Rak jamy nosowej i zatok przynosowych: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Rak jamy nosowej i zatok przynosowych częściej występuje u mężczyzn. Wśród czynników wpływających na zachorowalność na raka w tym obszarze, czynniki zawodowe również odgrywają rolę. Częstość występowania raka jamy nosowej i zatok przynosowych jest szczególnie wysoka wśród stolarzy. Wśród tych ostatnich ryzyko śmierci jest 6,6 razy wyższe niż ryzyko reszty populacji.

Ważna jest etniczność pacjentów z nowotworami złośliwymi tej lokalizacji. W przypadku grup etnicznych reprezentujących rdzenną ludność wschodnich i południowo-wschodnich regionów kraju charakterystyczny jest wysoki odsetek nowotworów złośliwych jamy nosowej i zatok przynosowych.

[1], [2]

Objawy raka jamy nosowej i zatok przynosowych

We wczesnych stadiach choroby przebiega bezobjawowo. Dlatego, na przykład, rak zatoki szczękowej w stadiach I-II jest stwierdzeniem podczas wykonywania zatoki szczękowej po domniemanej polipozie tej zatoki lub przewlekłym zapaleniu zatok. Pierwszymi oznakami początkowych stadiów raka jamy nosowej są trudności z oddychaniem przez odpowiednią połowę nosa i plamienie. Ponadto, w przypadku przedniej rhinoskopii, nie jest trudne wykrycie guza umiejscowionego w odpowiedniej połowie nosa.

Raka komórek krata labirynt pierwsze objawy obejmują uczucie ciężkości w odpowiednim rejonie i odprowadzania ropny z surowiczego jamie nosowej. W miarę rozprzestrzeniania się procesu obserwuje się deformację szkieletu twarzy. Na przykład, raka zatok szczękowych pojawia obrzęk w obszarze jego przedniej ściany, rak labiryntu Komórki sitowej w górnej części nosa z przemieszczeniem gałki ocznej. W tym okresie, raka części ustnej nosa i zatok przynosowych pojawia się surowiczy-ropne absolutorium, niekiedy z krwią, mogą wystąpić bóle o różnym natężeniu, które w miejscu guza w tylnej części zatoki szczękowej i porażka skrzydłowo-podniebiennego-podniebiennej dołu ma charakter newralgiczny. Ten rodzaj bólu może również występować w mięsakach tych lokalizacji, nawet w ograniczonych procesach. W typowych procesach, w których diagnoza nie jest trudne, a może pojawienie się objawów, takich jak podwójne widzenie, ekspansja głównego nosa, silnego bólu głowy, krwawienie z nosa, wzrost szyjnych węzłów chłonnych.

Ważne, zarówno z punktu widzenia diagnozy, jak i prognozy, a także wyboru metody interwencji chirurgicznej, jest określenie kierunku rozwoju guza zatoki szczękowej. Jego anatomiczne podziały określa się według wzoru Ongrena za pomocą płaszczyzn czołowych i strzałkowych, które pozwalają podzielić zatoki na 4 segmenty anatomiczne: górny-wewnętrzny, górny-zewnętrzny, dolny-wewnętrzny i dolny-zewnętrzny.

Klasyfikacja raka jamy nosowej i zatok przynosowych

Zgodnie z Międzynarodową klasyfikacją złośliwych guzów (6. I budynek, 2003), proces nowotworowy oznaczany jest symbolami: T - guz pierwotny, N - przerzuty regionalne, M - przerzuty odległe.

Klasyfikacja TNM nowotworów złośliwych nosa i zatok przynosowych.

• T - guz pierwotny:
• Tx - niewystarczające dane do oszacowania guza pierwotnego;
• T0 - guz pierwotny nie został wykryty:
• Tis - przedinwazyjny rak (raki in situ).

Zatokę szczękową:

• T1 - guz jest ograniczony do błony śluzowej jamy bez erozji lub niszczenia kości.
• T2 - guza powoduje erozję lub zniszczenie kości zatok szczękowych i klinowej skrzydła (z wyjątkiem tylnej ścianki), w tym rozkład na stałe powietrznej i / lub w środku przewodu nosowego;
• T3 - nowotworu atakuje jedną z następujących struktur: a części kości tylnej ściany zatoki szczękowej, podskórnej tkanki łącznej, skóry, policzków, niższy lub przyśrodkowej ścianki oczodołu, skrzydłowo-podniebiennego fossa podniebiennej, sitowych komórek koniach
• T4 - nowotworu atakuje jedną z następujących struktur: górną oczodołu opony, mózgu, środkowego dołu czaszkowych, nerwów czaszkowych (drugiej, szczęki gałąź nerwu trójdzielnego, czarny), nosogardzieli, nachylenie móżdżku.

Jama nosowa i komórka kratownicy:

• T1 - guz rozciąga się na jedną stronę jamy nosowej lub komórki kratownicy kości z lub bez erozji kości;
• T2 - guz rozciąga się na dwie strony jamy nosowej i sąsiadujących obszarów w obrębie jamy nosowej i komórki kratownicy kości z lub bez erozji kości;
• ТГ - guz rozciąga się na podłoże łysiny lub dno orbity, zatokę szczękową, podniebienie, płytkę kratki;
• T4a - nowotworu atakuje jedną z następujących struktur: przednia o strukturze orbity skórze nosa i policzków minimum przedniej jamy czaszki, skrzydełka klinowej kości, klina lub zatok;
• T4b - nowotworu atakuje jedną z następujących struktur: górna oczodołu oponą, mózgu, środek fossa czaszkowych, nerwów czaszkowych (inne niż szczęki gałęzi nerwu wzrokowego), nosogardzieli, nachylenie móżdżku

N - regionalne węzły chłonne:

• Nx - niewystarczające dane do oceny regionalnych węzłów chłonnych;
• N0 - brak oznak przerzutowego węzła chłonnego;
• N1 - przerzuty w jednym węźle chłonnym po uszkodzonej stronie do 3,0 cm w największym wymiarze;
• N2 - przerzuty w jednym z węzłów chłonnych po chorym do 6,0 cm, a największy wymiar lub przerzutów w węzłach chłonnych w chorym do 6,0 cm, a największy wymiar lub przerzutów w węzłach chłonnych szyi po obu stronach lub na przeciwnej stronie do 6,0 cm w największym wymiarze;
• N2a - przerzuty w jednym węźle chłonnym po uszkodzonej stronie do 6,0 cm:
• N2b - przerzuty w kilku węzłach chłonnych po uszkodzonej stronie do 6,0 cm;
• N2c - przerzuty w węzłach chłonnych szyi z obu stron lub z przeciwnej strony do 6,0 cm w największym wymiarze;
• N3 - przerzuty w węzłach chłonnych większe niż 6,0 cm w największym wymiarze.

Uwaga: węzły chłonne linii środkowej są uważane za węzły z boku zmiany.

M - odległe przerzuty:

• Mx - niewystarczające dane do zdefiniowania odległych przerzutów;
• M0 - brak objawów odległych przerzutów;
• M1 - istnieją odległe przerzuty.

[3], [4], [5], [6], [7],

Rozpoznanie raka jamy nosowej i zatok przynosowych

Obecnie bez wątpienia potrzebują kompleksowej diagnostyki nowotworów złośliwych jamy nosowej i zatok przynosowych za pomocą, oprócz rutynowego badania, światłowody, KT i MRI, jak również innych zaawansowanych technik.

Badanie pacjentów powinno rozpocząć się od starannego zbadania anamnestycznych danych, co pozwala wyjaśnić naturę dolegliwości pacjentów, czas i kolejność wystąpienia objawów choroby. Następnie powinieneś zacząć badać i obmacać szkielet twarzy i szyję. Wykonuje się rinoskopy przednią i tylną, czasami badanie palców nosa i gardła.

Na tym etapie wykonuje się fibroskopię, zarówno przez przednie kanały nosowe, jak i przez nosogardło. Elastyczny fibroskop, który ma złożony układ optyczny, pozwala szczegółowo zbadać wszystkie działy tych narządów, aby ocenić charakter zmiany nowotworowej i stan otaczających tkanek. Niewielkie rozmiary urządzenia, zdalna kontrola dystalnego końca fibroskopu pozwalają nie tylko zbadać wszystkie części jamy nosowej i zatoki przynosowe, ale także pobrać materiał do badania cytologicznego i histologicznego. Cechy konstrukcyjne urządzenia pozwalają na wykorzystanie kolorowego zapisu wideo, a także fotografowania i filmowania, co jest ważne dla uzyskania obiektywnej dokumentacji. Za pomocą fibroskopu możliwe jest wykonanie biopsji guza. Informatywność metody fibroskopii wynosi 93%.

Tomografia komputerowa, w oparciu o zasady tworzenia obrazów rentgenowskich narządów i tkanek za pomocą komputera, pozwala bardziej precyzyjnie określić położenie guza, jego wielkość, kształt, wysokość, stan tkanek otaczających i zniszczenia granicy. Co ważne, ta metoda badawcza jest zrównana z odkryciem promieni rentgenowskich, o czym świadczy nagroda Nobla z 1979 r. Dla jej twórców, A.M. Cormak (USA) i GH Haunsfield (Anglia). Ta metoda polega na uzyskaniu cienkiego nacięcia osiowego, jak "plasterki pirogowa" narządów i tkanek organizmu, gdy przechodzi przez niego wiązka promieni X w kształcie wachlarza. Podczas badania jamy nosowej zatoki przynosowe zaczynają się na poziomie podstawy czaszki.

KT dla guzów zlokalizowanych w zatokach przynosowych i jamie nosowej. Można dokładnie określić położenie i rozmiar guzów, stopień inwazji do otaczającej tkanki, niewiele jest dostępny dla innych metod badań instrumentalnych. Daje zrozumienie relacji między guz zatok szczękowych, komórki sitowe, klinowej, skrzydłowo-podniebiennego i wgłębień infratemporal-podniebiennej, aby odsłonić zniszczeniu skrzydła klinowej kości i oczodołu i kiełkowania guza we wnęce ścianki czaszki. Dane KT służą również do oceny skuteczności leczenia.

Rezonans magnetyczny.

Metoda opiera się na możliwości rejestrowania sygnałów o różnej częstotliwości pochodzącej z jądra wodoru w odpowiedzi na działanie impulsów o częstotliwości radiowej w polu magnetycznym. Zapewnia to wystarczająco silny sygnał rezonansu magnetycznego, odpowiedni do obrazowania. Uzyskanie obrazu wielopłaszczyznowego zapewnia lepszą orientację przestrzenną i lepszą widoczność niż w przypadku KT.

MRI ujawnia nowotwór, szczególnie tkankę miękką, i pozwala ocenić stan sąsiednich tkanek.

Morfologiczna weryfikacja guza zajmuje bardzo ważne miejsce, ponieważ bez dokładnej diagnozy nie można wybrać odpowiedniej metody pieczenia.

[8], [9],

Leczenie raka jamy nosowej i zatok przynosowych

Metody leczenia nowotworów złośliwych jamy nosowej i zatok przynosowych, a także wskazania do nich w ostatnich latach uległy znaczącym zmianom. Chirurgiczne usunięcie guzów, które zaczęto stosować jako osobny rodzaj leczenia ponad 100 lat temu, daje satysfakcjonujące wyniki tylko przy ograniczonych zmianach. Przy szeroko rozpowszechnionych procesach wyniki leczenia chirurgicznego są niezadowalające, a wskaźnik przeżycia nie przekracza 10-15%. Wprowadzenie radioterapii za pomocą odległych urządzeń gamma pozwoliło nieco poprawić wyniki, aby zwiększyć współczynnik przeżycia do 20-25%. Jednak radioterapia, jako niezależna metoda leczenia, okazała się nieskuteczna, a pięcioletnia przeżywalność nie przekracza 18%, gdy jest używana.

Obecnie łączona metoda leczenia jest powszechnie uznawana.

W pierwszym etapie wykonywana jest przedoperacyjna radioterapia. W nowotworach złośliwych zatok szczękowych zwykle stosuje się marginesy przednie i boczne. Napromienianie odbywa się codziennie 5 razy w tygodniu za pomocą pojedynczej dawki 2 Gy. Całkowita dawka z dwóch pól wynosi 40-45 Gy. Należy natychmiast podkreślić, że wzrost przedoperacyjnej dawki do 55-60 Gy pozwala na zwiększenie pięcioletniego przeżycia o 15-20%.

Aby poprawić długoterminowe wyniki, w ostatnich latach wraz z przedoperacyjną radioterapią zastosowano chemioterapię z użyciem platyny i fluorouracylu. Schematy leczenia uzależnień od narkotyków są dość zróżnicowane, ale w raku płaskokomórkowym głowy i szyi, a zwłaszcza nowotworów zatok przynosowych, stosuje się:

• 1, 2, 3 dni - fluorouracyl z obliczeń 500 mg / m ² powierzchni ciała do 500 mg dożylnie, struino;
• Dzień 4 - platynowe leki obliczenie 100 mg / m ² do infuzji dożylnej powierzchni ciała w ciągu 2 godzin przy obciążeniu 0,9% wodnego roztworu chlorku sodu.

Aby usunąć nudności, wymioty używają leków przeciwwymiotnych, takich jak: ondansetron, granisetron, troposetron.

Tak więc, dwa kursy chemioterapii są przeprowadzane w odstępie 3 tygodni i natychmiast po drugim kursie rozpoczynają radioterapię.

Aby wzmocnić radioterapię w kontekście jej wdrożenia, stosuje się platynę zgodnie ze schematem: co tydzień cisplatyna podaje się dożylnie w dawce 100 mg / m ², stosując standardową procedurę kroplówki.

Po 3 tygodniach od zakończenia radioterapii lub chemioradioterapii wykonywana jest interwencja chirurgiczna.

Raka nosa, w przypadku ograniczonej liczby procesów umieszczone w dolnym obszarze nosa i przegrody nosa, może być stosowany w celu uzyskania dostępu do przedniej przedsionka jamy ustnej błony śluzowej jamy ustnej cięcia między małych zębów trzonowych (metoda Rouge).

Tkanki miękkie odcina się od dolnej krawędzi sinusoidalnej gruszki i rozcina błony śluzowe jamy nosowej. Chrząstkowa część przegrody jest wycinana, co umożliwia wyciągnięcie zewnętrznego nosa i górnej wargi do góry i odsłonięcie dna jamy nosowej. Dzięki temu dostępowi możliwe jest szerokie wycięcie nowej formacji dna jamy nosowej i przegrody nosowej w granicach zdrowych tkanek.

Kiedy guz znajduje się w dolnej części bocznej ściany jamy nosowej, najwygodniejszy dostęp zewnętrzny jest typu Denker. Na bocznej powierzchni nosa od poziomu kąta oka wykonuje się nacięcie skóry, otaczające skrzydło nosa, zwykle z rozcięciem górnej wargi. Nacięcie błony śluzowej odbywa się wzdłuż przejściowej fałdy przedsionka jamy ustnej po stronie zmiany, nieco przekraczając środkową linię i oddzielając tkanki miękkie do poziomu dolnej krawędzi orbity. Jednocześnie odsłonięta zostaje cała przednia ściana górnej szczęki i krawędź gruszkowego otworu. Usuwa się przednią i przyśrodkową ścianę zatoki szczękowej z wycięciem dolnej i ze wskazaniami środkowej ścięgna nosa. Ilość operacji w jamie nosowej zależy od częstości występowania guza.

Za pomocą komórek rakowych w labiryncie kratki stosuj dostęp według Moore'a. Facial nacięcie tkanki odbywa się na marginesie przyśrodkowej oczodołu, nachylenie nos graniczące swoje skrzydła i przekazywania chrząstki część drogi. Następnie usuń przedni proces górnej szczęki, łzy i częściowo nosowych kości. Wycięto sitowej komórek zatok i wytwarzają kontroli klinowej we wskazaniach, w których jest to niezbędne, aby zwiększyć ilość operacji, dostęp może być wycięty w boczną ścianę jamy nosowej, w celu odsłonięcia zatoki szczękowej i generowania kontroli zatok.

Zatokę szczękową.

Z powodu tej lokalizacji nowotworów złośliwych stanowi 75-80% wszystkich nowotworów jamy nosowej i w początkowych stadiach choroby i objawów klinicznych, wartość transakcji jest również szeroko połączone charakter i można usunąć wszystkie nowotwory w tej strefie.

Odetnij skórę od wewnętrznego kącika oka wzdłuż nachylenia nosa, następnie przetnij skrzydło nosa i kontynuuj przez górną wargę wzdłuż filtra. W przypadku równoczesnego wyniesienia orbity, nacięcie to jest uzupełniane przez górną linię wzdłuż linii brwi.

Elektroektomię szczęki wykonuje się metodą bipolarnej koagulacji guza krok po kroku, a następnie usuwa się tkanki za pomocą szczypiec i pętli elektrycznych. Po zakończeniu operacji powierzchnia rany zostaje skoagulowana za pomocą elektrody monoaktywnej. Aby uzyskać jednorodną koagulację kości szczękowych pomiędzy dwiema elektro-cięciami, należy ją wykonać przez małe serwetki o wymiarach 1x1 cm, zwilżone 0,9% roztworem chlorku sodu. Jeśli nie zostanie to zrobione, nastąpi tylko zwęglenie powierzchni tkanek.

W procesie elektroresekcji, aby zapobiec przegrzaniu, należy od czasu do czasu zwinąć serwetki zwilżone zimnym 0,9% roztworem chlorku sodu na skoagulowanych tkankach.

Wnękę pooperacyjną wypełnia się tamponem z gazy z dodatkiem niewielkiej ilości jodoformu. Wada podniebienia twardego i wyrostka zębodołowego pokryta jest przygotowaną uprzednio płytką ochronną, uwzględniającą objętość zabiegu chirurgicznego. Szwy na skórze są nakładane za pomocą traumatycznej igły z nitką poliamidową. A w większości przypadków bandaż na twarzy nie powinien być narzucany. Po obróbce 1% roztworem zielonej linii, szew pozostaje otwarty.

W przypadku regionalnych przerzutów są one usuwane w wyniku wycięcia szyi szyjnej podsmakowej lub operacji Krajla.

Naruszenie funkcji żucia, połykania, fonacji i defektów kosmetycznych, które występują po operacji tej objętości, konieczne jest przywrócenie techniki trójstopniowej kompleksowej protezy szczękowo-twarzowej w celu korekcji zaburzeń kosmetycznych. Płytka ochronna jest umieszczona na polu operacyjnym. 2-3 tygodnie po zabiegu, po 2-3 miesiącach układa się protezę - ostatnią protezę z obturatorem, która nie pozwala na okluzję tkanek miękkich okolicy podoczodołowej i policzka. Proteza krok po kroku, wraz z ćwiczeniami logopedy, znacznie zmniejsza defekty funkcji i tła.

Rokowanie w przypadku raka jamy nosowej i zatok przynosowych

W przypadku raka jamy nosowej i zatok przynosowych prognoza jest niekorzystna. Jednocześnie połączona metoda z przedoperacyjną chemioradioterapią i elektroresekcją tej strefy w procesie leczenia chirurgicznego umożliwia uzyskanie pięcioletniego wyleczenia w 77,5% przypadków. Przy "krwawej" resekcji, nawet w przypadku leczenia skojarzonego, 5-letnie leczenie nie przekracza 25-30%.