Rany: co muszę o nich wiedzieć?

Rany są to otwarte mechaniczne uszkodzenia tkanek miękkich i narządów wewnętrznych (w przypadku ran penetrujących) powodujące naruszenie ich integralności, któremu towarzyszy rozedma i krwawienie.

Rany są najczęstszym rodzajem otwartych urazów i stanowią 47-50% wszystkich nagłych przypadków urazowych. Zajmowanie się ranami i ich gojenie pochłania 70% czasu pracy chirurgów i traumatologów.

Jeśli chodzi o obrażenia narządów wewnętrznych, większość traumatologów ma tendencję do rozróżniania tych pojęć. Termin „rana” odnosi się do uszkodzenia spowodowanego przez przedmiot tnący lub kłujący (rana płuca, serca, wątroby). Uszkodzenie spowodowane uderzeniem tępym, twardym przedmiotem lub w wyniku uderzenia samego narządu (na przykład płuco o ścianę klatki piersiowej w momencie urazu) jest uważane za „pęknięcie”. Poważne zniszczenie tkanki narządów wewnętrznych, z rozległymi krwotokami, określa się jako „miażdżące”.

Rodzaje ran są wieloaspektowe i obejmują kilka pozycji. Klasyfikacja należy do kategorii międzynarodowej i jest definiowana jako „pracująca”.

1. W zależności od rodzaju urazu, rany dzielimy na celowe (chirurgiczne) i przypadkowe (urazowe).
2. W zależności od rodzaju narzędzia zadającego obrażenia, rozróżnia się następujące rodzaje ran: kłute, cięte, siekane, siniaczone, szarpane, gryzione, postrzałowe, miażdżone, skalpowane.
3. W odniesieniu do jam ciała, rodzaje ran mogą być niepenetrujące (powierzchowne) i penetrujące do jam (opłucnej, osierdziowej, brzusznej itd.). Rany penetrujące dzielą się na dwie grupy: bez uszkodzenia narządów wewnętrznych i z uszkodzeniem narządów wewnętrznych.
4. Ze względu na rodzaj zakażenia rany dzieli się na: aseptyczne, zadawane na sali operacyjnej (umyślne); pierwotnie zakażone, zadawane przedmiotem niejałowym, w ciągu pierwszych 12-24 godzin po urazie, gdy wprowadzona mikroflora jest wystawiona na działanie lokalnych czynników obronnych (enzymów, fagocytów itp.), które utrzymują ją w stanie utajonym lub mogą ją całkowicie zatrzymać; rany ropne, gdy mikroflora swobodnie rozwija się w ranie w postaci ropnego stanu zapalnego.
5. W zależności od występowania powikłań rany dzielą się na niepowikłane i powikłane. Powikłania obejmują: uszkodzenia głównych naczyń, nerwów, rany penetrujące, zwłaszcza z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, urazy kości, mięśni, ścięgien, wstrząs, utratę krwi, rany wielokrotne i mieszane.

Przyczyny rany

W zależności od rodzaju uszkodzenia tkanek, rany klasyfikuje się jako rany cięte, siekane, kłute, siniaki, rozdarcia, ugryzienia, zatrucia i postrzały.

• Rany cięte są spowodowane ostrymi przedmiotami (np. brzytwą, nożem). Krawędzie ran są równe, gładkie. Rana jest płytka, rozwarta. Dno rany jest lekko uszkodzone, chyba że jest to duże naczynie lub nerw, na przykład na szyi. Rany cięte są najbardziej sprzyjające gojeniu.
• Rany cięte są wynikiem uderzenia ostrym, ale ciężkim przedmiotem (siekierą, szablą) i są podobne w obrazie klinicznym do ran ciętych. Cechą charakterystyczną jest większe zniszczenie dna rany. Zazwyczaj uszkodzone są sąsiednie ścięgna, mięśnie, a nawet kość.
• Rany kłute powstają w wyniku zranienia ostrymi i cienkimi, długimi przedmiotami (nóż, ostrzenie, szydło itp.). Są to często niezwykle niebezpieczne rany, ponieważ mała, czasami punktowa rana nie rozchyla się, nie krwawi i szybko pokrywa się strupem. Jednocześnie raniący przedmiot może uszkodzić płuca, jelita, wątrobę, a po pewnym czasie możliwa jest anemia, odma opłucnowa lub zapalenie otrzewnej.
• Rany stłuczone są wynikiem uderzenia tępym przedmiotem (kijem, butelką). Brzegi rany są zmiażdżone, podobnie jak tkanki w samej ranie. Te ostatnie są nasiąknięte krwią, mają ciemny kolor, nie krwawią lub krwawią nieznacznie. Widoczne naczynia są zakrzepłe.
• Rany cięte powstają, gdy stosunkowo ostry przedmiot przesuwa się po powierzchni skóry, wywierając na nią dodatkowy nacisk. Rana ma nieregularny kształt, z płatami przypominającymi skórę głowy i krwawi. Zniszczenie tkanki podskórnej zależy od siły, jaka naciskała na pocisk raniący. Rany cięte, podobnie jak rany siniaki, zwykle mają przedłużony proces gojenia z powodu martwicy zniszczonej tkanki i ropienia w ranie.
• Do zatrucia ran dochodzi, gdy do rany przedostaną się substancje trujące (jad węża, substancje toksyczne).
• Różnica między ranami postrzałowymi a wszystkimi innymi ranami polega na specyfice pocisku raniącego, toru rany i przebiegu procesu ranienia.

W zależności od przyczyny urazu rany dzielimy na chirurgiczne i przypadkowe.

Ze względu na stopień zanieczyszczenia mikrobiologicznego rany dzieli się na aseptyczne i zakażone mikrobiologicznie.

W odniesieniu do zamkniętych jam ciała ludzkiego (czaszka, klatka piersiowa, brzuch, staw) rozróżnia się rany penetrujące i niepenetrujące. Rany penetrujące to takie, które powodują uszkodzenie wewnętrznej błony surowiczej wyściełającej jamę (opona twarda, opłucna ścienna, otrzewna ścienna, błona maziowa).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy rany

Objawy ran zależą od rodzaju rany, pocisku raniącego, rozmiaru rany, uszkodzeń jam i narządów wewnętrznych, uszkodzeń integralności naczyń krwionośnych, nerwów i kości. Składają się z objawów miejscowych i ogólnych.

Objawy miejscowe obejmują ból, otwartą ranę, krwawienie i dysfunkcję uszkodzonego segmentu. Objawy ogólne obejmują oznaki powikłań urazu (np. niedokrwistość, wstrząs, zapalenie otrzewnej itp.).

Przebieg procesu gojenia się rany

W czystej ranie z dobrym kontaktem między krawędziami są one sklejone. Martwe elementy komórkowe i bakterie są wchłaniane, następuje wzmożona proliferacja komórek tkanki łącznej, która z czasem zamienia się w bliznę. Mocno łączy ona ściany poprzedniej rany - w ten sposób rana goi się przez intencję pierwotną.

Jeśli między ściankami rany wystąpiło rozejście lub rozwinęła się infekcja ropna, rana goi się powoli, stopniowo wypełniając się ziarninami od jej dna. Jest to gojenie przez intencję wtórną.

W procesie gojenia się ran ropnych należy wyróżnić następujące etapy: stan zapalny, powstawanie i dojrzewanie ziarniny, nabłonkowanie.

Wybór stadiów, pomimo ich określonej kolejności, jest warunkowy, ponieważ nie można przeprowadzić ścisłej linii między końcem jednego stadium a początkiem drugiego. Zazwyczaj tkanka ziarninowa pojawia się po 48 godzinach. Po ustąpieniu reakcji zapalnej rozpoczyna się proces transformacji, proliferacji fibroblastów i tworzenia nowej tkanki - proces regeneracji naprawczej. Przez cały czas trwania reakcji zapalnej, począwszy od momentu uszkodzenia tkanki, obserwuje się zjawiska proliferacyjne lub produkcyjne (rozmnażanie się elementów komórkowych). Zjawiska te są szczególnie wyraźne w późniejszych stadiach zapalenia. W miarę wzrostu tkanki ziarninowej, tworzy się i dojrzewa tkanka łączna, zjawiska zapalne ustępują, a epitelializacja następuje od brzegów rany do jej dna.

Charakterystyka kliniczna i diagnostyka ran

W zależności od rodzaju narzędzia, którym zadano ranę, a jego identyfikacja jest obowiązkowa dla przeprowadzenia śledztwa, każdy rodzaj rany ma specyficzne cechy, które muszą być nie tylko znane w celu diagnostyki różnicowej, ale także prawidłowo opisane.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rany kłute

Zadaje się je ostrym przedmiotem o wąskim kształcie i dużej długości (nóż, nóż fiński, szydło, śrubokręt, nożyczki itp.). Ich charakterystyczną cechą jest to, że ich głębokość przekracza ich wymiary zewnętrzne. Rany kłute, w większości przypadków wnikające do jam z uszkodzeniem narządów wewnętrznych lub głębokich formacji tkanek miękkich (pęczek naczyniowo-nerwowy, ścięgno, mięsień), mają wąski kanał rany. Najczęściej ulegają zakażeniu, ponieważ tworzone są optymalne warunki do rozwoju mikroflory. W zależności od ostrości i kształtu przedmiotu raniącego, krawędzie rany mogą być gładkie i wyraźne, liniowe (nóż, nóż fiński), zaokrąglone (szydło, wzmocnienie), karbowane lub w kształcie gwiazdy (śrubokręt, nożyczki) itp. W zależności od ostrości przedmiotu, krawędzie rany mogą być bez krwawienia lub mieć niewielkie krwawienie i otarcie. Ściany rany mają tę samą cechę. Ale dno rany może być dowolne i nie jest widoczne. Dlatego też, gdy ofiara z raną kłutą zgłosi się do lekarza, jej przegląd powinien być przeprowadzony szczególnie ostrożnie.

Rany cięte

Zadaje się je ostrym przedmiotem (fińskim nożem, brzytwą itp.) równolegle do powierzchni ciała ruchem liniowym. Dlatego takie rany mają kształt liniowy, wymiary zewnętrzne są większe od głębokości, dno jest wyraźnie widoczne. Krawędzie i ściany rany są gładkie, przejrzyste, bez krwotoków i zmiażdżeń, dno jest gładkie i przejrzyste. Te urazy należą do najbardziej korzystnych pod względem leczenia i gojenia.

[ 9 ], [ 10 ]

Rany cięte

Zadawane są ostrym przedmiotem o dużej masie kinetycznej, jednym ciosem siekającym (siekierą, tasakiem, łopatą, szablą itp.). Charakteryzują się dużą głębokością, często z amputacją fragmentu kończyny (np. palców). Krawędzie i ściany mają kształt liniowy, są gładkie, ale ich przejrzystość zależy od ostrości przedmiotu, który zadał ranę. Jeśli przedmiot jest naostrzony, krawędzie i ściany rany są gładkie i wyraźne. Jeśli przedmiot jest tępy, krawędzie rany będą otarte, z obszarami krwawienia, ich strefa zwykle nie jest rozległa, co zależy od ostrości przedmiotu. Na dole, który jest łatwo widoczny, znajdują się mostki odpowiadające ząbkom na raniącym przedmiocie, muszą być wyraźnie zmierzone i opisane w celu późniejszego badania kryminalistycznego i identyfikacji broni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rany cięte

Są one nakładane za pomocą ostrego, haczykowatego lub ząbkowanego przedmiotu równolegle do powierzchni ciała. Powoduje to pęknięcie skóry i tkanki podskórnej. Są powierzchowne, liniowe w kształcie. Krawędzie są nierówne (pofalowane), niewyraźne z powodu otarć. Ściany są nierówne, z obszarami krwawienia. Dno rany jest krwotoczne, nierówne.

Rany cięte

Stosuje się je tępym, twardym przedmiotem o dużej energii kinetycznej (kij, cegła, kamień, butelka). Same w sobie są powierzchowne, ale ze względu na dużą energię kinetyczną środka często powodują uszkodzenia narządów wewnętrznych: w przypadku ran głowy - uszkodzenia mózgu, klatki piersiowej - płuc i serca.

Rodzaj rany może być bardzo różny, wszystko zależy od kształtu broni, jej ciężaru, siły, z jaką zadano cios, kierunku uderzenia. Cechą charakterystyczną jest rozległe krwawienie, otarcie i zmiażdżenie brzegów, ścian i dna rany. Jeśli rana została zadana jednym bezpośrednim uderzeniem, prostopadle do powierzchni ciała, jej wygląd podąża za konturami raniącej broni. W takim przypadku dochodzi do zmiażdżenia tkanek miękkich, równomiernie na całej głębokości. Krawędzie mogą mieć różne kształty: kwadratowe, gwiaździste, liniowe; wszystko zależy od kształtu przedmiotu, który zadał ranę.

Jeśli uderzenie jest zadane pod kątem, powstaje działanie styczne. Miękkie tkanki zasadniczo pękają pod wpływem siły. Kształt krawędzi zależy od kąta; zastosowania siły. Kiedy rana jest zadana pod kątem większym niż 30 stopni do powierzchni ciała (uderzenie pod koniec energii kinetycznej), krawędzie rany mają wzór trójkątny z podstawą w punkcie, w którym siła zaczyna być przykładana. Kiedy siła jest przyłożona pod kątem mniejszym niż 30 stopni do powierzchni ciała lub równolegle do niej (na przykład przy uderzeniu kijem, biczem, biczem, jak mówią: „z pociągnięciem”), krawędzie rany są ząbkowane, mają kształt liniowy, ale jej głębokość jest nierówna, środkowa część rany jest zawsze głębsza.

Rany po ugryzieniu

Są one zadawane przez zwierzę lub osobę. Wyglądają jak rozdarte, ale charakterystyczną cechą jest obecność śladów zębów. Mogą występować ubytki tkanki aż do skalpowania lub amputacji, na przykład palca; gdy fragment skóry i tkanki miękkiej zostaje rozerwany.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zmiażdżone rany

W praktyce zdarzają się rzadko, jednak jest to jeden z najpoważniejszych rodzajów urazów, ponieważ powstaje w wyniku zmiażdżenia kończyny.

Rany postrzałowe

Rany postrzałowe zaliczane są do osobnej grupy ze względu na ich specyfikę, ciężkość obrażeń, powikłania, cechy udzielania pomocy i postępowania, niekorzystne wyniki. Ze względu na rodzaj broni dzielą się na: kula, śrut, odłamki. Ze względu na charakter kanału rany: przelotowy, ślepy, styczny. Rany postrzałowe zaliczane są do najtrudniejszych do diagnozy, leczenia i opisu, ponieważ często towarzyszą im uszkodzenia narządów wewnętrznych, złamania kości, uszkodzenia wiązek naczyniowo-nerwowych, obecność ciał obcych powodujących ropienie oraz masywne zniszczenie tkanek miękkich.

W ranach postrzałowych otwór wejściowy ma kształt okrągły z nierównymi i niewyraźnymi krawędziami z powodu otarć i krwotoków. Odległość, z której oddano strzał, ma duże znaczenie. W odległości do metra lub strzału z bliskiej odległości wokół rany pojawia się strefa oparzeń i inkluzji prochowych, ich zasięg zależy od odległości i kalibru broni, muszą być dokładnie zmierzone i wyraźnie opisane. Przy większych odległościach zmiany te nie są zauważane.

W ranach odłamkowych otwór wejściowy przypomina otwór rozdarty, jednak z rozległym obszarem krwawienia i zmiażdżenia tkanek, a także charakteryzuje się obecnością kanału rany.

Rany postrzałowe i odłamkowe składają się z 3 warstw: sam kanał rany wypełniony szczątkami tkanki, ciałami obcymi i resztkami przedmiotu raniącego (pocisku lub odłamków); strefa zmiażdżenia tkanki jest 2-5 razy większa niż kanał rany; strefa wstrząsu molekularnego jest 5-10 razy większa niż kanał rany. Te tkanki stopniowo ulegają martwicy i są odrzucane, co stwarza zagrożenie poważnego ropienia.

Rany od strzelby charakteryzują się wieloma punktowymi otworami wejściowymi, często o ząbkowanych krawędziach, małymi obszarami krwotoku i zmiażdżeniami wokół nich. Rany od strzelby są również powiązane ze złamaniami i uszkodzeniami narządów wewnętrznych.

Zasady opisywania ran

Diagnozowanie rany nie stanowi problemu, ale musi być ona opisana profesjonalnie na potrzeby późniejszego badania kryminalistycznego, ponieważ lekarz udzielający pomocy ofierze widzi ją w jej „naturalnej” formie po raz pierwszy i ostatni. Podczas opisywania ran obowiązują następujące wymagania.

• Lokalizację określa się na podstawie anatomicznego segmentu ciała: głowy, twarzy, szyi, klatki piersiowej, tułowia itp.
• Pozycję określa się za pomocą anatomicznych punktów orientacyjnych (na przykład w okolicy klatki piersiowej, po prawej stronie, w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż linii środkowoobojczykowej; w okolicy lewego uda, wzdłuż powierzchni wewnętrznej, 6 cm nad stawem kolanowym itd.).
• Podano wymiary jego rozwarcia - 2 na 5 cm itd. Jeżeli widoczne jest dno rany, podaje się trzeci wymiar - głębokość (do 2 cm głębokości).
• Opisano kształt i rodzaj ran: liniowe, okrągłe, gwiaździste, owalne, półksiężycowate, trójkątne itp.
• Zaznaczono kierunki wzdłuż osi podłużnej ciała: skośny, podłużny, poprzeczny.
• Opisano krawędzie: gładkie, nierówne (ząbkowane), wyraźne lub niejasne, obecność otarć i zgnieceń, krwotoków, ich rozmiary, cechy kształtu i barwy w przypadku siniaków.
• Ściany opisane są tak samo jak krawędzie: gładkie, nierówne, z obecnością zgnieceń i krwotoków.
• Dno rany: konieczne jest dokładne badanie i opis. W niektórych przypadkach, jeśli nie jest widoczne, konieczne jest rozcięcie rany do dna w celu zbadania i rewizji. W przypadku ran penetrujących do jam, konieczne jest przeprowadzenie operacji jamy lub badań endoskopowych w celu opisania: przebiegu kanału rany, stanu dna i uszkodzeń narządów wewnętrznych, a także jednoczesnej interwencji chirurgicznej mającej na celu hemostazę i likwidację uszkodzeń.

Dno może być gładkie, nierówne, mieć mostki, zgniecenia, krwotoki, ciała obce, uszkodzenia warstw surowiczych, co wskazuje na jego penetrację do jam. Należy wskazać, co jest dnem rany: tkanki miękkie, kości, narządy wewnętrzne. Opisz stan dna rany.

• Kierunek kanału rany (jeśli ma wygląd wąskiego przejścia, na przykład podczas zadawania rany nożem lub nożem fińskim): od przodu do tyłu, od prawej do lewej - lub odwrotnie. Zawartość kanału rany: szczątki tkanki, fragmenty kości, gleba, ciała obce itp.
• Występowanie powikłań: uszkodzenie narządów wewnętrznych, wiązek naczyniowo-nerwowych, ścięgien, mięśni itp.