Terapia detoksykacyjna

Terapia detoksykacyjna w istocie obejmuje cały szereg działań terapeutycznych mających na celu zwalczanie choroby, ale przede wszystkim jest to usuwanie substancji toksycznych z organizmu. Tego typu leczenie może być przeprowadzone przy użyciu wewnętrznych zasobów organizmu - wewnątrzustrojowej terapii detoksykacyjnej (ID), usuwanie treści z następowym oczyszczeniem przewodu pokarmowego, lub poprzez oczyszczanie krwi poza ciałem - pozaustrojowej terapii detoksykacyjnej (ED).

Intoksykacja to niespecyficzna reakcja organizmu na działanie toksyn różnego pochodzenia, charakteryzująca się względną równowagą dynamiczną i pewną stabilnością w czasie. Reakcja ta jest reprezentowana przez zespół reakcji obronnych i adaptacyjnych organizmu, mających na celu wyeliminowanie toksyny z organizmu.

Toksykoza to niespecyficzna, wypaczona reakcja organizmu na działanie toksyn bakteryjnych i wirusów. W genezie toksykozy samouszkodzenie organizmu odgrywa główną rolę ze względu na szybką przemianę reakcji adaptacyjnych w patologiczne.

Terapia detoksykacyjna obejmuje etiotropowe leczenie antytoksyczne (immunoterapia, stosowanie odtrutek). Niespecyficzne metody ID obejmują IT, stymulację aktywności układów enzymatycznych, które zapewniają wiązanie i metabolizm substancji toksycznych w organizmie oraz przywrócenie funkcji własnych narządów organizmu i układów detoksykacyjnych (wątroba, nerki, płuca, jelita, układ siateczkowo-śródbłonkowy).

Jeżeli uszkodzenia narządów i układów są na tyle poważne, że organizm nie radzi sobie z narastającą zatrucią, stosuje się metody pozaustrojowej terapii detoksykacyjnej.

Należą do nich dializa, filtracja, afereza, sorpcja i oddziaływanie elektrochemiczne na krew.

Zespół objawów zatrucia obejmuje zmiany w czynnościach ośrodkowego układu nerwowego (upośledzenie czynności psychomotorycznych, świadomości), zabarwieniu skóry (różne objawy pogorszenia krążenia obwodowego), zaburzenia układu sercowo-naczyniowego (brady- i tachykardia, zmiana ciśnienia tętniczego) oraz czynności przewodu pokarmowego (niedowład jelit).

Ponieważ zespół zatrucia jest wywołany czynnikami egzogennymi i endogennymi, jego korekcja obejmuje dwa powiązane ze sobą komponenty – leczenie etiotropowe i patogenetyczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Leczenie etiotropowe

W kompleksowym leczeniu chorych z ciężkimi zakażeniami wirusowymi stosuje się leki przeciwwirusowe, w szczególności immunoglobuliny – sandoglobin, cytotect, immunoglobuliny krajowe do podawania dożylnego, a także inne leki (virolex, acyklovir, rybawiryna, reaferon, intron-A itp.).

Antybiotyki są stosowane w przypadku zakażeń bakteryjnych.

Leczenie etiotropowe zespołu toksycznego powinno obejmować stosowanie składników hiperimmunologicznych. Oprócz powszechnie znanej osocza anty-gronkowcowego i immunoglobulin, surowicy przeciwbłoniczej, obecnie z powodzeniem stosuje się osocze - przeciwmeningokokowe, przeciwproteusowe, przeciwtlenkowe itp., miareczkowane poprzez podawanie dawców anatoksyn. Skuteczne są również specjalne surowice przeciwtoksynowe - przeciwbłonicze, przeciwtężcowe, przeciwbotulinowe, przeciwgangrenowe, które są podstawą leczenia pacjentów z zakażeniami egzotoksycznymi.

[ 6 ]

Terapia detoksykacyjna patogenetyczna

• rozcieńczenie krwi (hemodilucja)
• przywrócenie prawidłowego krążenia krwi,
• eliminacja niedotlenienia,
• przywrócenie i wsparcie funkcji własnych organów detoksykacyjnych.

Rozcieńczenie krwi (hemodilucja) zmniejsza stężenie toksyn we krwi i przestrzeni pozakomórkowej. Wzrost VCP stymuluje baroreceptory ściany naczyniowej i prawego przedsionka, a także pobudza oddawanie moczu.

Przywrócenie prawidłowego krążenia krwi odbywa się poprzez podawanie elektrolitów lub preparatów koloidalnych o działaniu wolumetrycznym - preparatów osoczozastępczych.

W pierwszym stopniu niedoboru VCP płyn (substytuty osocza) podaje się w dawce 7 ml/kg, w drugim stopniu - 8-15 ml/kg, w trzecim stopniu - 15-20 ml/kg lub więcej w ciągu pierwszych 1-2 godzin leczenia, a w łagodnym stopniu niedoboru VCP całą objętość można podać doustnie, w umiarkowanym i ciężkim - częściowo dożylnie kroplówką lub igłą. Krążenie obwodowe poprawia się po podaniu reoprotektorów (reopolyglucyna), leków o działaniu antyagregacyjnym i rozkurczowym (trental, complamin, euphyllin z kwasem nikotynowym itp.), dezagregantów (curantil w dawce 1-2 mg/kg, aspiryna w dawce 5 mg/kg na dobę), inhibitorów trombiny (heparyna, antytrombina III - AT III).

Następnie hemodynamikę utrzymuje się poprzez ciągłe doustne i/lub dożylne podawanie płynów, biorąc pod uwagę bieżące straty i objętość pokarmu (patrz rozdział 2.4, aby zapoznać się z zasadami obliczania objętości), a równowagę wodną utrzymuje się poprzez infuzję przez 1 dzień lub dłużej roztworu podstawowego lub poprzez dojelitowe podawanie płynów. W pierwszych dniach leczenia u niemowląt i nieprzytomnych noworodków płyny i pokarmy można podawać przez sondę nosowo-żołądkową w porcjach (frakcyjnie) lub w sposób ciągły przez kroplówkę.

Eliminacja wszystkich rodzajów niedotlenienia za pomocą natleniania przy stężeniu tlenu w powietrzu wdychanym w granicach 30-40% obj. Tlenoterapia jest prowadzona w namiotach tlenowych, pod markizą, przez rurkę nosowo-gardłową, kaniule nosowe, maskę tlenową, jej czas trwania określa się za pomocą pulsoksymetrii, oznaczania gazów. W przypadku zatrucia zaleca się wentylację sztuczną, w przypadku ciężkiej niedokrwistości podaje się masę krwinek czerwonych. Normalizacja parametrów równowagi kwasowo-zasadowej i obniżenie temperatury ciała świadczą o wysyceniu hemoglobiny tlenem i przywróceniu powinowactwa hemoglobiny do tlenu.

Hiperbaria (HBO) i membrana (MO) to skuteczne dodatkowe metody leczenia skutków uszkodzeń niedotlenionych, ale mogą być również stosowane w stanie krytycznym, który rozwinął się na tle zespołu niewydolności oddechowej lub niewydolności wielonarządowej. HBO jest zwykle wykonywane przy stopniowo zwiększanym ciśnieniu tlenu do 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); łącznie 5-10 sesji dziennie lub (częściej) co drugi dzień.

Przywrócenie i utrzymanie prawidłowego funkcjonowania układu detoksykacyjnego organizmu (głównie funkcji wątroby, nerek i układu krążenia), co zależy od jakości hemodynamiki centralnej i obwodowej oraz zaopatrzenia organizmu w płyny (wodę).

Prostym i obiektywnym wskaźnikiem skutecznej detoksykacji jest objętość dziennej lub godzinnej diurezy, gdyż do 95% toksyn hydrofobowych jest wydalane z moczem, a klirens tych substancji odpowiada szybkości filtracji kłębuszkowej (większość toksyn nie jest wchłaniana zwrotnie w kanalikach nerkowych). Normalnie dzienna diureza waha się od 20 ml/kg u starszych dzieci do 50 ml/kg u niemowląt, godzinowa - odpowiednio 0,5-1,0 i 2,0-2,5 ml/kg.

Całkowita objętość płynu przy zatruciu, z reguły, nie przekracza FP; tylko w przypadku szczególnie ciężkiego zatrucia i braku ostrej niewydolności nerek można ją zwiększyć do 1,5 FP. W 1. dniu u dzieci w pierwszych miesiącach życia, przy obecności hipotrofii, wad serca, chorych na zapalenie płuc, podaje się łącznie nie więcej niż 80% FP, następnie - około 1,0 FP.

W celu stymulacji diurezy można dołączyć lasix (furosemid) w dawce 0,5-1,0 mg/kg jednorazowo doustnie lub dożylnie, a także zastosować leki poprawiające mikrokrążenie krwi w nerkach: eufylinę (2-3 mg/kg), kwas nikotynowy (0,02 mg/kg), trental (do 5 mg/kg na dobę), dopaminę w dawkach 1-2 µg/kg-min) itp.

Terapia detoksykacyjna doustna polega na przepisywaniu przegotowanej wody, wody mineralnej stołowej, herbaty, naparów z jagód lub owoców. W przypadku niemowląt i noworodków płyn może być podawany przez sondę nosowo-żołądkową w małych dawkach lub w sposób ciągły przez kroplówkę.

Terapia detoksykacyjna infuzyjna

Terapię detoksykacyjną infuzyjną przeprowadza się przy użyciu roztworów glukozy i soli (najczęściej w stosunku 2:1 lub 1:1). Jej objętość zależy od stopnia zatrucia: przy I stopniu połowę objętości można podawać dożylnie kroplówką w ciągu 2-3 godzin, przy II stopniu objętość tę wraz z płynem zastępczym osocza podaje się w ciągu 4-6 godzin (do 8 godzin), a resztę - do końca pierwszej doby (powoli), przy III stopniu 70-90% całkowitej objętości płynu podaje się dożylnie równomiernie w ciągu pierwszej doby, następnie - w zależności od dynamiki objawów klinicznych zatrucia z obowiązkowym dołączeniem leków moczopędnych.

W przypadku ciężkiego zatrucia i braku prawdziwej ostrej niewydolności nerek, skuteczną metodą jest wymuszona diureza, polegająca na dożylnym wlewie roztworów glukozy i soli w objętości 1,0-1,5 FP w połączeniu z lasixem (pojedyncza dawka 1-2 mg/kg), mannitolem (10% roztwór w dawce 10 ml/kg), tak aby objętość wstrzykniętego płynu była równa diurezie. Wymuszoną diurezę stosuje się przede wszystkim u starszych dzieci; w pierwszym dniu zwykle nie otrzymują one pokarmu, a w celu wzmocnienia efektu wykonuje się płukanie żołądka i jelit.

Najczęściej wymuszoną diurezę wykonuje się za pomocą wlewów dożylnych (możliwe jest doustne ładowanie wodą, jeśli pozwala na to stan pacjenta) ze średnią szybkością 8-10 ml/(kg-h). Stosuje się krótko działające hemodilutanty (roztwór Ringera lub inne preparaty elektrolitowe w połączeniu z 5 lub 10% roztworem glukozy). Aby utrzymać wymaganą VCP i zapewnić mikrokrążenie przy umiarkowanej hemodilucji (rozcieńczeniu krwi), wskazane są preparaty krwiozastępcze: reopolyglucyna 10 ml/kg-dzień) i, jeśli wskazane, preparaty białkowe - 5-10% roztwór albuminy w dawce 10 ml/(kg-dzień). Jeśli nie następuje pożądany wzrost diurezy, stosuje się leki moczopędne (lasix w dawce dobowej 1-3 mg/kg).

Po zakończeniu wymuszonej diurezy przeprowadza się kontrolę zawartości elektrolitów i hematokrytu, a następnie kompensuje się wykryte nieprawidłowości.

Metoda wymuszonej diurezy jest przeciwwskazana w przypadkach zatrucia powikłanego ostrą i przewlekłą niewydolnością układu sercowo-naczyniowego, a także w przypadkach upośledzenia czynności nerek.

Terapia detoksykacyjna: leki

W celu wzmocnienia efektu pozajelitowej terapii detoksykacyjnej stosuje się leki o właściwościach oczyszczających: hemodez, rheogluman (roztwór rheopolyglucyny zawierający glukozę i mannitol w stężeniu 5%), albuminę przepisuje się tylko przy hipoalbuminemii <35 g/l, ciężkiej hipowolemii. Pozytywny efekt uzyskuje się poprzez doustne podawanie różnych enterosorbentów (smecta, enterodez, polysorb, entersgel itp.), a także terminową eliminację niedowładu jelitowego, na tle którego zwiększa się przenikanie produktów metabolizmu drobnoustrojów i bakterii z jelita do łożyska naczyniowego. Wskazane są również leki poprawiające funkcję hepatocytów (hepatoprotektory), aktywność motoryczną dróg żółciowych i przewodu pokarmowego (chole- i enterokinetyki, leki rozkurczowe itp.).

Obecność rzeczywistej niewydolności narządów detoksykacyjnych (ostra niewydolność nerek, hepatargia, niedowład jelit III stopnia) stanowi wskazanie do włączenia metod ED do kompleksu terapeutycznego (w pierwszych 1-2 dniach). Terapia detoksykacyjna pozaustrojowa jest wskazana u większości pacjentów z zatruciem, na tle lub z ryzykiem rozwoju niewydolności nerek, wątroby lub wielonarządowej.

[ 7 ], [ 8 ]

Terapia detoksykacyjna u dzieci

W medycynie ratunkowej u dzieci najczęściej stosuje się hemosorpcję (HS), plazmaferezę (PP) lub OPZ, hemodializę (HD), rzadziej napromieniowanie ultrafioletowe (UFO) i laserowe (LOC).

Terapia detoksykacyjna (hemosorpcja) opiera się na absorpcji substancji obcych na powierzchni fazy stałej sorbentów biologicznych (albuminy), roślinnych (drewno, węgiel kamienny) i sztucznych (węgle syntetyczne, żywice jonowymienne) i pozwala na usunięcie z organizmu średnio- i wielkocząsteczkowych substancji toksycznych, w tym toksyn bakteryjnych i samych drobnoustrojów. Efekt GS następuje znacznie szybciej (po 0,5-1 godzinie) niż HD, a nawet PF, co pozwala na stosowanie tej metody jako pomocy doraźnej dla pacjentów.

Przy leczeniu niemowląt i małych dzieci stosuje się kolumny o pojemności 50-100 ml i obwody krwi o pojemności nie większej niż 30 ml. Szybkość perfuzji wzdłuż obwodu wynosi 10-20 ml/min, a na początku i na końcu zabiegu powinna się zmieniać stopniowo - w ciągu 5 minut od 0 do wskaźnika roboczego. Kolumny z sorbentem najlepiej wypełnić 5% roztworem albuminy. Do całkowitej heparyny zwykle wymagane jest 300 jednostek/kg heparyny. Efekt detoksykacyjny GS uzyskuje się przy perfuzji stosunkowo niewielkiej ilości krwi (1,5-2,0 BCC), czas trwania zabiegu wynosi 40-60 minut.

Przerywana (dyskretna) PF jest szeroko stosowana u dzieci z zatruciem kilowym, zlewnym zapaleniem płuc, posocznicą, chorobami alergicznymi, wirusowym zapaleniem wątroby. PF jest najwygodniejsza w przypadku niestabilnej hemodynamiki u dzieci i ciężkiego zatrucia. Zaleca się przeprowadzanie substytucji osocza u niemowląt wyłącznie za pomocą FFP od jednego dawcy. U dzieci w pierwszych miesiącach życia, ze względu na trudności w mobilizacji dużych żył i ryzyko destabilizacji krążenia systemowego przy włączaniu obiegu zewnętrznego, preferowana jest dializa otrzewnowa. Jako metodę pomocniczą nadal często stosuje się dializę jelitową i żołądkową (płukanie, lavage), ale coraz większego znaczenia nabiera metoda hemofiltracji niskoprzepływowej, wymagająca odpowiedniej struktury do monitorowania VEO i funkcji narządów podtrzymujących życie.

UFO i LOC przepisuje się dość rzadko, zazwyczaj w obecności procesu septycznego. Napromieniowanie przeprowadza się w seriach po 5-10 zabiegów dziennie lub co drugi dzień.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]