Zanik wątroby

Taki stan patologiczny jak zanik wątroby (od greckiego trophe – odżywianie z przeczącym przedrostkiem a-) oznacza zmniejszenie masy czynnościowej wątroby – redukcję liczby komórek zdolnych zapewnić pełną funkcję tego narządu. [ 1 ]

Epidemiologia

Podczas gdy przewlekłe zapalenie wątroby dotyka prawie 1% dorosłych Europejczyków, marskość wątroby - 2-3%, a stłuszczenie wątroby występuje u 25% światowej populacji, w literaturze naukowej nie podaje się nawet przybliżonych statystyk przypadków zaniku wątroby. Jednocześnie liczbę przypadków wszystkich przewlekłych chorób wątroby w skali globalnej szacuje się na 1,5 miliarda rocznie.

Przyczyny zanik wątroby

Etiologicznie zanik wątroby wiąże się z wieloma chorobami i patologiami, w tym:

• Przewlekłe zapalenie wątroby (wirusowe, cholestatyczne, autoimmunologiczne, polekowe itp.);
• Marskość wątroby (pierwotna i wtórna żółciowa, cytomegalowirusowa, alkoholowa, toksyczna);
• Zakażenia pasożytnicze wątroby, takie jak echinokokoza wątroby, opistorchoza lub schistosomatoza;
• Rak wątroby pierwotny i rak przerzutowy;
• Uszkodzenie wątroby przez substancje toksyczne (metale ciężkie, arsen, fosfor itp.) - z rozwojem zespołu zatrucia o charakterze hepatotropowym;
• Zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe (dystrofia wątrobowo-mózgowa) lub dziedziczne zatrucie miedzią - choroba Wilsona-Conovalova;
• Dziedziczny nadmiar żelaza w wątrobie - hemochromatoza;
• Ziarniniak wątroby – pochodzenia zakaźnego, polekowego (związanego ze stosowaniem leków przeciwnowotworowych) lub spowodowanego układową sarkoidozą;
• Zapalenie i niedrożność dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych w przewlekłym zapaleniu dróg żółciowych;
• Idiopatyczne nadciśnienie wrotne.

Często przyczyny zmian zanikowych w wątrobie leżą w chorobie żylno-okluzyjnej wątroby - zablokowaniu żył centralnych zrazików wątrobowych i ich zatokowych naczyń włosowatych lub zakrzepowym zapaleniu żył wątrobowych - zespole Budda-Chiariego. W obu przypadkach występuje zanik wątroby z zastoinowym przekrwieniem (bierny zastój żylny) - zwiększona ilość krwi w naczyniach obwodowych wątroby.

Ponadto zanik może być skutkiem postępującej dystrofii wątroby.

Czynniki ryzyka

Hepatolodzy uważają, że głównymi czynnikami ryzyka rozwoju procesów zanikowych w wątrobie są: nadużywanie alkoholu (ponad 90% osób pijących dużo alkoholu rozwija otyłość wątrobową), cukrzyca typu 2 (insulinooporność), otyłość i przekarmienie, infekcje wirusowe i zarażenia pasożytnicze, niedrożność dróg żółciowych (po cholecystektomii i w raku dróg żółciowych), gruźlica, amyloidoza, genetycznie uwarunkowana mukowiscydoza, wrodzone anomalie żył wątrobowych, zaburzenia krążenia wrotnego (krążenie krwi w układzie żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej), choroby autoimmunologiczne i metaboliczne (np. choroby spichrzeniowe glikogenu), narażenie na promieniowanie jonizujące, przeszczep szpiku kostnego oraz ostre stany, takie jak zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) i zespół hELLP w późnej ciąży.

Zobacz także:

• Czynniki ryzyka uszkodzenia wątroby wywołanego lekami
• Lista leków hepatotoksycznych

Patogeneza

W zależności od etiologii zaniku mechanizm jego rozwoju może się różnić, jednak wspólną cechą jest to, że we wszystkich przypadkach uszkodzeniu ulegają hepatocyty – główne komórki miąższowe wątroby.

Powstająca w wyniku przewlekłej choroby wątroby i stanu zapalnego, marskość wątroby powoduje odpowiedź włóknieniową na uszkodzenie - tworzenie tkanki bliznowatej, tj. rozlane włóknienie wątroby, które jest inicjowane przez komórki gwiaździste wątroby. W przypadku włóknienia morfologia tkanki zmienia się wraz z pojawieniem się włókien białkowych kurczliwych, zwiększoną proliferacją w obszarach największych uszkodzeń i zastąpieniem normalnych struktur wątroby przez regeneracyjne mikro- i makroguzki.

Do zwyrodnienia włóknistego miąższu wątroby dochodzi również w patogenezie jego zaniku w zakażeniu pasożytniczym (włóknieniu ulegają tkanki otaczające torbiel pasożytniczą), chorobie Wilsona-Conowalowa lub hemochromatozie.

W ostrej hiperemii żylnej dochodzi do zaburzenia funkcji krwi i przepływu krwi w wątrobie; dochodzi do niedokrwiennego uszkodzenia hepatocytów - z rozwojem ostrej martwicy centralno-zrazikowej lub centralnej wątroby (hepatopatii niedotlenieniowej, zwanej wątrobowo-szokową). Ponadto przepełnione krwią naczynia włosowate zatokowe uciskają tkankę wątroby, a w zrazikach wątrobowych zachodzą procesy zwyrodnieniowe i martwicze.

Zastój krwi utrudnia odpływ limfy, co prowadzi do gromadzenia się płynu zawierającego produkty metabolizmu tkankowego oraz zwiększonego niedotlenienia hepatocytów.

W stłuszczeniowej chorobie wątroby dochodzi do zwiększonego transportu kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej do wątroby – trójglicerydy odkładają się w cytoplazmie hepatocytów, gdzie ulegają przemianom tłuszczowym mikropęcherzykowym, a następnie makropęcherzykowym, często z towarzyszącym stanem zapalnym (stłuszczeniowe zapalenie wątroby). [ 2 ]

Mechanizm uszkadzającego wpływu etanolu na hepatocyty omówiono szczegółowo w publikacji - Alkoholowa choroba wątroby.

Objawy zanik wątroby

Zanik części wątroby (płatowy lub segmentowy) lub w początkowym stadium zaburzeń strukturalnych pierwsze objawy manifestują się ogólnym osłabieniem i sennością w ciągu dnia, uczuciem ciężkości i tępym bólem w prawym boku, żółtaczką (zażółcenie skóry i gałek ocznych), nudnościami i wymiotami, zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego, zmniejszoną diurezą.

Im większy obszar uszkodzenia zanikowych hepatocytów, tym poważniejsze objawy (w różnych kombinacjach), w tym: wodobrzusze (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej); drżenie i drgawki; powiększenie wątroby i śledziony; duszność i zaburzenia rytmu serca; liczne krwotoki podskórne; postępujące splątanie; oraz zaburzenia osobowości i zachowania. Oznacza to, że objawy rozwijają ostrą niewydolność wątroby.

Wyróżnia się następujące rodzaje zmian zanikowych wątroby:

• Brązowy zanik wątroby, który zwykle rozwija się w stanie skrajnego wyczerpania (kacheksji) i u osób starszych i jest związany ze spadkiem intensywności procesów metabolicznych i stresem oksydacyjnym (uszkodzenie hepatocytów przez wolne rodniki). A brązowy kolor tkanki wątrobowej, w której zmniejsza się liczba funkcjonalnie kompletnych komórek, jest spowodowany wewnątrzkomórkowym odkładaniem się pigmentu lipoproteinowego lipofuscyny;
• Żółty zanik wątroby lub żółty ostry zanik wątroby - z pomarszczeniem wątroby i zmiękczeniem miąższu - to szybka rozległa śmierć komórek wątroby spowodowana wirusowym zapaleniem wątroby, substancjami toksycznymi lub lekami hepatotoksycznymi. Zanik ten można zdefiniować jako przemijające lub piorunujące zapalenie wątroby; [ 3 ]
• Stłuszczeniowa atrofia wątroby, stłuszczeniowa dystrofia wątroby, stłuszczeniowe zwyrodnienie wątroby, stłuszczeniowa hepatoza, ogniskowe lub rozlane stłuszczenie wątroby lub stłuszczenie wątroby (proste - w otyłości lub cukrzycy typu 2, a także związane z alkoholową chorobą wątroby) mogą być praktycznie bezobjawowe lub objawiać się uogólnionym osłabieniem i bólem w górnej prawej części brzucha;
• Zanik wątroby typu Muscat jest wynikiem przewlekłego krwotoku żylnego w wątrobie lub obliteracyjnego zakrzepowego zapalenia żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego); z powodu proliferacji komórek tkanki łącznej tkanka wątroby jest pogrubiona, a obecność ciemnoczerwonych i żółto-szarych obszarów na plasterku przypomina pestkę gałki muszkatołowej. W tym stanie pacjenci skarżą się na ból w prawym podżebrzu, swędzenie skóry oraz obrzęk i skurcze kończyn dolnych.

Komplikacje i konsekwencje

Na skutek zaniku hepatocytów i komórek miąższowych zaburzone zostają funkcje wątroby, takie jak wytwarzanie żółci, detoksykacja krwi i utrzymanie jej składu chemicznego, metabolizm białek, aminokwasów, węglowodanów, tłuszczów i pierwiastków śladowych, synteza wielu czynników krzepnięcia krwi i białek odporności wrodzonej, metabolizm insuliny i katabolizm hormonów.

Powikłania i następstwa zaniku wątroby objawiają się zmianami w układzie wątrobowo-żółciowym w postaci ostrej niewydolności wątroby, marskości martwiczej, encefalopatii wątrobowej (gdy wzrasta poziom bilirubiny nieskoniugowanej w surowicy, dyfunduje ona do OUN), toksycznego uszkodzenia wątroby i nerek - zespołu wątrobowo-nerkowego, żylaków przełyku, a także samozatrucia i śpiączki wątrobowej. [ 4 ]

Diagnostyka zanik wątroby

W diagnostyce stosuje się zarówno fizyczne metody badań wątroby, jak i badania laboratoryjne - testy: szczegółowe biochemiczne badanie krwi, na wirusowe zapalenie wątroby, koagulogram, badania krwi na testy wątrobowe, na poziom bilirubiny całkowitej, albuminy, białka całkowitego i alfa1-antytrypsyny, immunologiczne badania krwi (na poziom limfocytów B i T, immunoglobulin, przeciwciał anty-HCV); ogólne badanie moczu. Może być wymagana biopsja punkcyjna wątroby.

Wykonuje się diagnostykę instrumentalną w celu obrazowania: RTG, USG lub TK wątroby i dróg żółciowych; radioizotopową hepatografię, elastometrię (fibroscanning) wątroby, echografię Dopplera kolorowego, angiografię wątroby (wenohepatografię), RTG dróg żółciowych z kontrastem.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa powinna obejmować wykluczenie hipoplazji wątroby oraz naczyniaków, ropni, nowotworów i przerzutów do wątroby.

Leczenie zanik wątroby

Zanik wątroby jest chorobą śmiertelną i jej leczenie mające na celu zmniejszenie stopnia niewydolności wątroby może wymagać podjęcia działań reanimacyjnych, aby umożliwić funkcjonowanie innych układów i narządów.

Ciężka żółtaczka i zatrucie organizmu wymagają dożylnej terapii detoksykacyjnej z zastosowaniem plazmaferezy i hemosorpcji. Stosuje się również dializę otrzewnową i transfuzję krwi.

Te same zasady obowiązują przy intensywnej terapii w śpiączce wątrobowej.

Gdy uszkodzona jest część wątroby, stosuje się:

• Leki do leczenia i przywracania wątroby
• Leki oczyszczające wątrobę (leki hepatotropowe)
• Nazwy i oceny leków na wątrobę

W przypadku zaniku połowy wątroby można wykonać częściową hepatektomię (wycięcie chorej tkanki), a jeśli zajęty jest cały narząd i nie można wyleczyć ostrej niewydolności wątroby, może być konieczny przeszczep wątroby. [5 ]

Zapobieganie

Podstawą profilaktyki zaniku wątroby jest unikanie alkoholu oraz leczenie chorób wątroby i wszelkich patologii, które w taki czy inny sposób prowadzą do jej zanikowych zmian.

Prognoza

W zaniku wątroby rokowanie zależy od etiologii, stanu czynnościowego wątroby, stadium choroby i obecności powikłań. A jeśli w początkowym stadium można zrekompensować utratę masy komórek wątrobowych, to stadium terminalne w 85% przypadków prowadzi do zgonu.