Przyczyny bólu za mostkiem

Główne przyczyny bólu za mostkiem:

• choroby układu mięśniowo-szkieletowego: zapalenie żeber chrząstki żeber, złamanie żeber;
• choroby sercowo-naczyniowe: niedokrwienie serca spowodowane miażdżycą naczyń sercowych; niestabilna / stabilna dusznica bolesna; niedokrwienie mięśnia sercowego spowodowane skurczem naczyń wieńcowych (dusznica bolesna); zespół wypadania płatka zastawki mitralnej; arytmia serca; zapalenie osierdzia.
• choroby żołądkowo-jelitowe: refluks żołądkowo-przełykowy, skurcz przełyku, wrzód żołądka i dwunastnicy, choroba pęcherzyka żółciowego;
• stany lękowe: niezdefiniowany niepokój lub "stres", zaburzenie paniki;
• choroby płuc: pleurodynia (opłucna), ostre zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc;
• choroby neurologiczne;
• nietypowy określony lub nietypowy ból za mostkiem.

Ból w klatce piersiowej nie ogranicza się do określonej grupy wiekowej, ale częściej występuje u dorosłych niż u dzieci. Najwyższy odsetek obserwuje się u osób dorosłych w wieku powyżej 65 lat, a na drugim miejscu - u mężczyzn w wieku od 45 do 65 lat.

Częstotliwość diagnozy, według wieku i płci

Seks	Grupa wiekowa (lata)	Najczęstsze diagnozy
Mężczyźni	18-24	1. Refluks żołądkowo-przełykowy
		2. Ból mięśni klatki piersiowej
	25-44	1. Refluks żołądkowo-przełykowy
		2. Ból mięśni klatki piersiowej
		3. Zapalenie reuminu renu
	45-64	1. Dławica piersiowa, niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego
		2. Ból mięśni klatki piersiowej
		3. "Nietypowy" ból za mostkiem
	65 i więcej	1. Ból mięśni klatki piersiowej
		2. "Nietypowy" ból w klatce piersiowej lub choroba wieńcowa
Kobiety	18-24	1. Zapalenie reuminu renu
		2. Niepokój / stres
	25-44	1. Ból mięśni klatki piersiowej
		2. Rheverny chondritis
		3. "Nietypowy" ból za mostkiem
		4. Refluks żołądkowo-przełykowy
	45-64	1. Dławica piersiowa, niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego
		2. "Nietypowy" ból za mostkiem
		3. Ból mięśni klatki piersiowej
	65 i więcej	1. Dławica piersiowa, niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego
		2. Ból mięśni klatki piersiowej
		3. "Nietypowy" ból za mostkiem lub nadmiarem chondrozy

Równie trudna jest pozycja lekarza w początkowym leczeniu bólu, gdy próbuje połączyć go z patologią jednego lub drugiego organu. Obserwowalność klinicystów ubiegłego wieku pomogła im sformułować założenia dotyczące patogenezy bólu - jeśli atak bólu pojawia się bez przyczyny i zatrzymuje się sam, to prawdopodobnie ból ma charakter funkcjonalny. Prace poświęcone szczegółowej analizie bólu w klatce piersiowej nie są liczne; Grupy bólów w nich oferowane są dalekie od doskonałości. Te niedociągnięcia wynikają z obiektywnych trudności w analizie uczuć pacjenta.

Złożoność interpretacji bólu w klatce piersiowej wynika również z faktu, że wykrywalna patologia jednego lub drugiego narządu klatki piersiowej lub układu mięśniowo-szkieletowego nie oznacza jeszcze, że jest źródłem bólu; innymi słowy, wykrycie choroby nie oznacza, że przyczyna bólu jest dokładnie określona.

Oceniając pacjentów z bólem w klatce piersiowej, lekarz powinien rozważyć wszystkie istotne warianty potencjalnych przyczyn bólu, określić, kiedy interwencja jest konieczna i dokonać wyboru spośród niemal nieograniczonej liczby strategii diagnostycznych i terapeutycznych. Wszystko to należy zrobić, reagując na niepokój doświadczany przez pacjentów, którzy są zaniepokojeni obecnością choroby zagrażającej życiu. Złożoność diagnozy dodatkowo komplikuje fakt, że ból w klatce piersiowej często stanowi złożone oddziaływanie czynników psychologicznych, patologicznych i psychospołecznych. To sprawia, że jest to najczęstszy problem w podstawowej opiece zdrowotnej.

Rozważając ból za mostkiem, należy wziąć pod uwagę przynajmniej pięć elementów: czynniki predysponujące; charakterystyka ataku bólu; czas trwania bolesnych epizodów; charakterystyczne dla rzeczywistego bólu; czynniki, które łagodzą ból.

Przy całej różnorodności przyczyn, które powodują ból w klatce piersiowej, można grupować zespoły bólowe.

Podejścia do grupowania mogą być różne, ale w większości opierają się na zasadzie nosologicznej lub organowej.

Warunkowo można wyróżnić 6 następujących grup przyczyn bólu za piersiami:

1. Ból spowodowany chorobami serca (tzw. Ból serca). Te bolesne odczucia mogą być wynikiem klęski lub dysfunkcji tętnic wieńcowych - bólu wieńcowego. W początkach bóli niewerbalnych nie bierze udziału "komponent wieńcowy". W przyszłości będziemy używać terminów "zespół bólu serca", "ból serca", rozumiejąc ich związek z konkretną patologią serca.
2. Ból wywołany patologią dużych naczyń (aorta, tętnica płucna i jej rozgałęzianie).
3. Ból spowodowany przez patologię aparatu oskrzelowo-płucnego i opłucnej.
4. Ból związany z patologią kręgosłupa, przedniej ściany klatki piersiowej i mięśni obręczy barkowej.
5. Ból spowodowany przez patologię śródpiersia.
6. Ból związany z chorobami jamy brzusznej i patologią przepony.

Ból w okolicy klatki piersiowej i dzieli się na ostre i długo istniejące, osiągając przyczyny i bez widocznego powodu, „nie niebezpieczny” i bólu służyć przejaw warunkach zagrażających życiu. Oczywiście, przede wszystkim należy ustalić, czy ból jest niebezpieczny, czy też nie. Za „niebezpieczne” ból obejmuje wszystkie rodzaje anginy (koronarogennyh), ból z zatorem tętnicy płucnej (PE), krajanie tętniaka aorty, spontanicznej odmy. Do "nie niebezpiecznych" - ból w patologii mięśni międzyżebrowych, nerwów, kościo-chrzęstnych formacji klatki piersiowej. „Niebezpieczne” ból towarzyszy nieoczekiwanie opracowano ciężki stan lub poważnych chorób serca lub układu oddechowego, co pozwala na natychmiastowe zawężenie możliwych chorób (ostry zawał mięśnia sercowego, zator tętnicy płucnej, tętniaka aorty, odma spontaniczne).

Główne przyczyny ostrego bólu za mostkiem, stanowiące zagrożenie dla życia:

• serce: ostra lub niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego, złuszczający tętniak aorty;
• płucne: zatorowość płucna; intensywna odmę opłucnowa.

Należy zauważyć, że prawidłowa interpretacja bólu za mostkiem jest całkiem możliwa w zwykłym badaniu fizykalnym pacjenta przy użyciu minimalnej liczby metod instrumentalnych (konwencjonalne badanie elektrokardiograficzne i rentgenologiczne). Błędna początkowa prezentacja źródła bólu, oprócz wydłużenia czasu badania pacjenta, często prowadzi do poważnych konsekwencji.

Anamnezy i dane z badań fizycznych w celu ustalenia przyczyny bólu w klatce piersiowej

Dane anamnezy	Kategoria diagnostyczna
	Sercowy	Żołądkowo-jelitowy	Mięśniowo-szkieletowe
Czynniki predysponujące	Płeć męska. Palenie. Wysokie ciśnienie krwi. Hiperlipidemia. Zawał mięśnia sercowego w historii rodziny	Palenie. Picie alkoholu	Aktywność fizyczna. Nowy rodzaj działalności. Nadużycie. Zduplikowane akcje
Charakterystyczny atak bólu	Z wysokim poziomem stresu lub stresu emocjonalnego	Po jedzeniu i / lub na czczo	Z aktywnością lub po niej
Czas trwania bólu	Minuty	Od min. Przed godzinami	Od godzin do dni
Charakterystyka bólu	Ciśnienie lub "spalanie"	Ciśnienie lub wiercenie »ból	Ostre, lokalne, spowodowane ruchami
Czynniki, Brać Ból	Odpoczynek. Nitro leki pod językiem	Jedzenie. Leki zobojętniające. Leki przeciwhistaminowe	Odpoczynek. Środki przeciwbólowe. Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Dane potwierdzające	Przy atakach stenokardii możliwe lub prawdopodobne są zakłócenia rytmu lub hałasu	Ból w okolicy nadbrzusza	Ból przy palpacji w punktach przykręgowych, w punktach nerwów międzyżebrowych, chorobowość okostnej

Kardialgia (ból nieangiogenny). Kardialgia spowodowana tymi lub innymi chorobami serca jest bardzo powszechna. Ze względu na pochodzenie, znaczenie i miejsce w strukturze występowania populacji ta grupa bólów jest niezwykle niejednorodna. Przyczyny takiego bólu i patogenezy są bardzo zróżnicowane. Choroby lub warunki, w których obserwuje się choroby serca, są następujące:

1. Pierwotne lub wtórne zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego to tak zwany zespół sercowo-naczyniowy typu neurotycznego lub dystonia neurokrzewiowa.
2. Choroby osierdzia.
3. Choroby zapalne mięśnia sercowego.
4. Dystrofia mięśni serca (niedokrwistość, postępująca dystrofia mięśniowa, alkoholizm, niedobór witamin lub głód, nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, działanie katecholaminowe).

Co do zasady, nieangiogenne bóle są dobrej jakości, ponieważ nie towarzyszy im niewydolność wieńcowa i nie prowadzą do rozwoju niedokrwienia lub martwicy mięśnia sercowego. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi, które prowadzą do zwiększenia (zazwyczaj krótkoterminowego) poziomu substancji biologicznie czynnych (katecholamin), nadal istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia niedokrwienia.

Ból za mostkiem neurotycznego pochodzenia. Mówimy o bólu w sercu, jako przejawu nerwicy lub dystonii neurokomórki (dystonia wegetatywno-naczyniowa). Zwykle są to bolące lub przeszywające bóle o różnej intensywności, czasem przedłużone (godziny, dni) lub odwrotnie, bardzo krótkie, natychmiastowe, przeszywające. Lokalizacja tych bólów jest bardzo różna, nie zawsze stała, prawie nigdy nie przeciąża. Ból może być spotęgowane przez wysiłek, ale zwykle pod wpływem stresu psycho-emocjonalne, zmęczenie, brak wyraźnego wpływu stosowania nitrogliceryny, nie zmniejsza się w stanie spoczynku, a czasem wręcz przeciwnie, pacjenci czują się lepiej podczas ruchu. Diagnoza uwzględnia żadnych oznak stanu neurotycznego, zaburzenia autonomicznego (pocenie się, autographism, stany podgorączkowe, wahania tętna i ciśnienia krwi), jak również młodych lub w średnim wieku pacjentów, głównie kobiety. Ci pacjenci mają zwiększone zmęczenie, obniżoną tolerancję wysiłku, niepokój, depresję, fobie, wahania akcji serca, ciśnienie krwi. W przeciwieństwie do nasilenia subiektywnych zaburzeń, obiektywne badania, w tym stosowanie różnych dodatkowych metod, nie ujawniają szczególnej patologii.

Czasami wśród tych objawów neurotycznego pochodzenia ujawnia się tzw. Syndrom hiperwentylacji. Zespół ten przejawia się w dobrowolnym lub mimowolnym wzroście i pogłębieniu ruchów oddechowych, częstoskurczu, powstającego w związku z niekorzystnymi efektami psycho-emocjonalnymi. W takim przypadku może wystąpić ból za mostkiem, jak również parestezja i drgania mięśni kończyn spowodowane pojawieniem się zasadowicy oddechowej. Istnieją obserwacje (niekompletnie potwierdzone), wskazujące, że hiperwentylacja może prowadzić do zmniejszenia zużycia tlenu przez mięsień sercowy i wywoływania skurczu tętnic wieńcowych z bólem i zmianami w zapisie EKG. Jest możliwe, że hiperwentylacja może być przyczyną pojawienia się bólu w obszarze serca podczas wykonywania próbki z wysiłkiem fizycznym u osób z dystonią naczyniowo-naczyniową.

Aby zdiagnozować ten zespół, przeprowadza się prowokacyjny test z indukowaną hiperwentylacją. Pacjent jest proszony o głębsze oddychanie - 30-40 razy na minutę przez 3-5 minut lub do czasu pojawienia się normalnych objawów u pacjenta (ból za mostkiem, bóle głowy, zawroty głowy, duszność, czasem pół-nieprzytomność). Pojawienie się tych objawów podczas wykonywania próby lub 3-8 minut po jej zakończeniu, z wyłączeniem innych przyczyn bólu, ma bardzo określoną wartość diagnostyczną.

Hiperwentylacji u niektórych pacjentów może towarzyszyć aerofagia z pojawieniem się bólu lub uczucie ciężkości w górnej części okolicy nadbrzusza spowodowane rozciąganiem żołądka. Bóle te mogą rozprzestrzeniać się w górę, za kością piersiową, w okolice szyi i lewego ramienia, symulując dławicę piersiową. Takie bóle zwiększają się wraz z naciskiem na okolice nadbrzusza, w pozycji leżącej na plecach, z głębokim oddychaniem, zmniejszają się wraz z odbijaniem powietrza. Wraz z perkusją odkryto rozszerzenie obszaru Traube, w tym tympanitis na obszarze bezwzględnej głupoty serca, z fluoroskopią - powiększonym pęcherzem żołądkowym. Podobny ból może wystąpić podczas rozciągania lewym gazem jelita grubego. W tym przypadku bóle często wiążą się z zaparciami i ustępują po wypróżnieniu. Ostrożna anamneza zazwyczaj pozwala określić prawdziwą naturę bólu.

Patogeneza bólu serca w dystonii neurokrzewii jest niejasna z powodu niemożności ich eksperymentalnej reprodukcji i potwierdzenia w klinice i eksperymencie, w przeciwieństwie do bólu dławicowego. Być może w związku z tą sytuacją wielu badaczy na ogół kwestionuje obecność bólu w sercu z dystonią neurokrzewiową. Takie tendencje są najczęściej spotykane wśród przedstawicieli obszaru psychosomatycznego w medycynie. Według ich poglądów chodzi o przekształcenie zaburzeń psychoemocjonalnych w bolesną sensację.

Pochodzenie bólu w sercu ze stanami neurotycznymi znajduje wyjaśnienie z punktu widzenia teorii korowo-trzewnej, zgodnie z którą patologiczna dominanta w ośrodkowym układzie nerwowym powstaje, gdy wegetatywne narzędzia serca są podrażnione tworzeniem błędnego koła. Istnieje powód, aby przypuszczać, że ból w sercu z dystonią neurokręgową występuje z powodu naruszenia metabolizmu mięśnia sercowego na tle nadmiernej stymulacji kory nadnerczy. W tym przypadku obserwuje się spadek zawartości wewnątrzkomórkowego potasu, aktywację procesów odwodornienia, wzrost poziomu kwasu mlekowego i wzrost zapotrzebowania na miokardium w tlenie. Hiperlaktatemia jest dobrze sprawdzonym faktem w dystonii neurokręgowej.

Obserwacje kliniczne, wskazujące na bliski związek bólu w sercu i skutków emocjonalnych, potwierdzają rolę katecholamin jako mechanizmu wyzwalającego początek bólu. Na rzecz tej sytuacji wynika z faktu, że przy podawaniu dożylnie pacjentom izadrina neuro dystonii mają bóle w dziedzinie typ cardialgia serca. Oczywiście, stymulacja katecholaminy można przypisać również powodować hiperwentylacja podział cardialgia, a także występowanie w odległości zaburzeń oddechowych u neuro dystonii. Potwierdzenie tego mechanizmu może również służyć jako pozytywne wyniki leczenia cardialgia za pomocą ćwiczeń oddechowych mających na celu wyeliminowanie hiperwentylacji. Rolę w tworzeniu i konserwacji zespołu ból serca w neurocirculatory dystonii odtwarzane strumieniowych patologicznych impulsów przybywających z obszarów hiperalgezji w mięśniach przedniej części policzka w odpowiednich segmentach rdzenia kręgowego, w którym, zgodnie z następuje „dostęp” teorią sumowanie zjawiskiem. W tym przypadku dochodzi do odwrotnego przepływu impulsów, co powoduje podrażnienie piersiowych współczulnych zwojów. Oczywiście ważny jest również niski próg wrażliwości na ból w dystonie wegetatywno-naczyniowej.

W wystąpieniu bólu mogą odgrywać pewną rolę są wciąż słabo poznane czynniki, takie jak zaburzenia mikrokrążenia, zmian właściwości reologicznych krwi, zwiększona aktywność układu kininkallikreinovoy. Jest możliwe, że długotrwałe występowanie ciężkich dystonii wegetatywnego-naczyniowego może zmieniać się w CHD przy niezmienionych tętnicach wieńcowych, w których ból spowodowany skurczem naczyń wieńcowych. W badaniu skupionym na grupie pacjentów z udowodnioną chorobą wieńcową z niezmienionymi tętnicami wieńcowymi stwierdzono, że w przeszłości wszyscy mieli ciężką dystonię neurokręgową.

Oprócz dystonii wegetatywno-naczyniowej, kardiomiobię obserwuje się również w innych chorobach, ale ból jest mniej wyraźny i zwykle nigdy nie pojawia się w obrazie klinicznym choroby na pierwszy plan.

Pochodzenie bólu z uszkodzeniem osierdzia jest całkiem zrozumiałe, ponieważ istnieją wrażliwe zakończenia nerwowe w osierdziu. Ponadto wykazano, że podrażnienie tych lub innych okolic osierdzia daje inną lokalizację bólu. Na przykład, podrażnienie osierdzia z prawej strony powoduje odczucia bólu wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej, a podrażnieniu osierdzia w lewej komorze towarzyszy ból, który rozprzestrzenia się wzdłuż wewnętrznej powierzchni lewego ramienia.

Ból w zapaleniu mięśnia sercowego różnego pochodzenia jest bardzo częstym objawem. Ich intensywność jest zwykle niewielka, ale w 20% przypadków muszą się one różnić od bólu spowodowanego chorobą wieńcową. Ból w zapaleniu mięśnia sercowego jest prawdopodobnie związany z podrażnieniem zakończeń nerwowych zlokalizowanych w skórze, jak również z obrzękiem zapalnym mięśnia sercowego (w ostrej fazie choroby).

Jeszcze bardziej niepewne jest źródło bólu w miokardialorozmiarach różnego pochodzenia. Prawdopodobnie zespół bólowy jest spowodowany zaburzeniami metabolizmu mięśnia sercowego, pojęciem lokalnych hormonów tkankowych, przekonująco przedstawione przez N.R. Paleev i in. (1982), może rzucić światło na przyczyny bólu. W niektórych dystrofiach miokardium (z powodu niedokrwistości lub przewlekłego zatrucia tlenkiem węgla) ból może być mieszany, w szczególności istotny jest niedokrwienny (wieńcowy) składnik.

Powinno skupiać się na analizie przyczyny bólu u pacjentów z przerostu mięśnia sercowego (w wyniku układowego lub płucnego nadciśnienia, choroby zastawek serca), jak również pierwotnych (kardiomiopatii przerostowej i rozszerzonymi). Formalnie, choroby te są wymienione w drugiej kategorii bólu dławicowego ze względu na zwiększone zapotrzebowanie na mięsień sercowy w tlenie z niezmienionymi tętnicami wieńcowymi (tzw. Formy niekoronogenne). Jednak w tych stanach patologicznych, w wielu przypadkach pojawiają się niekorzystne czynniki hemodynamiczne, które powodują względne niedokrwienie mięśnia sercowego. Uważa się, że ból dusznicy typu zaobserwowano w przypadku niewydolności aorty, polega przede wszystkim na niskie ciśnienie rozkurczowe, a stąd niskiej perfuzji wieńcowej (wieńcowego przepływu krwi w czasie rozkurczu jest realizowane).

W przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub idiopatycznego przerostu mięśnia sercowego pojawienie się bólu wiąże się z naruszeniem krążenia wieńcowego w rejonach podwzgórza z powodu znacznego wzrostu ciśnienia śródbłonka. Wszystkie odczucia związane z bólem w tych chorobach można określić jako ból metaboliczny lub hemodynamiczny spowodowany bólem dławicowym. Pomimo faktu, że nie są one formalnie związane z IHD, należy pamiętać o możliwości wystąpienia martwicy małogniskowej. Jednak charakterystyka tych bólów często nie odpowiada klasycznej dławicy, chociaż możliwe są również typowe napady padaczkowe. W tym ostatnim przypadku diagnostyka różnicowa z chorobą niedokrwienną serca jest szczególnie skomplikowana.

We wszystkich przypadkach wykrycia nie-wieńcowych przyczyn powstawania bólu w klatce piersiowej bierze się pod uwagę, że ich obecność wcale nie stoi w sprzeczności z równoczesnym występowaniem IHD, a zatem wymaga zbadania pacjenta w celu wykluczenia lub potwierdzenia.

Ból za mostkiem spowodowany patologią aparatu oskrzelowo-płucnego i opłucnej. Ból dość często towarzyszy zróżnicowanej patologii płuc, występującej zarówno w ostrych, jak i przewlekłych chorobach. Jednak zwykle nie jest to wiodący zespół kliniczny i łatwo go różnicuje.

Źródłem bólu jest opłucna ciemieniowa. Z receptorów bólu znajdujących się w opłucnej ściennej, włókna doprowadzające trafiają w nerwy międzyżebrowe, więc ból jest wyraźnie zlokalizowany na dotkniętej części klatki piersiowej. Innym źródłem bólu jest błona śluzowa dużych oskrzeli (co jest dobrze udowodnione w bronchoskopii) - włókna doprowadzające z dużych oskrzeli i tchawicy są częścią nerwu błędnego. Błona śluzowa dróg oddechowych, małych i miąższu płuc, prawdopodobnie nie zawiera receptorów bólu, to odczucie bólu pierwotnego uszkodzenia tych struktur się tylko wtedy, gdy proces (choroba płuc lub guza) osiąga opłucnej lub okładzinowych pokonywanie dużych oskrzeli. Najcięższe bóle zauważono w niszczeniu tkanki płucnej, czasami przybierając dużą intensywność.

Charakter odczuć bólowych zależy w pewnym stopniu od ich pochodzenia. Ból z uszkodzeniami opłucnej ściennej zwykle przeszywa, wyraźnie kojarzony z kaszlem i głębokim oddychaniem. Tępy ból związany jest z rozciąganiem opłucnej śródpiersia. Silny stały ból, który zwiększa się wraz z oddychaniem, ruchem ramion i obręczy barkowej, może wskazywać na kiełkowanie guza w klatce piersiowej.

Najczęstszymi przyczynami bólu płucno-opłucnowego są zapalenie płuc, ropień płuc, nowotwory oskrzeli i opłucnej, zapalenie opłucnej. W przypadku bólu związanego z zapaleniem płuc, suchość lub wysiękowy zapalenie opłucnej, świszczący oddech w płucach i hałas tarcia opłucnej mogą być wykryte podczas osłuchiwania.

Ciężkie zapalenie płuc u dorosłych ma następujące objawy kliniczne:

• umiarkowane lub ciężkie uciskanie funkcji oddechowej;
• temperatura 39,5 ° C lub wyższa;
• zamęt świadomości;
• częstotliwość oddychania - 30 na minutę lub więcej;
• tętno 120 uderzeń na minutę lub więcej;
• skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm Hg. Str.
• rozkurczowe ciśnienie krwi wynosi poniżej 60 mm Hg. Str.
• cyjanoza;
• ponad 60 lat - cechy: drenaż płucny, postępuje silniej z towarzyszącymi poważnymi chorobami (cukrzyca, niewydolność serca, epilepsja).

NB! Wszyscy pacjenci z objawami ciężkiego zapalenia płuc powinni być niezwłocznie skierowani do leczenia szpitalnego! Odesłanie do szpitala:

• ciężkie zapalenie płuc;
• pacjenci z zapaleniem płuc z grup społecznych znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej lub mało prawdopodobne, aby wypełniali receptę lekarza w domu; którzy mieszkają bardzo daleko od placówki medycznej;
• zapalenie płuc w połączeniu z innymi chorobami;
• podejrzewane nietypowe zapalenie płuc;
• pacjenci, którzy nie mają pozytywnej reakcji na leczenie.

Zapalenie płuc u dzieci opisano w następujący sposób:

• chowanie przestrzenie międzyżebrowe klatce piersiowej, sinica i niezdolność do picia w małych dzieci (od 2 miesięcy do 5 lat), jest również znakiem ciężkiej postaci zapalenia płuc, które wymaga pilnego skierowania do szpitala;
• konieczne jest odróżnienie zapalenia płuc od zapalenia oskrzeli: najcenniejszym objawem w przypadku zapalenia płuc jest tachypnea.

Bolesne odczucia w zmianach opłucnowych prawie nie różnią się od tych w ostrym zapaleniu międzyżebrowym lub urazie mięśni międzyżebrowych. W przypadku samoistnej odmy opłucnowej za mostkiem pojawia się ostry, nieznośny ból związany z porażeniem aparatu oskrzelowo-płucnego.

Ból za mostkiem, trudny do interpretacji ze względu na jego niepewność i izolację, obserwuje się w początkowych stadiach bronchogennego raka płuca. Najbardziej bolesny ból jest charakterystyczny dla miejscowej lokalizacji raka płuca, gdy pokonanie wspólnego pnia CVII i ThI nerwów i splotu ramiennego jest prawie nieuniknione i szybkie. Ból zlokalizowany jest głównie w splotu ramiennym i napromieniowuje wzdłuż zewnętrznej powierzchni ramienia. Po stronie klęski często rozwija się zespół Gornera (zwężenie źrenicy, opadanie powiek, enophthalmus).

Zespoły bólowe również powstawać śródpiersia nowotwory lokalizacji podczas ściskania szyby i splotów nerwowych powoduje ostry ból neuralgiczny obręczy barku, kończyn, klatki piersiowej. Ten ból powoduje błędną diagnozę dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego, nerwobóle, zapalenie pleksytów.

Potrzeba diagnostyki różnicowej bólu z powodu uszkodzenia opłucnej i aparatu oskrzelowo-płucnego z chorobą niedokrwienną serca występuje w przypadkach, gdy obraz choroby podstawowej jest niejasny, a ból pojawia się na pierwszym planie. Ponadto takie zróżnicowanie (szczególnie w ostrych bólach nie do zniesienia) powinno być również prowadzone z chorobami wywołanymi procesami patologicznymi w dużych naczyniach - PE, który rozkłada tętniak różnych części aorty. Trudność w wykryciu odmy opłucnowej jako przyczyny ostrego bólu wynika z faktu, że w wielu przypadkach kliniczny obraz tej ostrej sytuacji został usunięty.

Ból w klatce piersiowej związane z patologią śródpiersia narządów spowodowanego chorobą (skurcz przełyku, refluksu przełyku), zapalenie uchyłków, guzy śródpiersia i śródpiersia.

Ból w schorzeniach przełyku ma zwykle charakter płonący, lokalizuje się za kaszlem, powstaje po jedzeniu, nasila się w pozycji poziomej. Takie typowe objawy, zgaga, zarzucanie treści żołądkowej, zaburzenia połykania, mogą być nieobecne lub łagodny wyraźniejsze i dziobowy mostkiem ból, często występujący z aktywności fizycznej oraz gorszej działania nitrogliceryny. Podobieństwo tych bólów z dławicą dopełnia fakt, że mogą promieniować do lewego boku klatki piersiowej, ramion i rąk. Na bliżej przesłuchania okazuje się jednak, że ból nadal często związane z jedzeniem, szczególnie bogatych, ale nie z aktywności fizycznej, występują zazwyczaj w pozycji leżącej i testowane lub ułatwione przejście do pozycji siedzącej lub stojącej, spacery, po zażyciu leków zobojętniających, takie jak soda, która nie jest charakterystyczna dla IHD. Często palpacja okolicy nadbrzusza nasila te bóle.

Bóle pochwy są również podejrzane w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego i zapalenia przełyku. W celu potwierdzenia obecności są ważne 3 rodzaje testów: endoskopia i biopsja; dożylny wlew 0.1% roztworu kwasu chlorowodorowego; monitorowanie pH śródnabłonkowego. Endoskopia jest ważna dla wykrycia refluksu, zapalenia przełyku i wykluczenia innej patologii. Badanie rentgenowskie przełyku z użyciem baru ujawnia zmiany anatomiczne, ale jego wartość diagnostyczna jest uważana za stosunkowo niską ze względu na wysoką częstość występowania fałszywie dodatnich objawów refluksu. Przy perfuzji kwasu solnego (120 kropli na minutę przez sondę) ważne jest pojawienie się zwykłego bólu u pacjenta. Test jest uważany za wysoce czuły (80%), ale nie wystarczająco szczegółowy, co przy niewyraźnych wynikach wymaga powtarzających się badań.

Gdy niejednoznaczne wyniki perfuzji endoskopii i kwas chlorowodorowy można przeprowadzać intraesophageal kontroli pH za pomocą radiotelemetrycznych kapsułkę umieszczoną w dolnej części przełyku, do 24-72 godzin. Zbieżność czasu wystąpienia bólu i zmniejszenie pH jest dobrym diagnostyczny cechą przełyku, tzn rzeczywiście kryterium przełykowego pochodzenia bólu.

Ból za mostkiem, podobny do dławicy piersiowej, może być również konsekwencją zwiększonej czynności motorycznej przełyku z achalazją (skurczem) w oddziale kardiologicznym lub skurczem rozproszonym. Klinicznie, w takich przypadkach zwykle występują objawy dysfagii (szczególnie podczas przyjmowania pokarmów stałych, zimnego płynu), które w przeciwieństwie do zwężenia organicznego mają charakter nietrwały. Czasami bóle w klatce piersiowej o różnym czasie trwania pojawiają się na pierwszym planie. Trudności w diagnostyce różnicowej wynikają również z faktu, że ta kategoria pacjentów pomaga niekiedy nitroglicerynie, która łagodzi skurcze i ból.

Radiograficznie, z achalazją przełyku, wykryto rozszerzenie jej dolnej części i opóźnienie w jej masie barowej. Badanie rentgenowskie przełyku w obecności bólu ma jednak małą wartość informacyjną lub raczej nie jest przekonujące: wyniki fałszywie dodatnie odnotowano w 75% przypadków. Bardziej skuteczna jest manometria przełyku przy użyciu sondy z trzema lumenami. Zbieg okoliczności w czasie pojawienia się bólu i wzrostu ciśnienia śródprzełykowego ma wysoką wartość diagnostyczną. W takich przypadkach może wystąpić pozytywny wpływ nitrogliceryny i antagonistów wapnia, co zmniejsza napięcie mięśni gładkich i ciśnienie wewnątrzprzełykowe. Dlatego leki te można stosować w leczeniu takich pacjentów, zwłaszcza w połączeniu z lekami antycholinergicznymi.

Doświadczenie kliniczne pokazuje, że w patologii przełyku często błędnie diagnozuje się chorobę niedokrwienną serca. W celu prawidłowej diagnozy lekarz powinien szukać innych objawów naruszenia przełyku u pacjenta i porównać objawy kliniczne i wyniki różnych testów diagnostycznych.

Próby opracowania zespołu badań instrumentalnych, które pomogłyby w rozróżnieniu bólów dławicowych i przełykowych, nie zakończyły się powodzeniem, ponieważ często dochodzi do połączenia tej patologii z dławicą, o czym świadczy ergometria rowerowa. Tak więc, pomimo zastosowania różnych metod instrumentalnych, różnicowanie odczuć bólowych stanowi obecnie duże trudności.

Zapalenie śródpiersia i guzy śródpiersia są rzadkimi przyczynami bólu w klatce piersiowej. Zazwyczaj zapotrzebowanie na diagnostykę różnicową z IHD występuje na wyraźnych etapach rozwoju nowotworu, gdy jednak nadal nie występują znaczące objawy kompresji. Pojawienie się innych objawów choroby znacznie ułatwia diagnozę.

Ból za mostkiem z chorobami kręgosłupa. Doznania bólowe w klatce piersiowej mogą być również związane ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa. Najczęstszym schorzeniem kręgosłupa jest ból pleców (kręgosłupa) z odcinka szyjnego i piersiowego, w których występuje ból, czasami podobne do anginy. Ta patologia jest szeroko rozpowszechniona, ponieważ po 40 latach często obserwuje się zmiany w kręgosłupie. W przypadku szyjnego i / lub górnego odcinka piersiowego kręgosłupa często obserwuje się wtórne zespolenie korzeniowe z rozprzestrzenianiem się bólu w odcinku piersiowym. Bóle te są związane z nawadnianiem wrażliwych nerwów przez osteofity i pogrubione krążki międzykręgowe. Zazwyczaj, kiedy to pojawia się ból w dwustronnej odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej, ale pacjenci często koncentrują swoją uwagę na mostkiem lub osierdzia ich położenie, odnosząc je do serca. Taki ból może być podobne do anginy się następującymi cechami: są one postrzegane jako uczucie ciśnienia, wagi, czasem promieniujący do lewego barku i ramienia, szyi, może być wywołany przez aktywność fizyczną, któremu towarzyszy uczucie duszności z powodu niemożności głębokim oddychaniu. Biorąc pod uwagę pacjentów w podeszłym wieku w tych przypadkach, często zdiagnozowano CHD, z wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami.

Jednak zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i ból powodowany przez nich można zaobserwować u pacjentów z niewątpliwą chorobą wieńcową, co również wymaga wyraźnego wykrycia zespołu bólowego. Prawdopodobnie w wielu przypadkach pojawiają się odruchowo ataki dławicy na tle miażdżycy tętnic wieńcowych u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Bezwarunkowe uznanie tej możliwości z kolei przenosi "środek ciężkości" na patologię kręgosłupa, zmniejszając znaczenie niezależnego uszkodzenia tętnic wieńcowych.

Jak uniknąć błędu diagnostycznego i postawić prawidłową diagnozę? Oczywiście ważne jest przeprowadzenie radiogramu kręgosłupa, ale zmiany stwierdzone w tym przypadku nie są wystarczające dla diagnostyki, ponieważ zmiany te mogą towarzyszyć chorobie Huntingtona i / lub nie manifestować się klinicznie. Dlatego bardzo ważne jest, aby dowiedzieć się wszystkich cech bólu. Co do zasady, bóle zależą nie tyle od aktywności fizycznej, ile od zmiany pozycji ciała. Ból często zwiększa się z kaszlem, głębokim oddychaniem, może zmniejszyć się w jakiejś wygodnej pozycji u pacjenta, po zażyciu leków przeciwbólowych. Bóle te różnią się od dusznicy bolesnej bardziej stopniowym początkiem, dłuższym czasem trwania, nie ustępują po odstawieniu nitrogliceryny. Napromieniowanie bólu w lewym ramieniu występuje na powierzchni grzbietowej, w palcach I i II, natomiast w dławicy piersiowej - w palcach IV i V lewego ramienia. Szczególne znaczenie ma wykrywanie lokalnych bólów w wyrostkach kolczystych odpowiednich kręgów (strefa wyzwalania) z naciskiem lub uciskiem paravertebralnym i wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej. Ból może być również spowodowany przez niektóre metody: silny nacisk na głowę w kierunku tylnej części szyi lub pociągnięcie jednej ręki z równoczesnym obróceniem głowy na drugą stronę. Przy veloergometrii ból może wystąpić w okolicy serca, ale bez charakterystycznych zmian w zapisie EKG.

Tak więc diagnoza bólu korzeniowego wymaga połączenia objawów radiologicznych osteochondrozy i charakterystycznych cech bólu w klatce piersiowej, które nie korelują z chorobą wieńcową.

Częstość zespołów mięśniowo-powięziowych (mięśniowo-dystonicznych, mięśniowo-dystroficznych) wynosi 7-35% u dorosłych, aw niektórych grupach zawodowych osiąga 40-90%. U niektórych z nich często błędnie diagnozuje się chorobę serca, ponieważ zespół bólowy w tej patologii ma pewne podobieństwo do bólu w patologii serca.

Istnieją dwa etapy choroby zespołów mięśniowo-powięziowych (Zaslavsky ES, 1976): funkcjonalne (odwracalne) i organiczne (dystrofia mięśniowe). W rozwoju zespołów mięśniowo-powięziowych istnieje kilka czynników etiopatogenetycznych:

1. Urazy tkanek miękkich z powstawaniem wylewów krwotocznych i wyrostków szarej fibryny. W wyniku tego następuje zagęszczenie i skrócenie mięśni lub poszczególnych wiązek mięśniowych, więzadeł, zmniejszenie elastyczności powięzi. Jako przejaw aseptycznego procesu zapalnego, tkanka łączna często powstaje w nadmiarze.
2. Mikrotrawatyzacja tkanek miękkich w niektórych rodzajach działalności zawodowej. Microtrauma zakłóca krążenie krwi, wywołuje dysfunkcję mięśniową, a następnie zmiany morfologiczne i funkcjonalne. Ten czynnik etiologiczny zwykle łączy się z innymi.
3. Patologiczna impulsacja w zmianach trzewnych. Impuls ten, który pojawia się, gdy uszkodzone są narządy wewnętrzne, jest przyczyną powstawania różnych zjawisk zmysłowych, motorycznych i troficznych w tkankach powlekających, połączonych wewnętrznie ze zmienionym narządem wewnętrznym. Patologiczne impulsy interoceptywne, przechodzące przez segmenty kręgosłupa, trafiają do odpowiednich dotkniętych narządów wewnętrznych tkanki łącznej i segmentów mięśniowych. Rozwój zespołów mięśniowo-powięziowych towarzyszących patologii układu sercowo-naczyniowego może tak bardzo zmienić zespół bókowy, że pojawiają się trudności diagnostyczne.
4. Czynniki krętkowe. Podczas stymulacji receptorów segmentu silnika oddziaływania (receptory międzykręgowy pierścieniu dysku włóknistego, tylny wzdłużnych wiązadła stawowych, rodzima mięśni kręgosłupa) są nie tylko lokalny ból i mięśniowo-tonik choroby, ale również różnorodność odruchy na odległość - w dziedzinie materiałów powłokowych, unerwienie powiązany z dotkniętymi segmentami kręgów. Ale daleko od wszystkich przypadków istnieje równoległość między nasileniem zmian rentgenowskich w kręgosłupie a kliniczną symptomatologią. Dlatego radiologiczne objawy choroby zwyrodnieniowej stawów nie może jeszcze wyjaśnić przyczyny mięśniowo-powięziowych zespołów wyłącznie czynników vertebrogenic.

W wyniku wielu czynników etiologicznych rozwijają się reakcje mięśniowo-toniczne w postaci hipertoniczności dotkniętego mięśnia lub grupy mięśni, co potwierdza badanie elektromiograficzne. Skurcz mięśni jest jednym ze źródeł bólu. Ponadto naruszenie mikrokrążenia w mięśniu prowadzi do miejscowego niedokrwienia tkanek obrzęku tkanek, nagromadzenia kinin, histaminy, heparyny. Wszystkie te czynniki również powodują ból. Jeśli zespoły mięśniowo-powięziowe są obserwowane przez długi czas, dochodzi do włóknistego zwyrodnienia tkanki mięśniowej.

Największe trudności w diagnostyce różnicowej mięśniowo-powięziowego bólowych i pochodzenia sercowego są w następujących przykładach wykonania zespołów: Periarthritis barku, zespół bark-żebrowe, przedniej ściany klatki piersiowej międzyłopatkowej syndromu bólu, piersiowego zespół drobne zespołu przedniego nierównobocznego mięśni. Zespół przedniej ściany klatki piersiowej obserwuje się u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego, jak również w przypadku niesercowych uszkodzeń serca. Przypuszcza się, że po przebytym zawale mięśnia sercowego patologiczny przepływ pulsu z serca rozprzestrzenia się wzdłuż segmentów łańcucha wegetatywnego i prowadzi do zmian dystroficznych w odpowiednich formacjach. Ten zespół u osób o znanym zdrowym sercu może być spowodowany urazowym zapaleniem mięśni.

Bardziej rzadkie zespoły, którym towarzyszy ból w ścianie przedniej klatki piersiowej, to: zespół Titze'a, xifoidia, zespół mostowo-mostkowy, zespół scalenus.

Zespół Tietze charakteryzuje się ostrym bólem w miejscu połączenia mostka z chrząstkami żeber II-IV, obrzękiem artykulacyjno-chrzęstno-stawowym. Obserwuje się go głównie u osób w średnim wieku. Etiologia i patogeneza są niejasne. Istnieje założenie o aseptycznym zapaleniu chrząstki stawu biodrowego.

Xifoidia objawia się ostrym bólem mostka, który wzmacnia się, naciskając na proces wyrostka mieczykowatego, któremu czasami towarzyszą mdłości. Przyczyna bólu jest niejasna, może być związek z patologią pęcherzyka żółciowego, dwunastnicy, żołądka.

Gdy zespół mięśniowo-mostkowy odnotował ostry ból w górnej części mostka lub nieco boczny. Zespół ten obserwuje się w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów, ale jest on izolowany, a następnie konieczne staje się odróżnienie go od dławicy piersiowej.

Zespół Scaleniusa - kompresja wiązki nerwowo-naczyniowej kończyny górnej między mięśniami klatki piersiowej przedniej i środkowej klatki piersiowej, a także normalne ja lub dodatkowe żebro. Ból w przedniej ścianie klatki piersiowej jest połączony z bólem szyi, szelkami, stawami ramiennymi, czasami obserwuje się szeroką strefę napromieniania. Jednocześnie obserwuje się zaburzenia wegetatywne w postaci dreszczy, bladości skóry. Trudności w oddychaniu, odnotowano zespół Raynauda.

Podsumowując powyższe, należy zauważyć, że faktyczne występowanie bólu tego pochodzenia nie jest znane, więc nie jest możliwe określenie ich ciężaru właściwego w diagnostyce różnicowej dławicy piersiowej.

W początkowym okresie choroby konieczne jest rozróżnienie (przede wszystkim od myślenia o dławicy piersiowej) lub bóle spowodowane wymienionymi syndromami nie łączą się z innymi objawami, które prawidłowo identyfikują ich pochodzenie. Jednak ból tego pochodzenia można połączyć z prawdziwym IHD, a następnie lekarz powinien również zrozumieć strukturę tego złożonego zespołu bólowego. Potrzeba tego jest oczywista, ponieważ prawidłowa interpretacja wpłynie zarówno na leczenie, jak i na rokowanie.

Ból za mostkiem spowodowany chorobami jamy brzusznej i patologią przepony. Chorobom narządów jamy brzusznej często towarzyszy ból w obszarze serca w postaci zespołu typowej dławicy piersiowej lub zgryzowej. Ból w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może czasami napromieniować lewą połowę klatki piersiowej, co powoduje trudności diagnostyczne, zwłaszcza jeśli nie ustalono jeszcze rozpoznania choroby podstawowej. Takie napromieniowanie bólu jest dość rzadkie, ale powinno być brane pod uwagę przy interpretacji bólu w sercu i za mostkiem. Pojawienie się tych bólów wynika z odruchowego oddziaływania na serce ze zmianami narządów wewnętrznych, które występują w następujący sposób. W narządach wewnętrznych odkryto połączenia międzygałęziowe, dzięki którym odruchy aksonalne są wykonywane i wreszcie ujawniają się wielowartościowe receptory w naczyniach i mięśniach gładkich. Ponadto wiadomo, że wraz z głównymi symetrycznymi pniami granicznymi istnieją również sploty okołoturalne łączące oba pnie borderline, a także sympatyczne osłony umiejscowione równolegle do i wzdłuż boków głównej sympatycznej tułowia. W takich warunkach pobudzenie aferentyczne, poruszając się od dowolnego organu wzdłuż łuku odruchowego, może przechodzić ze ścieżek odśrodkowych do wirówkowych i tym samym przenosić je do różnych narządów i układów. Jednocześnie refleks wzrokowo-wzrokowy realizowany jest nie tylko za pomocą odruchów zamkniętych na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego, ale także poprzez wegetatywne węzły nerwowe na obrzeżach.

Co do przyczyn bólu w odruchu serca, to zakłada się, że długo istniejący bolesne siedliskiem narusza ich podstawową doprowadzających pulsacji organów w wyniku zmian w reaktywności zlokalizowanych w tych receptorów, a tym samym staje się źródłem nienormalnym doprowadzające. Patologicznie zmienione impulsy prowadzą do powstawania dominujących ognisk podrażnienia w korze i w okolicy podkorowej, w szczególności w sekcji podwzgórza iw sieci. W ten sposób napromieniowanie tych bodźców odbywa się za pomocą mechanizmów centralnych. W związku z tym patologiczne impulsy są przenoszone przez drogi eferentne przez podstawowe części ośrodkowego układu nerwowego, a następnie wzdłuż włókien współczulnych docierają do receptorów naczyniowo-sercowych serca.

Przyczyną bólu w klatce piersiowej może być również przepuklina przeponowa. Membrana jest bogato unerwionym organem, głównie z powodu nerwu przeponowego. Biegnie wzdłuż przedniej wewnętrznej krawędzi m. Scalenus anticus. W śródpiersiu idzie ono w parze z górną żyłą główną, następnie omijając opłucną śródpiersia, dociera do przepony, gdzie rozgałęzia się. Przepukliny przełyku z przeponą są częstsze. Objawy przepukliny przeponowej są zróżnicowane: zwykle jest to dysfagia i ból w dolnej części klatki piersiowej, odbijanie i uczucie pęknięcia w nadbrzuszu. Kiedy przepuklina tymczasowo przenika do jamy klatki piersiowej, pojawia się ostry ból, który może być rzutowany na dolną lewą połowę klatki piersiowej rozciągającą się do obszaru międzyzębowego. Towarzyszące skurczenie przepony może powodować ból odbity z powodu podrażnienia nerwu przeponowego w lewym rejonie szkaplerza oraz w lewym ramieniu, co sugeruje ból "serca". Biorąc pod uwagę napadowy charakter bólu, jego pojawienie się u osób w średnim wieku i starszych (głównie u mężczyzn), konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z atakiem dławicy piersiowej.

Doznanie bólu może być również spowodowane przez przeponowy przepuklinę opłucnej, a znacznie rzadziej - ropień pod przeponową.

Ponadto, przy badaniu klatki piersiowej można znaleźć półpasiec, z palpacyjnym można wykryć złamanie żebra (miejscowy ból, trzeszczenie).

Dlatego, aby ustalić przyczynę bólu za mostkiem i postawić prawidłową diagnozę lekarzowi rodzinnemu, należy przeprowadzić dokładne badanie i przesłuchanie pacjenta oraz uwzględnić możliwość wystąpienia wszystkich powyższych warunków.

[1], [2], [3]