Przewlekłe zapalenie żołądka wywołane przez Helicobacter pylori

Helicobacter pylori jest głównym patogennym mikroorganizmem żołądka, wywołującym zapalenie błony śluzowej żołądka, chorobę wrzodową, gruczolakoraka żołądka i słabo zróżnicowanego chłoniaka żołądka.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane przez Helicobacter pylori może przebiegać bezobjawowo lub powodować niestrawność o różnym nasileniu. Diagnozę stawia się na podstawie testu oddechowego z mocznikiem znakowanym C14 lub C13 i badania morfologicznego próbek biopsji podczas endoskopii. Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter pylori polega na stosowaniu inhibitorów pompy protonowej i dwóch antybiotyków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co jest przyczyną przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori to spiralny, Gram-ujemny mikroorganizm, który przystosował się do rozwoju w kwaśnych warunkach. W krajach rozwijających się powoduje przewlekłe infekcje i zwykle nabywa się go w dzieciństwie. W Stanach Zjednoczonych infekcja jest mniej powszechna u dzieci, ale częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem: około 50% osób w wieku 60 lat jest zakażonych. Infekcja jest szczególnie powszechna u Afroamerykanów i Latynosów.

Organizm został wyizolowany ze stolca, śliny i płytki nazębnej, co sugeruje transmisję oro-oralną lub feco-oralną. Zakażenie ma tendencję do rozprzestrzeniania się w rodzinach i wśród mieszkańców schronisk. Pielęgniarki i gastroenterolodzy są narażeni na wysokie ryzyko: bakterie mogą być przenoszone przez niedostatecznie zdezynfekowane endoskopy.

Patofizjologia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter pylori

Wpływ zakażenia Helicobacter pylori różni się w zależności od lokalizacji w żołądku. Zakażenie z przewagą części odźwiernikowej żołądka powoduje zwiększone wydzielanie gastryny, prawdopodobnie z powodu miejscowego zmniejszenia syntezy somatostatyny. Wynikające z tego nadmierne wydzielanie kwasu solnego predysponuje do rozwoju wrzodów przedodźwiernikowych i dwunastnicy. Zakażenie z przewagą trzonu żołądka powoduje zanik błony śluzowej żołądka i zmniejszoną produkcję kwasu, prawdopodobnie z powodu zwiększonego miejscowego wydzielania interleukiny 1b. Pacjenci z zakażeniem z przewagą trzonu żołądka są predysponowani do wrzodów żołądka i gruczolakoraka. U niektórych pacjentów występuje połączone zakażenie części odźwiernikowej żołądka i trzonu żołądka z towarzyszącymi objawami klinicznymi. U wielu pacjentów z zakażeniem Helicobacter pylori nie występują żadne znaczące objawy kliniczne.

Amoniak wytwarzany przez Helicobacter pylori pozwala organizmowi przetrwać w kwaśnym środowisku żołądka i zniszczyć barierę śluzową. Cytotoksyny i enzymy mukolityczne (np. bakteryjna proteaza, lipaza) wytwarzane przez Helicobacter pylori mogą odgrywać rolę w uszkodzeniu błony śluzowej i późniejszej owrzodzeniu.

Osoby zakażone są 3-6 razy bardziej narażone na rozwój raka żołądka. Zakażenie Helicobacter pylori jest związane z gruczolakorakiem jelitowym trzonu i odźwiernika żołądka, ale nie z rakiem serca. Inne powiązane nowotwory złośliwe obejmują chłoniaka żołądka i chłoniaka tkanki limfoidalnej związanej ze śluzówką (MALT), monoklonalnego ograniczonego guza komórek B.

Diagnostyka przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter pylori

Badanie przesiewowe pacjentów bezobjawowych nie gwarantuje rozpoznania. Badania przeprowadza się w celu oceny przebiegu wrzodu trawiennego i zapalenia żołądka. Badanie po leczeniu wykonuje się zazwyczaj w celu potwierdzenia śmierci mikroorganizmu. Badania różnicowe wykonuje się w celu weryfikacji rozpoznania i skuteczności leczenia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nieinwazyjne testy na Helicobacter

Badania laboratoryjne na obecność Helicobacter i programowane testy serologiczne na obecność przeciwciał Helicobacter pylori mają czułość i swoistość powyżej 85% i są uważane za nieinwazyjne testy z wyboru w celu pierwotnej weryfikacji zakażenia Helicobacter pylori. Jednakże, ponieważ jakościowe oznaczenie pozostaje dodatnie przez okres do 3 lat po skutecznej terapii, a ilościowe poziomy przeciwciał nie zmniejszają się znacząco przez 6-12 miesięcy po leczeniu, testy serologiczne nie są rutynowo stosowane w celu oceny skuteczności leczenia.

Do oznaczania mocznika w wydychanym powietrzu stosuje się mocznik znakowany 13C lub 14C. U zakażonego pacjenta organizm metabolizuje mocznik i uwalnia znakowany CO2 _, który jest wydychany i może być oznaczany ilościowo w wydychanym powietrzu 20-30 minut po doustnym podaniu znakowanego mocznika. Czułość i swoistość metody wynosi ponad 90%. Test oddechowy na Helicobacter (na mocznik) dobrze nadaje się do potwierdzania śmierci mikroorganizmu po leczeniu. Fałszywie ujemne wyniki są możliwe przy wcześniejszym stosowaniu antybiotyków lub inhibitorów pompy protonowej; dlatego kolejne badania należy przeprowadzić po upływie ponad 4 tygodni od terapii przeciwbakteryjnej i 1 tygodnia od terapii inhibitorami pompy protonowej. Blokery H2 nie wpływają na wyniki testu.

Testy inwazyjne na Helicobacter

Gastroskopia jest stosowana do pobierania próbek biopsyjnych fragmentów błony śluzowej w celu wykonania szybkiego testu mocznikowego (URT lub test ureazowy) i barwienia histologicznego biopsji. Hodowla bakteryjna ma ograniczone zastosowanie ze względu na niską oporność mikroorganizmu.

Szybki test mocznikowy, w którym obecność bakteryjnego mocznika w próbkach biopsyjnych powoduje zmianę zabarwienia w specjalnym medium, jest metodą diagnostyczną z wyboru dla próbek tkankowych. Barwienie histologiczne próbek biopsyjnych powinno być wykonywane u pacjentów z ujemnymi wynikami BMT, ale z klinicznym podejrzeniem zakażenia, a także z wcześniejszą terapią antybiotykową lub leczeniem inhibitorami pompy protonowej. Szybki test mocznikowy i barwienie histologiczne mają czułość i swoistość ponad 90%.

Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter pylori

Pacjenci z powikłaniami (np. zapaleniem żołądka, wrzodem, nowotworem złośliwym) wymagają leczenia w celu wyeliminowania organizmu. W niektórych przypadkach wyeliminowanie Helicobacter pylori może nawet wyleczyć chłoniaka tkanki limfoidalnej związanego ze śluzówką (ale nie inne nowotwory złośliwe związane z infekcją). Leczenie bezobjawowej infekcji jest kontrowersyjne, ale uznanie roli Helicobacter pylori w raku doprowadziło do zaleceń dotyczących leczenia zapobiegawczego.

Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter pylori wymaga stosowania terapii mieszanej, zwykle obejmującej antybiotyki i środki hamujące wydzielanie kwasu. Inhibitory pompy protonowej hamują H. pylori i zwiększają pH żołądka, zwiększając stężenie leku w tkankach i skuteczność leków przeciwbakteryjnych, tworząc niekorzystne środowisko dla H. pylori.

Zalecany jest schemat leczenia trzema lekami. Doustny omeprazol 20 mg dwa razy dziennie lub lanzoprazol 30 mg dwa razy dziennie, klarytromycyna 500 mg dwa razy dziennie i metronidazol 500 mg dwa razy dziennie lub amoksycylina 1 g dwa razy dziennie przez 14 dni leczą infekcję w ponad 95% przypadków. Ten schemat leczenia jest doskonale tolerowany. Ranitydyna cytrynian bizmutu 400 mg doustnie dwa razy dziennie może być stosowana jako antagonista receptora H2 _w celu zwiększenia pH.

Skuteczna, ale bardziej uciążliwa jest również terapia czterolekowa, obejmująca inhibitor pompy protonowej dwa razy dziennie, tetracyklinę 500 mg i salicylan zasadowy lub cytrynian bizmutu 525 mg cztery razy dziennie oraz metronidazol 500 mg trzy razy dziennie.

U pacjentów zakażonych, cierpiących na chorobę wrzodową dwunastnicy lub żołądka, konieczne jest długotrwałe hamowanie wydzielania kwasu, przez okres co najmniej 4 tygodni.

Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter pylori należy powtórzyć, jeśli H. pylori utrzymuje się. Jeśli powtarzane cykle leczenia są nieskuteczne, niektórzy autorzy zalecają endoskopową hodowlę w celu sprawdzenia wrażliwości na leki.