Radykalna prostatektomia

Radykalna prostatektomia (RP) to usunięcie gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych za pomocą podejścia retropubicznego lub kroczowego. Laparoskopowa i wspomagana robotem laparoskopowa prostatektomia staje się coraz bardziej powszechna. Zastosowanie technik małoinwazyjnej prostatektomii umożliwia wcześniejszą aktywację pacjenta i krótszy pobyt w szpitalu.

Radykalną prostatektomię wykonano po raz pierwszy w 1866 r., a na początku XX wieku zastosowano podejście kroczowe. Później zaproponowano podejście retropubiczne. W 1982 r. opisano anatomię splotu żylnego i wiązek naczyniowo-nerwowych gruczołu krokowego, co pozwoliło znacznie zmniejszyć utratę krwi, ryzyko impotencji i nietrzymania moczu.

Prostatektomia jest jedyną metodą leczenia, która w badaniu randomizowanym wykazała zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu guza w porównaniu z dynamiczną obserwacją. Jej główną zaletą jest możliwość całkowitego wyleczenia choroby podstawowej. Gdy wykonuje ją doświadczony lekarz, operacja wiąże się z minimalnym ryzykiem powikłań i daje duże szanse na wyzdrowienie. Należy jednak wziąć pod uwagę, że radykalna prostatektomia jest skomplikowaną operacją o bardzo długiej „krzywej uczenia się”.

Dostęp retropubiczny jest stosowany częściej, ponieważ umożliwia usunięcie węzłów chłonnych miednicy. Biorąc pod uwagę cechy anatomiczne osłony powięziowej gruczołu (ścielenie w odcinkach przednich), przy dostępie kroczowym istnieje duże prawdopodobieństwo zachowania komórek nowotworowych w strefie resekcji. Prawdopodobnie przy prostatektomii kroczowej i laparoskopowej limfadenektomii powikłania występują rzadziej niż przy operacji z dostępem retropubicznym. W ostatnich latach niektóre europejskie ośrodki opanowały laparoskopową prostatektomię. Pomimo faktu, że nie uzyskano jeszcze danych o długoterminowych wynikach, metoda ta zyskuje na popularności.

Zalety i wady radykalnej prostatektomii retropubicznej

Zalety	Wady
Doskonałe wyniki długoterminowego przeżycia	Ryzyko śmiertelności pooperacyjnej i powikłań
Dokładność ustalania stopnia zaawansowania choroby i prognozowania	Ryzyko niepełnego usunięcia narządu (dodatni margines chirurgiczny)
Możliwość jednoczesnej limfadenektomii	Ryzyko trwałego nietrzymania moczu lub zaburzeń erekcji
Zarządzanie powikłaniami	Widoczna blizna na skórze, możliwość wystąpienia przepukliny pooperacyjnej
Wczesne wykrycie nawrotu choroby poprzez oznaczenie poziomu PSA i możliwość zastosowania innych metod leczenia (radioterapia, HIFU, terapia hormonalna)	Hospitalizacja, czasowa niepełnosprawność

W przypadku zlokalizowanego guza i oczekiwanej długości życia wynoszącej około 10 lat lub więcej, celem operacji (niezależnie od dostępu) powinno być wyleczenie. W przypadku odmowy leczenia ryzyko zgonu z powodu choroby podstawowej w ciągu 10 lat wynosi 85%. Wiek pacjenta nie może być bezwzględnym przeciwwskazaniem do operacji, jednak wraz z wiekiem wzrasta liczba chorób współistniejących, dlatego po 70 latach ryzyko zgonu bezpośrednio z powodu zlokalizowanego raka prostaty jest znacznie zmniejszone.

Istotną kwestią jest utrzymanie potencji po zabiegu. Zadaniem urologa jest ocena stopnia ryzyka i konieczności zachowania pęczków naczyniowo-nerwowych odpowiedzialnych za funkcję erekcji. Operacja oszczędzająca nerwy jest wskazana dla ograniczonej liczby pacjentów, którzy spełniają następujące wymagania przedoperacyjne: początkowo zachowana potencja i libido, niskie ryzyko onkologiczne (poziom PSA poniżej 10 ng/ml, indeks Gleasona powyżej 6). W przeciwnym razie istnieje wysokie ryzyko nawrotu miejscowego. Przy wysokim ryzyku onkologicznym tacy pacjenci są wskazani do pooperacyjnej radioterapii wiązką zewnętrzną, dlatego zachowanie pęczków naczyniowo-nerwowych jest niewłaściwe. Aby wznowić aktywność seksualną po zabiegu, możliwe jest zastosowanie inhibitorów fosfoliesterazy typu 5 (sildenafil, tadalafil), wstrzyknięć do ciał jamistych (alprostadil) i erektorów próżniowych. W przypadku całkowitej utraty funkcji możliwa jest proteza prącia. Jeżeli pacjent upiera się przy zachowaniu wiązek naczyniowo-nerwowych, należy poinformować go o czasie potrzebnym na przywrócenie potencji (6-36 miesięcy), ryzyku rozwoju choroby Peyroniego z niepełną sztywnością prącia oraz możliwości całkowitej utraty erekcji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przygotowanie przedoperacyjne do radykalnej prostatektomii

W przeddzień operacji ogranicza się przyjmowanie płynów, rano przed operacją wykonuje się oczyszczającą lewatywę. Na godzinę przed operacją wskazane jest jednorazowe podanie antybiotyków (fluorochinolonów lub cefalosporyn III-IV generacji). Operację można wykonać w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub dotchawiczym. Warunkiem koniecznym jest założenie bandażu uciskowego na kończyny dolne w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.

Główne stadia RPE retropubicznego:

• Limfadenektomia miednicy.
• Rozwarstwienie powięzi miednicy.
• Przecięcie więzadeł łonowo-sterczowych (możliwe po zszyciu kompleksu żylnego grzbietowego - DVC).
• Zszycie, podwiązanie i przecięcie DVC.
• Przecięcie cewki moczowej.
• Izolacja gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych i nasieniowodów.
• Odcięcie gruczołu krokowego od pęcherza moczowego.
• Rekonstrukcja szyi pęcherza moczowego.
• Utworzenie zespolenia pomiędzy pęcherzem moczowym i cewką moczową.
• Drenaż przestrzeni okołopęcherzowej.

Operacja trwa 2-3 godziny. Pacjenci są mobilizowani następnego dnia po operacji. Dreny są usuwane, gdy wydzielina z rany zmniejsza się (mniej niż 10 ml). Cewnik z cewki moczowej jest usuwany w 8-12 dniu. Zalecane są ćwiczenia mięśni Kegla w celu przywrócenia całkowitej kontroli moczu. We wczesnym okresie pooperacyjnym stosuje się chłonne podkładki w przypadku kapania moczu. Poziomy PSA są monitorowane co 3 miesiące po operacji.

Badanie morfologiczne makropreparatu

Pełne badanie narządu usuniętego metodą RPE wymaga dużej liczby blokad, co wiąże się ze znacznymi kosztami ekonomicznymi. Jednak nieprzestrzeganie protokołu badania znacznie komplikuje wyjaśnienie stadium choroby i decyzję o taktyce dalszego leczenia. Opis makropreparatu powinien zawierać następujące informacje: opis usuniętego narządu lub tkanki, wagę (g), rozmiar (cm) i liczbę próbek, opis węzła guza (lokalizacja, rozmiar, typ, brzeg). Raport histologiczny musi wskazywać: typ histologiczny, stopień zróżnicowania Gleasona, zakres rozprzestrzenienia się guza, naciek limfatyczny i żylny, uszkodzenie pęcherzyków nasiennych i węzłów chłonnych.

Rozprzestrzenianie się poza gruczoł krokowy to rozrost guza do sąsiednich tkanek niegruczołowych. Kryteria rozprzestrzenienia się raka prostaty poza torebkę gruczołu opierają się na wykryciu składników tworzących ognisko guza poza narządem: komórek guza w tkance tłuszczowej, przedniej grupie mięśniowej, raka w przestrzeniach okołonerwowych wiązek naczyniowo-nerwowych. Zakres zmiany (mającej istotne znaczenie prognostyczne) może być ogniskowy (kilka ognisk guza poza gruczołem krokowym) i rozproszony (wszystkie pozostałe przypadki). Usunięcie pęcherzyków nasiennych, pomimo danych z badania przedoperacyjnego, wykonuje się w całości, co wiąże się z mechanizmem rozprzestrzeniania się guza. Może ono nastąpić poprzez bezpośredni wzrost w górę, do kompleksu pęcherzyków nasiennych, poprzez rozprzestrzenianie się od podstawy gruczołu lub otaczającej tkanki tłuszczowej lub w izolacji jako pojedynczy przerzut bez połączenia z ogniskiem pierwotnym.

_{Guzy T1a-2c} (zlokalizowany rak prostaty)

W przypadku guzów T _1a z wynikiem Gleasona 2-4 ryzyko progresji bez leczenia wynosi 5% przy obserwacji przez 5 lat, ale po 10-13 latach sięga 50%. Tak więc u pacjentów z oczekiwaną długością życia 15 lat lub więcej ryzyko to jest dość wysokie. Jednocześnie większość guzów T _1a i T _1b rozwija się w ciągu 5 lat i wymaga radykalnego leczenia. Dlatego w celu rozpoznania guzów T _1a i T _{1b zaleca się biopsję prostaty po 3 miesiącach. W przypadku guzów T1b} i oczekiwanej długości życia powyżej 10 lat wskazana jest prostatektomia. Po rozległej przezcewkowej resekcji radykalna prostatektomia jest technicznie trudniejsza do wykonania.

Najczęściej diagnozowanym nowotworem jest T1c _. W każdym przypadku trudno jest przewidzieć kliniczne znaczenie nowotworu. Według większości badań nowotwory T1c _zwykle wymagają leczenia, ponieważ około jedna trzecia z nich jest miejscowo zaawansowana. Odsetek guzów klinicznie nieistotnych wynosi 11-16%. Wraz ze wzrostem liczby biopsji wskaźnik ten może wzrosnąć, chociaż pobranie 12 biopsji zwykle go nie zwiększa.

Dysplazja prostaty nie jest uznawana za wskazanie do leczenia, ale po 5 latach rak jest wykrywany u 30% pacjentów z ciężką dysplazją, a po 10 latach - u 80%. Łagodna dysplazja jest również niebezpieczna: ryzyko raka w kolejnych biopsjach jest porównywalne z ryzykiem ciężkiej dysplazji. Jednak w przypadku braku raka radykalna prostatektomia nie jest zalecana, ponieważ dysplazja może być odwracalna.

Ważne jest, aby określić, które guzy T1c _można uniknąć prostatektomii. Dane z biopsji i poziomy wolnego PSA mogą pomóc przewidzieć znaczenie guza; nomogramy Partina mogą być bardzo pomocne. Niektórzy lekarze wolą polegać na wynikach biopsji: jeśli rak zostanie znaleziony tylko w jednej lub kilku biopsjach i zajmuje niewielką część biopsji, guz prawdopodobnie nie jest klinicznie istotny (szczególnie przy niskim wyniku Gleasona). W niektórych takich przypadkach uzasadniona jest obserwacja dynamiczna. Jednak prostatektomia powinna być zwykle zalecana w przypadku guzów T1c _, ponieważ większość z tych guzów jest klinicznie istotna.

Radykalna prostatektomia jest jedną ze standardowych metod leczenia guzów T2 o przewidywanej długości życia powyżej 10 lat. Jeśli guz jest ograniczony do gruczołu krokowego podczas badania morfologicznego, rokowanie jest korzystne nawet przy niskim stopniu zróżnicowania (chociaż takie guzy zwykle wykraczają poza gruczoł). Przy wysokim stopniu zróżnicowania możliwa jest również obserwacja dynamiczna, ale należy pamiętać, że biopsja często niedoszacowuje wskaźnika Gleasona.

_{Guzy T2} mają tendencję do progresji. Bez leczenia mediana czasu do progresji wynosi 6-10 lat. Nawet w przypadku guzów T2a _ryzyko progresji w ciągu 5 lat wynosi 35-55%, więc przy oczekiwanej długości życia wynoszącej około 10 lat lub więcej wskazana jest prostatektomia. W przypadku guzów T2b _ryzyko progresji przekracza 70%. Konieczność operacji potwierdza porównanie prostatektomii z obserwacją dynamiczną (większość pacjentów w tym badaniu miała guzy T2 ₎. U stosunkowo młodych pacjentów optymalnym leczeniem jest prostatektomia, ale u starszych pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi lepiej jest stosować radioterapię.

Doświadczenie chirurga i technika operacyjna mogą poprawić wyniki leczenia operacyjnego raka prostaty.

_{Guzy T3} (miejscowo zaawansowany rak prostaty)

Odsetek miejscowo zaawansowanych guzów obecnie stopniowo maleje (wcześniej wynosił co najmniej 50%), ale optymalna taktyka, gdy zostaną wykryte, nadal budzi kontrowersje. Prostatektomia często nie pozwala na całkowite usunięcie guza, co dramatycznie zwiększa ryzyko nawrotu miejscowego. Ponadto powikłania chirurgiczne przy prostatektomii występują częściej niż w przypadku guzów zlokalizowanych. U większości pacjentów rozwijają się przerzuty do węzłów chłonnych i przerzuty odległe. Dlatego operacja guzów T3 zwykle nie _jest zalecana.

Terapia skojarzona z terapią hormonalną i radioterapią jest coraz częściej stosowana, chociaż nie udowodniono, że jest lepsza od samej prostatektomii. Badanie randomizowane wykazało wyższość leczenia skojarzonego nad samą radioterapią, ale nie było grupy kontrolnej poddanej zabiegowi chirurgicznemu. Ocenę wyników prostatektomii komplikuje również częste stosowanie towarzyszącej radioterapii adiuwantowej i natychmiastowej lub opóźnionej terapii hormonalnej.

Około 15% guzów klinicznie ocenionych jako T3 _{było zlokalizowanych (pT2} ) podczas operacji, a tylko 8% było rozproszonych (pT4 ₎. W pierwszym przypadku rokowanie jest pomyślne, ale u większości pacjentów z guzami pT3b _wystąpiły wczesne nawroty.

Pięcioletnie przeżycie bez nawrotu (poziom PSA zero) w przypadku guzów T3 _wynosi około 20%. Rokowanie zależy od indeksu Gleasona. Badanie histologiczne usuniętej prostaty najczęściej ujawnia umiarkowanie i słabo zróżnicowane komórki. Oprócz stopnia zróżnicowania komórek, inne niezależne niekorzystne czynniki prognostyczne obejmują inwazję pęcherzyków nasiennych, przerzuty do węzłów chłonnych, wykrycie komórek guza na marginesie resekcji i wysoki poziom PSA (ponad 25 ng/ml).

_{W przypadku guzów T3a} i poziomów PSA poniżej 10 ng/ml, 5-letnie przeżycie bez nawrotu zwykle przekracza 60%. Tak więc operacja może pomóc nie tylko tym pacjentom, których stadium kliniczne zostało zawyżone, ale także tym z prawdziwym T3a _. Operacja jest nieskuteczna u pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych i naciekaniem pęcherzyków nasiennych. Nomogramy Partina są używane do wykrywania tych danych. Ponadto MRI pomaga ocenić stan węzłów chłonnych i pęcherzyków nasiennych.

Operacje guzów T3 _wymagają udziału wysoko wykwalifikowanych chirurgów, co zmniejsza ryzyko powikłań i poprawia wyniki funkcjonalne.

Przerzuty do węzłów chłonnych

W przypadku niskiego ryzyka onkologicznego można pominąć wycięcie węzłów chłonnych, ale jego wykonanie pozwala na dokładniejsze określenie stopnia zaawansowania choroby i wykrycie mikroprzerzutów. Przerzuty w węzłach chłonnych są prekursorami przerzutów odległych. Po zabiegu u takich pacjentów zwykle występuje nawrót choroby. Znaczenie badania węzłów chłonnych metodą zamrożonego przekroju podczas operacji nie jest jasno określone, ale większość urologów dąży do wykonania rozszerzonego wycięcia węzłów chłonnych, odmawia prostatektomii w przypadkach znacznego powiększenia węzłów chłonnych (zwykle rozsianych guzów, które podlegają wyłącznie terapii hormonalnej) i przerywa operację, jeśli pilne badanie histologiczne ujawni przerzuty. Zauważono, że rutynowe badanie usuniętych węzłów chłonnych może pomóc w wykryciu mikroprzerzutów. W przypadku przerzutów do pojedynczych węzłów chłonnych lub mikroprzerzutów ryzyko nawrotu jest niższe. W przypadku przerzutów do odległych węzłów chłonnych możliwa jest uzupełniająca terapia hormonalna, ale ponieważ wiąże się ona z działaniami niepożądanymi, czasami można ograniczyć obserwację, odraczając terapię hormonalną do czasu wzrostu poziomu PSA.

Niektórzy chirurdzy zawsze wykonują rozszerzone limfadenektomię miednicy (obejmującą, oprócz węzłów zasłonowych, zewnętrzne i wewnętrzne węzły chłonne biodrowe i krzyżowe), ale to podejście wymaga badań randomizowanych. W ostatnich latach limfadenektomia zyskała coraz większą wartość nie tylko diagnostyczną, ale także terapeutyczną.

Wyniki zdalne

W dalszym monitorowaniu pacjentów onkologicznych ogromne znaczenie ma stadium patologiczne (pT) wskazujące na czystość marginesu chirurgicznego, pooperacyjny poziom PSA (wznowa biochemiczna), wznowa miejscowa, przerzuty, przeżycie swoiste dla nowotworu i ogólne przeżycie. Przebieg choroby bez nawrotów zależy od danych klinicznych i patomorfologicznych. Niezależne czynniki prognostyczne obejmują stadium kliniczne, stopień Gleasona i poziom PSA. Dodatkowe czynniki obejmują penetrację torebki (rozprzestrzenianie się poza torebkę), inwazję okołonerwową i/lub limfatyczną, zajęcie węzłów chłonnych i pęcherzyków nasiennych.

Powikłania radykalnej prostatektomii

Całkowity wskaźnik powikłań po radykalnej prostatektomii retropubicznej (przy wystarczającym doświadczeniu chirurga) wynosi mniej niż 10%. Wczesne powikłania mogą obejmować krwawienie, uszkodzenie odbytnicy, moczowodów, nerwów zasłonowych, niepowodzenie zespolenia, przetokę pęcherzowo-odbytniczą, powikłania zakrzepowo-zatorowe, patologię układu sercowo-naczyniowego, wstępujące zakażenie dróg moczowych, torbiel limfatyczną i niepowodzenie rany pooperacyjnej. Późne powikłania mogą obejmować zaburzenia erekcji, nietrzymanie moczu, zwężenia cewki moczowej lub zespolenia oraz przepukliny pachwinowe.

Powikłania radykalnej prostatektomii

Komplikacje	Ryzyko, %
Śmiertelność	0-2,1
Silne krwawienie	1-11
Uraz odbytu	0-5,4
Zakrzepica żył głębokich miednicy	0-8,3
Zatorowość płucna	0,8-7,7
Limfocele	1-3
Przetoka pęcherzowo-odbytnicza	0,3-15,4
Wysiłkowe nietrzymanie moczu	4-50
Całkowite nietrzymanie moczu	0-15,4
Zaburzenie erekcji	29-100
Zwężenie zespolenia	0,5-14,6
Zwężenie cewki moczowej	0-0,7
Przepuklina pachwinowa	0-2,5

Ścisłe przestrzeganie wskazań do interwencji chirurgicznej zmniejsza ryzyko śmiertelności pooperacyjnej do 0,5%.

Zwykle objętość utraconej krwi nie przekracza 1 litra. Rzadkim, ale poważnym powikłaniem jest uszkodzenie moczowodu. W przypadku niewielkiego defektu możliwe jest zszycie rany i drenaż cewnikiem (stentem). W przypadku większego uszkodzenia lub skrzyżowania moczowodu wskazana jest ureterocystoneostomia. Niewielki defekt odbytnicy można również zszyć szwem dwurzędowym po odwinięciu odbytu. Anus preater naturalis stosuje się w przypadku znacznego defektu lub wcześniejszej radioterapii.

Funkcja trzymania moczu jest przywracana szybciej niż funkcja erekcji. Około połowa pacjentów zatrzymuje mocz natychmiast po operacji, podczas gdy reszta wraca do zdrowia w ciągu roku. Czas trwania i nasilenie nietrzymania moczu zależą bezpośrednio od wieku pacjenta. 95% pacjentów poniżej 50 roku życia jest w stanie zatrzymać mocz niemal natychmiast, a 85% pacjentów powyżej 75 roku życia cierpi na nietrzymanie moczu o różnym stopniu nasilenia. W przypadku całkowitego nietrzymania moczu wskazane jest założenie sztucznego zwieracza. Zaburzenia erekcji (impotencja) występowały wcześniej u prawie wszystkich pacjentów. We wczesnych stadiach możliwe jest przeprowadzenie operacji w celu zachowania nerwów jamistych, ale zwiększa to ryzyko nawrotu miejscowego i nie jest zalecane w przypadku guzów nisko zróżnicowanych, naciekania wierzchołka gruczołu krokowego i guzów wyczuwalnych dotykiem. Jednostronne zachowanie nerwu jamistego również daje dobre wyniki. Wstrzyknięcia alprostadylu do ciał jamistych we wczesnym okresie pooperacyjnym pomagają zmniejszyć ryzyko impotencji.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Wytyczne kliniczne dotyczące wykonywania radykalnej prostatektomii

Wskazania:

• stadium T _1b 2Nx-0, M0 ze spodziewaną długością życia powyżej 10 lat;
• _{Guzy T 1a} charakteryzujące się bardzo długą (ponad 15-letnią) oczekiwaną długością życia;
• _{Guzy T3a} z wynikiem Gleasona powyżej 8 i poziomem PSA powyżej 20 ng/ml.

W stadium T1-2 _nie zaleca się 3-miesięcznego cyklu leczenia neoadjuwantowego.

Zachowanie nerwów jamistych jest możliwe jedynie przy niskim ryzyku onkologicznym (T1c _, indeks Gleasona poniżej 7, poziom PSA poniżej 10 ng/ml).

W stadium T2a _możliwe jest wykonanie prostatektomii z jednostronnym zachowaniem nerwu jamistego.

Nie przeprowadzono wystarczających badań dotyczących celowości radykalnej prostatektomii u chorych z dużym ryzykiem przerzutów odległych, przerzutów do węzłów chłonnych, a także w skojarzeniu z długotrwałą terapią hormonalną i uzupełniającą radioterapią.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]