Zwężenie odźwiernika i 12-jelita

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest powikłana zwężeniem odźwiernika lub początkowego odcinka dwunastnicy w 6-15% przypadków. Wyróżnia się organiczne i czynnościowe zwężenie odźwiernika dwunastnicy. Zwężenie organiczne jest spowodowane przez poowrzodzenia bliznowaciejące, zwężenie czynnościowe jest spowodowane obrzękiem i skurczem strefy odźwiernika dwunastnicy. Charakterystyczną cechą zwężenia czynnościowego (dynamicznego) jest to, że rozwija się ono w zaostrzeniu choroby wrzodowej i ustępuje po starannym leczeniu i złagodzeniu zaostrzenia.

Organiczne zwężenie odźwiernika i zwężenie dwunastnicy mają identyczny obraz kliniczny i są połączone terminem zwężenie odźwiernika. Wyróżnia się trzy stadia jego przebiegu: skompensowane, subkompensowane i zdekompensowane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kompensowane zwężenie odźwiernikowo-dwunastnicze

Kompensowane zwężenie odźwiernika dwunastnicy charakteryzuje się umiarkowanym zwężeniem, przerostem mięśni żołądka i zwiększoną aktywnością motoryczną. Prowadzi to do tego, że ewakuacja pokarmu z żołądka następuje o zwykłej porze lub jest nieznacznie spowolniona. Następujące objawy są charakterystyczne dla skompensowanego zwężenia odźwiernika dwunastnicy:

• po jedzeniu odczuwa się pełność w nadbrzuszu;
• często obserwuje się nawracającą zgagę spowodowaną refluksem żołądkowo-przełykowym. Aby złagodzić zgagę, pacjenci piją kilka razy dziennie napój gazowany;
• często obserwuje się odbijanie się kwaśnym pokarmem i wymioty, co przynosi ulgę;
• Badanie rentgenowskie żołądka ujawnia intensywne, segmentowe ruchy perystaltyczne żołądka, jednak nie obserwuje się znaczącego spowolnienia jego opróżniania.

Czas trwania etapu kompensacyjnego może wynosić od kilku miesięcy do kilku lat.

Kompensowane zwężenie odźwiernikowo-dwunastnicze

Zwężenie kompensowane charakteryzuje się następującymi głównymi objawami:

• najważniejszym objawem są obfite wymioty, które przynoszą choremu znaczną ulgę, pozwalają mu pozbyć się bardzo bolesnego i męczącego uczucia wzdęcia żołądka. Często chory sam wywołuje wymioty, aby złagodzić swój stan. Wymioty zawierają pokarmy zjedzone poprzedniego dnia lub nawet wieczorem;
• bardzo charakterystyczne jest zgniłe odbijanie;
• Często nawet po spożyciu niewielkiej ilości pokarmu odczuwa się znaczny ból i uczucie rozpierania w nadbrzuszu;
• obserwuje się postępującą utratę masy ciała pacjenta, jednakże na początku fazy subkompensacji nie jest ona wyraźna;
• przy badaniu jamy brzusznej widoczne są fale perystaltyczne w projekcji żołądka, przemieszczające się z lewej strony na prawą;
• podczas badania palpacyjnego górnej połowy brzucha, odpowiadającej położeniu żołądka (szczególnie w części antralnej), kilka godzin po jedzeniu, a nawet na czczo, stwierdza się wyraźny chlupotliwy dźwięk. Dolna granica żołądka jest określana znacznie poniżej pępka, co wskazuje na rozszerzenie żołądka;
• Radiologicznie zauważa się znaczną ilość treści żołądkowej na czczo, umiarkowane rozszerzenie, początkowo energiczne, zwiększone, ale potem gwałtownie słabnące perystaltyki. Najbardziej charakterystycznym objawem radiologicznym jest zaburzenie funkcji ewakuacyjnej żołądka: środek kontrastowy pozostaje w żołądku przez 6 lub więcej godzin, a czasami dłużej niż dobę.

Czas trwania fazy subkompensowanej waha się od kilku miesięcy do 1,5-2 lat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Niewyrównane zwężenie odźwiernika dwunastnicy

Niewyrównane zwężenie odźwiernika dwunastnicy jest spowodowane coraz słabszą funkcją ewakuacji ruchowej i wzrostem stopnia zwężenia. Jest to często ułatwione przez zaostrzenia choroby wrzodowej żołądka. Charakterystycznymi objawami niewyrównanego zwężenia odźwiernika dwunastnicy są:

• częste wymioty, które już prawie nie przynoszą ulgi choremu, gdyż nie opróżniają całkowicie żołądka z zalegającej treści;
• ciągłe odbijanie się zgniłym kałem;
• bolesne uczucie ciągłej pełności w żołądku;
• bolesne pragnienie, spowodowane utratą płynów przez pacjenta podczas wymiotów i płukania żołądka;
• okresowe drżenie mięśni spowodowane zaburzeniami elektrolitowymi, a w przypadku bardzo wyraźnych wahań elektrolitowych – drgawki konwulsyjne (tężyczka „żołądkowa”);
• całkowity brak apetytu;
• postępujące wyczerpanie pacjenta;
• gwałtowny spadek napięcia i elastyczności skóry;
• wyostrzone rysy twarzy;
• uwidocznienie się konturów rozdętego żołądka w okolicy nadbrzusza przez ścieńczenie przedniej ściany jamy brzusznej i zanik fal perystaltycznych stwierdzanych w stadium subkompensacji;
• stale słyszalny odgłos pluskania, nawet przy lekkim, perkusyjnym uderzaniu w przednią ścianę brzucha;
• bardzo nisko położona dolna krawędź żołądka, czasami poniżej l. biliasa (według odgłosu chlupotania);
• konieczność regularnego płukania żołądka, co pozwala na opróżnienie żołądka i złagodzenie stanu pacjenta;
• gwałtowne rozszerzenie żołądka, zmniejszenie jego zdolności napędowej, duża ilość treści (wszystkie te objawy są wyraźnie widoczne podczas badania rentgenowskiego żołądka).

Częste wymioty mogą powodować utratę dużej ilości elektrolitów i płynów oraz prowadzić do śpiączki hipochloremicznej.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dane laboratoryjne i elektrokardiografia

• Pełna morfologia krwi: może rozwinąć się niedokrwistość normo- lub hipochromiczna (z powodu zmniejszonego przyjmowania i wchłaniania głównych składników pożywienia i mikroelementów (w szczególności żelaza) w jelicie). W miarę postępu zwężenia odźwiernika dwunastnicy z nawracającymi wymiotami i odwodnieniem, liczba czerwonych krwinek i hemoglobiny może wzrosnąć (z powodu zagęszczenia krwi). Charakterystyczny jest również wzrost OB.
• Badanie biochemiczne krwi: obniżone całkowite białko i albuminy; przy powtarzających się wymiotach i odwodnieniu występują zaburzenia elektrolitowe - hiponatremia, hipokaliemia, hipochloremia, hipokalcemia; możliwe jest obniżenie zawartości żelaza. Ciężka hipochloremia jest połączona z rozwojem alkalozy hipochloremicznej i wzrostem zawartości mocznika we krwi.
• EKG. Wyraźne zmiany rozproszone w mięśniu sercowym - zmniejszenie amplitudy fali T w wielu odprowadzeniach. Gdy skład elektrolitowy krwi jest zaburzony, pojawiają się charakterystyczne zmiany EKG:
  • w hipokalcemii - postępujące wydłużenie skurczu elektrycznego komór - odstępu QT, rzadziej skrócenie odstępu PQ i zmniejszenie amplitudy załamka T;
  • w hipokaliemii - zmniejszenie amplitudy fali T lub powstanie dwufazowej (±) lub ujemnej asymetrycznej fali T; zwiększenie amplitudy fali U; zwiększenie skurczu elektrycznego komór - odstępu QT; przesunięcie poziome odcinka ST poniżej linii podstawowej.