Przygotowanie do endoskopii w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego

Przygotowanie do fibroendoskopii w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego przeprowadza się podczas reanimacji. Znieczulenie należy wykonać w zależności od stanu pacjenta. Najczęściej stosuje się znieczulenie miejscowe, ale stosuje się również znieczulenie ogólne (dotchawiczne i dożylne). U pacjentów ze skłonnością do niekontrolowanych wymiotów wskazane jest przeprowadzenie badania w znieczuleniu dotchawicznym - w celu zapobiegania cofaniu się treści żołądkowej. U pacjentów z patologicznym lękiem przed badaniem oraz u pacjentów z padaczką, chorych psychicznie badanie przeprowadza się w znieczuleniu dożylnym.

Badanie powinno być przeprowadzone na stole czynnościowym. Pacjent leży na lewym boku podczas badania. Kwestia płukania żołądka przed endoskopią jest dyskusyjna. Płukanie żołądka nie zawsze jest konieczne: po pierwsze, krzywizna mniejsza i odcinek odźwiernikowy mogą być badane nawet przy wystarczającej ilości krwi; po drugie, około 10% pacjentów z krwawiącym wrzodem dwunastnicy nie ma krwi w żołądku, ponieważ przy braku epizodów świeżego krwawienia krew przechodzi z żołądka do jelita dość szybko; po trzecie, płukanie żołądka nie zawsze jest skuteczne, ponieważ duże skrzepy krwi są trudne do rozdrobnienia, nie przechodzą przez sondę i ją zatykają. Ponadto podczas płukania w żołądku może gromadzić się woda, co utrudnia badanie, a sonda do płukania może uszkodzić błonę śluzową, co utrudnia znalezienie głównego źródła krwawienia. Konieczność płukania żołądka powinna zostać ustalona podczas endoskopii i występuje:

1. jeśli nie można przeprowadzić rewizji żołądka z powodu dużej ilości płynnej krwi i jej skrzepów;
2. jeśli badanie było niejednoznaczne ze względu na obecność dużej ilości drobnych skrzepów i szkarłatnej krwi na ścianach narządu;
3. gdy wykryto jedno powierzchniowe źródło krwawienia (ostry wrzód lub nadżerka), a duża ilość krwi w narządzie nie pozwala na szczegółowe zbadanie ścian żołądka i dwunastnicy oraz wykluczenie obecności innych źródeł krwawienia;
4. przy najmniejszej wątpliwości co do jakości wstępnego badania.

Gdy źródło krwawienia znajduje się w przełyku, krew wpływa do żołądka i nie zapobiega badaniu przełyku. Jeśli połowa objętości żołądka jest wypełniona krwią lub płynem, trudno jest wykonać wysokiej jakości badanie całej błony śluzowej. W takich przypadkach żołądek musi zostać opróżniony.

Jeśli płynna krew i duże skrzepy krwi zajmują mniej niż połowę objętości wyprostowanego żołądka, można przeprowadzić szczegółowe badanie, zmieniając pozycję pacjenta. Gdy koniec stołu od strony stóp jest podniesiony, zawartość zgromadzona w obszarze dna żołądka i większej krzywizny nie przeszkadza w badaniu innych części żołądka, a gdy koniec stołu od strony głowy jest podniesiony, proksymalne części żołądka są uwalniane do badania. Małe skrzepy krwi na powierzchni błony śluzowej są łatwo wypłukiwane strumieniem wody z cewnika.

Skrzepy krwi sprawiają, że badanie dwunastnicy jest szczególnie trudne ze względu na jej niewielkie rozmiary. Jeśli skrzep krwi przemieścił się do dwunastnicy z żołądka, można go łatwo zmyć z błony śluzowej strumieniem wody lub przesunąć za pomocą kleszczy biopsyjnych. Jeśli przynajmniej brzeg ubytku wrzodu jest pokryty skrzepem, diagnoza jest jasna i nie ma potrzeby przesuwania skrzepu.

Lepiej przemywać żołądek lodowatą wodą (+4-6 stopni). Zimą do wody z kranu należy dodać 1/3 pokruszonego lodu, latem - 2/3 lub 3/4 pokruszonego lodu. Woda będzie gotowa w ciągu 10 minut. Daje to efekt hipotermiczny na krwawiące naczynia. Wskazane jest dodawanie substancji, które wspomagają hemostazę.

Jednorazowo należy podać 250–300 ml. Należy podawać powoli za pomocą strzykawki Janet. Ewakuację należy przeprowadzić grawitacyjnie 1–1,5 minuty po zatrzymaniu wody w świetle żołądka. Aktywna ewakuacja bez zatrzymania wody w świetle żołądka sprzyja zwiększonemu krwawieniu i niewystarczającemu efektowi hipotermicznemu. Stosuje się tylko grubą rurkę żołądkową, przez którą można wydalić małe skrzepy. Czas płukania żołądka powinien być zgodny ze zmianą aktywności koloru wody płuczącej. Jeśli w ciągu 10–15 minut nie ma tendencji do rozjaśnienia, płukanie zostaje przerwane — potrzebna jest bardziej radykalna pomoc. Jeśli występuje tendencja do rozjaśnienia, płukanie trwa do 30–40 minut. Ilość wody wynosi do 10 litrów. Każde płukanie z trwającym krwawieniem należy połączyć z ogólną terapią hemostatyczną.

Należy wziąć pod uwagę, że podczas krwawienia zmienia się obraz endoskopowy błony śluzowej narządów. Wynika to z jednej strony z obecności cienkiej warstwy krwi i włóknika na ścianach, pochłaniających znaczną ilość promieni świetlnych, a z drugiej strony z bladości błony śluzowej z powodu rozwiniętej niedokrwistości pokrwotocznej. Przy braku niedokrwistości w szczycie krwawienia cienka warstwa krwi, pokrywająca błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, nadaje jej różowy kolor i maskuje ubytki. Przy umiarkowanej i ciężkiej niedokrwistości błona śluzowa staje się wręcz blada, matowa, martwa, zapalna przekrwienie wokół źródła krwawienia zmniejsza się i całkowicie zanika. Zmniejszenie i zanik kontrastu między tkankami „chorymi” i „zdrowymi” powoduje jednolity kolor błony śluzowej, co utrudnia poszukiwanie źródła krwawienia i zniekształca obraz endoskopowy. Może to prowadzić do błędów diagnostycznych: albo nie udaje się ustalić źródła krwawienia (częściej w przypadku owrzodzeń powierzchownych - nadżerek, owrzodzeń ostrych), albo jest ono błędnie interpretowane (w przypadku owrzodzeń łagodnych i złośliwych).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Żylaki przełyku

W większości przypadków pacjenci z żylakami przełyku nigdy z nich nie krwawią. Jednak gdy już krwawią, jest to zazwyczaj poważniejsze niż krwawienie z innych źródeł górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Endoskopowo, diagnoza nie budzi wątpliwości, jeśli podczas badania wykryto krwawiące żylaki przełyku. Przypuszczalną diagnozę krwawienia z takich żył można postawić w przypadkach, gdy wykryto żylaki w przełyku i nie znaleziono żadnych innych możliwych źródeł krwawienia ani w żołądku, ani w dwunastnicy. Ślady świeżych pęknięć (plamy pigmentowe na powierzchni żylaków) są dodatkowym dowodem niedawnego krwawienia z żylaków przełyku.

Przy trwającym krwawieniu, podczas badania endoskopowego w przełyku znajduje się duża ilość płynnej krwi. Aby nie przyczyniać się do urazu błony śluzowej, badanie wykonuje się z minimalną insuflacją powietrza, a cewnik wprowadza się przez kanał biopsyjny lub do płukania używa się strzykawki. Ezofagoskopia pokazuje strumień lub kroplę krwi z powierzchni pnia żylaka, co komplikuje badanie. Ubytek w błonie śluzowej jest zwykle niewidoczny. Pień żylaka może mieć postać pojedynczego podłużnego pnia biegnącego od środka klatki piersiowej do wpustu lub w postaci 2, 3 lub 4 pni. Pojedyncze węzły żylakowate z reguły nie prowadzą do obfitego krwawienia. Po zatrzymaniu krwawienia żyły mogą się zapaść i być słabo zróżnicowane (wyciek krwi).

Gdy nie ma ubytków na błonie śluzowej przełyku, a badanie żołądka i dwunastnicy nie wykazuje patologii i istnieje podejrzenie żylaków przełyku, można wykonać test wypełnienia żył przełyku: do żołądka wprowadza się endoskop, jego koniec zgina się do wpustu i przytrzymuje przez 1,5-2,0 minuty, następnie wyprostowuje się koniec, endoskop wyprowadza się do dolnej części klatki piersiowej przełyku i żył przełyku, obserwuje się wypełnienie żył przełyku (tylko jeśli nie ma ubytków na błonie śluzowej przełyku). Wielkość krwawienia można ocenić przez nałożenie włóknika na szczyty pni żylnych; w strefie ubytku na obwodzie mogą występować krwiaki śródśluzówkowe.

Krwawienie z żylaków przełyku najlepiej zatrzymać za pomocą endoskopowej skleroterapii lub endoskopowego podwiązania krwawiących żylaków. Do skleroterapii stosuje się 5% roztwór varicocidu, 1% lub 3% roztwory thrombovaru lub 1% roztwór tetradecylosiarczanu sodu. Żyłę nakłuwa się pod kontrolą wzrokową poniżej źródła krwawienia i wstrzykuje się do niej 2-3 ml środka obliterującego. Następnie żyłę nakłuwa się powyżej miejsca krwawienia i wstrzykuje się do niej taką samą ilość środka.

Następnie odcinek żyły między punktami nakłucia jest przez pewien czas uciskany dystalnym końcem endoskopu, zapobiegając w ten sposób rozprzestrzenianiu się leku wzdłuż zespoleń naczyniowych do żyły głównej górnej. Podczas badania endoskopowego nie należy zakrzepić więcej niż dwóch lub trzech żylaków, ponieważ całkowite zatrzymanie odpływu przez żyły przełyku przyczynia się do znacznego wzrostu ciśnienia żylnego w okolicy serca żołądka, co może prowadzić do obfitego krwawienia z żylaków w tym obszarze. Powtórna skleroterapia pozostałych żylaków przełyku jest wykonywana po 2-3 dniach, a cykl leczenia obejmuje 3-4 sesje. Monitorowanie skuteczności leczenia odbywa się po 10-12 dniach za pomocą badań rentgenowskich i endoskopowych.

W przypadku skleroterapii w około 20% przypadków mogą wystąpić różnego rodzaju powikłania, takie jak owrzodzenia, zwężenia, zaburzenia motoryki przełyku oraz zapalenie śródpiersia.

Endoskopowe podwiązanie krwawiących żylaków przełyku jest również dość skuteczne, a częstość występowania powikłań jest znacznie niższa. Obie manipulacje, jeśli powtarzane są 5 razy lub więcej w ciągu 1-2 tygodni, prowadzą do obliteracji żylaków i zmniejszają prawdopodobieństwo nawrotu krwawienia.

Tamponada balonowa krwawiących żylaków przełyku jest również stosowana w celu zatrzymania krwawienia. W tym celu stosuje się sondy przełykowo-żołądkowe Sengstakena-Blakemore lub sondy żołądkowe Minnesota-Linton. Prawidłowo zainstalowane sondy pozwalają w większości przypadków zatrzymać krwawienie. Jednak po zwolnieniu mankietów często się powtarza. Ze względu na wysoką częstotliwość możliwych powikłań, sondy te powinny być stosowane wyłącznie przez lekarzy, którzy mają wystarczające doświadczenie w ich zakładaniu.

Zespół Mallory'ego-Weissa

Zespół Mallory’ego-Weissa występuje najczęściej u osób nadużywających alkoholu z wymiotami w wyniku nieskoordynowanych skurczów ścian żołądka. Krwawienie rozwija się z pęknięć błony śluzowej zlokalizowanych głęboko w rowkach między podłużnymi fałdami. Znajdują się one zawsze wzdłuż tylnej ściany przełyku i połączenia sercowo-przełykowego, ponieważ powstają na skutek powiązania błony śluzowej z warstwą podśluzówkową. Pęknięcia błony śluzowej wyglądają jak podłużne rany szarpane o długości do 2-3, a nawet 4-5 cm i szerokości do 1-5 mm, o czerwonawym kolorze, o liniowym kształcie. Najczęściej pęknięcia są pojedyncze, ale mogą być mnogie. Dno pęknięć wypełnione jest skrzepami krwi, spod których wycieka świeża krew. Błona śluzowa na brzegach ran jest nasycona krwią.

Celowane płukanie usuwa krew i odsłania ubytek błony śluzowej. Pęknięcia mogą obejmować błonę śluzową, warstwę podśluzówkową i warstwy mięśniowe, czasami obserwuje się całkowite pęknięcia ściany. Warstwowanie krawędzi pęknięcia można łatwo określić poprzez umiarkowane stałe wprowadzanie powietrza do żołądka, chociaż stosowanie tej techniki niesie ze sobą ryzyko nasilenia lub wznowienia krwawienia.

Brzegi rany rozchodzą się, a jej ściany są odsłonięte. W głębi rany można zobaczyć pojedyncze włókna mięśniowe o uszkodzonych i zachowanych strukturach, które są rzucane w postaci wąskich pasków między ściany.

Krwawienie rzadko jest intensywne. Podczas badania endoskopowego zazwyczaj można je skutecznie zatrzymać za pomocą skleroterapii, elektro- lub fotokoagulacji. Jeśli od krwawienia upłynęło wystarczająco dużo czasu (4-7 dni), to podczas badania endoskopowego stwierdza się podłużne żółtobiałe paski - rany błony śluzowej pokryte włóknikiem. Wyglądają jak rowki o niskich krawędziach. Gdy wpompowuje się powietrze, ich powierzchnia nie zwiększa się. Głębokie pęknięcia ściany żołądka goją się w ciągu 10-14 dni, często z utworzeniem podłużnej żółtawej blizny, a powierzchowne - w ciągu 7-10 dni, nie pozostawiając śladów.

Pęknięcia błony śluzowej mogą występować nie tylko w zespole Mallory'ego-Weissa, ale również na skutek urazu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krwawienie z guza

Krwawienie z guza może być masywne, ale rzadko jest długotrwałe, ponieważ w guzie nie ma głównych naczyń. Pojawienie się guzów nie jest trudne, ale czasami mogą być całkowicie pokryte skrzepami krwi wzdłuż dużej krzywizny i nie są widoczne. Błona śluzowa jest ruchoma powyżej łagodnych guzów. Nie zawsze wskazane jest pobranie biopsji, ale jeśli już, to z tych obszarów, w których nie ma próchnicy.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krwawienie z wrzodu

Skuteczność diagnostyki endoskopowej ostrych owrzodzeń jest tym większa, im mniej czasu upłynęło od wystąpienia krwawienia i im mniej wyraźna jest niedokrwistość pokrwotoczna. Spadek wartości diagnostycznej endoskopii w czasie tłumaczy się szybkim gojeniem się powierzchownych owrzodzeń, zanikiem przekrwienia zapalnego wokół ubytku i brakiem objawów krwawienia w momencie badania. Ostre nadżerki mogą ulec nabłonkowi w ciągu 2-5 dni. Diagnostyka przewlekłych owrzodzeń jako przyczyn krwawienia z żołądka i dwunastnicy w większości przypadków nie jest trudna ze względu na ich typowe objawy endoskopowe. Szczególną uwagę należy zwrócić na wykrywanie zakrzepowych naczyń na dnie ubytków, co pozwala określić ryzyko nawrotowego krwawienia. Osobliwością obrazu endoskopowego przewlekłych owrzodzeń z krwawieniem z nich jest zmniejszenie głębokości owrzodzeń i wysokości brzegów, blizny są słabo widoczne. Zmiany te są przyczyną błędów diagnostycznych: przewlekłe owrzodzenia oceniane są jako ostre. Krwawiący wrzód może być pokryty luźnym krwawym skrzepem lub zhemolizowaną krwią, co utrudnia jego rozpoznanie. Gdy przynajmniej brzeg wrzodu jest widoczny, diagnoza nie budzi wątpliwości. Podczas krwawienia z wrzodu opuszki dwunastnicy krew przepływa z opuszki przez odźwiernik do żołądka, co nie zdarza się w przypadku krwawienia z wrzodu żołądka. Przy obfitym krwawieniu wrzód nie jest widoczny.

Aby ustalić taktykę leczenia krwawienia w przewlekłych wrzodach, endoskopowych wrzodach żołądka, objawy krwawienia podzielono na typy według Forresta:

• IA - krwawienie tętnicze z wrzodu,
• IB - wyciek krwi z ubytku wrzodowego,
• IC - krew pochodzi spod ściśle umocowanego skrzepu,
• IIA - wrzód z zakrzepowym naczyniem na dnie,
• IIB - obecność utrwalonego skrzepu krwi,
• IIC - małe zakrzepowe naczynia w owrzodzeniu,
• III - brak oznak krwawienia (ubytek pod włóknikiem).

W przypadku obrazu endoskopowego Forrest IA wskazana jest pilna operacja. W przypadku IB możliwe są próby endoskopowej kontroli krwawienia (elektrokoagulacja, wstrzyknięcie), jednak jeśli próby okażą się nieskuteczne, endoskopista powinien ustąpić miejsca chirurgowi na czas chirurgicznej kontroli krwawienia.

Należy zauważyć, że podejście to jest nieco uproszczone, ponieważ możliwe wystąpienie nawracającego krwawienia i wybór odpowiedniej taktyki leczenia można ocenić na podstawie wyglądu samego przewlekłego owrzodzenia podczas badania endoskopowego. W przypadku obecności owrzodzenia o czystej, białawej podstawie prawdopodobieństwo nawracającego krwawienia wynosi mniej niż 5%, a jeśli krater owrzodzenia ma płaskie, pigmentowane krawędzie – około 10%. W przypadku obecności utrwalonego skrzepu krwi, którego nie można zmyć z podstawy owrzodzenia, ryzyko nawracającego krwawienia wynosi 20%, a jeśli duży skrzep krwi zostanie wykryty nad wyraźnie widocznym naczyniem, prawdopodobieństwo nawracającego krwawienia wzrasta do 40%.

Jeżeli podczas endoskopii zostanie wykryte trwające krwawienie tętnicze, a ogólny stan pacjenta pozostaje stabilny, to w przypadkach, w których nie wykonuje się endoskopowej hemostazy, prawdopodobieństwo kontynuacji lub nawrotu krwawienia wynosi 80%. W takim przypadku ryzyko kolejnych nawrotów krwawienia przy obecności każdego z powyższych objawów endoskopowych wzrasta około 2-krotnie. Tak więc opisane endoskopowe cechy przewlekłego owrzodzenia są bardzo wygodnymi objawami morfologicznymi do oceny prawdopodobieństwa nawrotu krwawienia.

Pacjenci z chorobą wrzodową żołądka, u których występuje przewlekły wrzód żołądka lub dwunastnicy o wyraźnej białawej podstawie lub z płaskimi, pigmentowanymi krawędziami krateru, nie wymagają specjalnego leczenia. Wiele badań wykazało wysoką skuteczność endoskopowych metod leczenia u pacjentów z widocznym w dnie wrzodu naczyniem lub trwającym krwawieniem. Najczęstszymi metodami leczenia endoskopowego są wstrzyknięcia adrenaliny rozcieńczonej w stosunku 1:10 000 do brzegów wrzodu, a następnie elektrotermokoagulacja elektrodą jedno- lub dwubiegunową. W tym przypadku należy koagulować tkankę (dno i brzeg wrzodu) znajdującą się w pobliżu naczynia. W tym przypadku strefa martwicy termicznej rozprzestrzenia się na naczynie, powodując powstanie w nim skrzepu i zatrzymanie krwawienia. Bezpośrednia koagulacja naczynia jest niemożliwa, ponieważ powstały strup jest „zgrzewany” z elektrotermosondą i wraz z nią odrywany od naczynia, co prowadzi do krwawienia. Po takim leczeniu nawracające krwawienia występują u około 20% pacjentów. Elektrotermokoagulacja może być również stosowana, gdy wykryto zakrzepowe naczynie, aby zwiększyć długość zakrzepu i zmniejszyć ryzyko nawrotowego krwawienia. W tym przypadku konieczne jest również koagulowanie tkanki wokół naczynia.

W przypadku nawracającego krwawienia u pacjentów z wysokim ryzykiem leczenia operacyjnego można podjąć drugą próbę hemostazy endoskopowej. Pozostali pacjenci są wskazani do leczenia operacyjnego.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Krwawienie z nadżerek

Może być masywny, jeśli nadżerki znajdują się nad dużymi naczyniami. Nadżerki wyglądają jak powierzchowne ubytki błony śluzowej o okrągłym lub owalnym kształcie. Nie obserwuje się naciekania błony śluzowej, jak w przypadku owrzodzeń.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka

Najczęściej rozwija się w częściach proksymalnych żołądka. Błona śluzowa jest pokryta krwią, którą łatwo zmywa się wodą, ale natychmiast pojawiają się „krople rosy” krwi, które całkowicie pokrywają błonę śluzową. Na błonie śluzowej nie ma żadnych ubytków. Po poprzednim krwawieniu widoczne są punktowe krwotoki śródśluzówkowe, które niekiedy, łącząc się w pola, tworzą krwiaki śródśluzówkowe, ale na ich tle widoczne są punktowe wtrącenia krwotoczne.

Krwawienie w zakrzepicy krezkowej

W przeciwieństwie do wrzodu, w przypadku zakrzepicy krezkowej w żołądku nie tworzą się skrzepy krwi, chociaż występuje przepływ krwi. Wygląda jak „mięsne śliny” i łatwo się ją aspiruje. Zazwyczaj nie ma ubytków błony śluzowej dwunastnicy. Należy wprowadzić endoskop do zstępującej części dwunastnicy, odsysać krew i obserwować, skąd pochodzi: jeśli z części dystalnych - krwawienie w wyniku zakrzepicy krezkowej.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Choroba Rendu-Webera-Oslera

W okresie zatrzymania krwawienia widoczne są krwiaki śródśluzówkowe o najdziwaczniejszych kształtach lub promienie krwotoczne rozciągające się od obwodu do strefy głównej. Rozmiary od 2-3 do 5-6 mm. Krwiaki śródśluzówkowe zlokalizowane są nie tylko na błonie śluzowej żołądka, ale także na błonie śluzowej dwunastnicy, przełyku i jamy ustnej.

Krwawienie z wątroby

W postaci hemobilii rzadko towarzyszy jej refluks krwi do żołądka, zwykle do dwunastnicy. Objawy kliniczne w postaci smolistego stolca. W przypadku braku widocznych przyczyn krwawienia, zwłaszcza u chorych po urazie, wskazane jest dokładne zbadanie błony śluzowej dwunastnicy i próba sprowokowania uwolnienia z niej krwi (poproś chorego o aktywny kaszel - wzrasta ciśnienie wewnątrzbrzuszne). Badanie endoskopem z boczną optyką. W przypadku hemobilii obserwuje się krew i skrzepy krwotoczne na poziomie dwunastnicy.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]