Rdzeniowy zanik mięśni

Rdzeniowy zanik mięśni nie jest pojedynczą jednostką nozologiczną, ale całą grupą klinicznie i genetycznie heterogennych dziedzicznych patologii, wywołanych narastającymi procesami zwyrodnienia neuronów ruchowych przednich rogów kręgosłupa. Termin ten obejmuje różne warianty genetycznie uwarunkowanego niedowładu obwodowego i zaniku mięśni wynikającego ze zwyrodnienia neuronów ruchowych rdzenia kręgowego i/lub pnia mózgu. Najczęstszą przyczyną problemu jest autosomalna recesywna mutacja na długim ramieniu q piątego chromosomu. Leczenie jest nieswoiste i ma na celu poprawę troficzności tkanki nerwowej oraz zapewnienie paliatywnego wsparcia w celu poprawy jakości życia. [1]

Epidemiologia

Rdzeniowy zanik mięśni występuje w jednym przypadku na 6 000 do 10 000 noworodków (wg American Journal of Medical Genetics 2002).

Częstość występowania nosicieli delecji eksonu 7 genu SMN wynosi 1:50 osób.

Opuszkowo-rdzeniowy zanik mięśni (zespół Kennedy'ego) występuje u jednego dziecka na 50 000 i jest najczęstszym typem zaniku mięśni kręgosłupa u dorosłych.

Należy zauważyć, że połowa dzieci chorych na tę chorobę nie przekracza dwuletniego okresu przeżycia.

Patologia jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Najczęściej każdy rodzic chorego dziecka jest nosicielem jednej kopii zmutowanego genu. Ponieważ mutacja jest kompensowana przez obecność drugiej „normalnej” kopii genu, u rodziców nie występują objawy rdzeniowego zaniku mięśni. Patologia typu 2 zwykle nie dziedziczy dodatkowej kopii od rodzica. Problem pojawia się na skutek przypadkowej awarii podczas tworzenia się komórek rozrodczych lub bezpośrednio w momencie zapłodnienia. W przypadku rdzeniowego zaniku mięśni pierwszego typu spontaniczny rozwój choroby występuje tylko w 2% przypadków (w tej sytuacji nosicielem jest tylko jedno z rodziców). [2]

Przyczyny Rdzeniowy zanik mięśni

Główną przyczyną rdzeniowego zaniku mięśni jest mutacja genu odpowiedzialnego za produkcję białka SMN zlokalizowanego na chromosomie 5q. Zaburzenie to powoduje ponadto stopniową śmierć komórek nerwowych ruchowych w rogach przednich rdzenia kręgowego i pnia mózgu. W wyniku tych procesów następuje spadek napięcia mięśniowego, rozwija się zanik mięśni oddechowych, gardłowych, twarzy i szkieletowych. Dominującym typem dziedziczenia pediatrycznych postaci rdzeniowego zaniku mięśni jest autosomalny recesywny, co oznacza jednoczesne posiadanie wadliwych genów przez oboje rodziców. Jeśli chodzi o patologię typu IV (postać dorosła), istnieje powiązanie z chromosomem X, więc chorują tylko mężczyźni.

Rozwój rdzeniowego zaniku mięśni opiera się na nasilających się procesach zwyrodnienia i śmierci neuronów ruchowych rogów przednich kręgosłupa, uszkodzeniu jąder pnia mózgu. Zmiany patologiczne są najbardziej intensywne w strefach pogrubienia odcinka szyjnego i lędźwiowego. Liczba komórek zostaje zmniejszona do minimum, następuje wymiana przez tkankę łączną, co wynika z niepowodzenia programu śmierci komórki – tzw. apoptozy. Zmiana dotyczy struktur jąder ruchowych nerwów czaszkowych, korzeni przednich, nerwów ruchowych. Istnieje klinika neurogennego zaniku pęczków. Przy długotrwałym przebiegu choroby w późnym stadium następuje przerost tkanki łącznej.

Pojawienie się odpowiedniego obrazu klinicznego wiąże się z niedoborem białka SMN, które wpływa na prawidłowe funkcjonowanie komórek nerwowych ruchowych przednich rogów kręgosłupa. Niedobór białka jako jedno z ogniw rozwoju rdzeniowego zaniku mięśni odkryto pod koniec XX wieku. Na tle uszkodzenia neuronu ruchowego zaburzone jest unerwienie mięśni szkieletowych (głównie odcinków proksymalnych). [3]

Czynniki ryzyka

Różnorodność postaci klinicznych rdzeniowego zaniku mięśni 5q można wytłumaczyć obecnością pewnych czynników modyfikujących, które można podzielić na dwie kategorie: wpływające i niemające wpływu na wynik białka SMN.

• Obecnie za podstawowy czynnik rozwoju rdzeniowego zaniku mięśni uważa się gen SMN2: im więcej kopii genu SMN2, tym mniejsze nasilenie objawów chorobowych. Drugi czynnik, który jest bezpośrednio powiązany z centromerową kopią genu SMN, to substytucja 1-nukleotydowa c.859G>C w eksonie 7 genu SMN2, prowadząca do powstania nowego miejsca splicingu wiążącego wzmacniacz: rezultatem jest włączenie eksonu 7 do transkryptu genu SMN2. Ta zmienność jest związana ze wzrostem poziomu pełnowymiarowego białka SMN we krwi u pacjentów z zanikiem mięśni kręgosłupa drugiego lub trzeciego typu.

Inne czynniki wpływające na liczbę SMN:

• Czynniki regulujące splicing (Tra2β – indukuje pominięcie egzonu 7, SF2/ASF – zwiększa włączenie eksonu 7, hnRNPA1 – hamuje włączenie eksonu 7 genu SMN2).
• Czynniki regulujące transkrypcję (CREB1 – zwiększa transkrypcję SMN, STAT3 – sprzyja wzrostowi aksonów, IRF1 – zwiększa liczbę SMN, PRL – zwiększa długość życia w ciężkich stadiach).
• Czynniki stabilizujące MRNA (U1A -redukuje SMN, HuR/p38).
• Czynniki wpływające na modyfikację potranslacyjną (RCA – hamuje degradację SMN, GSK3 – zwiększa przeżywalność).
• Czynniki egzogenne (głód, niedotlenienie, stres oksydacyjny).

Wpływ powyższych czynników określono głównie in vitro.

• Czynniki niezwiązane z genem SMN - w szczególności białka optymalizujące endocytozę w synapsach (laminina 3, koronina, neurokalcyna delta, białko wapniowo-neurynopodobne).

Dodatkową uwagę zwraca się na metylację DNA, czyli najbardziej stabilną modyfikację wpływającą na charakter ekspresji genów. Stwierdzono, że metylacja grupy genów prawdopodobnie zaangażowanych w procesy patogenetyczne jest powiązana z ciężkością rdzeniowego zaniku mięśni. [4]

Patogeneza

Rdzeniowy zanik mięśni jest patologią genetyczną, której nieodłącznym elementem jest dowolny z typów dziedziczenia – zarówno autosomalny dominujący, jak i autosomalny recesywny lub sprzężony z chromosomem X. Najczęściej mówimy o patologii autosomalnej recesywnej wczesnego dzieciństwa. Za powstanie takiej amiotrofii kręgosłupa odpowiada gen SMN, zlokalizowany w locus 5q13. Delecja eksonu 7 w genie SMN powoduje patologię z możliwym udziałem pobliskich genów p44 i NAIP.

Genom SNM koduje białko zawierające 294 aminokwasy i mace MM ~38 kDa. Białko pełni następujące funkcje:

• jest częścią kompleksu RNA-białko;
• uczestniczy w tworzeniu miejsca spliceosomu, które katalizuje splicing pre-RNA;
• Zaangażowany w procesy sterujące produkcją białek i izoformami białek;
• zapewnia transport aksonalny mRNA;
• Wspomaga wzrost komórek nerwowych i zapewnia komunikację nerwowo-mięśniową.

Znanych jest kilka typów genów SMN:

• telomerowy SMNt (SMN1);
• centromerowy SMNc (SMN2).

Zdecydowana większość przypadków rdzeniowego zaniku mięśni jest spowodowana zmianami w genie SMN1.

Rdzeniowy zanik mięśni Kennedy'ego ma powiązanie z locus Xq12 zawierającym gen NR3C3, który koduje białko receptora androgenowego. Ma wariant dziedziczenia sprzężonego z X. Kiedy liczba powtórzeń CAG w jednym eksonie genu wzrasta, rozwija się patologia.

Stłumieniu produkcji białka SNM towarzyszą następujące zmiany:

• z powodu upośledzonej koordynacji aksonów dochodzi do nadmiernego rozgałęzienia aksonów;
• wzrost aksonów spowalnia i zmniejsza się ich rozmiar;
• w stożku wzrostu występuje niewłaściwe skupienie kanałów wapniowych;
• Tworzą się nieregularne zakończenia przedwspółczulne aksonów komórek nerwowych ruchowych.

Rdzeń kręgowy zaczyna aktywnie tracić neurony ruchowe w rogach przednich, co jest przyczyną rozwoju zaniku mięśni bliższych kończyn. [5]

Objawy Rdzeniowy zanik mięśni

Objawy rdzeniowego zaniku mięśni Werdniga-Hoffmana najczęściej debiutują w okresie noworodkowym i do szóstego miesiąca życia, objawiając się zespołem „ospałego” dziecka. Obserwuje się dzwonowatą klatkę piersiową, intensywną hipotonię, brak odruchów, drżenie mięśni języka i zaburzenia oddychania. Chore niemowlęta częściej umierają przed osiągnięciem wieku dwóch lat: skutek śmiertelny wynika z narastającej niewydolności oddechowej na tle przylegania procesów zakaźnych.

Pośrednia postać rdzeniowego zaniku mięśni drugiego typu jest wykrywana od szóstego miesiąca życia. Oprócz zespołu „powolnego” dziecka występuje niskie ciśnienie krwi, brak odruchów, zaburzenia oddychania i drżenie języka. Nawet jeśli dzieci potrafią siedzieć, rozwijają się liczne przykurcze dużych stawów.

Rdzeniowy zanik mięśni Kugelberga-Wielandera również rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie, kiedy dzieci są w stanie poruszać się samodzielnie. Występuje osłabienie mięśni biodrowych, czworogłowych i przywodzicieli, niskie ciśnienie krwi, osłabienie odruchów i drżenie języka. Wielu pacjentów z biegiem lat traci zdolność samodzielnego poruszania się (chodzenia).

Rdzeniowy zanik mięśni typu 4 rozpoczyna się w starszym wieku. Charakteryzuje się powolnym postępem i stosunkowo łagodnym rokowaniem. [6]

Zanik Kennedy'ego objawia się najczęściej w średnim wieku (na ogół może wystąpić u pacjentów w wieku 15-60 lat). Objawy obejmują bolesność i osłabienie mięśni, ginekomastię, osłabienie dystalne, letarg, drganie i atrofię języka. Występują objawy dysfunkcji opuszki:

• trudności z połykaniem;
• dążenie;
• osłabienie mięśni żucia;
• dyzartria;
• drżenie posturalne i motoryczne rąk.

Pierwsze oznaki niedoboru androgenów:

• ginekomastia (u około 60% pacjentów), często asymetryczna;
• pogorszenie funkcji seksualnych (oligospermia, zanik jąder, zaburzenia erekcji).

Pierwsze znaki

Zanik mięśni kręgosłupa objawia się osłabieniem mięśni i ogólną impotencją. Nie ma to wpływu na wszystkie zdolności sensoryczne i intelektualne.

Główne wskaźniki patologii nerwowo-mięśniowej:

• mięśnie są „leniwe”, osłabione, obserwuje się wiotkość i wiotkość mięśni;
• napięcie mięśniowe jest niskie, odruchy ścięgniste są zminimalizowane lub nieobecne;
• normalne lub nieobecne odruchy podeszwowe;
• Obserwuje się krótkie drgania poszczególnych grup mięśni (widoczne pod skórą, na języku);
• występują oznaki zaniku mięśni.

Zespół Werdniga-Hoffmana objawia się wyraźną hipotonią mięśni, ogólnym letargiem, niemożnością utrzymania głowy przez dziecko, przewrócenia się i siadania. Próbując podeprzeć dziecko w okolicy brzucha w stanie zawieszenia, ciało wydaje się „zwisać”. Kaszel, odruch połykania i ssania jest niezadowalający, pokarm często przedostaje się do dróg oddechowych, oddychanie jest problematyczne. Może wystąpić zniekształcenie stawów związane z hipotonią wewnątrzmaciczną. Dane wywiadowcze zebrane podczas ciąży często wskazują na niską aktywność płodu.

Podstawowe objawy rdzeniowego zaniku mięśni typu I:

• poważne opóźnienie w rozwoju motorycznym;
• Szybki początek przykurczów stawów i skrzywienia klatki piersiowej;
• nasilające się zaburzenia układu oddechowego i opuszkowego, problemy z połykaniem (zarówno pokarmu, jak i śliny) oraz odkrztuszaniem plwociny;
• zwiększone ryzyko zapalenia spowodowanego aspiracją;
• infekcja, postępująca niewydolność oddechowa.

Rdzeniowy zanik mięśni typu II objawia się wyraźnym zahamowaniem rozwoju motorycznego. Chociaż wielu pacjentów może siedzieć bez pomocy, a czasem nawet czołgać się i stać, zdolności te często zanikają z czasem. Odnotowuje się drżenie palców, zniekształcenia mięśni i stawów (kości) oraz problemy z oddychaniem. Możliwy pseudoprzerost łydek.

Główne cechy patologii typu II:

• opóźnienia rozwojowe, w tym zatrzymanie i odwrócenie rozwoju już nabytych umiejętności i zdolności;
• rosnące osłabienie mięśni międzyżebrowych;
• powierzchowność oddychania przeponowego, osłabienie odruchu kaszlowego, stopniowe pogłębianie się niewydolności oddechowej;
• skrzywienia klatki piersiowej i kręgosłupa, przykurcze.

W zespole Kugelberga-Wielandera objawy są łagodniejsze i postępują powoli. Pacjent może się poruszać, występują jednak problemy z bieganiem i wchodzeniem po schodach. Opóźnione objawy często obejmują trudności w połykaniu i żuciu.

Rdzeniowy zanik mięśni typu IV ujawnia się już w starszym (dorosłym) wieku i charakteryzuje się najbardziej „łagodnym” i korzystnym przebiegiem. Główne objawy: stopniowa utrata zdolności poruszania się. [7]

Formularze

Rdzeniowy zanik mięśni należy do grupy dziedzicznych patologii charakteryzujących się zmianami zwyrodnieniowymi, śmiercią komórek nerwowych ruchowych przednich rogów kręgosłupa i często jąder motorycznych pnia mózgu. Proces może ujawnić się w różnych okresach życia, obraz kliniczny nie zawsze jest taki sam. Rodzaje i przebieg dziedziczenia również mogą się różnić.

Rdzeniowy zanik mięśni u dzieci został po raz pierwszy opisany już pod koniec XIX wieku. Około połowy XX wieku zidentyfikowano główne formy choroby:

• Wrodzony (objawia się niemal natychmiast po urodzeniu niemowlęcia);
• Postać wczesnodziecięca (występuje na tle poprzedniego normalnego rozwoju dziecka);
• postać późnodziecięca (ujawnia się od 2. roku życia).

Niektórzy specjaliści łączą drugą i trzecią formę w jeden pediatryczny typ amiotrofii kręgosłupa.

Ogólnie przyjmuje się podział patologii na pediatryczną i dorosłą. Rdzeniowy zanik mięśni u dzieci dzieli się na wczesny (z debiutem w pierwszych miesiącach po urodzeniu dziecka), późny i młodzieńczy (młodzieżowy lub młodzieńczy). Najczęściej występujące zespoły to:

• zanik Werdniga-Hoffmana;
• postać Kugelberga-Wielandera;
• przewlekła dziecięca rdzeniowy zanik mięśni;
• Zespół Vialetta-van Lare’a (typ opuszkowo-rdzeniowy z brakiem słuchu);
• Zespół Fazio-Londe’a.

Rdzeniowy zanik mięśni u dorosłych ujawnia się powyżej 16. roku życia i trwa do około 60. roku życia, charakteryzuje się stosunkowo łagodną przebiegiem choroby i rokowaniem. Patologie dorosłych obejmują:

• zanik opuszkowo-rdzeniowy Kennedy’ego;
• zanik łopatkowo-strzałkowy;
• formy twarzowo-łopatkowe i oczno-gardłowe;
• zanik dystalnego kręgosłupa;
• monomeliczny zanik kręgosłupa.

Oddzielnie oddziel izolowaną i połączoną atrofię kręgosłupa. Izolowana patologia charakteryzuje się przewagą uszkodzenia neuronów ruchowych kręgosłupa (co często jest jedyną oznaką problemu). Połączona patologia jest rzadka i stanowi zespół zaburzeń neurologicznych i somatycznych. Istnieją opisy przypadków zespołu złożonego z wrodzonymi wadami rozwojowymi naczyń wieńcowych, brakiem funkcji słuchowej, upośledzeniem umysłowym, hipoplazją móżdżku.

Rdzeniowy zanik mięśni u osób starszych jest najczęściej reprezentowany przez zanik opuszkowo-rdzeniowy Kennedy'ego. Ta patologia jest dziedziczona recesywnie, sprzężona z chromosomem X. Przebieg choroby jest powolny, stosunkowo łagodny. Zaczyna się od zaniku mięśni bliższych kończyn dolnych. Możliwe drżenie rąk, głowy. Jednocześnie wykrywane są również problemy endokrynologiczne: zanik jąder, ginekomastia, cukrzyca. Mimo to u dorosłych patologia przebiega w łagodniejszej formie niż u dzieci.

Odmiana rdzeniowego zaniku mięśni.	Debiut patologii	Wykrywalny problem	Wiek śmierci	Charakterystyczna symptomatologia
Rdzeniowy zanik mięśni typu 1 (inna nazwa rdzeniowy zanik mięśni Verdinga-Hoffmana)	Od urodzenia do sześciu miesięcy	Dziecko nie może siedzieć	Do dwóch lat	Ciężkie osłabienie mięśni, hipotonia, problemy z utrzymaniem głowy, zaburzenia płaczu i kaszlu, problemy z połykaniem i ślinieniem, rozwój niewydolności oddechowej i zachłystowe zapalenie płuc
Rdzeniowy zanik mięśni typu 2	Sześć miesięcy do półtora roku	Dziecko nie może stać	Ponad dwa lata	Opóźnienie motoryczne, niedobór masy ciała, osłabienie kaszlu, drżenie rąk, skrzywienie kręgosłupa, przykurcze
Rdzeniowy zanik mięśni typu 3 (inna nazwa rdzeniowy zanik mięśni Kugelberga-Welandera)	Po półtora roku.	Początkowo może stać i chodzić, ale w pewnym wieku zdolność ta może zostać utracona	W dorosłości.	Osłabione mięśnie, przykurcze, nadmierna ruchliwość stawów
Rdzeniowy zanik mięśni typu 4.	Dojrzewanie lub dorosłość	Początkowo może stać i chodzić, ale w pewnym wieku zdolność ta może zostać utracona	W dorosłości.	Zwiększone osłabienie mięśni proksymalnych, osłabienie odruchów ścięgnistych, drżenie mięśni (fascykulacje)

O zaniku dystalnym kręgosłupa mówi się w przypadku uszkodzeń komórek nerwowych ruchowych rdzenia kręgowego, które unerwiają dolne partie ciała. Charakterystyczne objawy takiej patologii to:

• zanik mięśni ud;
• osłabienie kolan, prostowników stopy i mięśni przywodzicieli stawu biodrowego.

Brak zmian w odruchach ścięgnistych.

Dystalny rdzeniowy zanik mięśni jest reprezentowany przez dwie odmiany alleliczne o nakładającym się fenotypie:

• zanik mięśni łopatkowo-kroczowo-rdzeniowych;
• Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa Charcota-Marie-Tootha typu 2C.

Proksymalny rdzeniowy zanik mięśni 5q charakteryzuje się narastającą symptomatologią w postaci porażenia wiotkiego i zaniku mięśni, co jest spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi w neuronach ruchowych alfa przednich rogów kręgosłupa. Najcięższą postacią jest choroba wrodzona z asfiksją poporodową: od chwili urodzenia dziecka aktywność ruchowa jest praktycznie nieobecna, występują przykurcze, problemy z połykaniem i oddychaniem. W większości przypadków takie dziecko umiera. [8]

Komplikacje i konsekwencje

Dalszy postęp zaniku mięśni kręgosłupa prowadzi do osłabienia i zmniejszenia masy mięśniowej kończyn (zwłaszcza nóg). Dziecko początkowo nie posiada lub stopniowo traci nabyte umiejętności – czyli traci zdolność chodzenia, siedzenia bez wsparcia. Zmniejsza się aktywność ruchowa kończyn górnych, stawy sztywnieją, z czasem powstają przykurcze, a kręgosłup ulega skrzywieniu.

Aby jak najdłużej zachować zdolności motoryczne i zapobiec rozwojowi powikłań, zaleca się:

• ćwicz prawidłową postawę ciała (pozycja antygrawitacyjna), zarówno w łóżku, jak i podczas siedzenia, chodzenia itp.;
• regularna fizykoterapia, ćwiczenia rozciągające, masaże, fizjoterapia, niezależnie od rodzaju rdzeniowego zaniku mięśni;
• korzystaj ze specjalnych łóżek, krzeseł (wózków inwalidzkich), materacy i poduszek;
• Wybierz i używaj ortez wspomagających, gorsetów;
• uprawiać hydroterapię i kinezyterapię, która korzystnie wpływa na aparat oddechowy, mięśniowo-szkieletowy i trawienny, układ nerwowy i sercowo-naczyniowy;
• Wykonuj regularne badania diagnostyczne, w tym badania kliniczne, zdjęcia RTG kręgosłupa i miednicy;
• systematycznie konsultować się z fizjoterapeutą i ortopedą mającym doświadczenie w pracy z podobnymi pacjentami;
• Dopasuj gorsety, ortezy, przyrządy ortopedyczne, wózki inwalidzkie itp. w zależności od dynamiki.

Opiekunowie pacjenta z rdzeniowym zanikiem mięśni powinni zapoznać się z:

• z podstawami bezpiecznego zachowania, fizjoterapią, masażem, fizjoterapią;
• z zasadami utrzymania samodzielnej aktywności pacjenta, posługiwania się urządzeniami ortopedycznymi;
• z zasadami pielęgnacji, higieny.

Amiotrofia kręgosłupa jest często powikłana zaburzeniami żucia, połykania i przewodzenia pokarmu, co zagraża aspiracji i rozwojowi zachłystowego zapalenia płuc lub niedrożności dróg oddechowych, co jest najbardziej charakterystyczne dla patologii pierwszego typu. O problemach z połykaniem świadczą takie objawy, jak znaczne i uporczywe wydłużenie okresu jedzenia, niechęć do jedzenia, wypadanie pokarmu z ust, regularne odruchy wymiotne i nasilająca się utrata masy ciała.

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego objawiają się zaparciami, słabą perystaltyką, przedłużonym przebywaniem pokarmu w żołądku (zastój żołądka), rozwojem refluksu żołądkowo-przełykowego. Aby zapobiec takim powikłaniom, konieczne jest:

• monitorować prawidłową pozycję pacjenta podczas jedzenia;
• W razie potrzeby zastosować zgłębnik żołądkowy lub gastrostomię, aby zapewnić odpowiednią podaż płynów i składników odżywczych oraz zmniejszyć ryzyko aspiracji;
• przestrzegaj zasad przygotowywania posiłków i napojów, dbaj o ich konsystencję i częstotliwość posiłków;
• w zależności od zalecenia lekarza stosuj leki, masaże, fizjoterapię itp.

Jednym z najpoważniejszych powikłań zaniku kręgosłupa jest dysfunkcja układu oddechowego związana z osłabieniem mięśni oddechowych. Zaburzenia układu oddechowego mogą być śmiertelne zarówno u niemowląt z patologią typu 1, jak i u młodzieży i dorosłych z chorobą typu 2 lub 3. Kluczowe problemy są następujące:

• odruch kaszlowy jest zaburzony, występują problemy z odkrztuszaniem plwociny z dróg oddechowych;
• Zwiększający się deficyt objętości powietrza dostającego się do płuc, upośledzone wydalanie dwutlenku węgla z płuc;
• zniekształca klatkę piersiową, ściska i deformuje płuca;
• procesy zakaźne w postaci odoskrzelowego zapalenia płuc.

Aby zapobiec takim powikłaniom, często zaleca się pacjentom wykonywanie ćwiczeń oddechowych z użyciem worka Ambu. [9]

Diagnostyka Rdzeniowy zanik mięśni

U pacjentów z podejrzeniem amiotrofii kręgosłupa wartości diagnostycznej mają następujące badania:

• chemia krwi;
• genetyczna analiza DNA;
• elektroneuromografia.

Wśród dodatkowych metod można wyznaczyć biopsję włókien mięśniowych, badanie ultrasonograficzne i rezonansowe mięśni i mózgu.

Badania krwi mogą wskazywać, że fosfokinaza kreatynowa jest fizjologicznie prawidłowa, ale w niektórych przypadkach może być zwiększona do około 2,5 razy.

Elektroneuromiogram ujawnia zmiany spowodowane utratą neuronów ruchowych rdzenia kręgowego. Wykrywa się to poprzez zmniejszenie amplitudy krzywej interferencyjnej, pojawienie się spontanicznych potencjałów aktywnych, którymi są migotania i fascynacje tworzące specyficzny „rytm częstotliwości”. Prędkość sygnału impulsowego przechodzącego przez obwodowe włókna ruchowe jest prawidłowa lub zmniejszona na skutek wtórnych zaburzeń odnerwienia. [10]

Diagnostyka instrumentalna często jest również reprezentowana przez USG lub MRI mięśni, co pozwala na wykrycie zastąpienia mięśnia tkanką tłuszczową. MRI ujawnia typowy wzór procesu patologicznego, charakterystyczny dla rdzeniowego zaniku mięśni. Jest to jednak możliwe tylko w późnych stadiach zmiany chorobowej.

W trakcie analizy morfologicznej biopsji mięśnia u pacjentów ustala się niespecyficzny obraz w postaci zaniku pęczków i grupowania włókien mięśniowych. Przeważająca liczba dotkniętych włókien mięśniowych należy do typu 1, właściwości immunohistologiczne i chemiczne mieszczą się w normalnych granicach. Obraz ultrastrukturalny jest niespecyficzny.

Najważniejszą procedurą diagnostyczną w przypadku podejrzenia rdzeniowego zaniku mięśni są badania wykrywające mutację genu SMN. Poprzez bezpośrednią analizę DNA można wykryć obecność lub brak siódmego i ósmego eksonu genów SMNc i SMNt. Najbardziej informatywną metodą jest analiza ilościowa, która pozwala określić liczbę kopii genu i wyjaśnić postać rdzeniowego zaniku mięśni. Metoda ilościowa jest również istotna w ocenie stanu pacjenta. Jest to działanie niezbędne, realizowane w celu dalszego poradnictwa medycznego i genetycznego dla rodziny.

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonuje się dopiero po uzyskaniu negatywnego wyniku delecji genu SMN. Jeżeli wymagane jest wykrycie mutacji punktowych, można zastosować bezpośrednie, automatyczne sekwencjonowanie genu SMNt. [11]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się na podstawie procesów patologicznych, które ujawniają zespół objawów „powolnego pacjenta”, z wrodzonymi dystrofiami mięśniowymi, miopatią strukturalną lub mitochondrialną. W szczególności należy wykluczyć obecność takich patologii:

• choroba neuronu ruchowego;
• pierwotna miskleroza boczna;
• dystrofia mięśniowa;
• wrodzone miopatie;
• choroby związane z gromadzeniem glikogenu;
• paraliż dziecięcy;
• autoimmunologiczna miastenia gravis.

Algorytm diagnostyczny opracowywany jest w zależności od specyfiki symptomatologii u konkretnego dziecka. Dlatego stosuje się specjalną klasyfikację pacjentów w zależności od stanu funkcjonalnego (Europrotokół TREAT-NMD):

1. Nie mogę usiąść bez wsparcia (przykuty do łóżka).
2. Potrafi siedzieć, ale nie może chodzić (siedzący tryb życia).
3. Możliwość samodzielnego poruszania się (pacjenci chodzący).

U pacjentów z pierwszej grupy zaleca się następujący algorytm diagnostyczny:

• Badanie fizykalne (wykrycie skrzywienia klatki piersiowej, ocena czynności oddechowej, kaszlu i stanu skóry);
• monitorowanie serca i układu oddechowego, polisomnografia i identyfikacja objawów deficytu wentylacji płuc;
• pulsoksymetria w celu określenia stopnia natlenienia;
• Ocena częstości patologii infekcyjno-zapalnych i kursów antybiotyków w ciągu skrajnych sześciu miesięcy;
• RTG klatki piersiowej z powtarzanymi badaniami dynamicznymi;
• ocena funkcji połykania.

W przypadku pacjentów z drugiej grupy obowiązuje następujący algorytm:

• fizyczny egzamin;
• monitorowanie serca i układu oddechowego, polisomnografia w celu wykrycia deficytu wentylacji płuc;
• pulsoksymetria;
• Ocena częstości procesów infekcyjno-zapalnych i przebiegu antybiotykoterapii w ciągu skrajnego półrocza;
• Badanie kręgosłupa, RTG kręgosłupa, ocena stopnia skrzywienia.

Do takich badań wskazani są pacjenci z trzeciej grupy:

• fizyczny egzamin;
• Badanie czynności układu oddechowego (obejmuje spirometrię, obliczenie objętości płuc, ocenę pracy mięśni oddechowych);
• Aby sprawdzić częstotliwość patologii zakaźno-zapalnych i kursów antybiotyków w skrajnym okresie rocznym.

Praktykę diagnostyki różnicowej może komplikować podobieństwo genów SMN1 i SMN2. Aby uniknąć błędów, zaleca się stosowanie metody MLPA, która pozwala wykryć liczbę kopii eksonu 7 w genie SMN1.

W większości przypadków rdzeniowego zaniku mięśni występuje homozygotyczna delecja eksonu 7 i/lub 8 w genie SMN1. Jednak inne geny (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS itp.) również mogą być „winowajcami”, na co należy zwrócić uwagę, jeśli wynik testu SMN1 jest negatywny.

Biomateriałem do badań może być krew obwodowa lub krew płodu, mapy suchej krwi. Diagnoza jest obowiązkowa:

• w przypadku zaostrzonej historii rdzeniowego zaniku mięśni;
• w przypadku wykrycia podejrzanych objawów, niezależnie od historii dziedzicznej.

Ponadto badania zaleca się także wszystkim parom odpowiedzialnym za planowanie ciąży.

Leczenie Rdzeniowy zanik mięśni

Pacjenci z rdzeniowym zanikiem mięśni wymagają kompleksowego leczenia obejmującego:

• opieka, pomoc, wsparcie;
• dietetyczne jedzenie;
• terapia lekowa;
• nielekowe środki rehabilitacyjne, w tym kinezyterapia i fizjoterapia.

Standardem jest schemat terapeutyczny obejmujący polimodalny wpływ na wszystkie układy organizmu, a nie tylko na układ mięśniowo-szkieletowy.

Niestety nie da się radykalnie wyleczyć rdzeniowego zaniku mięśni. Często jednak można poprawić jakość życia pacjenta poprzez kompetentne stosowanie aminokwasów i kompleksów multiwitaminowych, środków neurotroficznych, blokerów kanału wapniowego, leków rozszerzających naczynia krwionośne, leków kardiotroficznych i cytostatycznych, inhibitorów proteaz, leków steroidowych, przeciwutleniaczy, immunoglobulin i leków immunosupresyjnych oraz Wkrótce. Udowodniono eksperymentalnie, że leczenie komórkami macierzystymi, związkami neuroprotekcyjnymi i cząsteczkami wzmacniającymi mięśnie może prowadzić do nieprzewidywalnych zaburzeń ogólnoustrojowych. Jednocześnie nie wykazano dotychczas dodatniej dynamiki po zastosowaniu takiego leczenia.

Ponieważ problem jest spowodowany niedoborem normalnego białka SMN, stan pacjentów można poprawić, zwiększając poziom białka SMN o 25% lub więcej. Z tego powodu trwają intensywne badania nad lekami mogącymi aktywować produkcję tego białka, m.in. Gabapentyną, Riluzolem, Hydroksymocznikiem, Albuterolem, kwasem walproinowym i fenylomaślanem sodu.

Współczesna medycyna oferuje również leczenie chirurgiczne rdzeniowego zaniku mięśni. Polega na chirurgicznym wyrównaniu kręgosłupa – korekcie skrzywienia nerwowo-mięśniowego. Chirurdzy wykonują wielopoziomowe unieruchomienie kręgosłupa, stosując specjalne konstrukcje. Jako punkty podparcia służą kość krzyżowa, miednica i kręgi górnego odcinka piersiowego lub inne kręgi. Operacja pozwala na wyrównanie kręgosłupa, równomierne rozłożenie na nim obciążenia, wyeliminowanie dyskomfortu przy zmianie pozycji ciała, uniknięcie niekorzystnego wpływu na narządy wewnętrzne (w tym na płuca). [12]

Leki

Obecnie nie ma etiologicznego leczenia rdzeniowego zaniku mięśni: medycyna naukowa nadal pracuje nad tym zadaniem. Wcześniej naukowcom udało się już wyizolować leki, które mogą zwiększać produkcję mRNA z genu SMN2. Nie przeprowadzono jednak dotychczas międzynarodowych badań klinicznych na dużą skalę z udziałem osób chorych na rdzeniowy zanik mięśni.

Większość leków wchodzących w skład standardowego schematu leczenia ma ogólną zasadę działania i stosunkowo mało dowodów na skuteczność.

L-karnityna

Naturalnie występujący aminokwas, „krewny” witamin z grupy B. Jest wytwarzana w organizmie, występuje w wątrobie i mięśniach poprzecznie prążkowanych, należy do szeregu substancji witaminopodobnych. Bierze udział w procesach metabolicznych, wspomaga działanie CoA, służy normalizacji metabolizmu. Ma działanie anaboliczne, przeciwtarczycowe, przeciw niedotlenieniu, stymuluje metabolizm lipidów i naprawę tkanek, optymalizuje apetyt. L-karnitynę przepisuje się w ilości około 1 tys. mg dziennie. Przebieg leczenia może trwać do 2 miesięcy.

Koenzym Q10 (Ubichinon)

Grupa koenzymu benzochinonu zawierająca wiele grup izoprenylowych. Są to koenzymy rozpuszczalne w tłuszczach, obecne głównie w mitochondriach struktur komórkowych eukariotów. Ubichinon wchodzi w skład łańcucha transportu elektronów, bierze udział w fosforylacji oksydacyjnej. Najwięcej substancji występuje w narządach bogatych w energię – w szczególności w wątrobie i sercu. Między innymi koenzym Q10 ma właściwości przeciwutleniające, może przywrócić zdolność przeciwutleniającą alfa-tokoferolu. Zwykle przepisywany od 30 do 90 mg leku dziennie, kurs dwumiesięczny.

Cerebrolizyna

Lek nootropowy o właściwościach neurotroficznych. Jest często stosowany w schematach terapeutycznych w leczeniu patologii neurologicznych, w tym otępienia naczyniowego, udaru. Frakcja aktywna obejmuje peptydy o granicznej masie cząsteczkowej wynoszącej 10 tysięcy daltonów. Lek podaje się w postaci wstrzyknięcia dożylnego 1-2 ml. Przebieg leczenia składa się z 10-15 zastrzyków.

Actovegin

Skład leku reprezentują peptydy o niskiej masie cząsteczkowej i pochodne aminokwasów. Actovegin jest lekiem hemopochodnym: jest izolowany przez dializę z ultrafiltracją. Dzięki zastosowaniu leku zwiększa się wchłanianie i wykorzystanie tlenu, przyspiesza metabolizm energetyczny. Lek stosuje się w postaci zastrzyków dożylnych 1-2 ml, przebieg wymaga 10-15 zastrzyków.

Solcoseryl

Jest to odbiałczony hemodializat, który optymalizuje przedkomórkowy transport tlenu i glukozy, nasila wewnątrzkomórkową produkcję ATP, stymuluje reakcje regeneracyjne tkanek, aktywuje proliferację fibroblastów i produkcję kolagenu w ścianach naczyń. Przebieg leczenia składa się z 10-15 domięśniowych wstrzyknięć leku (1-2 ml dziennie).

Neuromultivit (kompleks witamin B)

Multiwitamina, aktywnie stosowana przy niedoborach witamin z grupy B. Często może stać się wysokiej jakości substytutem serii zastrzyków preparatów witaminowych. Aktywuje procesy metaboliczne w mózgu, wspomaga odbudowę tkanek układu nerwowego, działa przeciwbólowo. Neuromultivit przyjmować 1-2 tabletki dziennie przez 4 lub 8 tygodni.

Witamina E

Dobrze znany przeciwutleniacz, witamina rozpuszczalna w tłuszczach. Jest przepisywany w kursach trwających 1-2 miesiące w ilości 10-20 jm dziennie.

Walproinian

Działają uspokajająco i relaksująco, wykazują działanie przeciwdrgawkowe, zwiększają poziom GABA w OUN. Stosowany wyłącznie w leczeniu dzieci powyżej pierwszego roku życia, 10 do 20 mg na kg masy ciała na dzień.

Salbutamol

Lek rozszerzający oskrzela, należący do grupy selektywnych agonistów receptorów beta2-adrenergicznych. Regularne stosowanie leku powoduje zwiększoną produkcję mRNA i białka SMN, co pozytywnie wpływa na obraz kliniczny rdzeniowego zaniku mięśni. Salbutamol stosuje się ostrożnie, 2-4 mg cztery razy na dobę (maksymalna dawka to 32 mg na dobę).

Jednym z najnowszych leków stosowanych w rdzeniowym zaniku mięśni jest lek genoterapeutyczny Zolgensma® Zolgensma®, który zapewnia aktywność i prawidłowe funkcjonowanie transdukowanych komórek nerwowych ruchowych. Lek podaje się w skojarzeniu z lekami immunomodulującymi według specjalnego protokołu i podaje jednorazowo dożylnie, w oparciu o dawkę nominalną 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴vg/kg (całkowitą objętość podania określa się w zależności od masy ciała pacjenta).

Przed rozpoczęciem leczenia lekiem Zolgensma należy obowiązkowo oznaczyć poziom przeciwciał przeciwko AAV9 zwalidowaną metodą diagnostyczną, ocenić czynność wątroby (ALT, AST, bilirubina całkowita), wykonać ogólne kliniczne badanie krwi i oznaczenie troponiny I, oznaczyć stężenie kreatyniny. W przypadku wykrycia ostrych i przewlekłych aktywnych stanów zakaźnych podanie leku odracza się do czasu wyleczenia lub zakończenia fazy nawrotu procesu zakaźnego.

Za najczęstsze działanie niepożądane leku uważa się niewydolność wątroby, która może być śmiertelna.

Inne zatwierdzone leki, które lekarz może przepisać na rdzeniowy zanik mięśni:

• Spinraza to preparat nusinersenu sodu, antysensownego oligonukleotydu opracowanego specjalnie do leczenia zaniku mięśni kręgosłupa. Przeznaczony jest do podawania dooponowego poprzez nakłucie lędźwiowe. Zalecana dawka to 12 mg. Schemat leczenia ustala lekarz prowadzący.
• Risdiplam jest lekiem modyfikującym splicing prekursora mRNA genu przeżycia komórek nerwowych ruchowych 2. Risdiplam przyjmuje się doustnie, raz na dobę. Dawkowanie ustala lekarz indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek i wagę pacjenta. Stosowanie leku u dzieci poniżej 2 miesiąca życia jest przeciwwskazane. Odnotowano toksyczne działanie tego leku na zarodek i płód, dlatego pacjentki w wieku rozrodczym powinny stosować dokładne środki antykoncepcyjne zarówno w trakcie leczenia, jak i przez pewien okres po jego zakończeniu.

Fizjoterapeutyczne leczenie rdzeniowego zaniku mięśni

Fizjoterapia stosowana jest jako jedno z ogniw kompleksowej terapii i rehabilitacji pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni. Główne punkty takiego leczenia to:

• stosowanie odciążeń za pomocą systemów podwieszeń, trening aktywno-bierny, stosowanie przezskórnej elektrostymulacji rdzenia kręgowego;
• ćwiczenia oddechowe i fizykoterapia;
• półgodzinne sesje pionizacyjne;
• zabiegi elektrostymulacji przezjęzykowej (20-minutowe sesje połączone z ćwiczeniami poprawiającymi motorykę małą);
• techniki manualne;
• aplikacje parafinowe na różne grupy stawów;
• darsonval w celu poprawy wydajności mięśni.

Metoda darsonwalizacji opiera się na oddziaływaniu na tkanki za pomocą przemiennego prądu pulsacyjnego o wysokiej częstotliwości, o wysokim napięciu i małej sile. Po serii zabiegów następuje zwiększenie wydajności mięśni, wzmocnienie mikrokrążenia, rozszerzenie tętniczek i naczyń włosowatych, eliminacja niedokrwień, poprawa odżywienia i dotlenienia mięśni, co pozytywnie wpływa na przebieg procesów regeneracyjnych i zanikowych.

Jednym z najistotniejszych problemów u pacjentów z zanikiem mięśni kręgosłupa jest osłabienie mięśni oddechowych, często prowadzące do dysfunkcji układu oddechowego i śmierci pacjenta.

W przypadku amyotrofii kręgosłupa całe mięśnie szkieletowe, w tym te odpowiedzialne za oddychanie, pracują słabiej. Osłabienie i stopniowy zanik mięśni niekorzystnie wpływa na jakość aktu oddechowego, prowadzi do rozwoju powikłań i narastającej niewydolności oddechowej. Dlatego konieczne jest podjęcie działań wzmacniających mięśnie, zapobiegających powikłaniom ze strony układu oddechowego i infekcjom dróg oddechowych. Szczególną rolę odgrywa w tym gimnastyka z workiem Ambu, którą wykonuje się w połączeniu z fizykoterapią, ćwiczeniami rozciągającymi, masażem. Stosowanie worka Ambu pozwala na „zwiększenie” objętości klatki piersiowej i płuc. Do zajęć dla dzieci odpowiednia jest torba o pojemności co najmniej półtora litra, wyposażona w zawór uwalniający nadmierne ciśnienie (aby zapobiec urazowi ciśnieniowemu).

Ćwiczeń nie należy wykonywać z pełnym żołądkiem. Pozycja ciała – siedząca, półsiedząca, leżąca na boku lub plecach (jeśli nie występują problemy z flegmą): optymalne jest wykonywanie zabiegów za każdym razem w innej pozycji. Ważne jest, aby plecy pacjenta były wyprostowane. W razie potrzeby stosuje się gorset. Przed rozpoczęciem zabiegu należy upewnić się, że drogi oddechowe są wolne od plwociny.

Masaż przy rdzeniowym zaniku mięśni

Masaż stosowany w leczeniu amiotrofii kręgosłupa powinien być lekki i delikatny. W obszarach oporu mięśniowego stosujemy efekty ogólne obejmujące opukiwanie, a w miejscach o zachowanym unerwieniu głębokie głaskanie (podłużne, poprzeczne), ugniatanie.

Ogólnie rzecz biorąc, praktykuje się różne rodzaje masażu, w zależności od indywidualnych cech przebiegu choroby, wieku pacjenta. Mogą to być:

• ugniatanie w celu pobudzenia głęboko osadzonych mięśni;
• masuje w celu optymalizacji krążenia krwi i limfy;
• punktowe leczenie punktów spustowych;
• walenia wzmacniającego włókna.

Ważne jest, aby efekt był rozłożony na cały obszar problemowy.

Przeciwwskazania do masażu w przypadku rdzeniowego zaniku mięśni:

• ostre zapalenie, podwyższona temperatura ciała;
• zaburzenia krwi, skłonność do krwawień;
• procesy ropne;
• zakaźne, grzybicze choroby dermatologiczne;
• Tętniaki naczyniowe, zapalenie zakrzepów, zapalenie wsierdzia, zapalenie węzłów chłonnych;
• nowotwory łagodne i złośliwe.

Przebieg każdego masażu dla pacjenta z rdzeniowym zanikiem mięśni ustalany jest ściśle indywidualnie. Niewłaściwe przeprowadzenie zabiegu, zbyt szorstkie i nieprawidłowe uderzenie może pogorszyć stan pacjenta.

Zapobieganie

Obecnie aktywnie poszukuje się bezpośredniej i pośredniej diagnostyki DNA oraz prenatalnej diagnostyki DNA. Dzięki temu znacznie zmniejsza się prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka, co jest szczególnie istotne w przypadku par, które miały już za sobą narodziny dziecka z rdzeniowym zanikiem mięśni.

Środki zapobiegawcze stanowią ważny trend w medycynie i dzielą się na środki pierwotne, drugorzędne i trzeciorzędne.

Podstawowe środki mają na celu bezpośrednie zapobieganie wpływowi niekorzystnego czynnika i zapobieganie rozwojowi choroby. Profilaktyka taka polega na korygowaniu diety i trybu życia, prowadzeniu zdrowego trybu życia.

Profilaktyka wtórna polega na eliminacji oczywistych czynników ryzyka i obejmuje wczesną diagnostykę patologii, ustanowienie nadzoru w dynamice, ukierunkowane leczenie.

Profilaktykę trzeciorzędową prowadzi się w odniesieniu do osoby chorej, pozbawionej pewnych zdolności motorycznych. W tej sytuacji mówimy o rehabilitacji leczniczej, psychologicznej, społecznej i porodowej.

Według informacji Światowej Organizacji Zdrowia ponad 2% dzieci na świecie rodzi się z jakimś zaburzeniem rozwojowym. Jednocześnie 0,5-1% takich zaburzeń ma podłoże genetyczne. Zapobieganie takim problemom sprowadza się do medycznego poradnictwa genetycznego i wysokiej jakości diagnostyki prenatalnej, która pozwala zminimalizować ryzyko urodzenia dziecka z patologią genetyczną.

Ryzyko wystąpienia rdzeniowego zaniku mięśni lub innej choroby genetycznej zależy od genów odziedziczonych od matki i ojca. Wczesną identyfikację czynników dziedzicznych, kalkulację indywidualnego ryzyka patologii uwarunkowanej genetycznie można nazwać sposobem ukierunkowanej profilaktyki.

Diagnostyka prenatalna obejmuje bezpośrednie i pośrednie metody badawcze. W pierwszej kolejności identyfikowane są kobiety, które wymagają pośredniej diagnostyki prenatalnej. Mogą one obejmować:

• kobiety w ciąży w wieku 35 lat i starsze;
• które miały 2 lub więcej wcześniejszych poronień samoistnych;
• którzy mają dzieci z genetycznymi wadami rozwojowymi;
• z niekorzystną historią dziedziczną;
• które przebyły infekcję wirusową lub były narażone na promieniowanie (w tym na etapie planowania ciąży).

W celach profilaktycznych stosuje się takie metody jak USG, badania hormonalne (przesiewowe badania biochemiczne). Czasami stosuje się również procedury inwazyjne, takie jak biopsja kosmówki, amniopunkcja, łożyskocenteza, kordocenteza. Rzetelne informacje na temat zagrożeń genetycznych pozwalają dostosować styl życia i przebieg ciąży tak, aby zapobiec urodzeniu chorego dziecka.

Szczepionka na rdzeniowy zanik mięśni

Oczywiście wszyscy rodzice dzieci z zanikiem rdzenia kręgowego chcieliby całkowicie wyleczyć je z choroby. Nie ma jednak szczepionki, która mogłaby wyeliminować problem. Chociaż badania nad optymalizacją leczenia trwają.

W szczególności w 2016 roku amerykańscy naukowcy zatwierdzili unikalny lek Spinraza (nusinersen), który następnie został dopuszczony do stosowania w krajach europejskich.

Specjaliści badają problem leczenia rdzeniowego zaniku mięśni następującymi sposobami:

• Naprawienie lub zastąpienie „złego” genu SMN1;
• wzmocnienie funkcji normalnego genu SMN2;
• Ochrona komórek nerwowych ruchowych dotkniętych niedoborem białka SMN;
• ochrona mięśni przed zmianami zanikowymi w celu zapobiegania lub przywracania utraconej funkcji na tle rozwoju patologii.

Terapia genowa polega na celowaniu w uszkodzony gen za pomocą wektorów wirusowych, które przenikają przez błonę krew-mózg i docierają do odpowiedniego obszaru w rdzeniu kręgowym. Następnie wirus „infekuje” dotkniętą komórkę zdrową częścią DNA, jakby „zaszywając” defekt genu. W ten sposób korygowana jest funkcja komórek nerwowych ruchowych.

Kolejnym kierunkiem jest terapia małocząsteczkowa, której istotą jest wzmocnienie funkcji genu SMN2. Niemowlęta ze zdiagnozowanym rdzeniowym zanikiem mięśni mają co najmniej jedną kopię genu SMN2. Kierunek ten jest aktywnie badany przez amerykańskich naukowców, a obecnie w badaniach klinicznych znajduje się kilka leków mających na celu zwiększenie syntezy pełnego białka z genu SMN2.

Inną drogą możliwej interwencji terapeutycznej jest zbadanie neuroprotekcji w celu ograniczenia śmierci neuronów ruchowych, zwiększenia ich zdolności adaptacyjnych i poprawy funkcjonalności.

Trzeci kierunek polega na ochronie mięśnia przed procesami zanikowymi. Ponieważ niedobór białka SMN niekorzystnie wpływa na komórki nerwu ruchowego i czynność mięśni, celem tego leczenia powinna być ochrona mięśni przed atrofią, zwiększenie masy mięśniowej i przywrócenie funkcji mięśni. Terapia tego typu nie wpłynie na aparat genetyczny, ale może spowolnić, a nawet zablokować postęp rdzeniowego zaniku mięśni.

Badania przesiewowe w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni

Badania przesiewowe noworodków są coraz częściej stosowane w praktyce medycznej i często odgrywają decydującą rolę. Wczesne wykrycie rdzeniowego zaniku mięśni może znacząco poprawić rokowanie chorego dziecka. Diagnoza przesiewowa obejmuje następujące punkty przedstawione w tabeli:

Forma rdzeniowego zaniku mięśni	Symptomatologia
Rdzeniowy zanik mięśni typu I (dziecko nie może siedzieć, średnia długość życia - do 2 lat)	Przejawia się od urodzenia do szóstego miesiąca życia. Wykryto niewystarczające napięcie mięśniowe, płacz jest słaby, wzrasta osłabienie mięśni (w tym mięśni żucia i połykania). Występują problemy z utrzymaniem główki, dziecko w pozycji leżącej przyjmuje postawę „żaby”.
Rdzeniowy zanik mięśni typu II (dziecko potrafi już siedzieć, średnia długość życia wynosi zwykle ponad 2 lata, a ponad połowa chorych dożywa 20-25 lat)	Debiutuje od 7 miesiąca życia do 1,5 roku życia. Czasami zauważalne są problemy z połykaniem, oddychaniem i kaszlem. Do trwałych objawów należą skurcze mięśni, ograniczona ruchomość stawów, skrzywienie kręgosłupa, niskie ciśnienie krwi i osłabienie mięśni.
Rdzeniowy zanik mięśni typu III (dziecko może siedzieć i poruszać się, ale powyższe umiejętności stopniowo zanikają, średnia długość życia jest normalna)	Debiutuje w wieku półtora roku. Obserwuje się skrzywienie kręgosłupa i klatki piersiowej, zanik mięśni miednicy i bliższych części nóg oraz zwiększoną ruchomość stawów. Połykanie jest trudne.
Rdzeniowy zanik mięśni typu IV	Odnosi się do formy dorosłej. Objawy mają wiele wspólnego z rdzeniowym zanikiem mięśni typu III. Osłabienie narasta stopniowo, drżenie i fascynacja mięśni pojawiają się wraz z debiutem w wieku 16-25 lat.

Prognoza

W zespole Werdniga-Hoffmana średnia długość życia wynosi 1,5-2 lata. W większości przypadków przyczyną zgonu jest narastająca niewydolność oddechowa i rozwój stanu zapalnego w płucach. Dzięki terminowemu wsparciu oddechowemu w postaci sztucznej wentylacji można nieznacznie wydłużyć oczekiwaną długość życia dziecka. Szczególna potrzeba ciągłej opieki paliatywnej jest konieczna także w przypadku zaniku mięśni kręgosłupa typu II. Patologie trzeciego i czwartego typu charakteryzują się korzystniejszym rokowaniem.

Każdy rodzaj rdzeniowego zaniku mięśni jest poważną chorobą. Wszyscy członkowie rodziny pacjenta wymagają stałego wsparcia psychologicznego, informacyjnego i społecznego. Ważne jest, aby pacjent zapewnił sobie odpowiednią diagnostykę i fachowe wsparcie ze strony specjalistów takich jak pediatra, neurolog, neurolog, pulmonolog, kardiolog, ortopeda, fizjoterapeuta itp. Pomimo braku specyficznej terapii choroby prowadzone jest leczenie objawowe, specjalne przepisywane jest odżywianie (zarówno pozajelitowe, jak i dojelitowe), różne środki rehabilitacyjne, które przyczyniają się do spowolnienia postępu patologii i zapobiegania powstawaniu powikłań.

Wielu pacjentom przyznaje się stopień niepełnosprawności i opracowywany jest indywidualny program rehabilitacji.

Naturalnie występujący rdzeniowy zanik mięśni bez użycia specjalnego sprzętu wspomagającego oddychanie i karmienie w około połowie przypadków kończy się śmiercią chorego dziecka przed ukończeniem drugiego roku życia (głównie choroba typu I).