Radioterapia raka prostaty

Uważa się, że długoterminowe wyniki radioterapii raka prostaty są takie same jak w leczeniu chirurgicznym, a jakość życia nie cierpi z tego powodu. Od 1990 r. Możliwości radioterapii zostały poszerzone dzięki wprowadzeniu technik napromieniowywania kontaktowego i planowania objętościowego. W ostatnich latach modulację intensywności coraz częściej stosowano w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Porównawcze badania skuteczności radioterapii (zdalnej lub kontaktowej) i prostatektomii w przypadku zlokalizowanego raka prostaty nie zostały dotychczas uzyskane.

Chirurg i radiolog biorą udział w wyborze taktyki leczenia. Należy wziąć pod uwagę stadium choroby, Yandex Gleason, poziom PSA, oczekiwaną długość życia i skutki uboczne leczenia. Pacjent powinien zostać poinformowany o wszystkich informacjach dotyczących rozpoznania i możliwościach leczenia, a ostateczna decyzja jest podejmowana przez pacjenta. Podobnie jak w przypadku radykalnej prostatektomii, wskaźnik Gleasona jest uważany za najważniejszy czynnik prognostyczny.

[1], [2], [3]

Metoda napromieniowania raka prostaty

Planowanie objętościowe pól napromieniania przeprowadza się na podstawie CT, wykonywanego w pozycji, w której pacjent będzie napromieniany. Wyizoluj objętość kliniczną (objętość guza), która wraz z otaczającymi zdrowymi tkankami stanowi objętość terapeutyczną. Multi-petalled kolimatory automatycznie dołączają pożądany kształt do pola napromieniowania. Wizualizacja pól napromieniowania umożliwia porównanie rzeczywistych pól w czasie rzeczywistym z symulacjami i korektę odchyleń przekraczających 5 mm. Planowanie wolumetryczne pomaga zwiększyć dawkę i, odpowiednio, skuteczność napromieniowania, bez zwiększania ryzyka powikłań. Promieniowanie modulacji intensywności może być wyposażony w akcelerator liniowy nowoczesnych kolimatora wielopłaszczyznowych i specjalnego programu: przemieszczanie klap kolimatora rozdziela dawki obszarze napromieniania, tworząc wklęsłą izodozy krzywe. Radioterapia (bez względu na technikę) jest planowana i prowadzona przez radiologa, dozymetr, inżyniera fizyki i programistę.

Radioterapia raka prostaty T _1-2c N ₀ M ₀

W przypadku pacjentów z niskim ryzykiem onkologicznym wskaźnik T _1-2b Gleason mniejszy niż 6, poziom PSA mniejszy niż 10 ng / ml) z dawką zdalną wynosi 70-72 Gy, jej wzrost nie poprawia wyników.

Przy umiarkowanym ryzykiem (T _2b, PSA - 10-20 ng / ml lub Gleason Wynik - 7) zwiększenie dawki 76-81 Gy znacznie poprawia 5 lat przeżycie bez choroby, nie powodując poważnych niepożądanych późno promieniowania. Randomizowane badania wykazały, że w umiarkowanej grupie ryzyka uzasadnione jest zwiększenie dawki promieniowania. W jednym badaniu porównano dawkę 70 i 78 Gy (odpowiednio w planowaniu normalnym i objętościowym) u 305 pacjentów z guzami T- ₁ i poziomem PSA większym niż 10 ng / ml. Po średnim czasie obserwacji 40 miesięcy 5 lat wolnego od choroby przeżycia wynosiła odpowiednio 48 i 75%, w innej badania włączono 393 pacjentów z guzami, t _{1b, 2b} (15% przypadków Gleasona było mniejsze niż 6, poziom PSA - mniej niż 15 ng / ml ). W pierwszej grupie pacjentów poddano napromieniowaniu prostaty wiązki protonów w dawce 19,8 izoGr następnie naświetlanie większą objętość gruczołu krokowego w dawce 50,4 Gy. W drugiej grupie dawkę napromieniania wiązką protonową zwiększono do 28,8 isoGr. Przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 4 lata 5-letnie przeżycie bez choroby w pierwszej grupie było istotnie wyższe niż w drugim. Optymalna dawka nie została jeszcze ustalona, ale w codziennej praktyce można zalecić dawkę 78 Gy.

W grupie wysokiego ryzyka (T _2c, indeks Gleason większej niż 7, lub poziom PSA 20 ng / ml) Wzrost dawki promieniowania zwiększa przeżycie bez choroby, ale nie zapobiega nawrotom poza miednicy. Zgodnie z randomizowanym badaniu 206 pacjentów (zawartość PSA 10-40 ng / ml, indeks Gleason - nie mniejszej niż 7 lub nowotworu z wylotem z kapsułki; średni czas obserwacji - 4,5 lat), przyłącze 6 miesiącach terapii hormonalnej terapii radiacyjnej planowanie przestrzenne znacznie poprawia przeżycie, zmniejsza ryzyko śmierci z powodu guza i wydłuża czas przed rozpoczęciem terapii hormonalnej.

Radioterapia adjuwantowa raka prostaty T ₃

Zastosowanie uzupełniającej radioterapii jest skuteczniejsze u pacjentów z objawami pozaszotkowego kiełkowania lub z dodatnim marginesem chirurgicznym niż u pacjentów z inwazją pęcherzyków nasiennych lub przerzutami limfogennymi. Jeśli guz wykracza poza kapsułkę gruczołu krokowego (pT3), ryzyko wznowy miejscowej osiąga 10-50%. Jak wspomniano powyżej, ryzyko zależy od poziomu PSA, wskaźnika Gleasona i obecności komórek nowotworowych na marginesie resekcji. Pacjenci dobrze tolerują radioterapię adjuwantową: wystąpienie ciężkich powikłań z dróg moczowych możliwe jest w 3,5% przypadków; nietrzymanie moczu i zwężenie w strefie zespolenia występują nie częściej niż bez napromieniowania. Pięcioletnia stopa przeżycia bez nawrotów wynosi 12,2% (w grupie kontrolnej - 51,8%).

Jeżeli po 1 miesiącu po poziom PSA operacja poniżej 0,1 ng / ml i wykrytych kapsułki kiełkowania lub pęcherzyki nasienne (Pt ₃ N ₀ ), w komórkach nowotworowych, na marginesie resekcji zilustrowano adiuwant radioterapii. Rozpoczyna się natychmiast po normalizacji oddawania moczu i gojenia się ran (po 3-4 tygodniach). Inną opcją jest dynamiczna obserwacja w połączeniu z napromieniowaniem (przy poziomie PSA większym niż 0,5 ng / ml). Ponieważ zawartość PCA jest większa niż 1 ng / ml, skuteczność radioterapii znacząco spada. Dawka promieniowania do łóżka usuniętej gruczołu krokowego powinna wynosić co najmniej 64 Gy. Zwykle radioterapię przeprowadza się bezpośrednio po operacji.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Radioterapia nowotworów T _3-4 N ₀ M ₀ i T _1-4 N ₁ M ₀

Niestety, pomimo sukcesów wczesnej diagnostyki, takie nowotwory w Rosji obserwuje się częściej niż w krajach rozwiniętych. Ze względu na wysokie ryzyko mikroprzerzutu w polu napromieniania należy uwzględnić nie tylko zwiększone (N ₁ ), ale również niezmienione z zewnątrz węzły chłonne miednicy (N ₀ ). Izolowane stosowanie radioterapii w takich przypadkach jest nieskuteczne, dlatego biorąc pod uwagę hormonozależną naturę PCa, jest ona połączona z terapią hormonalną.

Wiele badań potwierdzają przewagę leczenia skojarzonego: zmniejszenie ryzyka przerzutów odległych (niszcząc mikroprzerzutów), wzmacniając działanie na guza pierwotnego - potencjalnego źródła nowych przerzutów (poprzez zwiększanie apoptozy promieniowania tła).

Promieniowanie prewencyjne miednicznych węzłów chłonnych

Przerzuty w węzłach chłonnych miednicy pogarszają rokowanie, jednak badania z randomizacją przeprowadzone w latach 70. I 80. Ubiegłego wieku nie potwierdziły skuteczności ich zapobiegawczego naświetlania. Ekspozycja na promieniowanie na węzły chłonne nie wpływa na ryzyko wznowy lokalnej i przeżycia. Aby ocenić ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych, pozwalają na to nomogramy Partina i specjalna formuła;

Ryzyko przerzutów (%) = 2/3 PSA + (wskaźnik Gleasona 6) x 10.

Biopsja węzła chłonnego podczas laparoskopii lub laparotomii jest również możliwa.

Modulacja intensywności promieniowania

Modulacja intensywności napromieniania umożliwia zwiększenie dawki do 80 Gy z równomiernym rozkładem w guzie i bez dodatkowego uszkodzenia zdrowych tkanek. Największym doświadczeniem w stosowaniu modulacji jest Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku: w latach 1996-2001, 772 pacjentów otrzymywało radioterapię w dawce 81-86,4 Gy. Przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 2 lata (6-60 miesięcy) ryzyko wystąpienia umiarkowanego popromiennego zapalenia odbytnicy wynosiło 4%, zapalenie pęcherza 15%; trzyletniej nawrotów przeżycia w niskim, średnim i wysokim ryzykiem - odpowiednio 92, 86 i 81%, przy czym sposób pozwala zwiększyć część promieniowania, a tym samym zmniejsza czas leczenia (na przykład, 70 Gy dostarczanych przez 28 frakcjach po 2,5 Gy, w 5,5 tygodnie) .

Powikłania radioterapii raka prostaty

Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań postradiation w zależności od wybranej techniki napromieniania dawki, w objętości tkanki napromieniowanych i tolerancji (promienioczułości) poddano napromieniowaniu tkanek zdrowych, zazwyczaj znak ostrych reakcji ubocznych (podczas ekspozycji trzech miesięcy) i późnych powikłań promieniowania (o okres 1 miesiąca przed rok po ekspozycji). Ostre reakcje (zapalenie odbytu, biegunka, krwawienie, zaburzenia dysuryczne) występują w ciągu 2-6 tygodni po zakończeniu napromieniania.

Przed rozpoczęciem naświetlania potrzebnego do zgłaszania pacjentów z ryzykiem powikłań promieniowania w drogach oddechowych i przewodu pokarmowego (GIT), jak również zaburzenia erekcji. . W teście z Europejskiego Centrum Badań i Leczenia nowotworów (EOKTS) spędzony w 1987-1995, 415 pacjentów (90% z nich - z nowotworami T _3-4 ) otrzymywano w radioterapii w dawce 70 Gy; późne powikłania zanotowano u 377 pacjentów (91%). Powikłania umiarkowane (zmiany w drogach oddechowych i przewodu pokarmowego; lymphostasis kończyn dolnych), u 72 pacjentów obserwowano w 86 pacjentów (23%) było umiarkowane i 10 - ciężki i 4 pacjentów (1%) - śmiertelne. Ogólnie, pomimo tych zgonów, ciężkie późne powikłania były rzadkie - mniej niż 5% pacjentów.

Zgodnie z badaniem pacjentów, radioterapia z planowaniem objętościowym i modulacją natężenia jest mniej prawdopodobna, aby wywołać impotencję niż leczenie chirurgiczne. Niedawna meta-analiza wykazała, że prawdopodobieństwo utrzymania erekcji w rok po teleterapia, stercza z zachowaniem jamistej nerwów i normalnej pracy wynosi odpowiednio 55, 34 i 25% w analizie badań z obserwacji, dane te więcej niż dwa lata spadła do 52, 25 i odpowiednio 25%, tj. Zmniejszyła się różnica między radioterapią a zabiegiem chirurgicznym.

[10], [11]