Radykalna prostatektomia

Radykalna prostatektomia (RPE) - usunięcie gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych za dostępem łonowym lub kroczowym. Laparoskopowa i wspomagana robotem laparoskopowa prostatektomia staje się coraz powszechniejsza. Zastosowanie minimalnie inwazyjnych technik prostatektomii pozwala wcześniej aktywować pacjenta i skrócić okres hospitalizacji.

Radykalna prostatektomia została po raz pierwszy wykonana w 1866 roku i na początku XX wieku. Po jej wykonaniu zastosowano dostęp do krocza. Później oferowano dostęp retrospektywny. W 1982 r. Opisano anatomię splotu żylnego i wiązek nerwowo-naczyniowych gruczołu krokowego, co znacznie zmniejszyło utratę krwi, ryzyko impotencji i nietrzymania moczu.

Prostateektomia jest jedyną metodą, która wykazała w randomizowanym badaniu, aby zmniejszyć ryzyko zgonu z powodu nowotworu w porównaniu z dynamiczną obserwacją, której główną zaletą jest możliwość całkowitego wyleczenia choroby podstawowej. W przypadku wykonywania przez doświadczonego lekarza operacja wiąże się z minimalnym ryzykiem powikłań i daje dużą szansę na wyleczenie. Należy jednak pamiętać, że radykalna prostatektomia jest złożoną operacją o bardzo długiej "krzywej uczenia się".

Załonowa dostęp przy użyciu kubka, gdyż pozwala na usunięcie węzłów chłonnych miednicy. Biorąc pod uwagę cechy anatomiczne okładkę powięzi gruczołu (przerzedzenie w przedniej) z dużą możliwością dostępu krocze, aby zapisać komórek nowotworowych w obszarze resekcji, prawdopodobnie w krocza prostatektomii laparoskopowej i powikłania limfadenektomia występują rzadziej niż podczas pracy z dostępem załonowej. W ostatnich latach niektóre ośrodki europejskie opanowali LPR. Pomimo faktu, że dane dotyczące wyników długoterminowych jeszcze nie otrzymał, metoda ta zyskuje coraz większą popularność.

Zalety i wady prostatektomii radykalnej prostaty

Korzyści	Brakujące
Doskonałe długoterminowe przeżycie	Ryzyko pooperacyjnej śmiertelności i powikłań
Dokładność wyznaczania etapów i prognoz	Ryzyko niekompletnego usunięcia narządu (pozytywna krawędź chirurgiczna)
Możliwość jednoczesnej limfadenektomii	Ryzyko uporczywego nietrzymania moczu lub zaburzeń erekcji
Radzenie sobie z komplikacjami	Widoczna blizna skórna, możliwość rozwoju przepukliny pooperacyjnej
Wczesne wykrycie nawrotu w poziomie PSA i możliwość przeprowadzenia innych terapii (napromieniowanie, HIFU, terapia hormonalna)	Hospitalizacja, czasowa niezdolność do pracy

W przypadku zlokalizowanego guza i oczekiwanej długości życia około 10 lat lub więcej, celem operacji (niezależnie od dostępu) powinno być lekarstwo. W przypadku odmowy leczenia ryzyko zgonu z powodu choroby podstawowej w ciągu 10 lat wynosi 85%. Wiek pacjenta nie może być bezwzględnym przeciwwskazaniem do operacji, ale wraz z wiekiem zwiększa się liczba współistniejących chorób, tak że po 70 latach ryzyko zgonu bezpośrednio z zlokalizowanej PCa jest znacznie zmniejszone.

Ważnym problemem jest zachowanie siły po operacji. Zadaniem urologa - ocena ryzyka i konieczność zachowania pęczków naczyniowo-nerwowych odpowiedzialnych za erekcji. Operacja oszczędzania nerwów wskazany jest ograniczona liczba pacjentów spełniać następujące wymagania przed pracy: początkowo zapisany libido i potencji, niskie ryzyko Oncology (poziom PSA mniej niż 10 ng / ml, wskaźniku Gleason - 6). W przeciwnym razie ryzyko nawrotów lokalnych jest wysokie. Gdy pacjentów wysokiego ryzyka takie pokazy pooperacyjnym teleterapii jednak zachowanie pęczków naczyniowo-nerwowych niepraktyczne. Aby wznowić działanie po aktywności płciowej może wykorzystywać fosfoliesterazy inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, tadalafil), wykonywanie wstrzyknięć w jamach (alprostadil) vakuumerektorov. Na całkowitą utratę funkcji może prącia protezę Jeśli pacjent kładzie nacisk na zachowanie pęczków naczyniowo-nerwowych, trzeba zachować to informowany o czasu odzyskania potencji (6-36 miesięcy), ryzyko zachorowania na chorobę Peyroniego z niepełną sztywności prącia i możliwością całkowitej utraty erekcji.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Przedoperacyjne przygotowanie do radykalnej prostatektomii

W przeddzień operacji spożycie płynów jest ograniczone, rano przed operacją wykonuje się oczyszczającą lewatywę. Na godzinę przed operacją wskazane jest jednorazowe podanie antybiotyków (fluorochinolonów lub cefalosporyn generacji III-IV). Operację można przeprowadzić w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub znieczuleniu zewnątrzotrzewczym.Obowiązkowym warunkiem jest ucisk kończyn dolnych w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.

Główne etapy końcowego RP:

• Limfadenektomia Tazozayaya.
• Rozcięcie powięzi w świetle światła.
• Przecięcie więzadeł laparoskopowych (jest możliwe po zszyciu żyły grzbietowej - DVK).
• Łączenie, podwiązywanie i przekraczanie DVK.
• Przecięcie cewki moczowej.
• Izolacja gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych i nasieniowodów.
• Oderwanie gruczołu prostaty od pęcherza.
• Rekonstrukcja szyi pęcherza.
• Nałożenie zespolenia między pęcherzem a cewką moczową.
• Drenaż przestrzeni kaukaskiej.

Czas trwania operacji wynosi 2-3 godziny, a pacjenci są aktywowani następnego dnia po operacji. Odwodnienie usuwa się, gdy zmniejsza się rozmiar usuwanej rany (mniej niż 10 ml). Cewnik cewkowy usunięto w 8. I 12. Dniu. Aby przywrócić pełną retencję moczu, zalecamy gimnastykę Kegel. We wczesnym okresie pooperacyjnym, w przypadku wykopywania w moczu, stosuje się wkładki chłonne. Kontrolę poziomu PSA przeprowadza się co 3 miesiące po operacji.

Badanie morfologiczne przygotowania makr

Pełne badanie narządu usuniętego z RPE wymaga dużej liczby bloków, co prowadzi do znacznych kosztów ekonomicznych. Jednak nieprzestrzeganie protokołu badania utrudnia wyjaśnienie stadium choroby i decyduje o taktyce dalszego leczenia. Opis przygotowania makr powinien zawierać następujące informacje: opis usuniętego narządu lub tkanki, masę (g), wymiary (cm) i liczbę próbek, opis węzła guza (lokalizacja, rozmiar, wygląd, margines). W konkluzji histologicznej należy wskazać: typ histologiczny, stopień różnicowania Gleasona, stopień rozprzestrzeniania się guza, inwazję limfatyczną i żylną, uszkodzenie pęcherzyków nasiennych i węzłów chłonnych.

Ekstaprostatyczne rozprzestrzenianie się to kiełkowanie guza w sąsiadujące tkanki nieżelazne. Kryteria dystrybucji PCa kapsułki krokowego w oparciu o wykrywanie składowych tworzących ognisko vneorganny nowotwór: komórek nowotworowych w tkance tłuszczowej, przedniej grupy mięśni, rak okołonerwowe w przestrzeni wiązek nerwowo-naczyniowych. Objętość uszkodzenia (istotnej wartości prognostyczne) może być centralnym (wiele ognisk nowotworowych jest prostaty) i rozproszona (wszystkie inne przypadki). Usunięcie pęcherzyków nasiennych, pomimo badania przedoperacyjnego, odbywa się w pełnej objętości, co jest związane z mechanizmem rozprzestrzeniania się guza. To może nastąpić przez bezpośrednie kiełkowanie się w kompleksie pęcherzyki nasienne, ścieżka prostaty od podstawy lub otaczającej tkanki tłuszczowej wydziela się w postaci pojedynczego przerzutów bez komunikowania się z pierwotnego miejsca.

Guzy T _1a-2c (zlokalizowany rak prostaty)

W przypadku guza T _1a o indeksie Gleasona 2-4 ryzyko progresji bez leczenia wynosi 5%, gdy obserwowane jest przez 5 lat, ale po 10-13 latach osiąga 50%. Tak więc u pacjentów, u których oczekiwana długość życia wynosi 15 lat lub więcej, ryzyko to jest dość duże, a jednocześnie większość guzów _T1a i _T1b postępuje przez 5 lat i wymaga leczenia radykalnego. Dlatego do diagnozy nowotworów T _1a i T _1b zalecały biopsję gruczołu krokowego po 3 miesiącach. W przypadku guzów _T1b i spodziewanej długości życia ponad 10 lat wskazana jest prostatektomia. Po rozległej resekcji przezcewkowej przeprowadzenie radykalnej prostatektomii jest technicznie trudniejsze.

Najczęstszym nowotworem jest _T1c. W każdym przypadku trudno jest przewidzieć kliniczne znaczenie guza. Według większości badań guzy T _1c wymagają zwykle leczenia, ponieważ około jedna trzecia z nich ma umiejscowiony charakter. Udział nieistotnych klinicznie nowotworów wynosi 11-16%. Wraz ze wzrostem liczby biopsji wskaźnik ten może się zwiększyć, chociaż pobranie 12 biopsji zwykle go nie zwiększa.

Dysplazja prostaty nie jest uznawana za wskazanie do leczenia, ale po 5 latach wykryto raka u 30% pacjentów z ciężką dysplazją, a po 10 latach - u 80%. Łatwy stopień dysplazji jest również niebezpieczny: ryzyko raka w kolejnych biopsjach jest porównywalne z ryzykiem ciężkiej dysplazji. Niemniej jednak, w przypadku braku raka nie zaleca się radykalnej prostetektomii, ponieważ dysplazja może być odwracalna.

Ważne jest, aby określić, dla których guzów T _1c można uniknąć prostatektomii. Przewidywanie nomogramów może pomóc w przewidywaniu znaczenia guza na podstawie danych z biopsji i poziomu wolnego PSA. Niektórzy lekarze wolą skupić się na wynikach biopsji czy nowotwór znajduje się tylko jeden lub pojedynczych biopsji i zajmuje niewielką część biopsji, guz może nie klinicznie istotne (zwłaszcza w niskim indeksie Gleason). W niektórych przypadkach uzasadniona jest obserwacja dynamiczna. Jednak zazwyczaj w T nowotworów _1c powinna zalecić prostatektomii, ponieważ większość z tych guzów klinicznie istotne.

Radykalna prostatektomia jest jedną ze standardowych metod leczenia guzów T2 o oczekiwanym okresie życia dłuższym niż 10 lat. Jeśli badanie morfologiczne guza ogranicza się do gruczołu krokowego, rokowanie jest korzystne nawet przy niskim stopniu zróżnicowania (chociaż zwykle takie guzy wykraczają poza gruczoł). Przy wysokim stopniu zróżnicowania możliwa jest obserwacja dynamiczna, ale należy pamiętać, że biopsja często nie docenia indeksu Gleasona.

Guzy T ₂ jest zasadniczo postępowy. Bez leczenia mediana czasu do progresji wynosi 6-10 lat. Nawet dla guzów T _2a ryzyka progresji w ciągu 5 lat od 35-55%, więc gdy średnia długość życia około 10 lat lub więcej jest prostatektomii. W guzach _T2b ryzyko progresji jest większe niż 70%. Potrzeba zabiegu prostatektomii potwierdza porównanie z dynamicznym obserwacji (większość chorych ma guzy w tym badaniu, T ₂ ). U stosunkowo młodych pacjentów prostatektomia jest optymalną metodą leczenia, ale u pacjentów w podeszłym wieku z ciężkimi współistniejącymi chorobami lepiej jest stosować radioterapię.

Doświadczenie chirurga i przestrzeganie technik chirurgicznych może poprawić wyniki chirurgicznego leczenia raka prostaty.

Guzy T ₃ (mestnorasprostranoeny rak prostaty)

Udział miejscowo zaawansowanych nowotworów stopniowo zmniejsza się (zanim osiągnęły co najmniej 50%), ale optymalna taktyka ich wykrywania nadal powoduje dyskusję. Prostatektomia często nie pozwala na całkowite usunięcie guza, co dramatycznie zwiększa ryzyko wznowy miejscowej. Ponadto powikłania chirurgiczne w prostatektomii występują częściej niż w przypadku zlokalizowanych guzów. Większość pacjentów rozwija przerzuty do węzłów chłonnych i odległe przerzuty. W ten sposób, działanie na nowotwory T ₃ zazwyczaj nie jest zalecane.

Coraz częściej stosuje się terapię hormonalną i radioterapię, chociaż nie udowodniono, że taka taktyka jest lepsza niż wykonywanie prostatektomii. Randomizowane badanie wykazało przewagę leczenia skojarzonego przed odosobnionym zastosowaniem radioterapii, ale w tym badaniu nie było żadnej grupy kontrolnej. Ocena wyników prostatektomii jest również utrudniona przez częste podawanie równoczesnej uzupełniającej radioterapii i natychmiastowej lub opóźnionej terapii hormonalnej.

Około 15% guzów klinicznie uznane jako T ₃ jest umiejscowione w punkcie (Pt ₂ ), a tylko 8% - powszechne (PT ₄ ). W pierwszym przypadku rokowanie jest korzystne, ale u większości pacjentów z guzami pT _3b odnotowano wczesne nawroty.

Przeżycie bez choroby w ciągu 5 lat (zero PSA) w guzach T ₃ wynosi około 20%. Prognoza zależy od indeksu Gleasona. Histologicznie badanie usuniętych komórek gruczołu krokowego, komórek umiarkowanie i mało zróżnicowanych występuje częściej. W dodatku do stopnia zróżnicowania komórek na innej niezależnej niekorzystnych czynników prognostycznych obejmuje inwazję pęcherzyk nasienny, przerzuty do węzłów chłonnych, wykrywania komórek nowotworowych w obszarze poziomu wycięcie wysokiej PSA (powyżej 25 ng / ml).

W przypadku nowotworów T _3a i zawartości PSA mniejszej niż 10 ng / ml, 5-letnia przeżywalność bez choroby zwykle przekracza 60%. Tak więc operacja może pomóc nie tylko tym pacjentom, u których nastąpiło zawyżenie stanu klinicznego, ale także prawdziwej T _3a. Nieefektywna operacja u pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych i inwazją pęcherzyków nasiennych. Do wykrywania tych danych służą nomogramy Partian. Ponadto, w celu oceny stanu węzłów chłonnych i pęcherzyków nasiennych pomaga MRI.

Chirurgia guzów T ₃ wymaga wysokich kwalifikacji chirurga, co pomaga zmniejszyć ryzyko powikłań i poprawić wyniki funkcjonalne.

Przerzuty do węzłów chłonnych

Limfadenektomii nie można wykonać przy niskim ryzyku Onkologii, ale jego realizacja może bardziej precyzyjnie ustawić stadium choroby oraz do wykrywania mikrometastazirovanie. Przerzuty w węzłach chłonnych są zwiastunami odległych przerzutów. Po zabiegu pacjenci tacy zwykle mają nawrót. Znaczenie Opracowania zamrożonych skrawków węzłów chłonnych (zamrożone poprzeczny) w trakcie pracy nie są wyraźnie zdefiniowane, ale większość urolodzy tendencję do wykonywania rozszerzony węzłów chłonnych, odrzucania prostatektomii wyrażony węzłów chłonnych rozszerzone (zwykle rozsiany nowotwór wykazuje hormon), a jeśli przerwać pracę Pilne badanie histopatologiczne wykazało przerzuty. Należy zauważyć, że planowane badanie usuniętych węzłów chłonnych może pomóc w wykryciu mikroprzerzutów. W przypadku pojedynczych przerzutów do węzłów chłonnych lub mikroprzerzutów ryzyko nawrotu jest mniejsze. W przypadku przerzutów do odległych węzłów chłonnych możliwie adjuwantowej terapii hormonalnej, ale ponieważ jest to związane z efektami ubocznymi czasami może ograniczać hormon obserwacji przełożone do wzrostu poziomu PSA.

Niektórzy chirurdzy zawsze wykonują rozległą limfadenektomię miednicy (w tym, ale nie wyłącznie, zgryzowe, zewnętrzne i wewnętrzne biodrowe węzły chłonne biodrowe i sakralne), ale takie podejście wymaga randomizowanych badań. W ostatnich latach limfadenektomia coraz częściej otrzymuje nie tylko wartość diagnostyczną, ale także terapeutyczną.

Długoterminowe wyniki

Dalsza obserwacja chorych na raka są ważne patologiczne etap (PT) wskazując czystość margines chirurgiczny, pooperacyjne PSA (nawrót biochemiczny), wznowa miejscowa, przerzuty, rak specyficzne przeżycia całkowitego przeżycia. Nawrót choroby zależy od danych klinicznych i patomorfologicznych. Niezależne czynniki prognostyczne obejmują fazę kliniczną, ocenę Gleasona i poziom PSA. Dodatkowe czynniki kapsułki kiełkowania (ekstrakapsulyarpaya kąpieli trakcji) perinevralshya i / lub LVI, węzłów chłonnych i pęcherzyków nasiennych.

Powikłania radykalnej prostatektomii

Całkowity odsetek powikłań po radykalnej prostatektomii retropubii (z wystarczającym doświadczeniem chirurga) wynosi mniej niż 10%. Wśród pierwszych komplikacji możliwe są krwawienia, uszkodzenia odbytu, moczowodów, zamykający nerwu zespolenia przeciek archocystosyrinx Powikłania zakrzepowo-zatorowe, patologii układu sercowo-naczyniowego, zakażenia dróg wzrasta, limfatyczną, brak ran pooperacyjnych. Do późnych powikłań należą: zaburzenia erekcji, nietrzymanie moczu, zwężenie cewki moczowej lub zespolenie, przepuklina pachwinowa.

Powikłania radykalnej progatektomii

Komplikacje	Ryzyko,%
Śmiertelność	0-2.1
Ciężkie krwawienie	1-11
Uszkodzenie odbytnicy	0-5,4
Zakrzepica żył głębokich	0-8,3
Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej	0,8-7,7
Limfocele	1-3
Przetoka pęcherzowo-odbytnicza	0.3-15.4
Nietrzymanie stresu	4-50
Całkowita nietrzymanie moczu	0-15.4
Zaburzenia erekcji	29-100
Zespolenie Stress	0,5-14.6
Zwężenie cewki moczowej	0-0,7
Przepuklina pachwinowa	0-2.5

Uważna obserwacja wskazań do interwencji chirurgicznej zmniejsza ryzyko śmiertelności pooperacyjnej do 0,5%.

Zwykle objętość utraty krwi nie przekracza 1 litra. Zakażenie moczowodu uważa się za rzadkie, ale poważne powikłanie Jeśli wada jest nieistotna, możliwe jest zszycie rany i usunięcie cewnika (stentu). Przy bardziej rozległych zmianach chorobowych lub skrzyżowaniu moczowodu wskazana jest ureterocystoneostomia. Niewielki ubytek odbytnicy można również zszytą podwójnym szwem po odbytnicy pospolitej. Anus preater naturalis stosuje się z wyraźną wadą lub z wcześniejszą radioterapią.

Funkcja zatrzymywania moczu jest przywracana szybciej niż erekcja. Około połowa pacjentów bezpośrednio po operacji zatrzymuje mocz, reszta wyzdrowienia następuje w ciągu roku. Czas trwania i ciężkość nietrzymania moczu zależą od wieku pacjenta. 95% pacjentów w wieku poniżej 50 lat prawie natychmiast jest w stanie zatrzymać mocz, a 85% pacjentów powyżej 75. Roku życia cierpi na nietrzymanie moczu w różnym stopniu. Przy całkowitym nietrzymaniu moczu pokazano założenie sztucznego zwieracza. Zaburzenia erekcji (impotencja) występowały wcześniej u prawie wszystkich pacjentów. We wczesnym etapie ewentualnej operacji na zachowanie przepastnym nerwów, ale zwiększa ryzyko wznowy miejscowej i nie jest zalecane dla guzów o niskim stopniu złośliwości, inwazji na wierzchołku prostaty i guzy. Dobre wyniki są również wynikiem jednostronnego zachowania nerwu jamistego. Aby zmniejszyć ryzyko impotencji, wstrzyknięcia alprostadilu do ciał jamistych pomagają we wczesnym okresie pooperacyjnym.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Zalecenia kliniczne dotyczące wdrożenia radykalnej prostatektomii

Wskazania: 

• etap T _1b 2Nx-0, M0 o oczekiwanej długości życia ponad 10 lat; 
• guzy T _1a przy bardzo wysokiej (ponad 15 lat) oczekiwanej długości życia; 
• nowotwór T _3a o indeksie Gleasona większym niż 8 i poziomie PSA większym niż 20 ng / ml.

W stadium T _1-2 nie zaleca się mianowania 3-miesięcznego cyklu leczenia neoadiuwantowego.

Zachowanie nerwów jamistych jest możliwe tylko przy niskim ryzyku onkologicznym ( _T1c, indeks Gleasona mniejszy niż 7, poziom PSA mniejszy niż 10 ng / ml).

W stadium T _2a możliwe jest wykonanie prostatektomii z jednostronnym zachowaniem nerwu jamistego.

Celowość radykalnej prostatektomii z wysokim ryzykiem odległych przerzutów z przerzutami w węzłach chłonnych, jak również w połączeniu z długotrwałą terapią hormonalną i adiuwantową radioterapią badano niewystarczająco.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]