Przyczyny i patogeneza krwawień z nosa

W zależności od przyczyn występowania krwawienia z nosa dzielą się na pourazowe (w tym pourazowe) i samoistne. Samoistne krwawienia z nosa są objawem różnych stanów patologicznych i chorób, które mogą mieć charakter zarówno miejscowy, jak i ogólny.

Czynniki etiologiczne o charakterze ogólnym, prowadzące do wystąpienia krwawień z nosa, można podzielić na cztery grupy, biorąc pod uwagę możliwe zaburzenia trzech oddziałujących na siebie funkcjonalnie strukturalnych elementów hemostazy: naczyniowego, płytkowego i krzepnięcia.

• Zmiany w ścianie naczyniowej błony śluzowej jamy nosowej (upośledzona hemostaza naczyniowa):
  • procesy dystroficzne w błonie śluzowej jamy nosowej (zanikowy nieżyt nosa, suchy przedni nieżyt nosa, skrzywienie przegrody nosowej, ozena, perforacja przegrody nosowej);
  • przewlekłe stany zapalne specyficzne (gruźlica, kiła);
  • nowotwory nosa i zatok przynosowych (łagodne: polip naczyniakowaty, naczyniak włośniczkowy, jamisty; złośliwe: rak, mięsak; graniczne: włókniakomięsak nosogardła, brodawczak odwrócony nosa)
  • anomalie w rozwoju ściany naczyniowej (mikroangiomatoza, żylaki, dziedziczna teleangiektazja krwotoczna):
  • ziarniniak Wegenera,
• Naruszenie hemostazy krzepnięcia:
  • dziedziczne koagulopatie (hemofilia, choroba von Willebranda, niedobór czynników IIV, VII, X, XIII, hipo- i dysfibrynogenemia; niedobór białka Z);
  • nabyte koagulopatie (niedobór czynników krzepnięcia krwi zależnych od witaminy K spowodowany chorobami mieloproliferacyjnymi o podłożu autoimmunologicznym, patologią wątroby, nieprawidłową terapią acenokumarolem, kwasem acetylosalicylowym, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, sulfonamidami, antybiotykami, barbituranami itp.; zespół DIC; nabyty zespół von Willebranda na tle tocznia rumieniowatego układowego, twardziny układowej, chorób mielo- i limfoproliferacyjnych, dysglobulinemii, nowotworów litych; nabyte niedobory czynników osoczowych, które determinują wewnętrzną drogę krzepnięcia krwi, na tle chorób zakaźnych i autoimmunologicznych; przedawkowanie bezpośrednich i pośrednich leków przeciwzakrzepowych; przedawkowanie siarczanu protaminy itp.).
• Zaburzenie hemostazy płytek krwi:
  • trombocytopatia (wrodzona, dziedziczna i nabyta);
  • trombocytopenia (wrodzona, dziedziczna i nabyta).
• Połączone naruszenie różnych ogniw hemostazy:
  • choroby przebiegające z podwyższonym ciśnieniem krwi i uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego (nadciśnienie, nadciśnienie przejściowe i objawowe, miażdżyca);
  • choroby wątroby (toksyczne, zakaźne, pasożytnicze, autoimmunologiczne, marskość wątroby) i żółtaczka mechaniczna;
  • choroby nerek (ostre zapalenie nerek, zaostrzenie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, mocznica);
  • choroby krwi (ostre i przewlekłe hemoblastozy, nadkrwistość, itp.)
  • choroby zakaźne (odra, szkarlatyna, malaria, riketsjoza, zakażenie adenowirusem itp.).

Wśród lokalnych przyczyn krwawień z nosa ważną rolę odgrywają guzy naczyniowe. Naczyniaki (włośniczkowe i jamiste) obserwuje się w jamie nosowej na przegrodzie (głównie w części chrzęstnej), w dolnych i środkowych małżowinach nosowych, a znacznie rzadziej w okolicy nozdrzy tylnych i zatok przynosowych. Większość naczyniaków uważa się za „krwawiący polip” przegrody nosowej.

Dziedziczna krwotoczna teleangiektazja (choroba Rendu-Oslera) jest jedną z przyczyn nawracających krwawień z nosa, które są swego rodzaju markerem tej choroby. Najczęściej zaczynają się przed 20 rokiem życia, występują bez wyraźnej przyczyny lub podczas wydmuchiwania nosa.

Podłożem morfologicznym choroby jest dysplazja ściany naczyniowej z wyraźnym ścieńczeniem lub brakiem warstwy mięśniowej i włókien sprężystych.

Z wiekiem wzrasta dysplazja mezenchymalna, co przyczynia się do postępującego rozwoju ektazji naczyniowych. Takie zmiany morfologiczne zaburzają kurczliwość ściany naczyniowej i prowadzą do występowania samoistnych nawracających krwawień typu angiomatowego.

Teleangiektazje na skórze i błonach śluzowych są jednym z najbardziej uderzających objawów choroby Rendu-Oslera. Makroskopowo wyglądają jak ciemnoczerwone plamy wielkości ziarenka prosa do grochu, lekko wystające ponad powierzchnię, gęste w dotyku. Teleangiektazje zlokalizowane są na ramionach i dłoniach (na dłoniach, w okolicy paliczków paznokciowych), na błonie śluzowej jamy nosowej, języka, warg.

Typowy jest brak zmian w układzie krzepnięcia krwi, chociaż u pewnej liczby chorych można stwierdzić miejscową fibrynolizę w strefie teleangiektazji oraz objawy przewlekłej niedokrwistości niedobarwliwej.

Choroby charakteryzujące się dziedzicznymi, wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami hemostazy o charakterze układowym stanowią grupę skaz krwotocznych.

Wśród dziedzicznych koagulopatii 83-90% przypadków jest spowodowanych różnymi rodzajami niedoboru czynnika VIII (hemofilia A - 68-78%, choroba von Willebranda - 9-18%), a 6-13% przypadków jest spowodowanych niedoborem czynnika IX (hemofilia B). Tak więc niedobór dwóch czynników krzepnięcia (VIII i IX) stanowi 94-96% wszystkich dziedzicznych koagulopatii. Niedobór innych czynników (XI, II, VII, X), hipo- i afibrynogenemia stanowią tylko 4-6% obserwacji, więc są one łączone w podgrupę „inne”.

W grupie nabytych koagulopatii przeważają formy wtórne, różniące się od dziedzicznych bardziej złożoną patogenezą. Wiele chorób i zespołów charakteryzuje się rozwojem dwóch, trzech lub więcej niezależnych lub patogenetycznie powiązanych zaburzeń hemostazy. Takie polisyndromiczne zaburzenia są nieodłącznie związane z chorobami wątroby, nerek i białaczką. Zidentyfikowaliśmy te choroby jako odrębną podgrupę złożonych zaburzeń hemostazy. Jednocześnie w niektórych koagulopatiach objawy krwotoczne są spowodowane bardzo specyficznymi mechanizmami. Na przykład krwawienia z nosa w enteropatii i dysbakteriozie jelitowej pochodzenia lekowego są spowodowane niedostateczną produkcją witaminy K w jelicie, co pociąga za sobą zaburzenie syntezy czynników krzepnięcia VII, X, II, IX. Podobne zaburzenia obserwuje się przy konkurencyjnym wypieraniu witaminy K z metabolizmu przez jej funkcjonalnych antagonistów - acenokumarol, fenindion i inne pośrednie leki przeciwzakrzepowe,

Złożony niedobór czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K występuje w dwóch kolejnych wariantach patogenetycznych: z żółtaczką mechaniczną (upośledzone wchłanianie rozpuszczalnej w tłuszczach witaminy K z powodu braku żółci w jelicie) oraz z uszkodzeniem miąższu wątroby (upośledzona synteza czynników VII, X, II i IX w hepatocytach). Jednak w tych postaciach w rozwój krwawień z nosa zaangażowane są również inne mechanizmy (zespół DIC, upośledzone czynniki V, IX, I i inhibitory fibrynolizy, pojawienie się białek patologicznych), dlatego należą one do podgrupy złożonych zaburzeń hemostazy.

Zespół DIC jest jedną z najczęstszych i najcięższych postaci patologii hemostazy. Według statystyk podsumowujących duże wielodyscyplinarne ośrodki kliniczne, uogólnione zakażenia (bakteryjne i wirusowe), w tym posocznica, występująca jako ostry wstrząs septyczny, zajmują pierwsze miejsce wśród przyczyn zespołu DIC. Oprócz sepsy, zespół DIC, który ma wiele czynników wyzwalających, może komplikować przebieg ostrej niewydolności nerek, ostrej hemolizy wewnątrznaczyniowej, nowotworów złośliwych (najczęściej raka płuc i prostaty), patologii ciąży i porodu oraz innych stanów patologicznych i chorób.

W klasyfikacji przyczyn krwawień z nosa wyróżnia się cztery podgrupy zaburzeń hemostazy wywołanych lekami. Niektórzy autorzy nie uważają ich za możliwe łączenie, ponieważ patogeneza koagulopatii wywołanych różnymi lekami ma zasadnicze różnice. Tak więc przedawkowanie antykoagulantu o ostrym działaniu (heparyny sodowej) blokuje prawie wszystkie czynniki krzepnięcia należące do białek serynowych (XIIa, XIa, IXa, Ha): leki o właściwościach haptenowych (chinidyny, sulfonamidy, kwas aminosalicylowy, digitoksyna, ryfampicyna, hydrochlorotiazyd, preparaty złota itp.) powodują małopłytkowość immunologiczną: salicylany, pochodne pirazolonu i podobne leki indukują rozwój trombocytopatii; Pośrednie leki przeciwzakrzepowe wypierają witaminę K z metabolizmu. Nie można ignorować istotnych różnic w patogenezie koagulopatii wywołanych lekami, ponieważ jest to uwarunkowane koniecznością zróżnicowanego leczenia patogenetycznego.

W grupie zaburzeń hemostazy płytkowej szczególne zainteresowanie budzi trombocytopatia, w której dominującym rodzajem krwawienia są krwawienia z nosa, a w niektórych przypadkach jedyny objaw choroby. W tym ostatnim przypadku rozpoznanie choroby jest szczególnie trudne ze względu na brak zmian w tradycyjnych badaniach krwi i koagulogramie, a większość krwawień z nosa o niejasnej etiologii jest w rzeczywistości objawem trombocytopatii.

Trombocytopatie dzielą się na wrodzone, dziedziczne i nabyte. Formy dziedziczne grupowane są według typów dysfunkcji, zaburzeń morfologicznych i biochemicznych płytek krwi. Nabyte trombocytopatie obserwuje się w niedoczynności tarczycy, rozwijając się zarówno spontanicznie, jak i po strumektomii, z hipoestrogenizmem. Wtórne trombocytopatie mogą być spowodowane przez hemoblastozy, choroby mieloproliferacyjne, niedobór witaminy B12, postępującą niewydolność nerek lub wątroby, paraproteinemiczne hemoblastozy, masywne transfuzje krwi, zespół DIC. W tych przypadkach obserwuje się przede wszystkim spadek funkcji agregacyjnej płytek krwi, co u niektórych pacjentów objawia się wybroczynami krwawymi na skórze i błonach śluzowych, krwawieniem z nosa i dziąseł,

Większość nabytych form patologii płytek krwi charakteryzuje się złożonością genezy, heterogenicznością zaburzeń czynnościowych, połączeniem z innymi zaburzeniami hemostazy, w związku z czym zalicza się je do grupy zaburzeń złożonych. Tak więc „podłożem” zaburzenia hemostazy w ostrej białaczce jest małopłytkowość hiporegeneracyjna, połączona z niższością jakościową płytek krwi, ale na każdym etapie rozwoju tych chorób może dołączyć zespół DIC,

Krwawienia z nosa w mocznicy są spowodowane niższą jakościowo liczbą płytek krwi, trombocytopenią i zmianami dystroficznymi błony śluzowej jamy nosowej, które występują w wyniku uwalniania produktów przemiany azotowej. W zespole nerczycowym krwawienia z nosa są spowodowane zespołem DIC, niedoborem czynników krzepnięcia IX, VII lub II, spowodowanym ich większą utratą z moczem, a także nadciśnieniem tętniczym nerkowym, które pociąga za sobą dysfunkcję śródbłonka i zwiększoną „kruchość” małych naczyń.

Określenie przyczyny krwawienia z nosa stwarza podstawę do postawienia szczegółowej diagnozy, która z kolei determinuje zróżnicowane podejście do leczenia tej patologii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza krwawień z nosa

Najczęstszą przyczyną krwawień z nosa jest nadciśnienie tętnicze. Chociaż krwawienia z nosa w tej grupie pacjentów obserwuje się głównie w okresach podwyższonego ciśnienia krwi, ich bezpośrednią przyczyną nie jest mechaniczne pęknięcie naczyń krwionośnych, ale zaburzenia mikrokrążenia i właściwości krzepnięcia krwi, prowadzące do rozwoju miejscowego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Przewlekły zespół subkompensacji DIC i dysfunkcja śródbłonka są integralną częścią patogenezy nadciśnienia tętniczego. Do pewnego czasu układ regulacji stanu agregatowego krwi w tej grupie pacjentów znajduje się w stanie kruchej równowagi, którą może zaburzyć minimalny bodziec (utrata krwi, manipulacja medyczna, stres, aktywność fizyczna, przyjmowanie niektórych leków). W przypadku obecności jednego lub więcej lokalnych czynników „pozwalających” (uszkodzenie śródbłonka, rozszerzenie patologicznie zmienionych naczyń, spowolnienie przepływu krwi lub zastój w mikrokrążeniu, otwarcie przetok tętniczo-żylnych, zwiększenie lepkości krwi) rozwija się miejscowe wewnątrznaczyniowe wykrzepianie krwi z martwicą ściany naczynia i zespołem krwotocznym, objawiającym się udarem krwotocznym, krwotocznym zawałem mięśnia sercowego lub krwawieniem z nosa.

W trombocytopenii i trombocytopatii występowanie krwawień z nosa jest spowodowane zaburzeniami hemostazy naczyniowo-płytkowej. Funkcja angiotroficzna płytek krwi zapewnia prawidłową przepuszczalność i odporność ścian mikronaczyń. Niedobór płytek krwi prowadzi do dystrofii śródbłonka, zaburzenia jego atrombogeniczności, zwiększonej przepuszczalności ściany naczyniowej dla osocza i erytrocytów, co objawia się wybroczynami. Przy ciężkiej trombocytopenii rozwija się zespół krwotoczny. Krwawienia z zaburzeniami hemostazy naczyniowo-płytkowej mają tendencję do nawracania, ponieważ ilościowy i jakościowy niedobór płytek krwi zaburza zarówno pierwotną hemostazę (zakłócenie adhezji i agregacji płytek krwi, dostarczanie czynników krzepnięcia osocza i substancji biologicznie czynnych do miejsca krwawienia), jak i cofanie się skrzepu krwi, niezbędnego do utworzenia pełnoprawnego skrzepu.

W patogenezie samoistnych krwawień z nosa istotne miejsce zajmują ogólnoustrojowe zaburzenia krzepnięcia i hemostazy płytkowej, zaburzenie mikrokrążenia w błonie śluzowej jamy nosowej, zmiany w atrombogenności śródbłonka, zmniejszenie właściwości skurczowych naczyń krwionośnych i zwiększenie przepuszczalności naczyń.