Rak krtani - leczenie

Wskazania do hospitalizacji

Rak krtani lub podejrzenie jego występowania są wskazaniami do hospitalizacji.

Cele leczenia raka krtani

Specyfika planowania leczenia raka krtani polega na tym, że konieczne jest nie tylko wyleczenie pacjenta, ale także przywrócenie funkcji głosowych, oddechowych i ochronnych krtani. We wczesnych stadiach choroby całkowite wyleczenie można osiągnąć za pomocą radioterapii, operacji oszczędzających narząd lub kombinacji tych metod.

Nie ma potrzeby dogmatycznego podejścia do realizacji początkowego planu leczenia. Podczas radioterapii ujawnia się jedna z najważniejszych cech guza - radiowrażliwość. W zależności od jej nasilenia, początkowy plan leczenia jest dostosowywany.

Planowanie leczenia powinno odbywać się na konsultacjach chirurgów, radioterapeutów i chemioterapeutów. W razie potrzeby do udziału w konsultacji zapraszani są endoskopiści, radiolodzy i patolodzy. Aby omówić plan leczenia, konieczne jest posiadanie informacji o lokalizacji guza w krtani, jego granicach, rozprzestrzenianiu się na sąsiednie sekcje, przestrzeni przednagłośniowej i okołogłośniowej, formie wzrostu, cechach struktury histologicznej i różnicowaniu morfologicznym. Podczas leczenia do tych kryteriów dodaje się informacje o radiowrażliwości guza, oceniając stopień redukcji guza podczas radioterapii. Podczas biopsji po przedoperacyjnej radioterapii lub badania mikroskopowego po operacji, poprawność oceny tego kryterium można sprawdzić przy określaniu stopnia patomorfozy popromiennej guza.

Leczenie raka krtani bez leków

Środkowy rak krtani T1-T2 ma wysoką radiowrażliwość, dlatego leczenie rozpoczyna się od radioterapii. Radioterapia w okresie przedoperacyjnym (dawka promieniowania 35-40 Gy) nie upośledza gojenia się tkanek, jeśli po niej wykonuje się zabieg chirurgiczny. W przypadkach, gdy stopień redukcji guza wynosi ponad 50% jego początkowej objętości, a pozostała część jest niewielka, radioterapię kontynuuje się po 2 tygodniach, aż do osiągnięcia dawki terapeutycznej (60-65 Gy). Badania morfologiczne wykazały, że 3-4 tygodnie po przedoperacyjnej dawce radioterapii guz zaczyna się regenerować dzięki komórkom opornym na promieniowanie: wyrównując w ten sposób przedoperacyjny efekt radioterapii. W związku z tym odstęp między etapami leczenia nie powinien przekraczać 2 tygodni.

Należy pamiętać, że interwencja chirurgiczna przeprowadzona po pełnej dawce radioterapii obarczona jest ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych, prowadzących do powstania przetok, erozji głównych naczyń, znacznego wydłużenia okresu pooperacyjnego i komplikacji jego przebiegu.

W leczeniu raka fałdu głosowego T1-T2 radioterapię wykonuje się z dwóch przeciwległych pól pod kątem 90°: wysokość pola wynosi 8 cm, szerokość 6 cm. W przypadku obecności przerzutów regionalnych można zalecić pola skierowane od tyłu do przodu pod kątem 110°.

Zamiast klasycznych technik frakcjonowania dawki (2 Gy 5 razy w tygodniu)

Obecnie stosuje się bardziej skuteczną metodę podziału dawki na 3,3 Gy (1,65 Gy z każdego pola) 3 razy w tygodniu. Stosując tę metodę można dostarczyć dawkę 33 Gy do guza w 10 sesjach zabiegowych w ciągu 22 dni, co odpowiada skuteczności 40 Gy. Przy kontynuacji radioterapii według programu radykalnego, w 2. etapie podaje się do guza kolejne 25 Gy. W tym przypadku stosuje się klasyczne frakcjonowanie dawki po 2 Gy 5 razy w tygodniu jako łagodniejsze. Pomaga to uniknąć uszkodzenia chrząstki i rozwoju zapalenia chrząstek i okołochrząstek.

Oprócz radioterapii wykonywanej w warunkach normalnych (w powietrzu) opracowano metodę radioterapii w warunkach hiperbarii tlenowej. Za zalety tej metody podczas napromieniowania przedoperacyjnego uważa się zwiększenie uszkodzeń popromiennych guza, zmniejszenie uszkodzeń popromiennych normalnych tkanek włączonych do objętości napromieniowania oraz zmniejszenie częstości występowania nabłonkowego zapalenia popromiennego.

Zastosowanie hiperbarii tlenowej pozwoliło na obniżenie całkowitej dawki ogniskowej do 23,1 Gy (7 sesji po 3,3 Gy) podczas napromieniowania przedoperacyjnego, co odpowiada 30 Gy przy klasycznym frakcjonowaniu w przypadkach, gdy pierwotnie planuje się leczenie skojarzone z resekcją krtani. Badanie morfologiczne patomorfozy popromiennej wykazało, że III stopień patomorfozy u tych chorych był 2-krotnie wyższy niż po 33 Gy w powietrzu. Takie obserwacje stały się podstawą do rozszerzenia wskazań do samodzielnej radioterapii w warunkach hiperbarii tlenowej według programu radykalnego.

W przypadku raka krtani przedsionkowej T1-T2 leczenie należy rozpocząć od radioterapii. Górna granica pola napromieniowania jest podniesiona ponad poziomą gałąź żuchwy o 1,5-2 cm. Technika frakcjonowania dawki i poziom całkowitych dawek ogniskowych podczas przedoperacyjnej radioterapii i napromieniowania według programu radykalnego dla wszystkich części krtani są identyczne. Jeśli po radioterapii w dawce przedoperacyjnej (40 Gy) guz zmniejsza się nieznacznie (mniej niż 50%), wykonuje się poziomą resekcję krtani.

Leczenie raka krtani przedsionkowej T3-T4 rozpoczyna się od chemioterapii. Po 2 cyklach chemioterapii podawana jest radioterapia w dawce przedoperacyjnej.

Ostateczne taktyki leczenia są ustalane po napromieniowaniu guza dawką 40 Gy. Pacjent przechodzi resekcję krtani, jeśli guz resztkowy jest mały, a laryngektomię, jeśli guz jest duży; guzy zlokalizowane w spoidle przednim, okolicy podspoidłowej, komorze krtaniowej i chrząstce nalewkowatej są zwykle radiooporne. Wykrycie uszkodzeń tych części krtani jest uważane za przekonujący argument i zaletę operacji.

W przypadku raka krtani podgłośniowego TT-T2 leczenie rozpoczyna się również radioterapią. Jej wyniki ocenia się po przedoperacyjnej dawce promieniowania 40 Gy. Jeśli guz zmniejszy się o mniej niż 50%, przeprowadza się interwencję chirurgiczną.

Obszary przerzutów regionalnych włączane są do pola napromieniowania podczas przed- i pooperacyjnej radioterapii raka krtani.

Obecność tracheostomii nie jest przeszkodą w radioterapii: jest ona zawarta w polu radioterapii.

Leczenie farmakologiczne raka krtani

Chemioterapię stosuje się u pacjentów z rozsianym rakiem części nagłośniowej krtani (zmiany korzenia języka, krtani i gardła, tkanek miękkich szyi). W przypadku raka części podgłośniowej i głosowej krtani chemioterapia jest nieskuteczna.

Chemioterapia neoadjuwantowa składa się z 2 identycznych cykli z 1-dniową przerwą między nimi. Każdy blok obejmuje:

• Dzień 1. Cisplatyna w dawce 75 mg/m2 ^na tle przewodnienia i wymuszonej diurezy.
• w dniach 2-5 fluorouracyl w dawce 750 mg/ ^m2.

Leczenie chirurgiczne raka krtani

Jeśli w II etapie leczenia po przedoperacyjnej radioterapii w dawce 40 Gy (w powietrzu) zostanie wykryta radiooporność raka w odcinku środkowym T1-T2, wykonuje się operację oszczędzającą narząd. W przypadku raka części głosowej krtani, jeśli guz nie obejmuje spoidła przedniego i chrząstki nalewkowatej, wykonuje się boczną resekcję krtani. Jeśli guz obejmuje spoidło przednie, wykonuje się resekcję przednio-boczną. Należy zauważyć, że metoda chirurgiczna (resekcja krtani) jako metoda samodzielna daje porównywalne wyniki. Jednak w tym przypadku wyklucza się możliwość wyleczenia pacjenta bez operacji za pomocą radioterapii, która może zachować dobrą jakość głosu.

W przypadku raka środkowej części krtani T3-T4 w pierwszym etapie wykonuje się chemioradioterapię lub radioterapię, a w ostatnim etapie laryngektomię. W ostatnich latach opracowano metody oszczędzających narząd operacji raka T3, ale wykonuje się je według ścisłych wskazań. Wyleczenie raka T3 za pomocą radioterapii jest możliwe tylko u 5-20% pacjentów.

Opracowano technikę resekcji krtani w TG z zastosowaniem endoprotezy.

Wskazania do zabiegu:

• uszkodzenie po jednej stronie z przejściem w stronę spoidła przedniego i po drugiej stronie o ponad 1/3, przy zachowaniu chrząstek nalewkowatych;
• uszkodzenie trzech odcinków krtani po jednej stronie z naciekaniem okolicy podgłośniowej, wymagające resekcji chrząstki pierścieniowatej.

Aby uniknąć bliznowatego zwężenia krtani, jej światło formuje się na rurkowej protezie wykonanej na bazie winylopirolidonu i akrylanu, impregnowanej środkiem antyseptycznym lub z medycznego silikonu. Po trzech do czterech tygodniach od uformowania szkieletu światła wyciętej krtani protezę usuwa się przez usta.

W przypadku raka krtani podgłośniowej T3-T4 nie wykonuje się przedoperacyjnej radioterapii, ponieważ pacjenci mają wyraźne zwężenie światła krtani przed rozpoczęciem leczenia lub istnieje duże ryzyko jego rozwoju w trakcie radioterapii. Leczenie rozpoczyna się od laryngektomii z 5-6 pierścieniami tchawiczymi. Radioterapia jest wykonywana w okresie pooperacyjnym.

Za główną metodę leczenia nawrotowego raka krtani uważa się interwencję chirurgiczną. W zależności od stopnia rozprzestrzenienia się guza, formy wzrostu, zróżnicowania morfologicznego, planowana jest objętość operacji (od resekcji do laryngektomii).

Operacje profilaktyczne (w przypadku braku przerzutów wyczuwalnych palpacyjnie i w badaniu USG) wykonuje się w przypadku głębokiego wzrostu guza endofitycznego ze zniszczeniem chrząstki krtaniowej, a także w przypadku rozprzestrzenienia się guza do gardła krtaniowego, tarczycy i tchawicy.

W przypadku przerzutów regionalnych wykonuje się wycięcie powięziowe węzłów chłonnych i tkanki szyi. Jeśli guz wrasta do żyły szyjnej wewnętrznej lub mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, te struktury anatomiczne są wycinane (operacja Kraila). Jeśli u pacjenta z rakiem krtani wykryto pojedyncze przerzuty w płucach i wątrobie, rozstrzyga się kwestię ich ewentualnego usunięcia.

Dalsze zarządzanie

Po leczeniu zachowawczym i chirurgicznym pacjenci potrzebują starannego, regularnego i długoterminowego monitorowania. Schemat monitorowania jest miesięczny w ciągu pierwszych sześciu miesięcy, co 1,5-2 miesiące w ciągu drugiego półrocza; co 3-4 miesiące w drugim roku i co 4-6 miesięcy w okresie od trzeciego do piątego roku.

Utrata funkcji głosu po laryngektomii jest jednym z najczęstszych powodów, dla których pacjenci odmawiają tej operacji. Obecnie metoda terapii mowy przywracania funkcji głosu stała się powszechna.

Metoda ta ma jednak szereg wad: trudności w opanowaniu techniki połykania powietrza do przełyku i wypychania go podczas fonacji, mały przełyk (180-200 ml) jako zbiornik powietrza, nadciśnienie tętnicze czy skurcze zwieraczy gardła. Przy stosowaniu tej metody dobrą jakość głosu można uzyskać u 44-60% pacjentów.

Znacznie ulepszona metoda chirurgiczna rehabilitacji głosu po laryngektomii jest wolna od tych niedociągnięć. Opiera się na zasadach zapadnięcia się shuntu między tchawicą a przełykiem, przez który silny strumień powietrza z płuc przenika do przełyku i gardła. Strumień powietrza wypycha aktywność wibracyjną segmentu gardłowo-przełykowego, który jest generatorem głosu. Proteza głosowa, umieszczona w świetle shuntu, przepuszcza powietrze z płuc do przełyku i zapobiega przedostawaniu się płynów i pokarmów w przeciwnym kierunku.

Analiza akustyczna ujawniła znaczące zalety głosu tchawiczo-przełykowego (z użyciem protez głosowych) w porównaniu z głosem przełykowym. Dzięki tej metodzie dobrą jakość głosu uzyskano u 93,3% pacjentów.

Dlatego po operacjach raka krtani konieczne jest przywrócenie funkcji głosu.