Przygotowanie do endoskopii krwawienia z przewodu pokarmowego

Preparat do fibroendoskopii z krwawieniem z przewodu pokarmowego wykonuje się w czasie resuscytacji. Znieczulenie należy wykonać w zależności od stanu pacjenta. Miejscowe znieczulenie jest częściej stosowane, ale stosuje się również znieczulenie (dotchawicze i dożylne). U pacjentów z tendencją do nietrzymania wymiotów zaleca się przeprowadzenie badania w znieczuleniu dotchawiczym - zapobiegającym niedomykalności. U pacjentów z patologicznym lękiem przed badaniem i epileptykami pacjenci psychiatryczni przeszli badanie IV / anestezjologiczne.

Badania powinny być prowadzone na stole funkcjonalnym. Pacjent znajduje się po lewej stronie badania. Nieprzyjemny jest problem płukania żołądka przed endoskopią. Płukanie żołądka nie zawsze jest konieczne: po pierwsze, można spojrzeć na niewielką skrzynię i oddział antralny z odpowiednią ilością krwi; Po drugie, nie znaleziono około 10% pacjentów z krwawiącym wrzodem dwunastnicy w żołądku, tk. Pod nieobecność epizodów świeżego krwawienia krew z żołądka przechodzi dość szybko do jelita; po trzecie, płukanie żołądka nie zawsze jest skuteczne, ponieważ duże zakrzepy krwi są trudne do rozpadu, nie przechodzą przez sondę i nie zatykają jej. Ponadto, podczas płukania żołądek może gromadzić wodę, co utrudnia kontrolę, a sonda myjąca może uszkodzić błonę śluzową, co utrudnia znalezienie głównego źródła krwawienia. Potrzeba płukania żołądka powinna być określona podczas endoskopii i jest:

1. jeśli niemożliwe jest wykonanie rewizji żołądka z powodu dużej ilości ciekłej krwi i jej skrzepów;
2. w przypadku, gdy badanie nie powiodło się z powodu obecności dużej liczby małych skrzepów i szkarłatnej krwi na ścianach narządu;
3. po wykryciu trzonu jedną powierzchnię odpowietrzania (ostrym owrzodzeniem lub erozji) oraz duże ilości krwi w organizmie, która nie pozwala, aby zbadać szczegółowo ścianę żołądka i dwunastnicy w celu wykluczenia obecności innych źródeł krwawienia;
4. przy najmniejszych wątpliwościach jako badanie podstawowe.

Wraz z lokalizacją źródła krwawienia w przełyku krew spływa do żołądka i uniemożliwia badanie przełyku. Jeśli w rozcieńczonym powietrzem żołądku połowa jego objętości zajmuje krew lub płyn, wówczas trudno jest dokonać jakościowego badania całej błony śluzowej. W takich przypadkach konieczne jest opróżnienie żołądka.

Jeśli ciekła krew i duże zakrzepy krwi zajmują mniej niż połowę objętości rozszerzonego żołądka, można przeprowadzić szczegółowe badanie poprzez zmianę pozycji pacjenta. Wraz ze wzrostem końca stopy stołu, zawartość nagromadzona w dnie i duża krzywizna nie przeszkadzają w rewizji innych części żołądka, a gdy wierzchołek głowy stołu jest podniesiony, proksymalne części żołądka są uwalniane do badania. Małe zakrzepy krwi na powierzchni błony śluzowej można łatwo zmyć strumieniem wody z cewnika.

Skrzepy krwi utrudniają badanie dwunastnicy ze względu na jej mały rozmiar. Jeśli skrzep krwi przeniósł się do jelita z żołądka, można go łatwo spłukać z błony śluzowej strumieniem wody lub przenieść za pomocą kleszczyków do biopsji. Jeśli znajdziesz przynajmniej krawędź wady wrzodu, pokrytą skrzepem, diagnoza jest jasna i nie ma potrzeby poruszania skrzepem.

Płukanie żołądka najlepiej wykonywać przy użyciu wody z lodem (4-6 stopni). Zimą woda z kranu dodawana jest do 1/3 pokruszonego lodu, latem - 2/3 lub 3/4 pokruszonego lodu. Woda będzie gotowa za 10 minut. Daje to efekt hipotermii na krwawiące naczynia. Wskazane jest dodanie substancji, które poprawiają hemostazę.

Raz należy wstrzyknąć 250-300 ml. Wprowadź powoli za pomocą strzykawki. Ewakuacja powinna odbywać się z siłą grawitacji w ciągu 1-1,5 minuty po zatrzymaniu wody w blasku żołądka. Aktywna ewakuacja bez zatrzymywania wody w świetle żołądka sprzyja zwiększonemu krwawieniu i niedostatecznym efektom hipotermii. Używana jest tylko gruba rurka żołądkowa, przez którą mogą wydostawać się małe skrzepy. Czas płukania żołądka powinien być zgodny ze zmianą aktywności barwienia wodą myjącą. Jeśli w ciągu 10-15 minut nie ma tendencji do rozjaśniania - mycie zatrzymuje się - potrzebna jest bardziej radykalna pomoc. Z tendencją do wyjaśnień, pranie trwa 30-40 minut. Ilość wody wynosi do 10 litrów. Każde płukanie z ciągłym krwawieniem powinno być połączone z ogólną terapią hemostatyczną.

Należy pamiętać, że endoskopowy obraz błony śluzowej narządów zmienia się wraz z krwawieniem . Wynika to z jednej strony, obecność cienką warstwą krwi i fibryny na ściankach pochłania znaczną ilość promieni świetlnych, z drugiej - śluzówki bladość która powstała na skutek anemii posthemorrhagic. W przypadku braku anemii na wysokości krwawienia, cienka warstwa krwi pokrywająca śluzówkę żołądka i dwunastnicy nadaje mu różowy kolor i maskuje defekty. Przy średnim i ciężkim stopniu anemii, błona śluzowa, wręcz przeciwnie, staje się blada, matowa, pozbawiona życia, a przekrwienie zapalne wokół źródła krwawienia zmniejsza się i zanika całkowicie. Zmniejszenie i zanik kontrastu pomiędzy "chorymi" i "zdrowymi" tkankami powoduje jednorodne zabarwienie błony śluzowej, co utrudnia poszukiwanie źródła krwawienia i zniekształca obraz endoskopowy. Może to prowadzić do błędów diagnostycznych: nie można wykryć źródła krwawienia (częściej z powierzchownymi owrzodzeniami, nadżerkami, ostrymi wrzodami) lub jest ono źle interpretowane (w przypadku łagodnych i złośliwych wrzodów).

[1], [2], [3], [4], [5]

Żylaki przełyku

W większości przypadków pacjenci z żylakami przełyku nie krwawią z nich. Jednakże, gdy wystąpi krwawienie z nich, zwykle jest ono cięższe niż krwawienie z jakiegokolwiek innego źródła górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Endoskopowo diagnoza jest niekwestionowana, jeśli badanie ujawnia krwawiące żylaki przełyku. Przypuszczalną diagnozę krwawienia z takich żył można uzyskać w przypadkach, gdy żylaki są ujawnione w przełyku i nie ma innych możliwych źródeł krwawienia ani w żołądku, ani w dwunastnicy. Ślady po świeżych pęknięciach (plamy pigmentowe na powierzchni żylaków rozszerzonych żył) są dodatkowym dowodem niedawnego krwawienia z żylaków przełyku.

Podczas ciągłego krwawienia podczas endoskopii wykryto dużą ilość płynnej krwi w przełyku. Aby uniknąć uszkodzenia błony śluzowej, kontrolę przeprowadza się przy minimalnej wdmuchiwaniu powietrza, a cewnik stosuje się do przepłukiwania przez kanał biopsyjny lub za pomocą strzykawki. W przypadku esophagoscopy obserwuje się strumień lub upuszczenie krwi z powierzchni żylaków, co utrudnia badanie. Wady błony śluzowej zwykle nie są widoczne. Trzon żylny może mieć postać pojedynczego podłużnego tułowia, rozciągającego się od środka klatki piersiowej do tętnicy, lub w postaci 2, 3 lub 4 pni. Oddzielne guzki żylakowe, by obficie krwawić, z reguły nie prowadzą. Przy zatrzymanym krwawieniu żyły mogą ustąpić i stają się słabo zróżnicowane (rozładowanie krwi).

Gdy przełyku śluzówka ma żadnych wad, a gdy patrzy się z żołądka i dwunastnicy choroby wrzodowej zostały zidentyfikowane i istnieje podejrzenie żylaków przełyku, próbka może być przeprowadzona w celu wypełnienia żyły przełyku: żołądek przeszedł endoskopię, złożył swój koniec w wpustu i opóźnione 1.5 -2,0 minut, po czym wyprostowany koniec jest wyprowadzany z endoskopem spód piersiowych żylaków przełyku i przełyku, patrząc napełniania przełyku (jeżeli występowały wady na błonę śluzową przełyku). Wielkość krwawienia mogą być mierzone fibryny nakładki na szczytach pni żylnych, do obrzeża obszaru ubytku może intramucosal krwiak.

Krwawienie z żylaków przełyku najlepiej przerwać przez endoskopową terapię obliteracyjną lub endoskopowe bandażowanie krwawiących żylaków. W przypadku leczenia obliterującego stosuje się 5% roztwór przeciwnowotworowy, 1% lub 3% roztwór trombokarowy lub 1% roztwór tetradecylosiarczanu sodu. Żyły pod kontrolą wzroku są nakłute poniżej źródła krwawienia i wstrzykuje się do niego 2-3 ml leku do obliteracji żylaków. Następnie żyła jest nakłuta ponad miejsce krwawienia i wstrzyknięta do niej z taką samą ilością leku.

Następnie żyły część przebicie między punktami zostanie naciśnięty przez natomiast dalszy koniec endoskopu, zapobiegając tym samym rozprzestrzenianiu się leku na zespolenia naczyniowe na żyły głównej dolnej. Podczas badania endoskopowego powinna thrombose nie więcej niż dwa lub trzy żylaków jako całkowite zaprzestanie odpływ żyły przełykowe przyczynia się do znacznego wzrostu ciśnienia żylnego w wpustu żołądka, co może prowadzić do obfitego krwawienia z żylaków w okolicy. Ponowne utwardzenie pozostałych żylaków przełyku przeprowadza się po upływie 2-3 dni, a przebieg leczenia obejmuje 3-4 sesjach. Zaeffektivnostyu kontroli leczenia przeprowadzono w 10-12 dni przy użyciu badań radiologicznych i endoskopowych.

Podczas wykonywania terapii obliteracyjnej w około 20% przypadków występują różne powikłania, takie jak owrzodzenie, rozwój zwężenia, zaburzenia motoryczne przełyku i zapalenie śródpiersia.

Endoskopowe podwiązanie żylaków przełyku jest również skuteczne, a częstość powikłań podczas jego stosowania jest znacznie mniejsza. Obie manipulacje, jeśli powtórzy się 5 lub więcej razy w ciągu 1-2 tygodni, prowadzą do obliteracji żylaków i zmniejszają prawdopodobieństwo nawrotu krwawienia.

Aby zatrzymać krwawienie, stosuje się również tamponadę z krwawiącego żylaka przełyku. Aby to zrobić, użyj sondy Sengstakena-Blake-bardziej przełykowo-żołądkowej lub żołądka Minnesota-Linton. Prawidłowo zainstalowane sondy pozwalają w większości przypadków zatrzymać krwawienie. Jednakże, gdy mankiety są otwierane, często się powtarza. Ze względu na dużą częstotliwość możliwych powikłań sondy te powinny być stosowane wyłącznie przez tych lekarzy, którzy mają wystarczające doświadczenie w ich instalacji.

Zespół Mallory'ego-Weissa

Zespół Mallory'ego-Weissa występuje najczęściej u osób nadużywających alkoholu w wymiotach w wyniku nieskoordynowanych redukcji ściany brzucha. Krwawienie rozwija się z pęknięć w błonie śluzowej położonych głęboko w bruzdach między fałdami podłużnymi. Są one zawsze zlokalizowane na tylnej ścianie przełyku i na skrzyżowaniu sercowo-przełykowym. Są spowodowane przez związek między śluzówką a podśluzową. Zerwania błony śluzowej mają postać podłużnych postrzępionych ran do 2-3, a nawet 4-5 cm długości i do 1-5 mm szerokości, o czerwonawym kolorze, o liniowym kształcie. Większość przerw jest pojedyncza, ale mogą być wielokrotne. Dno pęknięć wypełnione jest skrzepami krwi, z których płynie świeża krew. Błona śluzowa na brzegach rany jest zaimpregnowana krwią.

Celowe mycie prowadzi do usunięcia krwi i ekspozycji na ubytek błony śluzowej. Luki mogą przechwytywać błonę śluzową, warstwy podśluzówkowe i mięśnie, a czasami dochodzi do całkowitego zerwania ściany. Nakładanie się krawędzi pęknięcia jest łatwe do określenia przy umiarkowanym stałym wprowadzaniu powietrza do żołądka, chociaż stosowanie tej techniki obarczone jest ryzykiem nasilenia lub wznowienia krwawienia.

Krawędzie rany różnią się od siebie i jej ściany są odsłonięte. W głębi rany można zobaczyć pojedyncze włókna mięśniowe ze złamanymi i zachowanymi strukturami, które są rzucane w postaci wąskich pasków między ścianami.

Krwawienie rzadko jest intensywne. W procesie endoskopii z reguły można ją skutecznie powstrzymać za pomocą skleroterapii, elektro- lub fotokoagulacji. Jeśli po krwawieniu minie sporo czasu (4-7 dni), to podczas endoskopii znajdują się podłużne pasma o żółtawo-białym kolorze - rany błony śluzowej pokryte fibryną. Mają postać rowków o niskich krawędziach. Kiedy powietrze jest wstrzykiwane, ich powierzchnia nie zwiększa się. Głębokie pęknięcia ściany żołądka goją się w ciągu 10-14 dni, często z tworzeniem podłużnego żółtawego żwacza, a powierzchowne - przez 7-10 dni, nie pozostawiając żadnych śladów.

Zakłócenia błony śluzowej mogą występować nie tylko w zespole Mallory'ego-Weissa, ale także w traumatycznym pochodzeniu.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Krwawienie z guza

Krwawienie z guza może być ogromne, ale rzadko się przedłuża, ponieważ w guzie nie ma głównych naczyń. Wygląd guzów nie jest trudny, ale czasami mogą być całkowicie pokryte skrzepami krwi i niewidoczne z powodu ich dużej krzywizny. Powyżej łagodnych guzów śluzówka jest ruchliwa. Nie zawsze wskazane jest wykonanie biopsji, ale jeśli ją przyjmujesz, to z obszarów, gdzie nie ma rozkładu.

[13], [14], [15], [16], [17]

Krwawienie z wrzodu

Skuteczność diagnostyki endoskopowej w ostrym owrzodzeniu jest tym większa, im krótszy jest czas od początku krwawienia i mniej wyraźna anemia krwotoczna. Obniżenie wartości diagnostycznej endoskopii w czasie wynika z szybkiego gojenia się powierzchniowego owrzodzenia, zaniku przekrwienia zapalnego wokół wady i braku objawów krwawienia w czasie badania. Ostra erozja może być nabłonkiem w ciągu 2-5 dni. Rozpoznanie przewlekłych wrzodów jako przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego w większości przypadków jest proste ze względu na typowe dla nich cechy endoskopowe. Szczególną uwagę należy zwrócić na wykrycie zakrzepłych naczyń na dnie defektów, co pozwala określić zagrożenie nawrotem krwawienia. Specyfika endoskopowego obrazu przewlekłych wrzodów z krwawieniem polega na tym, że głębokość wrzodów i wysokość krawędzi maleją, blizny są słabo widoczne. Zmiany te są przyczyną błędów diagnostycznych: przewlekłe owrzodzenia są uważane za ostre. Krwawiące wrzody mogą być pokryte luźnym skrzepem krwi lub hemolizą krwi, co utrudnia rozpoznanie. Kiedy widzisz przynajmniej krawędź wrzodu - diagnoza nie budzi żadnych wątpliwości. Podczas krwawienia z wrzodu żaby dwunastnicy obserwuje się przepływ krwi z bańki przez strażnika do żołądka, co nie ma miejsca w przypadku krwawienia z wrzodu żołądka. Przy obfitych krwawieniach wrzody nie są widoczne.

Aby określić taktykę leczenia krwawienia przewlekłego owrzodzenia endoskopowego wrzodu żołądka. Objawy krwawienia są podzielone na typy według Forrest:

• IA - krwawienie z tętnicy odrzutu z wrzodu,
• IV - odsysanie krwi z wady wrzodziejącej,
• IC - krew pochodzi z gęsto utrwalonego skrzepu,
• IIA - wrzód z zakrzepłym naczyniem w dole,
• IIB - obecność stałego skrzepu krwi,
• IIC - w wrzodzie małych zakrzepłych naczyń,
• III - nie występują objawy krwawienia (wada pod fibryną).

Endoskopowy obraz typu Forrest IA pokazuje operację awaryjną. W IB podejmowane są próby endoskopowego zatrzymania krwawienia (elektrokoagulacji, odpryskiwania), ale z nieudanymi próbami endoskopista musi z czasem ustąpić chirurgowi, aby operacyjnie zatrzymać krwawienie.

Należy zauważyć, że takie podejście jest nieco uproszczone, ponieważ możliwy rozwój nawrotu krwawienia i wybór odpowiedniej taktyki leczenia można ocenić na podstawie rodzaju przewlekłego wrzodu w badaniu endoskopowym. Jeśli występuje wrzód z czystą białawą podstawą, prawdopodobieństwo ponownego krwawienia jest mniejsze niż 5%, a jeśli wrzód ma płaskie, pigmentowane krawędzie - około 10%. Jeśli zamocowany jest skrzepu, które nie mogą być wymywane z podstawy wrzodu, ryzyko nawrotu krwawienia wynosi 20%, a w przypadku wykrycia dużych skrzepów we krwi w dobrze widoczne naczynia prawdopodobieństwa nawrotu krwawienia oraz 40%.

Jeśli podczas badania endoskopowego zostanie wykryte krwawienie z tętnicy, a ogólny stan pacjenta pozostanie stabilny, wówczas w przypadkach, w których hemostaza endoskopowa nie zostanie wykonana, prawdopodobieństwo kontynuacji lub wystąpienia nawrotu krwawienia wynosi 80%. W tym samym czasie ryzyko wystąpienia nawrotów krwawienia w obecności każdego z powyższych objawów endoskopowych wzrasta około 2-krotnie. Tak więc opisane charakterystyki endoskopowe przewlekłego owrzodzenia są bardzo dogodnymi cechami morfologicznymi do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia nawrotu krwawienia.

Pacjenci z chorobą wrzodową, którzy mają przewlekły wrzód żołądka lub dwunastnicy z czystym bazowych białawy lub płaskich zabarwionych krawędzi krateru, nie są wymagane żadne specjalne środki medyczne. Wiele badań wykazało wysoką skuteczność leczenia endoskopowego u pacjentów z naczyniem widocznym w dole owrzodzenia lub trwającym krwawieniem. W większości przypadków endoskopowych terapiami stosowanymi do iniekcji wrzodów krawędzi adrenaliny w rozcieńczeniu 1:10, a następnie 000 elektrotermokoagulyatsiey mono- lub elektrody dwubiegunowej. W takim przypadku koagulatorem powinna być tkanka (dno i krawędź wrzodu), umiejscowiona obok naczynia. W tym przypadku strefa martwicy termicznej rozprzestrzenia się na naczynie, powoduje zakrzep krwi i zatrzymuje krwawienie. Koaguluj bezpośrednio, gdy naczynie nie może być. Powstały parch "jest spawany" z elektrotermamą i wraz z nim oddziela się od naczynia, prowadząc do krwawienia. Po takim leczeniu nawrót krwawienia występuje u około 20% pacjentów. Możliwe jest także zastosowanie elektrothermocoagulacji w przypadku wykrycia zakrzepłego naczynia w celu zwiększenia długości zakrzepu i zmniejszenia ryzyka nawrotu krwawienia. W tym przypadku konieczne jest również koagulowanie tkanki w pobliżu naczynia.

W przypadku nawrotu krwawienia u pacjentów o wysokim ryzyku leczenia chirurgicznego można podjąć drugą próbę hemostazy endoskopowej. Pozostali pacjenci zostali poddani leczeniu chirurgicznemu.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Krwawienie z erozji

Może być masywny, jeśli erozja znajduje się powyżej dużych naczyń. Erozje wyglądają jak powierzchowne wady śluzówki okrągłej lub owalnej. Nie obserwuje się infiltracji błony śluzowej jak w przypadku owrzodzeń.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Krwotoczne zapalenie żołądka

Często rozwija się w proksymalnych częściach żołądka. Śluz jest pokryty krwią, którą łatwo zmyć wodą, ale natychmiast pojawiają się "krople krwi", które całkowicie pokrywają błonę śluzową. Wady błony śluzowej nie są odnotowane. Po wcześniejszym krwawieniu występują krwawiące śródbłonkowe krwawienia przypominające punkt, które czasami łączą się z polami, tworząc krwiaki śródmózgowe, ale na ich tle widoczne są przerywane krwotoczne inkluzje.

Krwawienie w zakrzepicy krezkowej

W przeciwieństwie do wrzodów z zakrzepicą krezkową, nie ma skrzepów krwi w żołądku, chociaż nie ma dopływu krwi. Ma wygląd "zapiekany na mięso" i jest swobodnie zassany. Wady błony śluzowej dwunastnicy zwykle się nie zdarzają. Endoskop należy pobrać do zstępującej części dwunastnicy, odsysać krew i obserwować, skąd się bierze: jeśli z dystalnych odcinków - krwawienie w wyniku zakrzepicy krezkowej.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Choroba Rundu-Webera-Oslera

W okresie zatrzymanego krwawienia widoczne są introwartościowe siniaki o najdziwaczniejszych postaciach lub promienie krwotoczne od obwodu do głównej strefy. Wymiary od 2-3 do 5-6 mm. Krwiaki wewnątrzczaszkowe zlokalizowane są nie tylko na błonie śluzowej żołądka, ale również na błonie śluzowej dwunastnicy, przełyku i jamy ustnej.

Krwawienie z wątroby

W postaci hemobiologii rzadko towarzyszy jej kropla krwi do żołądka, zwykle w dwunastnicy. Objawy kliniczne w postaci meleny. Jeżeli nie ma widocznej przyczyny krwawienia, w szczególności u pacjentów z urazem, wskazane jest, aby dokładnie kontrolować śluzowe BDS i spróbować powodować wyrzucanie z niego krwi (poprosić pacjenta aktywnego kaszel - zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej). Inspekcja endoskopem z boczną optyką. Hemobiologia, krew i krwotoczne skrzepy pojawiają się na poziomie OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]