Radioterapia raka prostaty

Uważa się, że długoterminowe wyniki radioterapii raka prostaty są takie same jak w przypadku leczenia chirurgicznego, a jakość życia nie ulega pogorszeniu. Od 1990 r. możliwości radioterapii zostały rozszerzone dzięki wprowadzeniu napromieniowania kontaktowego i planowania objętościowego. W ostatnich latach wyspecjalizowane ośrodki coraz częściej stosują modulację intensywności napromieniowania.

Dotychczas nie przeprowadzono badań porównawczych nad skutecznością radioterapii (zewnętrznej lub kontaktowej) i prostatektomii w przypadku ograniczonego raka prostaty.

Chirurg i radiolog biorą udział w wyborze taktyki leczenia. Należy wziąć pod uwagę stadium choroby, Yandex Gleason, poziom PSA, oczekiwaną długość życia i skutki uboczne leczenia. Pacjent powinien otrzymać wszystkie informacje na temat diagnozy i opcji leczenia. Ostateczną decyzję podejmuje pacjent. Podobnie jak w przypadku radykalnej prostatektomii, indeks Gleasona jest uważany za najważniejszy czynnik prognostyczny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Technika napromieniowania raka prostaty

Planowanie objętościowe pól promieniowania odbywa się na podstawie tomografii komputerowej wykonanej w pozycji, w której pacjent będzie napromieniowywany. Przydzielana jest objętość kliniczna (objętość guza), która wraz z otaczającymi zdrowymi tkankami tworzy objętość terapeutyczną. Kolimatory wielolistkowe automatycznie nadają polu promieniowania pożądany kształt. Wizualizacja pól promieniowania umożliwia porównywanie w czasie rzeczywistym pól rzeczywistych z polami symulowanymi i korygowanie odchyleń przekraczających 5 mm. Planowanie objętościowe pomaga zwiększyć dawkę i w związku z tym skuteczność napromieniowania bez zwiększania ryzyka powikłań. Modulacja intensywności napromieniowania jest możliwa na akceleratorze liniowym wyposażonym w nowoczesny kolimator wielolistkowy i specjalny program: ruch klap kolimatora równomiernie rozprowadza dawkę w polu promieniowania, tworząc wklęsłe krzywe izodozowe. Radioterapia (niezależnie od techniki) jest planowana i przeprowadzana przez radiologa, dozymetrystę, inżyniera-fizyka i programistę.

Radioterapia raka prostaty T _1-2c N ₀ M ₀

W przypadku chorych z niskim ryzykiem onkologicznym T _{1-2b (} indeks Gleasona poniżej 6, poziom PSA poniżej 10 ng/ml) dawka napromieniowania zewnętrznego wynosi 70-72 Gy, jej zwiększenie nie poprawia efektów.

W grupie ryzyka umiarkowanego (T _2b, poziom PSA 10-20 ng/ml lub wynik Gleasona 7), zwiększenie dawki do 76-81 Gy znacząco poprawia 5-letnie przeżycie bez nawrotu choroby bez powodowania ciężkich późnych reakcji popromiennych. Badania randomizowane wykazały, że zwiększenie dawki promieniowania jest uzasadnione w grupie ryzyka umiarkowanego. W jednym badaniu porównano efekt 70 i 78 Gy (odpowiednio z planowaniem konwencjonalnym i wolumetrycznym) u 305 pacjentów z guzami T _1-3 i poziomem PSA powyżej 10 ng/ml. Przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 40 miesięcy, 5-letnie przeżycie bez nawrotu choroby wyniosło odpowiednio 48 i 75%. W innym badaniu wzięło udział 393 pacjentów z guzami T _1b-2b (w 15% przypadków wynik Gleasona był mniejszy niż 6, a poziom PSA mniejszy niż 15 ng/ml). W pierwszej grupie pacjentów poddano napromieniowaniu gruczołu krokowego wiązką protonów w dawce 19,8 izogy, a następnie napromieniowaniu większej objętości gruczołu w dawce 50,4 Gy. W drugiej grupie dawkę napromieniowania wiązką protonów zwiększono do 28,8 izogy. Przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 4 lata, 5-letnie przeżycie bez nawrotu w pierwszej grupie było istotnie wyższe niż w drugiej. Optymalna dawka nie została jeszcze ustalona, ale dawkę 78 Gy można zalecić do codziennej praktyki.

W grupie wysokiego ryzyka (T2c _, wynik Gleasona większy niż 7 lub poziom PSA większy niż 20 ng/ml) zwiększenie dawki promieniowania zwiększa przeżycie bez nawrotów, ale nie zapobiega nawrotom poza miednicą. Zgodnie z badaniem randomizowanym, które obejmowało 206 pacjentów (poziom PSA 10-40 ng/ml, wynik Gleasona co najmniej 7 lub rozprzestrzenienie się guza poza torebkę; mediana czasu obserwacji 4,5 roku), dodanie terapii hormonalnej do radioterapii z planowaniem wolumetrycznym przez 6 miesięcy znacząco zwiększa przeżycie, zmniejsza ryzyko zgonu związanego z guzem i wydłuża czas do rozpoczęcia terapii hormonalnej.

Radioterapia uzupełniająca raka prostaty _T3

Radioterapia adiuwantowa jest bardziej skuteczna u pacjentów z dowodami naciekania pozatorebkowego lub dodatnimi marginesami chirurgicznymi niż u pacjentów z naciekaniem pęcherzyków nasiennych lub przerzutami do węzłów chłonnych. Jeśli guz rozprzestrzenia się poza torebkę prostaty (pT3), ryzyko nawrotu miejscowego sięga 10-50%. Jak wspomniano powyżej, ryzyko zależy od poziomu PSA, wyniku Gleasona i obecności komórek nowotworowych na marginesie resekcji. Radioterapia adiuwantowa jest dobrze tolerowana: ciężkie powikłania układu moczowego mogą wystąpić w 3,5% przypadków; nietrzymanie moczu i zwężenia w strefie zespolenia występują nie częściej niż bez radioterapii. Pięcioletnie przeżycie bez nawrotu wynosi 12,2% (w grupie kontrolnej - 51,8%).

Jeśli poziom PSA jest poniżej 0,1 ng/ml 1 miesiąc po zabiegu i wykryto inwazję torebki lub pęcherzyków nasiennych (pT ₃ N ₀ ), komórki nowotworowe znajdują się na marginesie resekcji, wskazana jest uzupełniająca radioterapia. Rozpoczyna się ją natychmiast po normalizacji oddawania moczu i gojeniu się rany (po 3-4 tygodniach). Inną opcją jest dynamiczna obserwacja w połączeniu z radioterapią (przy poziomie PSA powyżej 0,5 ng/ml). Ponieważ przy zawartości PSA powyżej 1 ng/ml skuteczność radioterapii znacznie spada. Dawka promieniowania na łożysko usuniętej prostaty powinna wynosić co najmniej 64 Gy. Radioterapia jest zwykle wykonywana bezpośrednio po zabiegu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radioterapia nowotworów T _3-4 N ₀ M ₀ i T _1-4 N ₁ M ₀

Niestety, mimo powodzenia wczesnej diagnostyki, takie nowotwory obserwuje się w Rosji częściej niż w krajach rozwiniętych. Ze względu na wysokie ryzyko mikroprzerzutów pole napromieniowania powinno obejmować nie tylko powiększone (N ₁ ), ale także zewnętrznie niezmienione węzły chłonne miednicy (N ₀ ). Izolowane stosowanie radioterapii w takich przypadkach jest nieskuteczne, dlatego też, biorąc pod uwagę hormonozależny charakter raka prostaty, łączy się ją z terapią hormonalną.

Liczne badania potwierdzają zalety terapii skojarzonej: zmniejszenie ryzyka przerzutów odległych (dzięki zniszczeniu mikroprzerzutów), zwiększenie wpływu na guz pierwotny - potencjalne źródło nowych przerzutów (dzięki zwiększeniu apoptozy na tle napromieniowania).

Profilaktyczne napromieniowanie węzłów chłonnych miednicy

Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy pogarszają rokowanie, ale badania randomizowane przeprowadzone w latach 70. i 80. nie potwierdziły skuteczności ich profilaktycznego napromieniowania. Narażenie węzłów chłonnych na promieniowanie nie wpływa na ryzyko wznowy miejscowej i przeżycie. Nomogramy Partina i specjalny wzór pozwalają ocenić ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych;

Ryzyko przerzutów (%) = 2/3 PSA + (punktacja Gleasona 6) x 10.

Biopsję węzłów chłonnych można również wykonać podczas laparoskopii lub laparotomii.

Modulacja intensywności napromieniowania

Modulacja intensywności promieniowania pozwala na zwiększenie dawki do 80 Gy przy równomiernym rozłożeniu w guzie i bez dodatkowego uszkodzenia zdrowych tkanek. Największe doświadczenie w stosowaniu modulacji ma nowojorskie Memorial Sloan-Kettering Cancer Center: w latach 1996-2001 772 pacjentów otrzymało radioterapię w dawce 81-86,4 Gy. Przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 2 lata (6-60 miesięcy) ryzyko wystąpienia umiarkowanego popromiennego zapalenia odbytnicy wynosiło 4%, zapalenia pęcherza moczowego - 15%; trzyletnie przeżycie bez nawrotu w grupach niskiego, średniego i wysokiego ryzyka wynosiło odpowiednio 92, 86 i 81%. Metoda pozwala na zwiększenie frakcji promieniowania, tym samym skracając czas leczenia (na przykład 70 Gy jest podawane w 28 frakcjach po 2,5 Gy w ciągu 5,5 tygodnia).

Powikłania radioterapii raka prostaty

Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań popromiennych zależy od wybranej dawki, techniki napromieniowania, objętości napromieniowanych tkanek i tolerancji (radiowrażliwości) zdrowych tkanek wystawionych na działanie promieniowania. Zazwyczaj odnotowuje się ostre skutki uboczne (podczas 3-miesięcznego napromieniowania) i późne powikłania popromienne (występujące w ciągu 1 miesiąca do 1 roku po napromieniowaniu). Ostre reakcje (zapalenie odbytnicy, biegunka, krwawienie, zaburzenia dysuryczne) ustępują w ciągu 2-6 tygodni po zakończeniu napromieniowania.

Przed napromieniowaniem pacjenci są zawsze informowani o ryzyku późnych powikłań radioterapii układu moczowego i przewodu pokarmowego (GIT), a także zaburzeń erekcji. W badaniu Europejskiej Organizacji ds. Badań i Leczenia Nowotworów (EORTT) przeprowadzonym w latach 1987-1995, 415 pacjentów (90% z guzami T3-4 ₎ otrzymało 70 Gy radioterapii; późne powikłania odnotowano u 377 pacjentów (91%). Umiarkowane powikłania (zmiany w układzie moczowym i GIT; limfostaza w kończynach dolnych) odnotowano u 86 pacjentów (23%): u 72 pacjentów były one umiarkowane, u 10 pacjentów były ciężkie, a u 4 pacjentów (1%) były śmiertelne. Ogólnie rzecz biorąc, pomimo zgłaszanych wyników śmiertelnych, ciężkie późne powikłania były rzadkie i występowały u mniej niż 5% pacjentów.

Według badania pacjentów, radioterapia z planowaniem objętościowym i modulacją intensywności powoduje impotencję rzadziej niż operacja. Niedawna metaanaliza wykazała, że prawdopodobieństwo utrzymania erekcji rok po zewnętrznej radioterapii wiązką, oszczędzającej nerwy jamiste prostatektomii i standardowej operacji wynosi odpowiednio 55%, 34% i 25%. Podczas analizy badań z okresem obserwacji dłuższym niż dwa lata, liczby te spadły odpowiednio do 52%, 25% i 25%, tj. różnica między radioterapią a operacją wzrosła.

[ 10 ], [ 11 ]