Rak prostaty (rak gruczołu krokowego) - diagnoza

Obecnie optymalnym postępowaniem diagnostycznym, mającym na celu wczesną, a tym samym terminową diagnozę raka prostaty, jest badanie per rectum, oznaczenie aktywności PSA i jego pochodnych w surowicy.

USG prostaty (przezodbytnicze, przezbrzuszne) i przezodbytnicza wieloogniskowa biopsja prostaty. Dokładne kliniczne ustalenie stopnia zaawansowania choroby jest niezbędne do wyboru optymalnej strategii leczenia pacjentów z rakiem prostaty i pomaga określić prawdopodobny wynik. Metody diagnostyczne pomagające w badaniu częstości występowania choroby. badanie per rectum, określanie poziomu PSA i różnicowanie guza, diagnostyka radiacyjna raka prostaty (prostaty) i limfadenektomia miednicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Badanie per rectum

Badanie per rectum jest podstawową techniką diagnostyczną wstępnego badania pacjentów z gruczolakiem prostaty. Łatwość jego wykonania łączy się z dość niską dokładnością określania stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. Badanie per rectum pomaga zidentyfikować do 50,0% guzów z pozatorebkowym wzrostem. Około połowa przypadków zlokalizowanego raka prostaty, według badania per rectum, jest śródoperacyjnie określana jako T3, a nawet T4, co obniża wartość tej techniki. Niemniej jednak prostota i niski koszt sprawiają, że badanie per rectum jest niezbędne zarówno w diagnostyce pierwotnej, jak i w późniejszym określaniu stopnia zaawansowania, zwłaszcza w połączeniu z innymi metodami. Swoisty antygen sterczowy PSA w surowicy jest serynową proteazą wytwarzaną niemal wyłącznie przez nabłonek prostaty. Maksymalna wartość prawidłowa PSA wynosi 4,0 ng/ml. Ostatnie badania wskazują na dość wysoką częstość wykrywania klinicznie istotnych przypadków raka prostaty (do 26,9%) przy niższych wartościach PSA. W związku z tym większość autorów zagranicznych zaleca wykonanie biopsji prostaty, gdy poziom PSA wzrośnie powyżej 2 ng/ml.

Poziom PSA ogólnie odzwierciedla częstość występowania i jest bezpośrednio związany ze stopniem zaawansowania patologicznego i objętością guza. Wielu badaczy zauważa wyraźną korelację między przedoperacyjnym poziomem PSA w surowicy a częstością rozprzestrzeniania się poza torebkę. Wykazano, że u pacjentów ze stężeniem PSA przekraczającym 10,0 ng/ml istnieje znaczne ryzyko rozprzestrzeniania się poza torebkę. W tej kategorii pacjentów prawdopodobieństwo rozprzestrzeniania się guza poza prostatę jest około 2 razy wyższe w porównaniu z pacjentami ze stężeniem PSA poniżej 10,0 ng/ml. Ponadto 20% mężczyzn ze stężeniem PSA powyżej 20,0 ng/ml i 75% ze stężeniem powyżej 50 ng/ml ma zmiany w regionalnych węzłach chłonnych miednicy. Stężenie PSA przekraczające 50 ng/ml wiąże się z wysokim ryzykiem rozsianego procesu, a stężenie powyżej 100 ng/ml zawsze wskazuje na przerzuty odległe.

Ponieważ poziom PSA zależy od szeregu współistniejących chorób gruczołu (zapalenie gruczołu krokowego, gruczolak) i stopnia zróżnicowania guza, należy go oceniać w połączeniu z innymi wskaźnikami.

W celu zwiększenia swoistości tej diagnostyki raka prostaty (raka gruczołu krokowego) proponuje się różne parametry PSA (pochodne), z których następujące mają duże znaczenie kliniczne: stosunek wolnego i całkowitego PSA (f/t-PSA), poziom rocznego wzrostu PSA, wartość gęstości PSA prostaty i strefy przejściowej, normy wiekowe i okres podwojenia poziomu PSA. Największe znaczenie kliniczne ma określenie współczynnika stosunku wolnego i związanego PSA (f/t-PSA). Jeśli taki stosunek nie przekracza 7-10%, mówimy głównie o raku, natomiast gdy współczynnik osiąga 25%, możemy śmiało mówić o gruczolaku prostaty. Gęstość PSA to stosunek poziomu PSA w surowicy do objętości prostaty. Wartości obliczonej wartości przekraczające 0,15 ng/(ml x cm2 ⁾ świadczą o raku prostaty. Roczny wzrost poziomu PSA przy kolejnych pomiarach powyżej 0,75 ng/ml również oznacza proces złośliwy. Jednak swoistość tego wskaźnika jest dość niska ze względu na stosowanie systemów testowych o różnej czułości progowej.

Wykorzystanie najnowszych osiągnięć biologii molekularnej pozwala na odkrywanie i wprowadzanie do praktyki klinicznej nowych markerów nowotworowych, które mają wyższą czułość i swoistość w porównaniu do PSA. Wśród możliwych alternatyw można wyróżnić oznaczanie hepsyny, NMP 48 i szeregu innych. Za jeden z najbardziej obiecujących biomarkerów uważa się PSA3 (DD3), który można oznaczyć w moczu po badaniu prostaty palcem przez odbyt. Czułość i swoistość tej metody wynosi odpowiednio 74 i 91%, co ma szczególne znaczenie w grupie pacjentów z PSA poniżej 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Biopsja prostaty

Biopsja prostaty jest ważnym i koniecznym etapem w procesie diagnostyki raka prostaty. Nie tylko zapewnia histologiczną weryfikację rozpoznania, ale także pozwala ocenić częstość występowania guza i jego wielkość, stopień zróżnicowania i charakter wzrostu. Dane te mają decydujący wpływ na określenie stopnia zaawansowania klinicznego choroby i rokowania dla konkretnego pacjenta, a także na wybór metody leczenia.

Obecnie akceptowaną metodą jest przezodbytnicza biopsja wieloogniskowa pod kontrolą USG z użyciem specjalnej cienkiej automatycznej igły. Coraz rzadziej stosuje się powszechnie stosowaną wcześniej biopsję aspiracyjną, która pozwalała jedynie potwierdzić istnienie guza, ale nie dawała wiarygodnych informacji o strukturze histologicznej.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej oznaczania stężenia PSA w surowicy rozszerzyło wskazania do wykonywania biopsji.

Wskazania standardowe:

• wzrost poziomu PSA ponad normę wiekową: za wartość progową uważa się 4 ng/ml. U pacjentów poniżej 50. roku życia granica ta obniża się do 2,5 ng/ml;
• guzek wykryty w prostacie podczas badania per rectum;
• ogniska hipoechogeniczne wykryte za pomocą TRUS;
• konieczność wyjaśnienia stopnia zaawansowania choroby i ustalenia sposobu leczenia w przypadku potwierdzonego raka prostaty przy braku odpowiednich danych (po TUR, otwartej adenomektomii), a także w trakcie obserwacji po radioterapii, jeśli istnieje podejrzenie nawrotu choroby.

Przeciwwskazaniami do biopsji mogą być: znaczne guzki hemoroidalne, które utrudniają wprowadzenie sondy USG do odbytu, zapalenie odbytnicy, ciężki stan ogólny pacjenta, zaostrzenie chorób zakaźnych, gorączka oraz przyjmowanie przez pacjenta leków zmniejszających krzepliwość krwi.

Główną zasadą techniczną jest systematyczne wykonywanie biopsji, tzn. kolumny tkanki pobiera się nie tylko z podejrzanych obszarów, ale także równomiernie z całej strefy obwodowej. Obecnie standardem jest nadal sześciopolowy (sekstansowy) schemat biopsji, w którym trzy kolumny tkanki pobiera się ze strefy obwodowej każdego płata prostaty: z części podstawnej, środkowej (między podstawą a wierzchołkiem) i wierzchołkowej gruczołu. Kolumny uzyskuje się za pomocą dwusiecznej kąta między pionem a linią prostą przechodzącą wzdłuż krawędzi prostaty w poprzecznej płaszczyźnie skanowania. Dodatkowe kolumny pobiera się z ognisk hipoechogenicznych lub wyczuwalnych palpacyjnie.

Obecnie bardziej obiecująca jest technika lateralizacji iniekcji. Kolumna jest pobierana wzdłuż krawędzi konturu gruczołu, zapewniając maksymalną reprezentację tkanki strefy obwodowej w kolumnie. W ostatnich latach coraz bardziej rozpowszechnione stały się schematy z 8, 10, 12 lub większą liczbą iniekcji, które potwierdziły swoją przewagę, zwłaszcza przy PSA mniejszym niż 10 ng/ml i objętości prostaty większej niż 50 cm2 ^. W przypadku gruczołu o objętości mniejszej niż 50 cm2 ^{zaproponowano} technikę biopsji wachlarzowej, w której wszystkie sześć iniekcji wykonuje się w jednej płaszczyźnie przechodzącej przez wierzchołek gruczołu, co zapewnia pełniejsze uchwycenie tkanki strefy obwodowej.

Biopsję pęcherzyków nasiennych wykonuje się w przypadku, gdy poziom PSA przekracza 20 ng/ml, guz jest zlokalizowany w częściach podstawnych gruczołu oraz występują ultrasonograficzne oznaki naciekania.

Oceniając pobrany materiał biopsyjny, należy brać pod uwagę nie tylko obecność gruczolakoraka stercza, ale także rozległość zmiany (jeden lub oba płaty gruczołu, liczbę kolumn z guzem i jego lokalizację w obrębie płata, częstość wykrywania tkanki guza lub jej rozległość w każdej kolumnie), stopień zróżnicowania guza według skali Gleasona, zajęcie torebki gruczołu, naciekanie naczyń i nerwów (jako niekorzystny objaw prognostyczny), a także śródnabłonkową neoplazję stercza, zwłaszcza wysokiego stopnia, która jest uważana za stan przedrakowy.

Ponieważ brak komórek nowotworowych w próbkach tkanek pobranych podczas biopsji nie gwarantuje braku nowotworu złośliwego, naturalnie pojawia się pytanie o konieczność powtórzenia biopsji. Wskazania do powtórzenia biopsji:

• podczas pierwotnej biopsji wykryto nowotwór śródnabłonkowy stercza wysokiego stopnia;
• tendencja do wzrostu stężenia PSA u chorego z ujemnym wynikiem biopsji pierwotnej, roczny wzrost stężenia PSA przekraczający 0,75 ng/ml;
• wykrycie wcześniej niewykrywalnych zmian palpacyjnych i/lub ultrasonograficznych u pacjenta z ujemnym wynikiem biopsji pierwotnej;
• podejrzenia co do nieradykalnego charakteru radioterapii w trakcie obserwacji pacjenta;
• brak wystarczających informacji o guzie po wstępnej biopsji aspiracyjnej.

Technika powtarzanej transrektalnej wieloogniskowej biopsji prostaty różni się od biopsji pierwotnej koniecznością pobrania kolumn tkankowych nie tylko ze strefy obwodowej gruczołu, ale także ze strefy przejściowej, ponieważ prawdopodobieństwo wykrycia raka w tym miejscu przy pierwotnej ujemnej biopsji ze strefy obwodowej znacznie wzrasta. Tak więc liczba biopsji podczas powtarzanej procedury wzrasta w porównaniu do pierwszej biopsji. Powtarzaną procedurę wykonuje się 3-6 miesięcy po pierwszej.

Najczęstsze powikłania przezodbytniczej biopsji prostaty to makrohematuria, hemospermia, krwawienie z odbytu, reakcje wegetatywno-naczyniowe. gorączka, ostre zatrzymanie moczu, uszkodzenie pęcherza moczowego i cewki moczowej. Istnieje również ryzyko wystąpienia ropnia prostaty, zapalenia najądrza. Rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych wzdłuż igły do tkanki prostaty nie ma do tej pory udowodnionego znaczenia klinicznego, podobnie jak możliwe rozprzestrzenienie się guza drogą krwi w wyniku biopsji.

Stopień zróżnicowania raka prostaty (rak prostaty)

Stopień zróżnicowania gruczolakoraka wpływa również na częstość rozrostu pozatorebkowego. Prawdopodobieństwo wykrycia rozrostu pozatorebkowego w materiale chirurgicznym przy sumie Gleasona mniejszej niż 7 wynosi 3,7-16,0%, a przy sumie 7 lub większej 32-56%. Dokładność przewidywania rozrostu pozatorebkowego guza na podstawie poziomu PSA i sumy Gleasona (szczególnie u pacjentów z PSA powyżej 10 ng/ml i sumą Gleasona większą niż 7) znacznie przewyższa wyniki MRI i wynosi odpowiednio 89,7% i 63,3%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka radiacyjna raka prostaty (prostaty)

TRUS, CT, MRI są wykorzystywane w diagnostyce i przedoperacyjnej ocenie zaawansowania raka prostaty w trzech celach: określenia stopnia lokalnego rozprzestrzenienia się procesu (ogniska hipoechogeniczne, rozprzestrzenienie poza torebkę i naciekanie pęcherzyków nasiennych), stanu regionalnych węzłów chłonnych i obecności przerzutów odległych. Wiele badań nie wykazało różnicy w dokładności określenia stopnia lokalnego rozprzestrzenienia się raka prostaty między MRI a TRUS. Wykazano, że czułość TRUS w badaniu obecności i lokalizacji rozprzestrzenienia poza torebkę wynosi zaledwie 66,0%, a swoistość w diagnozowaniu raka prostaty wynosi 46,0%.

Wprowadzenie MRI z cewką endorektalną do praktyki klinicznej zwiększyło czułość i swoistość metody w diagnozowaniu rozrostu pozatorebkowego. Kryteria doboru do takich grup:

• ponad 50,0% pozytywnych kolumn uzyskanych w biopsji prostaty przy poziomie PSA mniejszym niż 4 ng/ml i punktacji Gleasona wynoszącej 7:
• Poziom PSA 4-10 ng/ml z punktacją Gleasona 5-7:
• Poziom PSA 10-20 ng/ml z punktacją Gleasona 2-7

Stosunkowo niska skuteczność metod radiologicznych w diagnozowaniu zajęcia regionalnych węzłów chłonnych ogranicza ich zastosowanie. Większość autorów uważa za stosowne wykonanie CT i MRI w celu określenia zajęcia regionalnych węzłów chłonnych u pacjentów ze zmianami ogniskowymi w badaniu per rectum w postaci węzłów „gęstości chrzęstnej” (wysokie prawdopodobieństwo rozrostu pozatorebkowego) i niekorzystnymi wynikami biopsji prostaty (suma Gleasona powyżej 7, naciekanie okołonerwowe).

Obecność i rozpowszechnienie przerzutów do kości wyraźnie odzwierciedla rokowanie, a ich wczesne wykrycie ostrzega lekarza przed możliwymi powikłaniami. Najbardziej czułą metodą wykrywania przerzutów do kości jest scyntygrafia. Pod względem czułości przewyższa ona badanie fizykalne, oznaczenie aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi (w 70% przypadków przerzutom do kości towarzyszy wzrost aktywności izoformy kostnej fosfatazy alkalicznej) i radiografię. Prawdopodobieństwo wykrycia przerzutów do kości przy niskim poziomie PSA jest niskie, a przy braku dolegliwości przy PSA poniżej 20 ng/ml, guzach wysoko i średnio zróżnicowanych, można pominąć scyntygrafię. Jednocześnie przy guzach nisko zróżnicowanych i naciekaniu torebki osteoscyntygrafia jest wskazana niezależnie od poziomu PSA.

Limfadenektomia miednicy

Limfadenektomia miednicy (otwarta lub laparoskopowa) jest „złotym standardem” określania rozległości procesu nowotworowego w regionalnych węzłach chłonnych ze względu na niską czułość i swoistość metod klinicznych i radiologicznych. Tak więc, zgodnie z nomogramami (tabela Partina), prawdopodobieństwo zajęcia regionalnych węzłów chłonnych przy sumie Gleasona 8-10 wynosi 8-34%, podczas gdy badanie histologiczne węzłów usuniętych podczas dyssekcji węzłów chłonnych w tej grupie pacjentów wykazało obecność procesu nowotworowego w 55-87%. Dyssekcja węzłów chłonnych jest często wykonywana przed różnymi metodami leczenia pacjentów z rakiem prostaty (prostatektomia retropubiczna, kroczowa, radioterapia). Kryteria wykonywania laparoskopowej limfadenektomii miednicy przed ostateczną opcją leczenia nie zostały jeszcze ostatecznie ustalone. Najczęściej wykonuje się ją u pacjentów z sumą Gleasona większą niż 8, co jest dużym prawdopodobieństwem naciekania poza torebkę, zgodnie z badaniem palcem przez odbyt. Stężenie PSA powyżej 20 ng/ml lub obecność powiększonych węzłów chłonnych w badaniu radiologicznym raka prostaty (prostaty).

Należy zauważyć, że wartość predykcyjna powyższych wskaźników wzrasta wraz z ich całkowitą oceną. Duży wkład w tym obszarze wnieśli AV Partin i in., którzy po przeanalizowaniu wyników wykonania RP u kilku tysięcy pacjentów, stworzyli nomogramy (tabele Partina), które pozwalają przewidywać prawdopodobieństwo występowania u pacjentów miejscowego raka prostaty, rozrostu pozatorebkowego, zmian w węzłach chłonnych i pęcherzykach nasiennych. Tabele te opracowano na podstawie porównania przedoperacyjnych wartości PSA, sumy Gleasona, danych z biopsji prostaty i wniosków patomorfologicznych makropreparatu po zabiegu.