Rdzeniowy zanik mięśni

Rdzeniowy zanik mięśni nie jest pojedynczą jednostką nozologiczną, ale całą grupą klinicznie i genetycznie heterogenicznych patologii dziedzicznych, wywołanych przez narastające procesy degeneracji neuronów ruchowych przednich rogów rdzenia. Termin ten obejmuje różne warianty genetycznie uwarunkowanego niedowładu obwodowego i zaniku mięśni wynikającego ze zwyrodnienia neuronów ruchowych rdzenia i/lub pnia mózgu. Najczęstszą przyczyną problemu jest autosomalna recesywna mutacja na długim ramieniu q piątego chromosomu. Leczenie jest niespecyficzne, ukierunkowane na poprawę trofii tkanki nerwowej i zapewnienie paliatywnego wsparcia w celu poprawy jakości życia. [ 1 ]

Epidemiologia

Rdzeniowy zanik mięśni występuje w jednym przypadku na 6000–10 000 noworodków (według American Journal of Medical Genetics 2002).

Częstość występowania nosicieli delecji eksonu 7 genu SMN wynosi 1:50 osób.

Zanik mięśni opuszkowo-rdzeniowy (zespół Kennedy’ego) występuje u jednego na 50 000 dzieci i jest najczęstszym typem zaniku mięśni rdzeniowych u dorosłych.

Zauważono, że połowa dzieci chorych na tę chorobę nie przeżywa dwuletniego okresu przeżycia.

Patologia dziedziczona jest zgodnie z zasadą autosomalnego recesywnego dziedziczenia. Najczęściej każdy rodzic chorego dziecka jest nosicielem jednej kopii zmutowanego genu. Ponieważ mutacja jest kompensowana przez obecność drugiej „normalnej” kopii genu, rodzice nie mają objawów rdzeniowego zaniku mięśni. Patologia typu 2 zwykle nie dziedziczy dodatkowej kopii od rodzica. Problem pojawia się z powodu przypadkowej awarii podczas formowania komórek rozrodczych lub bezpośrednio w momencie zapłodnienia. W przypadku rdzeniowego zaniku mięśni typu pierwszego spontaniczny rozwój choroby występuje tylko w 2% przypadków (w tej sytuacji nosicielem jest tylko jedno z rodziców). [ 2 ]

Przyczyny rdzeniowy zanik mięśni

Główną przyczyną rdzeniowego zaniku mięśni jest mutacja genu odpowiedzialnego za produkcję białka SMN zlokalizowanego na chromosomie 5q. Zaburzenie to powoduje ponadto stopniowe obumieranie komórek nerwowych ruchowych w rogach przednich rdzenia kręgowego i pniu mózgu. W wyniku tych procesów następuje spadek napięcia mięśni, rozwija się zanik mięśni oddechowych, gardłowych, twarzy i szkieletowych. Dominującym typem dziedziczenia dziecięcych postaci rdzeniowego zaniku mięśni jest autosomalny recesywny, co oznacza jednoczesne posiadanie wadliwych genów przez oboje rodziców. Jeśli chodzi o patologię typu IV (postać dorosła), istnieje powiązanie z chromosomem X, więc dotknięci są tylko mężczyźni.

Rozwój rdzeniowego zaniku mięśni opiera się na narastających procesach degeneracji i obumierania neuronów ruchowych przednich rogów rdzenia kręgowego, uszkodzeniu jąder pnia mózgu. Zmiany patologiczne są najbardziej intensywne w strefach zgrubień szyjnych i lędźwiowych. Liczba komórek zmniejsza się do minimum, następuje zastąpienie ich tkanką łączną, co jest spowodowane niepowodzeniem programu śmierci komórkowej - tzw. apoptozą. Zmiana dotyczy struktur jąder ruchowych nerwów czaszkowych, korzeni przednich, nerwów ruchowych. Występuje klinika neurogennego zaniku wiązkowego. Przy przedłużonym przebiegu choroby w późnym stadium występuje przerost tkanki łącznej.

Pojawienie się odpowiadającego obrazu klinicznego wiąże się z niedoborem białka SMN, które wpływa na prawidłowe funkcjonowanie komórek nerwowych ruchowych w przednich rogach rdzenia. Niedobór białka jako jedno z ogniw w rozwoju rdzeniowego zaniku mięśni został odkryty pod koniec XX wieku. Na tle uszkodzeń neuronów ruchowych upośledzone jest unerwienie mięśni szkieletowych (głównie odcinków proksymalnych). [ 3 ]

Czynniki ryzyka

Różnorodność postaci klinicznych rdzeniowego zaniku mięśni 5q można wyjaśnić obecnością pewnych czynników modyfikujących, które można podzielić na dwie kategorie: te, które wpływają na wynik białka SMN, i te, które nie wpływają na wynik.

• Obecnie gen SMN2 jest uważany za podstawowy czynnik rozwoju rdzeniowego zaniku mięśni: im więcej kopii genu SMN2, tym mniejsze nasilenie objawów choroby. Drugim czynnikiem, który jest bezpośrednio związany z kopią centromerową genu SMN, jest 1-nukleotydowa substytucja c.859G>C w eksonie 7 genu SMN2, prowadząca do powstania nowego miejsca splicingowego wiążącego wzmacniacz: wynikiem jest włączenie eksonu 7 do transkryptu z genu SMN2. Ta odmiana jest związana ze wzrostem stężenia pełnowymiarowego białka SMN we krwi u pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni drugiego lub trzeciego typu.

Inne czynniki wpływające na liczbę SMN:

• Czynniki regulujące splicing (Tra2β - indukuje pomijanie eksonu 7, SF2/ASF - zwiększa włączanie eksonu 7, hnRNPA1 - hamuje włączanie eksonu 7 genu SMN2).
• Czynniki regulujące transkrypcję (CREB1 – zwiększa transkrypcję SMN, STAT3 – sprzyja wzrostowi aksonów, IRF1 – zwiększa liczbę SMN, PRL – wydłuża życie w ciężkich stadiach).
• Czynniki stabilizujące mRNA (U1A-redukuje SMN, HuR/p38).
• Czynniki wpływające na modyfikacje potranslacyjne (RCA – hamuje degradację SMN, GSK3 – zwiększa przeżywalność).
• Czynniki egzogenne (głód, niedotlenienie, stres oksydacyjny).

Wpływ powyższych czynników określono przede wszystkim metodą in vitro.

• Czynniki niezwiązane z genem SMN – w szczególności białka optymalizujące endocytozę w synapsach (laminina 3, koronina, neurokalcyna delta, białko wapniowo-neurynopodobne).

Szczególną uwagę poświęcono metylacji DNA, najstabilniejszej modyfikacji, która wpływa na charakter ekspresji genów. Stwierdzono, że metylacja grupy genów, które mogą brać udział w procesach patogenetycznych, koreluje z nasileniem rdzeniowego zaniku mięśni. [ 4 ]

Patogeneza

Rdzeniowy zanik mięśni jest patologią genetyczną, dla której każdy z typów dziedziczenia - zarówno autosomalny dominujący, jak i autosomalny recesywny lub sprzężony z chromosomem X - jest wrodzony. Najczęściej mówimy o wczesnodziecięcej patologii autosomalnej recesywnej. Odpowiedzialność za powstawanie takiego rdzeniowego zaniku mięśni ponosi gen SMN, zlokalizowany w locus 5q13. Usunięcie eksonu 7 w genie SMN powoduje patologię z możliwym zaangażowaniem pobliskich genów p44 i NAIP.

Genom SNM koduje białko, które zawiera 294 aminokwasy i ma MM ~38 kDa. Białko ma następujące funkcje:

• Jest częścią kompleksu RNA-białko;
• Bierze udział w formowaniu miejsca spliceosomu, które katalizuje splicing preRNA;
• Uczestniczy w procesach kontrolujących produkcję białek i izoform białek;
• Zapewnia transport aksonowy mRNA;
• Wspomaga wzrost komórek nerwowych i zapewnia komunikację nerwowo-mięśniową.

Znanych jest kilka typów genów SMN:

• Telomerowy SMNt (SMN1);
• Centromerowy SMNc (SMN2).

Zdecydowana większość przypadków rdzeniowego zaniku mięśni spowodowana jest zmianami w genie SMN1.

Rdzeniowy zanik mięśni Kennedy’ego ma związek z locus Xq12 zawierającym gen NR3C3, który koduje białko receptora androgenowego. Ma wariant dziedziczenia sprzężony z chromosomem X. Gdy liczba powtórzeń CAG w jednym eksonie genu wzrasta, rozwija się patologia.

Zahamowaniu produkcji białka SNM towarzyszą następujące zmiany:

• W wyniku zaburzonej koordynacji aksonów następuje nadmierne rozgałęzienie aksonów;
• Wzrost aksonów ulega spowolnieniu, a ich rozmiar ulega zmniejszeniu;
• W stożku wzrostu występuje nieprawidłowe skupienie kanałów wapniowych;
• Tworzą się nieregularne zakończenia presympatyczne aksonów komórek nerwowych ruchowych.

Rdzeń kręgowy zaczyna aktywnie tracić neurony ruchowe w rogach przednich, co powoduje rozwój zaniku mięśni kończyn proksymalnych. [ 5 ]

Objawy rdzeniowy zanik mięśni

Symptomatologia rdzeniowego zaniku mięśni Werdniga-Hoffmana najczęściej pojawia się w okresie noworodkowym i do szóstego miesiąca życia, objawiając się zespołem „ociężałego” dziecka. Obserwuje się dzwonkowatą klatkę piersiową, silne niedociśnienie, brak odruchów, drganie mięśni języka i niewydolność oddechową. Chore niemowlęta częściej umierają przed ukończeniem drugiego roku życia: śmiertelny wynik jest spowodowany narastającą niewydolnością oddechową na tle przylegania procesów zakaźnych.

Pośrednią formę rdzeniowego zaniku mięśni drugiego typu wykrywa się od szóstego miesiąca życia. Oprócz syndromu „ociężałego” dziecka występuje niskie ciśnienie krwi, brak odruchów, zaburzenia oddychania i drganie języka. Nawet jeśli dzieci są w stanie siedzieć, rozwijają się liczne przykurcze dużych stawów.

Rdzeniowy zanik mięśni Kugelberga-Wielandera również zaczyna się we wczesnym dzieciństwie, kiedy dzieci są w stanie poruszać się samodzielnie. Występuje osłabienie mięśni biodrowych, czworogłowych i przywodzicieli, niskie ciśnienie krwi, osłabione odruchy i drganie języka. Wielu pacjentów traci zdolność do samodzielnego poruszania się (chodzenia) na przestrzeni lat.

Rdzeniowy zanik mięśni typu 4 rozpoczyna się w starszym wieku. Charakteryzuje się powolnym postępem i stosunkowo łagodnym rokowaniem. [ 6 ]

Zanik Kennedy'ego objawia się najczęściej w średnim wieku (na ogół może pojawić się u pacjentów w wieku 15-60 lat). Symptomatologia obejmuje ból mięśni i osłabienie, ginekomastię, osłabienie dystalne, letarg, drganie języka i zanik. Obecne są objawy dysfunkcji opuszkowej:

• Trudności z połykaniem;
• Dążenie;
• Osłabienie mięśni żucia;
• Dyzartria;
• Drżenie postawy i ruchu rąk.

Pierwsze objawy niedoboru androgenów:

• Ginekomastia (u ok. 60% chorych), często asymetryczna;
• Pogorszenie funkcji seksualnych (oligospermia, zanik jąder, zaburzenia erekcji).

Pierwsze znaki

Zanik mięśni rdzeniowy objawia się osłabieniem mięśni i ogólną impotencją. Wszystkie zdolności sensoryczne i intelektualne nie są dotknięte.

Główne wskaźniki patologii nerwowo-mięśniowej:

• Obserwuje się „lenistwo” mięśni, ich osłabienie, wiotkość i zwiotczenie;
• Napięcie mięśni jest obniżone, odruchy ścięgniste są ograniczone lub nie występują;
• Odruchy podeszwowe prawidłowe lub nieobecne;
• Obserwuje się krótkie drgania poszczególnych grup mięśni (widoczne pod skórą, na języku);
• Widoczne są objawy zaniku mięśni.

Zespół Werdniga-Hoffmana objawia się wyraźną hipotonią mięśni, ogólnym letargiem, niezdolnością dziecka do utrzymania główki, przewracania się i siadania. Podczas próby podtrzymywania dziecka w okolicy brzucha w stanie zawieszenia ciało wydaje się „zapadać”. Odruch kaszlu, połykania i ssania jest niezadowalający, pokarm często dostaje się do dróg oddechowych, oddychanie jest problematyczne. Może wystąpić deformacja stawów związana z hipotonią wewnątrzmaciczną. Informacje anamnestyczne zebrane w czasie ciąży często wskazują na niską aktywność płodu.

Podstawowe objawy rdzeniowego zaniku mięśni typu I:

• Ciężkie opóźnienie rozwoju motorycznego;
• Szybki początek przykurczów stawów i skrzywienie klatki piersiowej;
• Nasilenie zaburzeń oddechowych i opuszkowych, trudności z połykaniem (pokarmu i śliny) oraz odkrztuszaniem plwociny;
• Zwiększone ryzyko zapalenia spowodowanego zachłyśnięciem;
• Zakażenie, postępująca niewydolność oddechowa.

Rdzeniowy zanik mięśni typu II objawia się wyraźnym zahamowaniem rozwoju motorycznego. Chociaż wielu pacjentów może siedzieć bez pomocy, a czasami nawet raczkować i stać, umiejętności te często zanikają z czasem. Odnotowuje się drżenie palców, deformacje mięśni i stawów (kości) oraz problemy z oddychaniem. Możliwy pseudohipertrofia łydki.

Główne cechy patologii typu II:

• Opóźnienia rozwojowe, obejmujące zatrzymanie i cofnięcie rozwoju już nabytych umiejętności i zdolności;
• Postępujące osłabienie mięśni międzyżebrowych;
• Płytki oddech przeponowy, osłabiony odruch kaszlu, stopniowe pogarszanie się niewydolności oddechowej;
• Krzywizny klatki piersiowej i kręgosłupa, przykurcze.

W zespole Kugelberga-Wielandera objawy są łagodniejsze, powoli postępujące. Pacjent jest w stanie się poruszać, ale występują problemy z bieganiem lub wchodzeniem po schodach. Opóźnione objawy często obejmują trudności w połykaniu i żuciu.

Rdzeniowy zanik mięśni typu IV ujawnia się już w starszym (dorosłym) wieku i charakteryzuje się najbardziej „łagodnym” i korzystnym przebiegiem. Główne objawy: stopniowa utrata zdolności poruszania się. [ 7 ]

Formularze

Rdzeniowy zanik mięśni należy do grupy dziedzicznych patologii charakteryzujących się zmianami zwyrodnieniowymi, obumieraniem komórek nerwowych ruchowych przednich rogów rdzeniowych i często jąder ruchowych pnia mózgu. Proces ten może ujawniać się w różnych okresach życia, obraz kliniczny nie zawsze jest taki sam. Rodzaje dziedziczenia i przebieg również mogą się różnić.

Pierwszy opis dziecięcego rdzeniowego zaniku mięśni został przedstawiony już pod koniec XIX wieku. Około połowy XX wieku zidentyfikowano główne formy choroby:

• Wrodzona (objawia się niemal natychmiast po urodzeniu dziecka);
• Postać wczesnodziecięca (powstaje na tle dotychczasowego, prawidłowego rozwoju dziecka);
• Postać późnodziecięca (objawia się w wieku 2 lat i później).

Niektórzy specjaliści łączą drugą i trzecią postać choroby w jeden dziecięcy typ zaniku rdzeniowego.

Ogólnie przyjmuje się, że patologię dzieli się na dziecięcą i dorosłą. Rdzeniowy zanik mięśni u dzieci klasyfikuje się jako wczesny (z debiutem w pierwszych kilku miesiącach po urodzeniu dziecka), późny i młodzieńczy (młodzieńczy lub młodzieńczy). Najczęściej występującymi zespołami są:

• zanik Werdniga-Hoffmana;
• Forma Kugelberga-Wielandera;
• Przewlekły dziecięcy rdzeniowy zanik mięśni;
• Zespół Vialetto-van Lare'a (typ opuszkowo-rdzeniowy z brakiem słuchu);
• Zespół Fazio-Londe’a.

Dorosły rdzeniowy zanik mięśni ujawnia się po 16 roku życia i do około 60 roku życia, charakteryzuje się stosunkowo łagodnym przebiegiem klinicznym i rokowaniem. Do patologii u dorosłych należą:

• zanik opuszkowo-rdzeniowy Kennedy'ego;
• Zanik mięśnia łopatkowo-strzałkowego;
• Forma twarzowo-barkowa i oczno-gardłowa;
• Dystalny zanik rdzenia kręgowego;
• Monomeliczny zanik rdzenia kręgowego.

Oddzielnie oddziel izolowany i mieszany zanik rdzenia kręgowego. Izolowana patologia charakteryzuje się przewagą uszkodzeń neuronów ruchowych rdzenia kręgowego (co jest często jedynym objawem problemu). Mieszana patologia jest rzadka i stanowi zespół zaburzeń neurologicznych i somatycznych. Istnieją opisy przypadków zespołu mieszanego z wrodzonymi wadami wieńcowymi, brakiem funkcji słuchowej, oligofrenią, hipoplazją móżdżku.

Rdzeniowy zanik mięśni u osób starszych jest najczęściej reprezentowany przez opuszkowo-rdzeniowy zanik mięśni Kennedy'ego. Ta patologia jest dziedziczona recesywnie sprzężona z chromosomem X. Przebieg choroby jest powolny, stosunkowo łagodny. Zaczyna się od zaniku mięśni proksymalnych kończyn dolnych. Możliwe jest drżenie rąk, głowy. Jednocześnie wykrywane są również problemy endokrynologiczne: zanik jąder, ginekomastia, cukrzyca. Mimo to u osób dorosłych patologia przebiega w łagodniejszej formie niż u dzieci.

Odmiana rdzeniowego zaniku mięśni.	Debiut patologii	Wykrywalny problem	Wiek śmierci	Charakterystyczna symptomatologia
Rdzeniowy zanik mięśni typu 1 (inna nazwa: rdzeniowy zanik mięśni Verdinga-Hoffmana)	Od urodzenia do szóstego miesiąca życia	Dziecko nie może siedzieć	Do dwóch lat	Ciężkie osłabienie mięśni, hipotonia, trudności z podnoszeniem głowy, upośledzenie płaczu i kaszlu, problemy z połykaniem i wydzielaniem śliny, rozwój niewydolności oddechowej i zachłystowego zapalenia płuc
Rdzeniowy zanik mięśni typu 2	Od sześciu miesięcy do półtora roku	Dziecko nie może stać	Ponad dwa lata	Opóźnienie motoryczne, niedobór masy ciała, osłabienie kaszlu, drżenie rąk, skrzywienie kręgosłupa, przykurcze
Rdzeniowy zanik mięśni typu 3 (inna nazwa: rdzeniowy zanik mięśni Kugelberga-Welandera)	Po półtora roku.	Początkowo potrafi stać i chodzić, ale w pewnym wieku umiejętność ta może zostać utracona	W wieku dorosłym.	Osłabione mięśnie, przykurcze, nadmierna ruchomość stawów
Rdzeniowy zanik mięśni typu IV.	Dorastanie czy dorosłość	Początkowo potrafi stać i chodzić, ale w pewnym wieku umiejętność ta może zostać utracona	W wieku dorosłym.	Zwiększone osłabienie mięśni proksymalnych, zmniejszone odruchy ścięgniste, drgania mięśni (fascykulacje)

O dystalnym zaniku rdzenia kręgowego mówi się w przypadku uszkodzeń komórek nerwów ruchowych rdzenia kręgowego, które unerwiają dolną część ciała. Charakterystycznymi objawami takiej patologii są:

• Zanik mięśni ud;
• Osłabienie kolan, prostowników stopy i mięśni przywodzących biodro.

Brak zmian w odruchach ścięgnistych.

Dystalny rdzeniowy zanik mięśni jest reprezentowany przez dwie odmiany alleliczne o nakładającym się fenotypie:

• Rdzeniowy zanik mięśni łopatkowo-kroczowy;
• Dziedziczna neuropatia czuciowo-ruchowa Charcota-Mariego-Tootha typu 2C.

Proksymalny rdzeniowy zanik mięśni 5q charakteryzuje się narastającą symptomatologią wiotkiego porażenia i zaniku mięśni, co jest spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi w neuronach ruchowych alfa przednich rogów rdzeniowych. Wrodzona choroba z niedotlenieniem poporodowym jest najcięższą postacią: od momentu narodzin dziecka aktywność ruchowa jest praktycznie nieobecna, występują przykurcze, problemy z połykaniem i oddychaniem. W większości przypadków takie dziecko umiera.

Komplikacje i konsekwencje

Dalszy postęp zaniku mięśni rdzeniowych prowadzi do osłabienia i zmniejszenia masy mięśniowej kończyn (zwłaszcza nóg). Początkowo dziecko nie ma lub stopniowo traci nabyte umiejętności - traci zdolność chodzenia, siedzenia bez podparcia. Aktywność ruchowa kończyn górnych spada, stawy stają się sztywne, z czasem przyczepiają się przykurcze, a kręgosłup staje się wygięty.

Aby jak najdłużej zachować sprawność ruchową i zapobiec rozwojowi powikłań, zaleca się:

• Ćwicz prawidłową postawę ciała (pozycję antygrawitacyjną), zarówno w łóżku, jak i podczas siedzenia, chodzenia itp.;
• Regularna fizjoterapia, ćwiczenia rozciągające, masaż, fizjoterapia, niezależnie od rodzaju rdzeniowego zaniku mięśni;
• Używaj specjalnych łóżek, krzeseł (wózków inwalidzkich), materacy i poduszek;
• Dobierz i stosuj ortezy wspomagające, gorsety;
• Stosuj hydroterapię i kinezyterapię, które korzystnie wpływają na układ oddechowy, mięśniowo-szkieletowy, pokarmowy, nerwowy i sercowo-naczyniowy;
• Przeprowadzaj regularne badania diagnostyczne, w tym testy kliniczne oraz zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa i miednicy;
• Systematycznie konsultuj się z fizjoterapeutą i ortopedą mającym doświadczenie w pracy z podobnymi pacjentami;
• Dopasuj gorsety, ortezy, urządzenia ortopedyczne, wózki inwalidzkie itp. w zależności od dynamiki.

Opiekunowie pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni powinni być zaznajomieni z:

• Z podstawami bezpiecznego zachowania, fizjoterapii, masażu, fizykoterapii;
• Z zachowaniem zasad zachowania samodzielnej aktywności pacjenta, stosowanie zaopatrzenia ortopedycznego;
• Z zachowaniem zasad pielęgnacji, higieny.

Zanik rdzeniowy często jest powikłany zaburzeniami żucia, połykania i przewodzenia pokarmu, co grozi zachłyśnięciem i rozwojem zapalenia zachłystowego płuc lub niedrożności dróg oddechowych, co jest najbardziej charakterystyczne dla patologii pierwszego typu. Problemy z połykaniem są widoczne w takich objawach, jak znaczne i uporczywe wydłużenie okresu jedzenia, niechęć do jedzenia, wypadanie pokarmu z ust, regularne odruchy wymiotne i pogarszająca się utrata masy ciała.

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego objawiają się zaparciami, słabą perystaltyką, przedłużonym zaleganiem pokarmu w żołądku (zastojem żołądkowym), rozwojem refluksu żołądkowo-przełykowego. Aby zapobiec takim powikłaniom konieczne jest:

• Monitoruj prawidłową pozycję pacjenta podczas jedzenia;
• W razie konieczności należy zastosować sondę żołądkową lub gastrostomię, aby zapewnić odpowiednią podaż płynów i składników odżywczych oraz zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia;
• Przestrzegaj zasad przygotowywania posiłków i napojów, zwracaj uwagę na ich konsystencję i częstotliwość;
• Zgodnie z zaleceniami lekarza należy stosować leki, masaże, fizjoterapię itp.

Jednym z najpoważniejszych powikłań rdzeniowego zaniku mięśni jest dysfunkcja układu oddechowego związana z osłabieniem mięśni oddechowych. Zaburzenia oddechowe mogą być śmiertelne, zarówno u niemowląt z patologią typu 1, jak i u pacjentów w wieku młodzieńczym i dorosłym z chorobą typu 2 lub 3. Kluczowe problemy są następujące:

• Zaburzony jest odruch kaszlowy, występują trudności z odkrztuszaniem wydzieliny z dróg oddechowych;
• Zwiększający się niedobór objętości powietrza dostającego się do płuc, upośledzone wydalanie dwutlenku węgla z płuc;
• Zniekształca klatkę piersiową, ściska i deformuje płuca;
• Procesy zakaźne w postaci zapalenia oskrzeli i płuc.

Aby zapobiec tego typu powikłaniom, pacjentom często zaleca się wykonywanie ćwiczeń oddechowych z użyciem worka Ambu. [ 9 ]

Diagnostyka rdzeniowy zanik mięśni

U pacjentów z podejrzeniem zaniku mięśni rdzeniowych wartościowe diagnostycznie są następujące badania:

• Chemia krwi;
• Analiza genetyczna DNA;
• Elektroneuromiografia.

Wśród dodatkowych metod można zlecić biopsję włókien mięśniowych, USG i rezonans magnetyczny mięśni i mózgu.

Badania krwi mogą wskazywać, że fosfokinaza kreatynowa jest fizjologicznie prawidłowa, ale w niektórych przypadkach może być podwyższona nawet 2,5-krotnie.

Elektroneuromiogram ujawnia zmiany spowodowane utratą neuronów rdzenia ruchowego. Wykrywa się to poprzez zmniejszenie amplitudy krzywej interferencyjnej, występowanie spontanicznych potencjałów czynnych, które są migotaniami i fascykulacjami, tworzącymi specyficzny „rytm częstotliwości”. Prędkość sygnału impulsowego przechodzącego przez obwodowe włókna ruchowe jest prawidłowa lub zmniejszona z powodu wtórnych zaburzeń denewacji. [ 10 ]

Diagnostyka instrumentalna jest często reprezentowana przez USG lub MRI mięśni, co pozwala na wykrycie zastępowania mięśni przez tkankę tłuszczową. MRI ujawnia typowy wzorzec procesu patologicznego, unikalny dla rdzeniowego zaniku mięśni. Jest to jednak możliwe tylko w późnych stadiach zmiany.

W trakcie analizy morfologicznej biopsji mięśni u pacjentów określa się niespecyficzny obraz w postaci zaniku pęczków i grupowania włókien mięśniowych. Zdecydowana większość dotkniętych włókien mięśniowych należy do typu 1, charakterystyka immunohistologiczna i chemiczna mieści się w granicach normy. Obraz ultrastrukturalny jest niespecyficzny.

Najważniejszą procedurą diagnostyczną w przypadku podejrzenia rdzeniowego zaniku mięśni jest badanie, które może wykryć mutację genu SMN. Poprzez bezpośrednią analizę DNA możliwe jest wykrycie obecności lub braku siódmego i ósmego eksonu genów SMNc i SMNt. Najbardziej informatywną metodą jest analiza ilościowa, która może określić liczbę kopii genu i wyjaśnić formę rdzeniowego zaniku mięśni. Metoda ilościowa jest również ważna w ocenie stanu pacjenta. Jest to niezbędny pomiar przeprowadzany w celu dalszego medycznego i genetycznego poradnictwa rodzinnego.

Dodatkowe testy diagnostyczne wykonuje się dopiero po uzyskaniu negatywnego wyniku delecji genu SMN. Jeśli wymagane jest wykrycie mutacji punktowych, można zastosować bezpośrednie automatyczne sekwencjonowanie genu SMNt.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w procesach patologicznych, które ujawniają zespół objawów „pacjent ospały”, z wrodzonymi dystrofiami mięśniowymi, miopatią strukturalną lub mitochondrialną. W szczególności należy wykluczyć obecność takich patologii:

• Choroba neuronu ruchowego;
• Pierwotna boczna stwardnienie mięśni;
• Dystrofia mięśniowa;
• Miopatie wrodzone;
• Choroby związane z gromadzeniem się glikogenu;
• Paraliż dziecięcy;
• Miastenia gravis o podłożu autoimmunologicznym.

Algorytm diagnostyczny opracowuje się w zależności od specyfiki symptomatologii u konkretnego dziecka. W związku z tym stosuje się specjalną klasyfikację pacjentów, w zależności od stanu funkcjonalnego (Europrotocol TREAT-NMD):

1. Niezdolność do siedzenia bez wsparcia (przykucie do łóżka).
2. Możliwość siedzenia, lecz niemożność chodzenia (siedzący tryb życia).
3. Możliwość samodzielnego poruszania się (pacjenci chodzący).

U pacjentów z pierwszej grupy zaleca się następujący algorytm diagnostyczny:

• Badanie fizykalne (ocena krzywizny klatki piersiowej, czynności układu oddechowego i kaszlu oraz stanu skóry);
• Monitorowanie czynności serca i układu oddechowego, polisomnografia i identyfikacja objawów niedoboru wentylacji płuc;
• Pulsoksymetria w celu określenia stopnia natlenienia;
• Ocena częstości występowania patologii infekcyjno-zapalnych i stosowanych kuracji antybiotykowych w okresie skrajnie sześciu miesięcy;
• Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej z powtarzanymi badaniami dynamiki;
• Ocena funkcji połykania.

W przypadku pacjentów z drugiej grupy stosuje się następujący algorytm:

• Badanie fizykalne;
• Monitorowanie czynności serca i układu oddechowego, polisomnografia w celu wykrycia niedoboru wentylacji płuc;
• Pulsoksymetria;
• Ocena częstości procesów infekcyjno-zapalnych i kuracji antybiotykowych w okresie skrajnie sześciu miesięcy;
• Badanie kręgosłupa, zdjęcia RTG kręgosłupa, ocena stopnia skrzywienia.

Do takich badań kwalifikują się pacjenci z grupy trzeciej:

• Badanie fizykalne;
• Badania czynnościowe układu oddechowego (w tym spirometria, obliczenie objętości płuc, ocena czynności mięśni oddechowych);
• Aby dowiedzieć się, jaka jest częstość występowania patologii infekcyjno-zapalnych oraz kuracji antybiotykowych w okresie rocznym.

Praktyka diagnostyki różnicowej może być skomplikowana ze względu na podobieństwo genów SMN1 i SMN2. Aby uniknąć błędów, zaleca się stosowanie metody MLPA, która pozwala na wykrycie liczby kopii eksonu 7 w genie SMN1.

W większości przypadków rdzeniowego zaniku mięśni występuje homozygotyczna delecja eksonu 7 i/lub 8 w genie SMN1. Jednak inne geny (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS itp.) mogą być również „winowajcami”, na które należy zwrócić uwagę, jeśli test SMN1 jest ujemny.

Biomateriałem do badania może być krew obwodowa lub krew płodowa, mapy suchych plam krwi. Diagnoza jest obowiązkowa:

• W przypadku zaostrzenia się rdzeniowego zaniku mięśni w wywiadzie;
• W przypadku wykrycia podejrzanych objawów, niezależnie od historii dziedzicznej.

Ponadto, przeprowadzenie badań zaleca się także wszystkim parom, które planują ciążę.

Leczenie rdzeniowy zanik mięśni

Pacjenci cierpiący na rdzeniowy zanik mięśni wymagają kompleksowego leczenia obejmującego:

• Opieka, pomoc, wsparcie;
• Jedzenie dietetyczne;
• Terapia farmakologiczna;
• Środki rehabilitacyjne bez stosowania leków, w tym kinezyterapia i fizjoterapia.

Standardem jest schemat terapeutyczny obejmujący polimodalne oddziaływanie na wszystkie układy organizmu, nie tylko na układ mięśniowo-szkieletowy.

Niestety, nie da się radykalnie wyleczyć rdzeniowego zaniku mięśni. Często jednak można poprawić jakość życia pacjenta poprzez kompetentne stosowanie aminokwasów i kompleksów multiwitaminowych, środków neurotroficznych, blokerów kanałów wapniowych, leków rozszerzających naczynia krwionośne, leków kardiotroficznych i cytostatycznych, inhibitorów proteazy, leków steroidowych, przeciwutleniaczy, immunoglobulin i leków immunosupresyjnych itd. Doświadczalnie udowodniono, że leczenie komórkami macierzystymi, związkami neuroprotekcyjnymi i cząsteczkami wzmacniającymi mięśnie może prowadzić do nieprzewidywalnych zaburzeń układowych. Jednocześnie do tej pory nie udowodniono pozytywnej dynamiki po zastosowaniu takiego leczenia.

Ponieważ problem jest spowodowany niedoborem normalnego białka SMN, stan pacjentów można poprawić, zwiększając poziom białka SMN o 25% lub więcej. Z tego powodu aktywnie badane są leki, które mogą aktywować produkcję tego białka, w tym Gabapentyna, Riluzol, Hydroxyurea, Albuterol, kwas walproinowy i fenylobutyrat sodu.

Współczesna medycyna oferuje również leczenie operacyjne rdzeniowego zaniku mięśni. Polega ono na chirurgicznym ustawieniu kręgosłupa - korekcji krzywizny nerwowo-mięśniowej. Chirurdzy wykonują wielopoziomową fiksację kręgosłupa, stosując specjalne konstrukcje. Jako punkty podparcia wykorzystuje się kość krzyżową, miednicę i kręgi górnego odcinka piersiowego lub inne kręgi. Operacja pomaga ustawić kręgosłup w odpowiednim położeniu, równomiernie rozłożyć na nim obciążenie, wyeliminować dyskomfort przy zmianie pozycji ciała, uniknąć niekorzystnych skutków dla narządów wewnętrznych (w tym płuc).

Leki

Obecnie nie ma leczenia etiologicznego rdzeniowego zaniku mięśni: medycyna naukowa nadal pracuje nad tym zadaniem. Wcześniej naukowcom udało się już wyizolować leki, które mogą zwiększyć produkcję mRNA z genu SMN2. Jednak nie przeprowadzono jeszcze szeroko zakrojonych międzynarodowych badań klinicznych z udziałem osób z rdzeniowym zanikiem mięśni.

Większość leków stosowanych w standardowym leczeniu ma ogólną zasadę działania, przy stosunkowo niewielkich dowodach skuteczności.

L-karnityna

Naturalnie występujący aminokwas, „krewny” witamin z grupy B. Jest wytwarzany w organizmie, występuje w wątrobie i mięśniach poprzecznie prążkowanych, należy do szeregu substancji witaminopodobnych. Bierze udział w procesach metabolicznych, wspomaga aktywność CoA, jest stosowany w celu normalizacji metabolizmu. Ma właściwości anaboliczne, przeciwtarczycowe, przeciwhipoksyjne, stymuluje metabolizm lipidów i naprawę tkanek, optymalizuje apetyt. L-karnitynę przepisuje się w ilości około 1 tys. mg na dobę. Kuracja może trwać do 2 miesięcy.

Koenzym Q10 (ubichinon)

Grupa koenzymu benzochinonu zawierająca szereg grup izoprenylowych. Są to rozpuszczalne w tłuszczach koenzymy, występujące głównie w mitochondriach eukariotycznych struktur komórkowych. Ubichinon wchodzi w skład łańcucha transportu elektronów, uczestniczy w fosforylacji oksydacyjnej. Największa obecność substancji występuje w narządach bogatych w energię - w szczególności w wątrobie i sercu. Koenzym Q10 ma między innymi właściwości antyoksydacyjne, może przywrócić zdolność antyoksydacyjną alfa-tokoferolu. Zwykle przepisuje się od 30 do 90 mg leku dziennie, dwumiesięczny kurs.

Cerebrolizyna

Lek nootropowy o właściwościach neurotroficznych. Często stosowany w schematach terapeutycznych w leczeniu patologii neurologicznych, w tym otępienia naczyniowego, udaru mózgu. Aktywna frakcja obejmuje peptydy o granicznej masie cząsteczkowej 10 tysięcy daltonów. Lek podaje się w postaci wstrzyknięcia dożylnego 1-2 ml. Cykl leczenia obejmuje 10-15 wstrzyknięć.

Aktovegin

Skład leku jest reprezentowany przez niskocząsteczkowe peptydy i pochodne aminokwasów. Actovegin jest hemopochodną: jest izolowana przez dializę z ultrafiltracją. Dzięki zastosowaniu leku zwiększa się wchłanianie i wykorzystanie tlenu, przyspiesza się metabolizm energetyczny. Lek stosuje się w postaci dożylnych zastrzyków 1-2 ml, kurs wymaga 10-15 zastrzyków.

Solcoseryl

Jest to odbiałczony hemodializat, który jest w stanie optymalizować transport tlenu i glukozy do komórek, zwiększać wewnątrzkomórkową produkcję ATP, stymulować regeneracyjne reakcje tkankowe, aktywować proliferację fibroblastów i produkcję kolagenu w ścianach naczyń. Kuracja obejmuje 10-15 domięśniowych wstrzyknięć leku (1-2 ml dziennie).

Neuromultivit (kompleks witamin B)

Multiwitamina, aktywnie stosowana w niedoborze witamin z grupy B. Często może stać się jakościowym substytutem cyklu zastrzyków preparatów witaminowych. Aktywuje procesy metaboliczne w mózgu, wspomaga odbudowę tkanek układu nerwowego, działa przeciwbólowo. Neuromultivit przyjmuje się 1-2 tabletki dziennie, cykl trwający 4 lub 8 tygodni.

Witamina E

Dobrze znana witamina antyoksydacyjna, rozpuszczalna w tłuszczach. Jest przepisywana w cyklach 1-2 miesięcznych w ilości 10-20 IU dziennie.

Walproinian

Mają działanie uspokajające i relaksujące, wykazują działanie przeciwdrgawkowe, zwiększają poziom GABA w ośrodkowym układzie nerwowym. Stosowane wyłącznie w leczeniu dzieci powyżej 1 roku życia, 10 do 20 mg na kg na dobę.

Salbutamol

Lek rozszerzający oskrzela, który należy do grupy selektywnych agonistów receptorów beta2-adrenergicznych. Regularne stosowanie leku powoduje zwiększoną produkcję mRNA i białka SMN, co pozytywnie wpływa na obraz kliniczny rdzeniowego zaniku mięśni. Salbutamol stosuje się ostrożnie, 2-4 mg cztery razy na dobę (maksymalna dawka to 32 mg na dobę).

Jednym z najnowszych leków stosowanych w rdzeniowym zaniku mięśni jest lek genowy Zolgensma Zolgensma, który zapewnia aktywność i prawidłową funkcję przenoszonych komórek nerwowych ruchowych. Lek podaje się w połączeniu z lekami immunomodulującymi według specjalnego protokołu i podaje się go raz dożylnie, w oparciu o nominalną dawkę 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴ Vg/kg (całkowita objętość podania jest ustalana w zależności od masy ciała pacjenta).

Przed rozpoczęciem leczenia Zolgensmą konieczne jest oznaczenie poziomu przeciwciał przeciwko AAV9 za pomocą sprawdzonej metody diagnostycznej, ocena funkcji wątroby (ALT, AST, bilirubina całkowita), wykonanie ogólnego badania klinicznego krwi i testu troponiny I, oznaczenie poziomu kreatyniny. W przypadku wykrycia ostrych i przewlekłych aktywnych stanów zakaźnych podawanie leku jest odraczane do czasu wyleczenia lub zakończenia fazy nawrotu procesu zakaźnego.

Za najczęściej występujące działanie niepożądane leku uważa się niewydolność wątroby, która może zakończyć się zgonem.

Inne zatwierdzone leki, które lekarz może przepisać w przypadku rdzeniowego zaniku mięśni:

• Spinraza to preparat nusinersenu sodu, oligonukleotydu antysensowego specjalnie opracowanego do leczenia zaniku mięśni rdzeniowych. Jest przeznaczony do podawania dooponowego przez nakłucie lędźwiowe. Zalecana dawka wynosi 12 mg. Schemat leczenia ustala lekarz prowadzący.
• Risdiplam to lek, który modyfikuje splicing prekursora mRNA genu przeżycia komórek nerwu ruchowego 2. Risdiplam przyjmuje się doustnie, raz dziennie. Dawkowanie ustala lekarz indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek i masę ciała pacjenta. Stosowanie leku u dzieci poniżej 2 miesiąca życia jest przeciwwskazane. Odnotowano toksyczność leku dla zarodka i płodu, dlatego pacjenci w wieku rozrodczym powinni stosować ostrożne środki antykoncepcyjne zarówno w trakcie leczenia, jak i przez pewien okres po jego zakończeniu.

Leczenie fizjoterapeutyczne rdzeniowego zaniku mięśni

Fizjoterapia jest stosowana jako jedno z ogniw kompleksowej terapii i rehabilitacji pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni. Główne punkty takiego leczenia to:

• Stosowanie odciążania za pomocą systemów podwieszeniowych, treningów czynno-biernych, wykorzystanie przezskórnej stymulacji elektrycznej rdzenia kręgowego;
• Ćwiczenia oddechowe i fizjoterapia;
• Półgodzinne sesje wertykalizacji;
• Zabiegi elektrostymulacji translingwalnej (sesje trwające 20 minut, połączone z ćwiczeniami poprawiającymi sprawność motoryki małej);
• Techniki manualne;
• Zastosowania parafiny na różnych grupach stawów;
• Darsonval w celu poprawy wydajności mięśni.

Metoda darsonwalizacji opiera się na oddziaływaniu na tkanki za pomocą przemiennego impulsowego prądu o wysokiej częstotliwości, wysokim napięciu i niskiej sile. Po serii zabiegów następuje wzrost wydolności mięśni, wzmocnienie mikrokrążenia, rozszerzenie tętniczek i naczyń włosowatych, eliminacja niedokrwienia, poprawa odżywienia i dotlenienia mięśni, co korzystnie wpływa na przebieg procesów regeneracyjnych i zanikowych.

Jednym z najpoważniejszych problemów u pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni jest osłabienie mięśni oddechowych, często prowadzące do dysfunkcji układu oddechowego i śmierci pacjenta.

W przypadku rdzeniowego zaniku mięśni cała muskulatura szkieletowa, w tym ta odpowiedzialna za oddychanie, jest niewydolna. Osłabienie i stopniowy zanik mięśni niekorzystnie wpływają na jakość aktu oddechowego, prowadzą do rozwoju powikłań i narastającej niewydolności oddechowej. Dlatego konieczne jest podjęcie działań wzmacniających mięśnie, zapobiegających powikłaniom oddechowym i infekcjom dróg oddechowych. Szczególną rolę odgrywa w tym gimnastyka z workiem Ambu, którą wykonuje się w połączeniu z fizjoterapią, ćwiczeniami rozciągającymi, masażem. Zastosowanie worka Ambu pozwala „rozszerzyć” objętość klatki piersiowej i płuc. Do zajęć dla dzieci odpowiedni jest worek o objętości co najmniej półtora litra, wyposażony w zawór do uwalniania nadmiernego ciśnienia (aby zapobiec barotraumie).

Ćwiczenia nie powinny być wykonywane na pełny żołądek. Pozycja ciała - siedząca, półsiedząca, leżąca na boku lub na plecach (jeśli nie ma problemów z odkrztuszaniem flegmy): optymalnie jest wykonywać zabiegi za każdym razem w innej pozycji. Ważne jest, aby plecy pacjenta były wyprostowane. W razie potrzeby stosuje się gorset. Przed rozpoczęciem zabiegu należy upewnić się, że drogi oddechowe są wolne od plwociny.

Masaż w rdzeniowym zaniku mięśni

Masaż w leczeniu zaniku mięśni rdzeniowych powinien być lekki i delikatny. W miejscach oporu mięśniowego stosuje się ogólne oddziaływania, w tym opukiwanie, a w miejscach zachowanego unerwienia stosuje się głębokie głaskanie (podłużne, poprzeczne), ugniatanie.

Generalnie, praktykuje się różne rodzaje masażu, w zależności od indywidualnych cech przebiegu choroby, wieku pacjenta. Mogą to być:

• Ugniatanie mające na celu stymulację głęboko położonych mięśni;
• Masaż mający na celu optymalizację krążenia krwi i limfy;
• Leczenie punktowe punktów spustowych;
• O wzmacniającym włókna tłuczeniu.

Ważne jest, aby działanie rozłożyło się na całej powierzchni problemu.

Przeciwwskazania do masażu przy rdzeniowym zaniku mięśni:

• Ostry stan zapalny, podwyższona temperatura ciała;
• Choroby krwi, skłonności do krwawień;
• Procesy ropne;
• Choroby zakaźne, grzybicze skóry;
• Tętniaki naczyniowe, zapalenie naczyń, zapalenie tętnic, zapalenie węzłów chłonnych;
• Nowotwory łagodne i złośliwe.

Przebieg każdego masażu dla pacjenta z rdzeniowym zanikiem mięśni jest ściśle indywidualnie przepisany. Niewłaściwe przeprowadzenie zabiegu, zbyt szorstkie i nieprawidłowe oddziaływanie może zaszkodzić stanowi pacjenta.

Zapobieganie

Bezpośrednia i pośrednia diagnostyka DNA oraz prenatalna diagnostyka DNA są obecnie aktywnie prowadzone. Znacznie zmniejsza to prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka, co jest szczególnie ważne dla par, które już doświadczyły narodzin dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni.

Środki zapobiegawcze stanowią ważny trend medyczny i dzielą się na środki pierwotne, wtórne i trzeciorzędne.

Działania podstawowe mają na celu bezpośrednie zapobieganie wpływowi niekorzystnego czynnika i zapobieganie rozwojowi choroby. Taka profilaktyka polega na korygowaniu diety i codziennego trybu życia, prowadzeniu zdrowego trybu życia.

Profilaktyka wtórna polega na eliminowaniu oczywistych czynników ryzyka i obejmuje wczesną diagnostykę patologii, ustalenie nadzoru nad dynamiką, ukierunkowane leczenie.

Profilaktyka trzeciorzędowa prowadzona jest w stosunku do osoby chorej, która jest pozbawiona pewnych zdolności motorycznych. W tej sytuacji mówimy o rehabilitacji farmakologicznej, psychologicznej, społecznej i zawodowej.

Według informacji Światowej Organizacji Zdrowia, ponad 2% dzieci na świecie rodzi się z jakimś rodzajem zaburzeń rozwojowych. Jednocześnie 0,5-1% takich zaburzeń ma podłoże genetyczne. Zapobieganie takim problemom sprowadza się do medycznego poradnictwa genetycznego i wysokiej jakości diagnostyki prenatalnej, co pozwala zminimalizować ryzyko urodzenia dziecka z patologią genetyczną.

Ryzyko wystąpienia u danej osoby rdzeniowego zaniku mięśni lub innej choroby genetycznej zależy od genów odziedziczonych po matce i ojcu. Wczesne rozpoznanie czynników dziedzicznych, obliczenie indywidualnego ryzyka genetycznie uwarunkowanej patologii można nazwać sposobem ukierunkowanej profilaktyki.

Środki diagnostyczne prenatalne obejmują bezpośrednie i pośrednie metody badawcze. Początkowo identyfikuje się kobiety, które wymagają pośredniej diagnostyki prenatalnej. Mogą one obejmować:

• Kobiety w ciąży w wieku 35 lat i starsze;
• U których wystąpiły w przeszłości dwa lub więcej poronień samoistnych;
• Które mają dzieci z genetycznymi wadami rozwojowymi;
• Z niekorzystną historią dziedziczną;
• Które przeszły infekcję wirusową lub zostały narażone na promieniowanie (w tym na etapie planowania ciąży).

W celach profilaktycznych stosuje się takie metody jak USG, badania hormonalne (badania biochemiczne). Czasami stosuje się również inwazyjne procedury, takie jak biopsja kosmówki, amniopunkcja, placentocenteza, kordocenteza. Wiarygodne informacje o ryzyku genetycznym pozwalają dostosować styl życia i ciążę, aby zapobiec narodzinom chorego dziecka.

Szczepionka na rdzeniowy zanik mięśni

Oczywiście, wszyscy rodzice dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni chcieliby całkowicie wyleczyć je z tej choroby. Jednak nie ma szczepionki, która mogłaby wyeliminować ten problem. Chociaż trwają badania nad optymalizacją leczenia.

W szczególności w 2016 roku amerykańscy naukowcy zatwierdzili unikalny lek Spinraza (nusinersen), który następnie został dopuszczony do stosowania w krajach europejskich.

Specjaliści badają problem leczenia rdzeniowego zaniku mięśni następującymi metodami:

• Naprawa lub wymiana „złego” genu SMN1;
• Potencjacja funkcji prawidłowego genu SMN2;
• Ochrona komórek nerwowych ruchowych dotkniętych niedoborem białka SMN;
• Ochrona mięśni przed zmianami zanikowymi, zapobieganie lub przywracanie utraconych funkcji na tle rozwoju patologii.

Terapia genowa polega na ukierunkowaniu uszkodzonego genu za pomocą wektorów wirusowych, które przechodzą przez błonę krew-mózg i docierają do odpowiedniego obszaru w rdzeniu kręgowym. Następnie wirus „infekuje” dotkniętą komórkę zdrową częścią DNA, jakby „zszywając” defekt genu. W ten sposób korygowana jest funkcja komórek nerwów ruchowych.

Innym kierunkiem jest terapia małymi cząsteczkami, której istotą jest wzmocnienie funkcji genu SMN2. Niemowlęta ze zdiagnozowanym rdzeniowym zanikiem mięśni mają co najmniej jedną kopię genu SMN2. Kierunek ten jest aktywnie badany przez amerykańskich naukowców, a obecnie kilka leków mających na celu wzmocnienie syntezy kompletnego białka z genu SMN2 przechodzi badania kliniczne.

Innym sposobem potencjalnej interwencji terapeutycznej jest zbadanie neuroprotekcji w celu zmniejszenia obumierania neuronów ruchowych, zwiększenia ich zdolności adaptacyjnych i poprawy funkcjonalności.

Trzeci kierunek obejmuje ochronę mięśni przed procesami zanikowymi. Ponieważ niedobór białka SMN niekorzystnie wpływa na komórki nerwowe ruchowe i funkcję mięśni, celem tego leczenia powinna być ochrona mięśni przed zanikiem, zwiększenie masy mięśniowej i przywrócenie funkcji mięśni. Ten rodzaj terapii nie wpłynie na aparat genetyczny, ale może spowolnić lub nawet zablokować pogorszenie rdzeniowego zaniku mięśni.

Badanie przesiewowe w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni

Badania przesiewowe noworodków są coraz częściej stosowane w praktyce medycznej i często odgrywają decydującą rolę. Wykrycie rdzeniowego zaniku mięśni tak wcześnie, jak to możliwe, może znacznie poprawić rokowanie dla chorego dziecka. Diagnostyka przesiewowa obejmuje następujące punkty przedstawione w tabeli:

Forma rdzeniowego zaniku mięśni	Symptomatologia
Rdzeniowy zanik mięśni typu I (dziecko nie siedzi, średnia długość życia - do 2 lat)	Występuje od urodzenia do szóstego miesiąca życia. Wykrywa się niewystarczające napięcie mięśniowe, płacz jest słaby, wzrasta osłabienie mięśni (w tym mięśni żucia i połykania). Występują problemy z utrzymaniem głowy, dziecko przyjmuje pozycję „żaby” w pozycji leżącej.
Rdzeniowy zanik mięśni typu II (dziecko jest w stanie siedzieć, średnia długość życia wynosi zwykle ponad 2 lata, a ponad połowa chorych dożywa 20-25 lat)	Pojawia się w wieku od 7 miesięcy do półtora roku. Czasami zauważa się problemy z połykaniem, oddychaniem i kaszlem. Stałe objawy obejmują skurcze mięśni, ograniczoną ruchomość stawów, skrzywienie kręgosłupa, niskie ciśnienie krwi i osłabienie mięśni.
Rdzeniowy zanik mięśni typu III (dziecko może siedzieć i się poruszać, ale powyższe zdolności stopniowo zanikają, długość życia jest normalna)	Debiut w wieku półtora roku. Zauważono skrzywienie kręgosłupa i klatki piersiowej, zanik mięśni miednicy i proksymalnych części nóg oraz zwiększoną ruchomość stawów. Połykanie jest utrudnione.
Rdzeniowy zanik mięśni typu IV	Odnosi się do postaci dorosłej. Symptomatologia ma wiele wspólnego z rdzeniowym zanikiem mięśni typu III. Osłabienie wzrasta stopniowo, drżenie i fascykulacje mięśni pojawiają się wraz z debiutem w wieku 16-25 lat.

Prognoza

W zespole Werdniga-Hoffmana średnia długość życia wynosi 1,5-2 lata. W większości przypadków śmiertelny wynik jest spowodowany narastającą niewydolnością oddechową i rozwojem stanu zapalnego w płucach. Przy odpowiednim wsparciu oddechowym w postaci sztucznej wentylacji możliwe jest nieznaczne zwiększenie długości życia dziecka. Istnieje szczególna potrzeba ciągłej opieki paliatywnej, która jest również wymagana w rdzeniowym zaniku mięśni typu II. Patologie trzeciego i czwartego typu charakteryzują się korzystniejszym rokowaniem.

Każdy rodzaj rdzeniowego zaniku mięśni jest poważną chorobą. Wszyscy członkowie rodziny pacjenta wymagają stałego wsparcia psychologicznego, informacyjnego i społecznego. Ważne jest, aby pacjent zapewnił sobie odpowiednią diagnozę i profesjonalne wsparcie ze strony specjalistów, takich jak pediatra, neurolog, pulmonolog, kardiolog, ortopeda, fizjoterapeuta itp. Pomimo braku specyficznej terapii choroby, prowadzone jest leczenie objawowe, przepisywane jest specjalne odżywianie (zarówno pozajelitowe, jak i dojelitowe), różne środki rehabilitacyjne, które przyczyniają się do spowolnienia postępu patologii i zapobiegają powstawaniu powikłań.

Wielu pacjentom przyznaje się niepełnosprawność i opracowuje indywidualny plan rehabilitacji.

Naturalnie występujący rdzeniowy zanik mięśni bez użycia specjalistycznego sprzętu wspomagającego oddychanie i karmienie w około połowie przypadków kończy się śmiercią chorego dziecka przed ukończeniem dwóch lat (najczęściej choroba typu I).