Rak prostaty (rak prostaty): diagnoza

Obecnie optymalny proces diagnostyczny wczesnego, a zatem szybkiego diagnozowania raka gruczołu krokowego obejmuje cyfrowe badanie odbytnicy, oznaczanie aktywności PSA w surowicy i jej pochodnych.

USG prostaty (przezodbytniczy, przezbrzuszny) i przezodbytniczy wieloogniskowy biopsja prostaty. Dokładna ocena kliniczna jest kluczowa dla wyboru optymalnej strategii leczenia dla pacjentów z rakiem prostaty i pozwala określić prawdopodobny wynik. Metody diagnostyczne, które pomagają w badaniu częstości występowania choroby. Cyfrowe badanie odbytnicy, oznaczanie poziomu PSA i stopnia różnicowania nowotworu, diagnostyka radiologiczna raka prostaty (rak prostaty) i limfadenektomia miednicy.

[1], [2], [3], [4],

Badanie palpacyjne w odbytnicy

Badanie palpacyjne w odbytnicy jest podstawową techniką diagnostyczną do wstępnego badania pacjentów z gruczolakiem prostaty. Prostota jego stosowania jest połączona z dostatecznie małą dokładnością oceny stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. Badanie palpacyjne w odbytnicy pomaga wykryć do 50,0% guzów z zewnątrztorebkowym wzrostem. Około połowa przypadków zlokalizowanych postaci raka gruczołu krokowego, zgodnie z cyfrowym badaniem odbytnicy, to etapy śródoperacyjne T3, a nawet T4, co zmniejsza wartość tej techniki. Niemniej jednak, prostota i niski koszt sprawiają, że badanie w postaci odbytnicy cyfrowej jest niezbędne zarówno w początkowej diagnozie, jak iw późniejszej ocenie stopnia zaawansowania. Szczególnie w połączeniu z innymi metodami. Antygen swoisty dla prostaty PSA - proteaza serynowa, która produkuje prawie wyłącznie nabłonek gruczołu krokowego. Ograniczająca normatywna wartość PSA wynosi 4,0 ng / ml. Ostatnie badania wskazują na wystarczająco wysoką częstotliwość wykrycia klinicznie istotnych przypadków raka prostaty (do 26,9%) przy niższych wartościach PSA. Pod tym względem większość autorów zagranicznych zaleca wykonywanie biopsji gruczołu krokowego ze wzrostem poziomów PSA o ponad 2 ng / ml.

Poziom PSA jako całości odzwierciedla częstość występowania i jest bezpośrednio związany ze stanem patologicznym i objętością guza. Wielu naukowców zauważa wyraźną korelację przedoperacyjnych poziomów PSA w surowicy z częstością zewnątrztorebkowej rozległości. Wykazano, że istnieje znaczące ryzyko ekstapsułkowego rozszerzenia u pacjentów z poziomem PSA przekraczającym 10,0 ng / ml. W tej kategorii pacjentów prawdopodobieństwo ekstraparta- tycznego rozprzestrzeniania się guza jest około 2 razy większe niż prawdopodobieństwo wystąpienia PSA poniżej 10,0 ng / ml. Ponadto, 20% mężczyzn z poziomem PSA powyżej 20,0 ng / ml i 75% z poziomem powyżej 50 ng / ml występuje uszkodzenie regionalnych węzłów chłonnych miednicy. Poziom PSA przekraczający 50 ng / ml wiąże się z wysokim ryzykiem rozsianego procesu, a ponad 100 ng / ml zawsze wskazuje na odległe przerzuty.

W związku z tym. że poziom PSA zależy od szeregu współistniejących chorób gruczołu (gruczołu krokowego, gruczolaka) i stopnia zróżnicowania guza, należy go oceniać w połączeniu z innymi wskaźnikami.

W celu zwiększenia specyficzności diagnozowania raka gruczołu krokowego (rak prostaty), dostępne są różne parametry PSA (pochodne), w tym znaczenie kliniczne są: współczynnik wolnego i całkowitego PSA (F / T-PSA) Stopień przyrostu rocznego PSA gęstości wartości PSA prostaty i strefy przejściowe, normy wieku i okres podwojenia poziomu PSA. Największym znaczeniem klinicznym jest określenie stosunku wolnego i związanego PSA (f / t-PSA). Jeśli ten stosunek nie przekracza 7-10%, dotyczy to głównie raka, a współczynnik osiąga 25%, możemy powiedzieć z pewnością o gruczolaku prostaty. Gęstość PSA jest stosunkiem poziomu PSA w surowicy do objętości gruczołu krokowego. Wartości obliczonej wartości przekraczające 0,15 ng / (ml x cm ² ) świadczą na korzyść raka prostaty. Roczny wzrost poziomów PSA w kolejnych pomiarach o ponad 0,75 ng / ml oznacza także proces złośliwy. Jednak specyfika tego wskaźnika jest dość niska ze względu na zastosowanie systemów testowych o różnej czułości progowej.

Zastosowanie najnowszych osiągnięć w biologii molekularnej pozwala odkryć i wprowadzić do praktyki klinicznej nowe markery nowotworowe o wyższej czułości i swoistości w porównaniu z PSA. Wśród możliwych alternatyw można wymienić definicję Hepsiny, NMP 48 i wielu innych. Jednym z najbardziej obiecujących biomarkerów jest PSA3 (DD3), który można określić w moczu po cyfrowym badaniu odbytnicy prostaty. Czułość i swoistość tej metody wynosi odpowiednio 74 i 91%, co ma szczególne znaczenie w grupie PSA poniżej 4,0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Biopsja prostaty

Biopsja prostaty jest ważnym i koniecznym etapem w diagnozowaniu raka gruczołu krokowego. Zapewnia nie tylko histologiczną weryfikację diagnozy. Ale także pozwala ocenić częstość występowania guza i jego wielkość, stopień zróżnicowania i charakter wzrostu. Dane te mają decydujący wpływ na określenie stadium klinicznego choroby i rokowanie u danego pacjenta, a także na wybór metody leczenia.

Obecnie przyjętą techniką jest wieloogniskowa biopsja przezodbytnicza z kontrolą ultradźwięków za pomocą specjalnej cienkiej automatycznej igły. Powszechnie stosowana biopsja aspiracyjna. Pozwalając jedynie potwierdzić istnienie guza, ale nie dając wiarygodnych informacji o strukturze histologicznej, są coraz rzadziej stosowane.

Wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej oznaczania PSA w surowicy rozszerzono wskazania do biopsji.

Standardowe odczyty:

• wzrost poziomu PSA powyżej granicy wieku: bierze się pod uwagę wartość progową 4 ng / ml. Ale v pacjentom młodszym niż 50 lat, granica ta jest zmniejszona do 2,5 ng / ml;
• zagęszczanie, ujawnione w prostacie w badaniu doodbytniczym;
• ogniska hipoechogeniczne wykryte przez TRUS;
• potrzeba wyjaśnienia stadium choroby i określenia metody leczenia potwierdzonego raka prostaty przy braku odpowiednich danych (po TUR, otwartej adenomektomii), a także podczas obserwacji po radioterapii w przypadku podejrzenia nawrotu.

Przeciwwskazania do biopsji można wyrazić hemoroidów, utrudniając trzymania sondy ultradźwiękowej w odbytnicy, zapalenie odbytnicy, ciężki stan ogólny pacjenta, nasilenie choroby zakaźne, gorączka, podawania pacjentowi leków zmniejszających krzepliwości krwi.

Główną zasadą techniczną jest systemowa biopsja, tj. Kolumny tkanki pobierane są nie tylko z podejrzanych obszarów, ale równomiernie z całej strefy peryferyjnej. Obecnie średnia nadal uważa shestipolnuyu Schemat (sekstantu) biopsji, że w strefie obwodowej prostaty każdej frakcji się na trzech kolumnach tkaniny: od podstawowej, środkowej (między podstawą a wierzchołkiem) i wierzchołkowej części przysadki. Kolumny są uzyskiwane z dwusiecznej kąta między pionową a prostą przechodzącą wzdłuż krawędzi prostaty z poprzeczną płaszczyzną skanowania. Dodatkowe kolumny pochodzą z ognisk hypoechogenicznych lub palnych.

Obecnie technika lateralizacji zastrzyków jest bardziej obiecująca. Ogrodzenie wykonuje się wzdłuż krawędzi konturu gruczołu, zapewniając maksymalną reprezentację tkanki strefy obwodowej w kolumnie. Tym bardziej typowe schematy w ostatnich latach 8. 10. 12 iniekcji lub więcej, co potwierdzają przewagę, zwłaszcza co najmniej 10 ng PSA ml i objętości stercza więcej niż 50 cm ². Do objętości stercza mniejszej niż 50 cm ² biopsji technika wentylatora, w którym wszystkie sześć zastrzyki wykonywane w jednej płaszczyźnie przechodzi przez wierzchołek prostaty, co zapewnia pełniejsze chwytania tkanki strefy obwodowej.

Biopsję pęcherzyków nasiennych pobiera się przy wartości PSA powyżej 20 ng / ml, lokalizacji guza w podstawowych częściach gruczołu, ultrasonograficznych oznakach inwazji.

Przy ocenie, otrzymany materiał z biopsji nie tylko obecności gruczolakoraka prostaty, ale częstość występowania zmian (jeden lub obydwa płaty przysadki, liczba rdzeni do guza i lokalizacji w zakresie częstotliwości wykrywania tkanki nowotworu lub jego przedłużenia, w każdym pasku), stopień różnicowania nowotworu Gleason, kapsułki gruczołu zaangażowanie, naczyniowe i okołonerwowe inwazji (jak niekorzystnego prognostycznego znaku) oraz śródnabłonkowej neoplazji gruczołu krokowego, zwłaszcza ty Oka stopień, który jest uważany za stan przedrakowy.

Ponieważ brak próbek tkanek z komórek nowotworowych w próbkach z biopsji nie gwarantuje braku nowotworu złośliwego, kwestia konieczności powtórnej biopsji jest naturalna. Wskazania do powtórnej biopsji:

• Pierwotna biopsja wykazała wysoki stopień śródnabłonkowej neoplazji gruczołu krokowego;
• tendencja do zwiększania ilości PSA u pacjenta z pierwotną ujemną biopsją, roczny wzrost PSA przekraczający 0,75 ng / ml;
• wykrycie pacjenta z pierwotną ujemną biopsją uprzednio niewykrywalnych i / lub ultradźwiękowych zmian;
• podejrzenia o nie-promykularność radioterapii w procesie obserwacji pacjentów;
• brak wystarczających informacji na temat guza po pierwotnej biopsji aspiracyjnej.

Technika re wieloogniskowej transrektalnej biopsji gruczołu krokowego różni się od pierwotnej konieczności zażycia kolumn tkanki biopsja nie tylko ze strefy obwodowej stercza, ale również ze strefy przejściowej, ponieważ istnieje prawdopodobieństwo wykrycia raka w pierwotnych biopsji ujemny strefa obwodowa wzrasta znacząco. W związku z tym liczba biopsji w powtarzanej procedurze wzrasta w porównaniu z pierwszą biopsją. Powtórz procedurę wykonaną po 3-6 miesiącach od pierwszego.

Najczęstszymi powikłaniami biopsji przezodbytniczej prostaty są makrohematuria, krwawe krowie, krwawienie z odbytu, reakcje wegetatywne. Gorączka, nagłe zatrzymanie oddawania moczu, uszkodzenie pęcherza moczowego i cewki moczowej. Istnieje również możliwość wystąpienia ropnia gruczołu krokowego, zapalenia najądrza. Rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych wzdłuż igły w tkance gruczołu krokowego nie zostało udowodnione klinicznie do tej pory, jak również możliwe hematogenne rozprzestrzenianie się guza w wyniku biopsji.

Stopień zróżnicowania raka prostaty (rak prostaty)

Stopień różnicowania gruczolakoraka wpływa również na częstość zewnątrztorebkowej rozległości. Prawdopodobieństwo wykrycia zewnątrztorebkowego rozszerzenia w materiale operacyjnym z sumą Gleasona mniejszą niż 7 wynosi 3,7-16,0%, a w sumie 7 i więcej niż 32-56%. Ekstaprostaticheskogo przewidywania dokładność pomiarowa propagacji guza i poziomu PSA Gleason (szczególnie u chorych z PSA więcej niż 10 ng / ml i ilości Gleason 7) znacznie przekracza MR powoduje n wynosi odpowiednio 89,7% i 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Diagnostyka radiologiczna raka prostaty (rak prostaty)

TRUS, CT, MRI jest stosowany w diagnostyce i przedoperacyjnej inscenizacji z trzech goli raka prostaty: definicję stopnia lokalnego procesu rozprzestrzeniania się (hypoechogeniczne zmiany, zewnątrztorebkowe kąpiel trakcja i pęcherzyk nasienny inwazji), stan regionalnych węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów odległych. Wiele badań nie wykazało różnicy w dokładności określania zasięgu lokalnego rozprzestrzeniania się raka prostaty między MRI i TRUS. Wykazano, że wrażliwość na obecność badanie TRUS i lokalizacja zewnątrztorebkowe rozszerzeń tylko 66,0% i swoistością w rozpoznawaniu raka stercza - 46,0%.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej MRI z cewką endorektalną umożliwiło zwiększenie czułości i swoistości metody w diagnostyce ekstensji zewnątrztorebkowej. Kryteria wyboru dla takich grup:

• więcej niż 50,0% pozytywnych słupków uzyskanych z biopsji gruczołu krokowego z poziomem PSA mniejszym niż 4 ng / ml i wynikiem Gleasona 7:
• Poziom PSA 4-10 ng / ml dla Gleason 5-7:
• Poziom PSA 10-20 ng / ml dla sumy Gleason 2-7

Niska skuteczność metod radiacyjnych w diagnostyce zmian regionalnych węzłów chłonnych ogranicza ich stosowanie. Większość autorów rozważyć zasadność CT i MRI w celu określenia udziału regionalnych węzłów chłonnych u chorych z ogniskowymi zmianami na badanie per rectum jako węzły „gęstości hryaschevidnon” (wysokie prawdopodobieństwo zewnątrztorebkowe rozszerzeniami) oraz negatywnych wyników biopsji gruczołu krokowego (skali Gleasona większa niż 7, okołonerwowe inwazji) .

Obecność i rozpowszechnienie przerzutów w kości wyraźnie odzwierciedla rokowanie, a ich wczesne wykrycie ostrzega lekarza o możliwych powikłaniach. Najbardziej czułą metodą w wykrywaniu przerzutów do kości jest scyntygrafia. Zgodnie z jego czułość jest lepsze badanie przedmiotowe, aby określić aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi (w 70% przypadków, przerzuty kostne towarzyszy zwiększenie aktywności izoform kości fosfatazy alkalicznej), promieniowanie Roentgena. Prawdopodobieństwo wykrycia przerzutów w kości przy niskim poziomie PSA jest niewielkie, a przy braku dolegliwości z PSA mniejszym niż 20 ng / ml, wysokie i umiarkowanie zróżnicowane guzy ze scyntygrafii można odrzucić. W tym samym czasie, z guzami o niskiej złośliwości i kiełkowaniem kapsułki, osteoscintigrafia jest pokazana niezależnie od poziomu PSA.

Operacja limfadenektomii szyjnej

Limfadenektomia miednicy (otwarta lub laparoskopowa) jest "złotym standardem" do określania rozpowszechnienia procesu nowotworowego w regionalnych węzłach chłonnych z powodu niskiej czułości i swoistości metod klinicznych i radiologicznych. Tak więc, zgodnie z nomogramami (tabele Partina). Prawdopodobieństwo regionalnego zajęcia węzłów chłonnych z wynikiem Gleasona 8-10 wynosi 8-34%, natomiast badanie histologiczne usuniętych węzłów z wycięcia węzłów chłonnych w tej grupie pacjentów wykazało obecność procesu nowotworowego w 55-87%. Limfadenektomię często wykonuje się przed różnymi metodami leczenia pacjentów z rakiem prostaty (retropubia, prostatektomia krocza, radioterapia). Kryteria prowadzenia laparoskopowej limfadenektomii miednicy przed ostateczną opcją leczenia nie są definitywnie określone. Najczęściej wykonuje się go u pacjentów z wynikiem Gleasona większym niż 8, wysokim prawdopodobieństwem ekstensuli zewnątrztorebkowej, zgodnie z cyfrowym badaniem doodbytniczym. PSA jest większa niż 20 ng / ml lub obecność powiększonych węzłów chłonnych zgodnie z rozpoznaniem radiacyjnym raka prostaty (rak prostaty).

Należy zauważyć, że wartość predykcyjna powyższych wskaźników wzrasta wraz z ich całkowitą oceną. Wielki wkład w tej dziedzinie złożył A.V. Partin i wsp., Którzy analizowano wyniki radykalnej prostatektomii kilku tysięcy pacjentów utworzony nomogramów (tabele Partin), co pozwala przewidzieć prawdopodobieństwo raka stercza, zewnątrztorebkowe rozszerzeń, węzłów chłonnych i pęcherzyków nasiennych u pacjentów. Tabele te zostały opracowane na podstawie wartości porównanie przedoperacyjnego poziomu PSA, suma Gleasona, dane uzyskane w biopsji prostaty i patologicznych macropreparations zapisać dane po operacji.