także zmiany zapalne i sklerotyczne w miąższu gruczołu i przyległych tkankach, prowadzące do podrażnienia zakończeń nerwowych.

Uporczywy ból jest spowodowany resztkowym stanem zapalnym trzustki i rozwojem powikłań, takich jak torbiel rzekoma, zwężenie lub kamień przewodu trzustkowego, zwężające zapalenie brodawki nerkowej lub solaritis, które często występują w przypadku tej choroby.

Podczas zaostrzenia choroby powiększona trzustka może wywierać nacisk na splot trzewny, powodując silny ból. W takim przypadku pacjenci przyjmują charakterystyczną pozę - siedzą pochyleni do przodu. Często z powodu silnego bólu pacjenci ograniczają spożycie pokarmów, co staje się jednym z powodów utraty wagi.

Należy zauważyć, że poza bólem (który można zaobserwować już we wczesnym stadium choroby ), wszystkie inne objawy przewlekłego zapalenia trzustki pojawiają się z reguły w późniejszych stadiach choroby.

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki często występują różne objawy dyspeptyczne: utrata lub brak apetytu, odbijanie, ślinienie się, nudności, wymioty, wzdęcia, zaburzenia jelitowe (głównie biegunka lub naprzemiennie biegunka i zaparcia). Wymioty nie przynoszą ulgi.

Wielu pacjentów skarży się na ogólne osłabienie, szybkie męczenie się, adynamię i zaburzenia snu.

Znaczne zmiany w głowie trzustki w przebiegu zapalenia trzustki (obrzęk lub rozwój włóknienia) mogą prowadzić do ucisku przewodu żółciowego wspólnego i rozwoju żółtaczki mechanicznej.

Objawy przewlekłego zapalenia trzustki zależą również od stadium choroby: stadia II i zwłaszcza III charakteryzują się upośledzeniem funkcji wydalniczych i endokrynologicznych trzustki, bardziej wyrazistymi objawami klinicznymi i cięższymi zmianami ujawnianymi metodami laboratoryjnymi i instrumentalnymi. Większość pacjentów odczuwa stały i napadowy ból, nasilają się zaburzenia dyspeptyczne, upośledzone jest trawienie produktów spożywczych i wchłanianie jelitowe, w tym witamin. W klinice przeważa biegunka (tzw. biegunka trzustkopochodna) o dużej zawartości tłuszczu (trudna do spłukania z toalety). Przeważają pacjenci z niską masą ciała. W niektórych przypadkach przy przedłużającym się zapaleniu trzustki obserwuje się zmniejszenie intensywności bólu lub jego całkowite zanik.

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki charakteryzuje się zaburzeniem procesów trawienia i wchłaniania jelitowego oraz rozwojem nadmiernego wzrostu bakterii w jelicie cienkim. W rezultacie pacjenci doświadczają biegunki, biegunki tłuszczowej, wzdęć, utraty apetytu i utraty wagi. Później pojawiają się objawy charakterystyczne dla hipowitaminozy.

Następujące przyczyny nasilają niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki:

• niewystarczająca aktywacja enzymów spowodowana niedoborem enterokinazy i żółci;
• zaburzenie mieszania się enzymów z treścią pokarmową, spowodowane zaburzeniami motoryki dwunastnicy i jelita cienkiego;
• zniszczenie i inaktywacja enzymów na skutek nadmiernego wzrostu mikroflory w jelicie górnym;
• niedobór białka w diecie prowadzący do rozwoju hipoalbuminemii i w konsekwencji zaburzenia syntezy enzymów trzustkowych.

Wczesnym objawem niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki jest steatorrhea, która występuje, gdy wydzielanie trzustkowe zmniejsza się o 10% w porównaniu do normy. Łagodna steatorrhea zwykle nie jest połączona z objawami klinicznymi. Przy ciężkiej steatorrhea częstość biegunki waha się od 3 do 6 razy dziennie, stolec jest obfity, cuchnący, papkowaty, o tłustym połysku. Steatorrhea zmniejsza się i może nawet zniknąć, jeśli pacjent ograniczy spożycie tłustych pokarmów lub zacznie przyjmować enzymy trzustkowe.

Znaczna część pacjentów doświadcza utraty wagi z powodu niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki i zaburzeń procesów trawienia i wchłaniania w jelitach, a także z powodu ograniczonej objętości pokarmu z powodu bólu. Utrata wagi jest zwykle ułatwiona przez utratę apetytu, staranne przestrzeganie ścisłej diety przez pacjentów, czasami głodówki z obawy przed wywołaniem ataku bólu, a także ograniczenie spożycia łatwo przyswajalnych węglowodanów przez pacjentów z cukrzycą, co komplikuje przebieg przewlekłego zapalenia trzustki.

Niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K) obserwuje się rzadko i głównie u chorych z ciężką i długotrwałą biegunką tłuszczową.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Niewydolność hormonalna

U około 1/3 pacjentów rozwijają się zaburzenia metabolizmu węglowodanów w postaci zespołu hipoglikemicznego, a tylko połowa z nich ma kliniczne objawy cukrzycy. Rozwój tych zaburzeń opiera się na uszkodzeniu komórek aparatu wysepkowego, co powoduje niedobór nie tylko insuliny, ale także glukagonu. Wyjaśnia to osobliwości przebiegu cukrzycy trzustkowej: skłonność do hipoglikemii, konieczność stosowania małych dawek insuliny, szybki rozwój kwasicy ketonowej, powikłań naczyniowych i innych.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Obiektywne badania

Trzustkę można zbadać palpacyjnie jedynie w przypadku procesów torbielowatych i guzowatych.

Podczas palpacji brzucha określa się następujące bolesne miejsca i punkty:

• Strefa Chauffarda– między pionową linią przechodzącą przez pępek a dwusieczną kąta utworzonego przez pionową i poziomą linię przechodzącą przez pępek. Ból w tej strefie jest najbardziej charakterystyczny dla lokalizacji stanu zapalnego w okolicy głowy trzustki;
• Strefa Gubergritsa-Skulskiego– podobna do strefy Chauffarda, ale zlokalizowana po lewej stronie. Ból w tej strefie jest charakterystyczny dla lokalizacji stanu zapalnego w trzonie trzustki;
• Punkt Desjardinsa– zlokalizowany 6 cm nad pępkiem na linii łączącej pępek z prawą pachą. Ból w tym miejscu jest charakterystyczny dla lokalizacji stanu zapalnego w okolicy głowy trzustki;
• Punkt Gubergritza- podobny do punktu Desjardina, ale zlokalizowany po lewej stronie. Ból w tym punkcie jest obserwowany przy zapaleniu ogona trzustki;
• Punkt Mayo-Robson– położony na granicy zewnętrznej i środkowej trzeciej części linii łączącej pępek i środek lewego łuku żebrowego. Ból w tym punkcie jest charakterystyczny dla zapalenia ogona trzustki;
• okolica kąta żebrowo-kręgowego po lewej stronie- ze stanem zapalnym trzonu i ogona trzustki.

U wielu pacjentów występuje dodatni objawGrotha- zanik tkanki tłuszczowej trzustki w okolicy projekcji trzustki na przednią ścianę jamy brzusznej. Można zauważyć objaw "czerwonych kropelek" - obecność czerwonych plam na skórze brzucha, klatki piersiowej, pleców, a także brązowawy kolor skóry nad trzustką.

Zespół dyspeptyczny(niestrawność trzustki) jest dość typowy dla przewlekłego zapalenia trzustki, szczególnie często ujawnia się w zaostrzeniu lub ciężkim przebiegu choroby. Zespół dyspeptyczny objawia się wzmożonym wydzielaniem śliny, odbijaniem powietrza lub zjedzonego pokarmu, nudnościami, wymiotami, utratą apetytu, niechęcią do tłustych potraw, wzdęciami.

Utrata masy ciała– rozwija się w wyniku ograniczeń w jedzeniu (ból zmniejsza się podczas postu), a także w związku z zaburzeniem funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki i wchłaniania w jelitach. Utracie masy ciała sprzyja również zmniejszenie apetytu. Utrata masy ciała jest szczególnie wyraźna w ciężkich postaciach przewlekłego zapalenia trzustki i towarzyszy jej ogólne osłabienie i zawroty głowy.

Biegunka trzustkopochodna i zespoły niedostatecznego trawienia i wchłaniania są typowe dla ciężkich i długotrwałych postaci przewlekłego zapalenia trzustki z wyraźnym zaburzeniem funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki. Biegunka jest spowodowana zaburzeniami wydzielania enzymów trzustkowych i trawienia jelitowego. Nieprawidłowy skład treści pokarmowej drażni jelita i powoduje biegunkę. Istotne jest również zaburzenie wydzielania hormonów żołądkowo-jelitowych. W tym przypadku typowe jest wydalanie dużych ilości cuchnącego, papkowatego kału o tłustym połysku (steatorrhea) i kawałków niestrawionego pokarmu.

Określa się pozytywny objaw phrenicus (ból przy ucisku między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w miejscu jego przyczepu do obojczyka). U pacjentów występuje niedobór masy ciała. Na skórze klatki piersiowej, brzucha, pleców można znaleźć drobne jaskrawoczerwone plamy o okrągłym kształcie, wielkości 1-3 mm, które nie znikają po ucisku (objaw Tużylina), oznaka działania aktywowanych enzymów trzustkowych. Typowe są również suchość i łuszczenie się skóry, zapalenie języka, zapalenie jamy ustnej spowodowane hipowitaminozą.

Przebieg i powikłania przewlekłego zapalenia trzustki

Przebieg przewlekłego zapalenia trzustki bez odpowiedniego leczenia jest zwykle postępujący, z mniej lub bardziej wyraźnymi, rzadko lub często występującymi okresami zaostrzeń i remisji, stopniowo kończącymi się ogniskowym i (lub) rozproszonym zmniejszeniem miąższu trzustki, powstawaniem mniej lub bardziej rozproszonych obszarów stwardnienia (włóknienia), występowaniem pseudotorbieli, deformacją układu przewodów narządu, naprzemiennością obszarów rozszerzenia i zwężenia, a często przewody zawierają zagęszczoną wydzielinę (z powodu koagulacji białek), mikrolity, często tworzy się rozproszone-ogniskowe zwapnienie gruczołu (przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki). W miarę postępu choroby obserwuje się pewien schemat: z każdym nowym zaostrzeniem w trzustce zwykle wykrywa się obszary krwotoku i martwicy miąższu coraz rzadziej (widocznie z powodu postępu procesów sklerotycznych), funkcja tego najważniejszego narządu układu pokarmowego jest coraz bardziej upośledzona.

Do powikłań przewlekłego zapalenia trzustki zalicza się rozwój ropnia, torbieli lub zwapnienia trzustki, ciężką cukrzycę, zakrzepicę żyły śledzionowej, rozwój bliznowato-zapalnego zwężenia przewodu głównego, a także BSD z rozwojem żółtaczki mechanicznej, zapalenia dróg żółciowych itp. Na tle przewlekłego zapalenia trzustki możliwy jest wtórny rozwój raka trzustki.

Rzadkie powikłania ciężkiego zapalenia trzustki mogą obejmować wodobrzusze „pankreatogenne” i ropień międzypętlowy jelit. Wodobrzusze w zapaleniu trzustki jest dość poważnym powikłaniem choroby, występuje u pacjentów z ciężką niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki, z hipoalbuminemią (spowodowaną zaburzeniami trawienia w jelitach i niedostatecznym wchłanianiem aminokwasów, zwłaszcza w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia trzustki). Jedną z przyczyn wodobrzusza w zapaleniu trzustki może być również zakrzepica naczyń układu żyły wrotnej.