Terapia hormonem raka prostaty

Terapia hormonem stercza raka prostaty jest zalecana we wczesnych stadiach choroby, wraz z nawrotem, jak również u młodych pacjentów, zarówno w ramach terapii skojarzonej, jak i jako niezależna metoda.

W 1941 r. Ustalono hormonalną naturę raka gruczołu krokowego (PCa), ponieważ kastracja i podawanie estrogenów spowalniały przebieg przerzutów nowotworowych. Od tego czasu terapia antyandrogenowa jest uważana za podstawę leczenia zaawansowanych stadiów raka prostaty. Schematy i schematy leczenia nie są jednak jasno określone.

Chociaż terapia hormonem raka prostaty daje dobry efekt objawowy, nie udowodniono, że wpływa ona na oczekiwaną długość życia.

Wzrost i funkcja gruczołu krokowego wymaga stymulacji androgenowej. Testosteron, nie będąc czynnikiem rakotwórczym, nasila proliferację komórek nowotworowych. Większość jąder produkcji androgenów i tylko 5-10% androgenów (androstenedionu, dehydroepiandrosteron, siarczanu dehydroepiandrosteronu) wytwarzają nadnercza. Sekrecja gsgoheropa jest regulowana przez układ podwzgórze-przysadka-gonady. Gnadoliberina wydzielana przez podwzgórze stymuluje uwalnianie luteinizującego hormonu folikulotropowego przez przedni płat przysadki mózgowej. Pod wpływem hormonu luteinizującego komórki Leydiga w jądrach syntetyzują testosteron. W komórkach gruczołu krokowego pod działaniem 5α-relutazy, przekształca się go w dihydrotestosteron, który dziesięciokrotnie przewyższa testosteron w aktywności androgennej. W tkankach obwodowych aromatazy katalizuje konwersję testosteronu do estradiolu i oba stanowią one ujemnego sprzężenia zwrotnego, hamując wydzielanie hormonu luteinizującego w nieobecności komórek wrażliwych na androgeny prostaty apoptozy (programowanej śmierci). Przez terapię antyandrogenową rozumie się każde leczenie, które narusza działanie androgenów.

Mogą zakłócić działanie androgenów przez hamowanie ich wydzielanie w jądrach (o chirurgicznym lub medycznym kastracji) lub blokadę receptora androgenu w gruczole krokowym (stosując antyandrogeny). Możliwe jest połączenie tych metod.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Wskazania do leczenia hormonalnego raka prostaty

Odczyt	Uzasadnienie
Kastracja
Odległe przerzuty; są objawy	Zmniejszenie objawów i zmniejszenie ryzyka ciężkich powikłań (ucisk rdzenia kręgowego, patologiczne złamania, niedrożność dróg moczowych, przerzuty pozaprzełykowe)
Odległe przerzuty; bez objawów	Spowolnienie progresji i zapobieganie towarzyszącym objawom i powikłaniom
Przerzuty w węzłach chłonnych	Długotrwałe przeżycie i okres wolny od choroby
Lokalnie rozproszone guzy	Spowolnienie postępu
Antiandrogenı
Krótki kurs	Zmniejszenie ryzyka zaostrzenia na początku pieczenia analogami gonadoliberyny
Monoterapia (dla niesteroidowych antyandrogenów)	Alternatywna kastracja dla miejscowo zaawansowanych nowotworów

Przy odległych przerzutach mediana przeżycia wynosi 28-53 miesiące, a tylko 7% pacjentów przeżywa 10 lat. Rokowanie zależy od wyjściowego poziomu PSA, wskaźnika Gleasona, liczby przerzutów i obecności bólu kości. W guzach T _3-4 M ₀ M ₀ mediana przeżycia często przekracza 10 lat.

W przypadku długotrwałej hormonoterapii raka gruczołu krokowego, szczególnie u stosunkowo młodych pacjentów, którzy mają życie seksualne, tolerancja leczenia staje się kluczowa. W związku z tym coraz więcej uwagi poświęca się monoterapii niesteroidowymi androgenami (bikalutamid), co pozwala utrzymać normalny poziom testosteronu i ma umiarkowane działania niepożądane.

Skutki uboczne długotrwałej terapii antyandrogenem są znane od dawna. Niektóre z nich obniżają jakość życia (szczególnie u młodych pacjentów), pogarszają przebieg współistniejących chorób w starszym wieku.

Orchiektomia

Kastracja chirurgiczna jest nadal uważana za "złoty standard", z którym porównywane są inne rodzaje terapii hormonalnej w przypadku raka prostaty. Obustronna orchiektomia obniża poziom testosteronu o 95%>, ale nie do zera. Orchiektomia - normalna lub podtorebkowa (z zachowaniem brzucha i najądrza) jest operacją prostą, praktycznie pozbawioną powikłań i łatwą do wykonania w znieczuleniu miejscowym. Główną wadą orchiektomii jest uraz psychiczny, w związku z którym niektórzy mężczyźni nie są gotowi na taką operację. W ostatnich latach rzadziej stosuje się orchidektomię, co wiąże się z wczesną diagnozą i opracowaniem nie mniej skutecznej kastracji leku.

Estrogeny na raka prostaty

Estrogeny hamują wydzielanie gonadoliberyny, przyspieszają inaktywację androgenów i, zgodnie z danymi eksperymentalnymi, mają bezpośredni wpływ cytotoksyczny na nabłonek gruczołu krokowego. Zazwyczaj stosuje się dietylostilbestrol. Wcześniej zalecano przepisywanie go w dawce 5 mg / dobę do wewnątrz, ale z powodu tworzenia się metabolitów powodujących zakrzepicę w wątrobie, często występowały powikłania sercowo-naczyniowe (główna przyczyna wysokiej śmiertelności). Podjęto próby przepisania dietylenostilbestrolu w dawce 3 i 1 mg / dobę. Był on porównywalny pod względem skuteczności do orchidektomii, ale ryzyko powikłań było znacznie większe. Pod tym względem, po odkryciu antyandrogenów i analogów gonadoliberyny, diestylstylbestrol stracił swoją popularność.

W odnowionym zainteresowaniu estrogenem trzy czynniki odgrywały rolę: 

• estrogeny nie powodują osteoporozy i upośledzenia funkcji poznawczych (w przeciwieństwie do analogów gonadoliberyn); 
• częstotliwość remisji (obniżenie poziomu PSL) na tle stosowania dietylostilbestrolu i difosforanu dietylostilbasgrolu sięga 86%; 
• Receptory estrogenowe biorą udział w patogenezie nowotworów.

W celu zmniejszenia efektów ubocznych takich estrogenów na układ sercowo-naczyniowy, zaleca się wprowadzać je pozajelitowo (z pominięciem wątroby) i łączą się z cardioprotectors odbioru skandynawskich procesu, który zawierał 917 pacjentów i porównano skuteczność domięśniowego fosforanu podawanie poliestradiola i flutamid z orhiektomisy lub terapii tryptoreliny przeżycia i ryzyko zgonu Choroby sercowo-naczyniowe były takie same, chociaż fosforan polestradiolu znacznie częściej powodował powikłania sercowo-naczyniowe. Po dodaniu do dietylostilbestrolu (1-3 mg / dzień) lub niskie dawki warfaryny (1 mg / dzień), albo ASA (75-100 mg / dzień), ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i zatoru tętnicy płucnej pozostaje wysoka.

Metaanaliza potwierdziła taką samą skuteczność dietylstylbestrolu i orchiektomii, ale efekty uboczne, które występują nawet przy niskich dawkach leku, zakłócają jego powszechne stosowanie. Podsumowując, można powiedzieć, że potrzebne są dalsze badania w celu dalszego stosowania estrogenów jako terapii hormonalnej w przypadku raka prostaty w pierwszej linii.

[7], [8], [9]

Analogi gonadoliberyny w raku gruczołu krokowego

Analogi długo działającej gonadoliberyny (buserelina, goserelina, leuprorelina i tryptorelina) są stosowane od około 25 lat, obecnie jest to główny rodzaj hormonoterapii raka prostaty.

Leki te podaje się raz na 1, 2 lub 3 miesiące. Stymulują receptory GnRH przysadki i powoduje krótkie rozproszenie wydzielanie hormonu luteinizującego, hormonu folikulotropowego i testosteronu (w ciągu 2-3 dni po pierwszej iniekcji, czas działania - do końca pierwszego tygodnia). Długotrwałe leczenie zmniejsza liczbę receptorów gonolioliberyny i ostatecznie hamuje wytwarzanie powyższych hormonów. Poziom testosteronu spada do postastracjionu w ciągu 2-4 tygodni, ale u 10% pacjentów efekt ten jest nieobecny.

Zgodnie z metaanalizą analogie gonadoliberii pod względem wydajności odpowiadają orchiektomii i diestylstylbestrolu. Pośrednie porównania pokazują, że wszystkie preparaty z tej grupy są równoważne.

Obecnie standardem są analogi gonadoliberiia widok hormonoterapię raka prostaty, ponieważ brakuje im zabieg usunięcia jąder wady (chirurgia, uraz) oraz dietilegilbestrola (kardiotoksyczność). Ich główną wadą - ryzyko zaostrzenia uwagi na krótki uwalniania testosteronu: wzrost bólu kości, kompresję rdzenia kręgowego, niedrożność cewki (do niewydolności nerek), zawał serca, zator tętnicy płucnej (z powodu zwiększonego krzepnięcia krwi). Jednak większość nawrotów wystąpiła w niewielkiej grupy pacjentów (4-10%), z guzami M ₁ o masywnych objawowych przerzutów kostnych. Znacznie częściej zaznacza się jedynie bezobjawowy wzrost poziomu PSA lub patologii w scyntygrafii kości. Jednoczesne podawanie antyandrogenów znacznie zmniejsza ryzyko zaostrzeń, ale nie wyklucza go całkowicie. Antyandrogeny są przepisywane od dnia wprowadzenia analogu gonadoliberyny i anulowania po 2 tygodniach. Gdy zagrożenie kompresją rdzenia kręgowego ucieka się do natychmiastowego obniżenia poziomu testosteronu za pomocą orchidektomii lub antagonistów gonadoliberii.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Antagoniści gonadoliberyny w raku prostaty

Leki te współzawodniczą z gonadoliberyną o jej receptory w przysadce mózgowej i natychmiast obniżają poziom luteinizowania, hormonów folikulotropowych i testosteronu. Wraz z tą ważną zaletą antagoniści nie są pozbawieni wad; wiele z nich wywołuje zagrażające życiu reakcje alergiczne, ponadto nie opracowano leków długodziałających.

Porównanie antagonistycznej gareadoliberyny abareliksu z leuproreliną i kombinacją leuproreliny i bikalutamidu wykazało podobny spadek poziomu testosteronu i PSA (bez przejściowego zwiększenia). Działania niepożądane (w tym reakcje alergiczne) są porównywalne podczas stosowania wszystkich leków. Zdalne wyniki ich aplikacji nie zostały jeszcze odebrane. Abarelix został niedawno dopuszczony do stosowania w Stanach Zjednoczonych, ale tylko w przypadkach, gdy choroby przerzutowe uniemożliwiają zastosowanie innych metod leczenia.

Antyandrogeny w raku prostaty

Aptiandrogeny konkurować testosteronu i DHT do wiązania się z receptorem androgenowym, co prowadzi do apoptozy komórek nowotworowych są izolowane nesteroidpye lub czysty (nilutamid, flutamid, bikalutamid) i niesteroidowe antyandrogeny (diproteron, megestrolu, medroksyprogesteronu). Jeśli tylko pierwszy blok receptorów androgenowych i nie obniżają poziom testosteronu (czasami nawet nieco zwiększone), te ostatnie również progestagennos efekt poprzez hamowanie aktywności wydzielniczej przysadki mózgowej.

[16], [17], [18]

Antyandrogeny niesteroidowe

Sterydowe antyandrogeny są syntetycznymi analogami hydroksyprogesgeronu i blokerów receptora androgenowego. Ponadto, poprzez działanie progestagenne, hamują uwalnianie hormonów luteinizujących i stymulujących folikulotropiny oraz hamują funkcje nadnerczy. Megestrol w wysokich dawkach ma działanie cytotoksyczne.

Obniżenie poziomu testosteronu, które występuje podczas przyjmowania steroidowych antyandrogenów, prowadzi do impotencji, osłabienia libido, a czasami - do ginekomastii. Ponadto mogą wystąpić naruszenia układu wątrobowego i układu krążenia (na tle terapii cyproteronem ich ryzyko sięga 40%).

Ciproteron jest pierwszym szeroko stosowanym lekiem z tej grupy. W pojedynczej próbie porównującej ją z kastracją leku przeżycie z cyproteronem było znacznie niższe niż w przypadku gosereliny.

Badanie, w którym porównywano monoterapię różnymi antyandrogenami (EOKTS-30892), objęło 310 pacjentów. Wykazał on ten sam wskaźnik przeżycia w stosunku do stosowania cyproteronu i flutamidu z medianą czasu obserwacji wynoszącą 8,6 roku.

Niesteroidowe antyandrogeny

Możliwe leczenie antyandrogenami w monoterapii, ponieważ pacjenci cierpią na to lepiej niż kastracja. Angiandrogeny nie obniżają poziomu testosteronu, co zapobiega osłabieniu, osteoporozie i utracie pożądania seksualnego u pacjentów.

Ginekomastia, ból w brodawkach i udach na tle przyjmowania bikalutamidu i flutamidu występują z równą częstością, ale inne działania niepożądane bikalutamidu występują rzadziej niż w przypadku flutamidu.

Monoterapię flutamidem badano przez ponad dwadzieścia lat, ale nie przeprowadzono badań w celu określenia najskuteczniejszej dawki leku. Aktywne metabolity flutamidu mają okres półtrwania 5-6 godzin, a dla utrzymania stężenia terapeutycznego lek jest przepisywany 3 razy dziennie (dawka dobowa - 750 mg).

Główną zaletą flutamidu jest zachowanie erekcji u 80% pacjentów. Jednak po 7 latach od rozpoczęcia leczenia aktywność seksualna nie może być prowadzona przez więcej niż 20% pacjentów.

Przeżycie w monoterapii flutamidem jest takie samo jak w przypadku wycięcia orchiektomii lub skojarzonej terapii hormonalnej w przypadku raka prostaty. Szczególne skutki uboczne flutamidu - biegunka i zwiększona aktywność enzymów wątrobowych; opisy przypadków zgonu z powodu niewydolności wątroby.

Początkowo bikalutamid podawano w monoterapii w dawce 50 mg / ml (często w połączeniu z analogami gonadoliberyny), co zmniejszyło przeżycie o 3 miesiące w porównaniu z kastracją. W dawce 150 mg / dobę bikalutamid prowadzi do obniżenia poziomu PSA w takim samym stopniu jak kastracja i bez pogorszenia przenoszenia. Monoterapię bikalutamidem (150 mg / dobę) porównano z kastracją chirurgiczną i lekową w dwóch dużych badaniach obejmujących 1435 pacjentów.

W przypadku guzów z przerzutami, bikalutamid był gorszy od kastracji, ale mediana przeżycia wynosiła tylko 6 tygodni. Dodatkowa analiza wykazała, że kastracja była bardziej skuteczna tylko u pacjentów z bardzo wysokim wyjściowym poziomem PSA (ponad 400 ng / ml). W przypadku miejscowo zaawansowanych guzów przeżycie nie zmieniło się w sposób wiarygodny.

Zapisano duże testu (wczesnego raka prostaty programu), który zawierał 8113 pacjentów bez przerzutów, dodając bikalugamida w dawce 150 mg / dobę do standardowej terapii (prostatektomii, radioterapia lub dynamicznego obserwacji) zmniejsza ryzyko rozwoju choroby lub ponownego o 42% (średni czas obserwacji - 3 lata). Po osiągnięciu mediana 5,4 roku, z mocą bikalugamida guzów msstnorasprostranonnyh stał się bardziej widoczny, ale u chorych na nowotwory zlokalizowane przetrwanie przeciwko bikalugamida tło było niższe niż placebo

Tak więc bikalutamid w dużych dawkach służy jako alternatywa dla kastracji w nowotworach miejscowo zaawansowanych iw wielu przypadkach guzach przerzutowych, ale w miejscowym procesie nie jest zalecany.

Połączona terapia hormonem raka prostaty

Kastracja obniża poziom testosteronu o 95%, ale nie są androgenów nadnerczowych, które są przekształcane w dihydrotestosteron w gruczole prostaty, dodatek antyandrogeny (Nomenklatura hormonami lub ilość androgenów blokada) eliminuje ten efekt.

W porównaniu z kastracją skojarzona terapia hormonem raka prostaty poprawia 5-letnie przeżycie o mniej niż 5%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Połączenie antyandrogenów z finasterydem

Finasteryd (inhibitor 5α-reduktazy) obniża poziom dihydrotestosteronu w gruczole krokowym, a antyandrogeny blokują wiązanie tych ostatnich z receptorami. Poziom testosteronu we krwi w tym samym czasie pozostaje prawidłowy, co poprawia tolerancję leczenia (pozostaje energia). Połączenie finasterydu i androgenów jest szczególnie odpowiednie dla pacjentów, którzy przywiązują dużą wagę do jakości życia. Jednak do tej pory nie ma długoterminowych wyników i randomizowanych badań, więc to leczenie jest eksperymentalne.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Przerywana terapia hormonalna w raku prostaty

Antyandrogenowa terapia nie jest w stanie wyeliminować wszystkich komórek nowotworowych, i prędzej czy później (około dwa lata później) guz rozwija oporność na terapię hormonalną. Według danych eksperymentalnych oporność może wystąpić bardzo wcześnie w związku z adaptacją komórek macierzystych guza. Teoretycznie, w przypadku przerwania terapii hormonalnej przed pojawieniem się opornych komórek, dalszy wzrost nowotworu będzie wspierany tylko przez zależne od hormonów komórki macierzyste, a wznowienie terapii hormonalnej ponownie doprowadzi do remisji; Tak więc przerwy w terapii hormonalnej mogą spowolnić pojawienie się oporności. Ponadto tacy pacjenci będą lepiej znosić. We wstępnych badaniach przerywana terapia hormonalna w raku prostaty wykazywała objawy objawowe i zmniejszała poziom PSA w takim samym stopniu jak stała hormonalna terapia skojarzona, jednak badania z randomizacją nie zostały jeszcze zakończone. Tak więc, chociaż metoda ta jest szeroko stosowana w różnych grupach pacjentów, należy ją uznać za eksperymentalną.

Opóźniona terapia hormonem raka prostaty

Do tej pory nie ustalono optymalnego czasu na rozpoczęcie terapii hormonalnej, a także wpływ opóźnienia (przed wystąpieniem objawów progresji) na jakość życia i przeżywalność w nieoperacyjnych nowotworach.

Według raportu na temat poprawy jakości opieki Office (USA), na początku hormon poprawia przeżywalność tylko w niektórych przypadkach, gdzie był głównym leczenia, ale w ogóle nie ma znaczących różnic. Natychmiastowe terapii hormonalnej raka prostaty znacznie zmniejsza ryzyko progresji i powikłań związanych, ale miał niewielki wpływ pas przeżycia 5-letniego przeżycia i ryzyka zgonu z powodu raka nie różniła się istotnie, a 10-letniego przeżycia był wyższy jedynie o 5,5%. Biorąc pod uwagę te wyniki, Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej nie wydaje zaleceń na temat terminu rozpoczęcia terapii hormonalnej. Według niektórych testach jednoczesne i adiuwant hormonalna terapia promieniowaniem znacząco przedłuża czas do progresji choroby i przeżycia w porównaniu z promieniowaniem i hormonalnej terapii opóźnienie postępu choroby.

[31], [32], [33], [34], [35]

Skutki uboczne terapii antyandrogenowej

Opis	Zapobieganie i leczenie
Kastracja
Utrata pożądania seksualnego, zaburzenia erekcji	Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (syldenafil), wstrzyknięcie do ciał jamistych, urządzenia próżniowe
Pływy (u 55-80% pacjentów)	Diethylstilbestrol, cyproterone, venlafaxine, clonidine
Ginekomastia i ból w sutkach (dizgilstilbestrol - 49 80% pacjentów, kastracja - 10-20% pacjentów, kastracja + antyandrogeny - 50% błędu	Promieniowanie profilaktyczne, mastektomia, tamoksyfen, inhibitory aromatazy
Otyłość	Obciążenie fizyczne
Zanik mięśni	Obciążenie fizyczne
Niedokrwistość (ciężka - u 13% pacjentów z skojarzoną terapią hormonalną)	Эpoэtin-ß
Osteoporoza (z wyjątkiem dietylostilbestrolu)	Obciążenie fizyczne wapnia, witaminy D, difosfonianów
Zmniejszona inteligencja (z wyjątkiem dietylostilbestrolu)	Aktywność fizyczna, wapń, witamina D, difosfoniany
Estrogeny
Zaburzenia sercowo-naczyniowe (zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, udar, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna)	Pozajelitowe podawanie leków przeciwzakrzepowych
Antiandrogenı
Sterydowa depresja popędu płciowego Zaburzenia erekcji, ginekomastia (rzadko)	Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil) wstrzyknięcie jamach, urządzeń próżniowych Profilaktyczna naświetlanie mastektomii, tamoksyfen, inhibitory aromatazy
Niesteroidowe: ginekomastia (49-66% pacjentów), bóle w sutkach (40-72%), uderzenia gorąca (9-13%)	Napromienianie profilaktyczne, mastektomia, inhibitory aromatazy tamoksyfenu, dietylostilbestrol, cyproteron, wenlafaksyna, klonidyna

Jakość życia na tle hormonalnej terapii zastępczej w przypadku raka prostaty nie została odpowiednio zbadana. Pierwsza próba uzyskania subiektywnej oceny stanu fizycznego pacjenta została podjęta przez D.A. Karnowsky (1947), który zaproponował wskaźnik do oceny jakości życia pacjentów z PCa. Jest to podsumowanie funkcji narządów i układów pacjenta, które pozwala na obiektywną ocenę skuteczności i bezpieczeństwa leczenia, a także służy jako prognostyczne kryterium progresji raka gruczołu krokowego. Zakres gradacji wynosi od 100% (stan normalny, brak oznak i objawów choroby) do 0 (śmierć).

Połączenie orchiektomii i flutamidu pogarsza jakość życia w porównaniu do orchiektomii i placebo, co wiąże się z występowaniem zaburzeń emocjonalnych i biegunki.

Natychmiastowa terapia hormonem raka prostaty (orchidektomia, analogi gonadoterin lub leczenie skojarzone) pogarsza jakość życia w porównaniu do opóźnień spowodowanych osłabieniem, zaburzeniami emocjonalnymi i zmniejszoną wydajnością.

Podczas leczenia analogami gonadoliberyny (niezależnie od stadium) pacjenci często dostrzegają zły stan zdrowia, niepokój i rzadziej odczuwają pozytywny efekt leczenia niż po wycięciu orchecktomii.

Porównując hormon gruczołu krokowego (leuprolid, goserelina lub cyproteronu) i dynamicznego monitorowania raka w późniejszych etapach leczenia choroby jest często spowodowane impotencji i spadku inteligencji, ale zaburzenia emocjonalne często obserwowane u pacjentów otrzymujących tsiprogerona®.

W randomizowanym badaniu porównującym skuteczność bicallaamidu i kastracji oceniono jakość życia. Oceniono dziesięć parametrów: pożądanie seksualne, erekcję, zdolność do pracy, nastrój, energię, komunikację, ograniczenie aktywności, ból, czas trwania leżenia w łóżku i ogólne samopoczucie. Okres obserwacji wynosi jeden rok. Podobnie jak w przypadku odległych przerzutów i miejscowo rozproszonych nowotworów, bikalutamid ma mniejszą skuteczność i atrakcyjność seksualną niż kastracja. Dodatkowa analiza wykazała, że u pacjentów, którzy byli aktywni seksualnie przed badaniem, atrakcyjność seksualna i poczucie atrakcyjności były częstsze w przypadku bikalutamidu. Wiadomo, że terapia motoryczna bikalutamidem (w przeciwieństwie do kastracji leku) pozwala uniknąć rozwoju osteoporozy. Najczęstsze działania niepożądane antyandrogenów to ginekomastia i ból w brodawkach sutkowych (u 66 i 73% pacjentów na tle bikalutamidu). Ich występowanie wiąże się z brakiem równowagi między androgenami i estrogenami w gruczołach sutkowych. Objawy te mogą być łatwo tolerowane i rzadko wymagają przerwania leczenia. Zwykle są zatrzymywane przez strefę radioterapii gruczołów mlecznych, czasami przeprowadza się ją bezpośrednio przed mianowaniem antyandrogenów.

Pod względem stosunku kosztu i skuteczności, orchidektomia jest lepsza od innych metod (zwłaszcza jeśli jest przeprowadzana w obecności objawów związanych z przerzutami). Zapewnia najdłuższy okres względnie pełnego życia. Najtańszą metodą jest skojarzona terapia hormonalna, wzrost wskaźnika przeżycia po jej powołaniu i jest ekonomicznie bardzo kosztowna.

W zaawansowanych stadiach choroby terapia hormonem raka prostaty spowalnia postęp raka prostaty, zapobiega powikłaniom i objawia się objawowo; nie udowodniono wzrostu przeżycia. W tym przypadku równie skuteczne są stomiektomia i różne warianty kastracji leku (analogi gonadoliberyny, dietylostilbestrolu).

W przypadku miejscowo zaawansowanych guzów niesteroidowe antyandrogeny w postaci monoterapii nie ustępują skuteczności kastracji.

Połączenie kastracji i podawania niesteroidowych antyandrogenów (skojarzona terapia hormonalna w przypadku raka prostaty) nieco zwiększa przeżycie, ale jest poważnie tolerowane przez pacjentów.

Nie udowodniono skuteczności okresowej terapii hormonalnej w przypadku raka prostaty i połączonego stosowania antyandrogenów z finasterydem.

W późnych stadiach natychmiastowe rozpoczęcie terapii hormonalnej zmniejsza ryzyko progresji i związanych z nią powikłań (w porównaniu z opóźnioną terapią hormonalną).

Obserwacja za pomocą terapii hormonalnej

Głównymi wskazaniami do leczenia hormonalnego są miejscowo zaawansowane i przerzutowe nowotwory.

Obserwacje prowadzone są w celu oceny skuteczności leczenia, poprawności recept, wykrywania skutków ubocznych i wyznaczania leczenia objawowego w procesie progresji. Należy jasno określić wskazania do dodatkowych badań, ponieważ w wielu przypadkach ich zachowanie nie jest uzasadnione. Regularne badanie jest konieczne w przypadku kontynuacji leczenia z postępem choroby. Schemat monitorowania terapii hormonalnej w przypadku raka prostaty nie jest uregulowany.

Poziom PSA jest wygodnym markerem do oceny przebiegu nowotworów przerzutowych, bardziej wiarygodnym niż aktywność kwaśnej fosfatazy. Wiele prac poświęconych jest wartości prognostycznej początkowego poziomu i szybkości spadku zawartości PSA. Poziom wyjściowy odzwierciedla przewagę procesu, ale przy niskim zróżnicowaniu nowotwór czasami nie wytwarza PSA. Aby oszacować czas trwania umorzenia na podstawie tego wskaźnika nie powinno być.

Obserwacja dynamiki zmian poziomu PSA (wartości bezwzględne po 3 i 6 miesiącach, tempo spadku i poziom minimalny) pozwala ocenić skuteczność terapii hormonalnej w raku prostaty. Poziom PSA po 3 i 6 miesiącach odzwierciedla rokowanie, chociaż nie jest uważane za kryterium absolutne. Pacjenci z zerowym poziomem PSA mają największą szansę na stabilną remisję na tle terapii hormonalnej.

Po uzyskaniu remisji obserwuje się regularną obserwację w celu wykrycia objawów progresji: przy odległych przerzutach występują one średnio 12-18 miesięcy. Systematyczne oznaczanie stężenia PSA ujawnia wczesne oznaki progresji tego procesu: wzrost PSA zwykle występuje na kilka miesięcy przed wystąpieniem objawów. Jednak zawartość PSA nie odzwierciedla w pełni stanu nowotworu. U 15-34% pacjentów obserwuje się wyraźną progresję na prawidłowym poziomie PSA, co można wytłumaczyć faktem, że spadek poziomu PSA na tle leczenia nie zawsze jest proporcjonalny do spadku masy guza. Ponadto terapia hormonem raka prostaty zwiększa udział komórek o niskim stopniu złośliwości, które wytwarzają mniej PSA.

Oznaczenie poziomu kreatyniny pozwala na wykrycie niedrożności dróg moczowych, w której konieczne jest nefrostomia lub umieszczenie stentu. Zmniejszone stężenie hemoglobiny i zwiększona aktywność enzymów wątrobowych mogą wskazywać na postęp procesu lub występowanie działań niepożądanych, które będą wymagały przerw w leczeniu (uszkodzenie wątroby jest spowodowane niesteroidowymi lekami antyandrogennymi).

Należy pamiętać, że terapia hormonalna w przypadku raka gruczołu krokowego prowadzi do obniżenia poziomu hemoglobiny średnio o 20%.

Badanie aktywności AP i jego izoenzymu kostnego można wykorzystać do wykrywania przerzutów w kości, ponieważ terapia hormonalna nie wpływa na te parametry. Należy wziąć pod uwagę, że wzrost aktywności AP może być związany z osteoporozą w tle niedoboru androgenów. W takich przypadkach konieczne jest określenie aktywności fosfatazy alkalicznej kości.

Scyntygrafia kości nie jest wskazana, jeśli poziom PSA pozostaje niezmieniony i nie ma objawów uszkodzenia kości, ponieważ wzrost zawartości PSA jest bardziej wiarygodną oznaką progresji. Ponadto interpretacja wyników scyntygrafii jest trudna, a pojawienie się nowych ognisk lub wzrost dawnych w przypadku braku objawów nie może być podstawą do zmiany leczenia.

Jeśli dane kliniczne lub laboratoryjne wskazują na postęp choroby, zaleca się wykonanie zdjęć RTG klatki piersiowej, USG wątroby, nerek i TRUS. W przypadku braku objawów, badania te nie. W przypadku oporności na terapię hormonalną w raku prostaty, harmonogram badań jest wybierany indywidualnie.

Badanie przeprowadza się w 3 i 6 miesięcy po rozpoczęciu terapii hormonalnej:

• w przypadku braku lub obecności odległych przerzutów;
• oporność na terapię hormonem raka prostaty.

Przy dobrym efekcie leczenia (zmniejszenie objawów, zadowalający stan emocjonalny, dobra tolerancja leczenia i obniżenie poziomu PSA poniżej 4 ng / md), badanie przeprowadza się co 3-6 miesięcy.

W przypadku monoterapii lekami antyandrogenicznymi uzasadnione jest częstsze badanie, ponieważ wraz z postępem procesu ich anulowanie może poprawić stan pacjenta.

Wraz z postępem choroby i brakiem efektu terapii konieczne jest opracowanie indywidualnego planu badań.

Zalecenia kliniczne dotyczące monitorowania terapii hormonalnej

Dalsze badania są wykonywane w 3 i 6 miesięcy po rozpoczęciu hormonalnej terapii zastępczej w przypadku raka prostaty. Obejmuje pomiar poziomu PSA, PRI i dokładną analizę objawów w celu określenia skuteczności i skutków ubocznych leczenia. Badanie można uzupełnić przez określenie poziomu hemoglobiny, kreatyniny i aktywności fosfatazy alkalicznej.

Harmonogram egzaminów ustalany jest indywidualnie (biorąc pod uwagę objawy, rokowanie i rodzaj leczenia).

W przypadku braku przerzutów i dobrego efektu leczenia badanie przeprowadza się co 6 miesięcy.

Postęp choroby i brak efektu wymagają indywidualnego harmonogramu badań.

Badanie rentgenowskie przy braku objawów postępu procesu nie jest pokazane.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],