Przyczyny wydłużenia i skrócenia czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT)

Przyczyny prowadzące do wydłużenia czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT)

• Naruszenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) przy prawidłowym czasie protrombinowym i trombinowym obserwuje się jedynie w przypadku niedoboru lub zahamowania czynników VIII, IX, XI, XII, a także prekalikreiny i kininogenu wielkocząsteczkowego. Spośród tych form patologii najczęściej obserwuje się niedobór i/lub zahamowanie czynników VIII i IX, co jest typowe dla hemofilii A i B, a także niedobór czynnika von Willebranda. Rzadziej inhibitory odpornościowe czynnika VIII pojawiają się we krwi osób wcześniej zdrowych.
• Spowolnienie krzepnięcia zarówno przy oznaczaniu czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), jak i czasu protrombinowego, przy prawidłowym czasie trombinowym i stężeniu fibrynogenu, obserwuje się w przypadku niedoboru czynników X, V, II, a także pod wpływem pośrednich leków przeciwzakrzepowych.
• Wydłużenie czasu protrombinowego przy prawidłowych wartościach czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) i czasu trombinowego jest charakterystyczne wyłącznie dla niedoboru czynnika VII.
• Wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), czasu protrombinowego i trombinowego obserwuje się w głębokiej hipofibrynogenemii, leczeniu aktywatorami fibrynolizy. Wydłużenie czasu krzepnięcia tylko w teście trombinowym jest charakterystyczne dla dysfibrynogenemii i zaburzeń polimeryzacji monomerów fibryny.
• Afibrynogenemia i hipofibrynogenemia, zarówno wrodzone, jak i związane z ciężkim uszkodzeniem wątroby, wiążą się z wydłużeniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT).
• Podczas terapii heparyną wydłuża się czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), czas protrombinowy i czas trombinowy. Oznaczenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) ma duże znaczenie. Wiadomo, że u pacjentów może występować zwiększona lub zmniejszona wrażliwość na heparynę. Kwestię tolerancji na heparynę można ostatecznie wyjaśnić poprzez ponowne oznaczenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) na 1 godzinę przed kolejnym podaniem heparyny. Jeśli czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) w tym czasie wydłuża się ponad 2,5-krotnie w stosunku do normy, wówczas stwierdza się zwiększoną wrażliwość na heparynę i zmniejsza się jej dawkę lub wydłuża się odstęp między podaniami.

Wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) może świadczyć o obecności u pacjenta antykoagulantu toczniowego (LA), przy braku zaburzeń innych parametrów koagulogramu.

Skrócenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) świadczy o występowaniu hiperkoagulacji i jest obserwowane w pierwszej fazie (hiperkoagulacji) ostrego zespołu DIC.

Wykrycie objawów hiperkoagulacji (skrócenie czasu krzepnięcia krwi, czasu protrombinowego, APTT) jest uważane za wskazanie do przepisania heparyny średniocząsteczkowej (15 000-25 000 Da) lub niskocząsteczkowej (4200-6100). Aby monitorować adekwatność terapii, konieczne jest oznaczanie czasu krzepnięcia krwi lub czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) 2 razy dziennie. Podczas badania czasu krzepnięcia krwi wlew heparyny (za pomocą pomp infuzyjnych) należy dobrać tak, aby wskaźnik ten utrzymywał się w granicach 15-23 minut, a APTT 2-3 razy wyższy niż normalnie. Ponadto przy przepisywaniu dużych dawek heparyny konieczne jest codzienne monitorowanie zawartości ATIII, ponieważ jej poziom gwałtownie spada w wyniku zużycia.

Heparyny niskocząsteczkowe (frakcjonowane) powodują mniejsze zużycie ATIII, praktycznie nie aktywują płytek krwi i nie wywołują reakcji immunologicznych. Nie są zdolne do wiązania trombiny i ATIII jednocześnie, dlatego nie przyspieszają inaktywacji ATIII, ale zachowują zdolność katalizowania hamowania czynnika Xa przez ATIII. Przyspieszenie inaktywacji czynnika Xa nie wymaga tworzenia kompleksu potrójnego i może być osiągnięte tylko poprzez związanie heparyny z ATIII (w zależności od preparatu heparyny niskocząsteczkowej stosunek anty-Xa/anty IIa waha się od 2:1 do 4:1).

Do monitorowania leczenia heparyną drobnocząsteczkową stosuje się bardziej czuły test niż APTT - oznacza się aktywność anty-Xa osocza (ilościowe oznaczanie heparyny, gdzie jako odczynnik stosuje się czynnik Xa). Podczas oznaczania aktywności anty-Xa osocza stosuje się siarczan dekstranu w celu wyparcia heparyny z kompleksu z białkami, co zapewnia dokładność pomiaru ilości kompleksów Xa z ATIII. Jako wskaźnik stosuje się reakcję z chromogennym substratem dla czynnika Xa.

Schemat monitorowania leczenia heparyną średniocząsteczkową

Dawka heparyny	Droga podania	Stosunek APTT pacjenta/APTT kontroli i liczba oznaczeń
Mniej niż 20 000 IU/dzień	Podskórnie (2-3 zastrzyki)	Nie potrzeba monitorowania
20 000–30 000 IU/dzień	Podskórnie (2-3 zastrzyki)	1,2-1,5, oznaczenie przed kolejnym podaniem i po 4-6 godzinach
Ponad 30 000 IU/dzień	Dożylnie (podawanie przerywane 5000-7500 IU co 4 godziny lub 7500-10 000 IU co 6 godzin)	1,5-4, ustalenie przed kolejnym wprowadzeniem
500-1000 jednostek/godz.	Dożylnie (wlew)	2,0-2,5

Schemat monitorowania leczenia heparyną drobnocząsteczkową

Dawka heparyny	Droga podania	Przeciwciała przeciw-Xa, U/ml
2000-2500 jednostek	Podskórnie (raz dziennie)	Nie potrzeba monitorowania
4000-5000 jednostek	Podskórnie (1-2 razy dziennie)	Przed kolejnym podaniem - 0,2-0,4 U/ml
100-120 j.m./kg	Podskórnie (2 razy dziennie)	Przed wstrzyknięciem - powyżej 0,3 U/ml, po 3-4 godzinach - poniżej 1,5 U/ml
30-40 IU/kg jednorazowo, następnie 10-15 IU (kg/h)	Ciągła infuzja dożylna	0,5-1,0 U/ml, korekta szybkości co 3-6 godzin

W przypadku zawału mięśnia sercowego skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego (heparyny) ocenia się na podstawie stopnia wydłużenia APTT, który odzwierciedla również drożność tętnic wieńcowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]