Ziarniniak wątroby

Ziarniniaki wątroby mogą mieć różne przyczyny i zazwyczaj nie dają objawów.

Jednakże choroby powodujące powstawanie ziarniniaków mogą być związane z objawami pozawątrobowymi i/lub prowadzić do zapalenia wątroby, zwłóknienia i nadciśnienia wrotnego. Diagnoza opiera się na biopsji wątroby, ale biopsja jest konieczna tylko wtedy, gdy podejrzewa się chorobę, którą można leczyć (np. infekcję) lub wykluczono inne choroby wątroby. Leczenie ziarniniaków wątroby zależy od choroby podstawowej.

Same ziarniniaki wątroby mogą mieć niewielkie znaczenie, ale często są objawem klinicznie istotnej choroby. Termin „ziarniniakowe zapalenie wątroby” jest często używany do opisania tego stanu, ale zaburzenie to nie jest prawdziwym zapaleniem wątroby, a obecność ziarniniaków nie oznacza zapalenia komórek wątroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny ziarniniaka wątroby

Ziarniniak to zlokalizowany zbiór przewlekłych komórek zapalnych wraz z nabłonkowymi i wielojądrowymi komórkami olbrzymimi. Może występować martwica serowata lub tkanka ciała obcego (np. jaja w schistosomatozie). Większość ziarniniaków znajduje się w miąższu, ale ziarniniaki mogą być widoczne w triadach wątrobowych w pierwotnej marskości żółciowej.

Mechanizmy powstawania ziarniniaków nie są w pełni poznane. Ziarniniaki mogą powstawać w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne lub wewnętrzne, przy czym zaangażowane są mechanizmy immunologiczne.

Ziarniniaki wątroby mają wiele przyczyn, najczęściej są to leki i choroby układowe (często infekcje), a nie pierwotne zmiany w wątrobie. Zakażenia są bardzo ważne w diagnozie, ponieważ wymagają specyficznego leczenia. Na całym świecie głównymi zakaźnymi przyczynami powstawania ziarniniaków są gruźlica i schistosomatoza; rzadziej ziarniniaki powstają w wyniku infekcji wirusowej. Sarkoidoza jest główną

Lekarze wyróżniają następujące przyczyny powstawania ziarniniaków wątroby:

• Leki (np. allopurynol, fenylobutazon, chinidyna, sulfonamidy)
• Zakażenia
  • Bakteryjne (promienica, bruceloza, choroba kociego pazura, kiła, gruźlica i inne mykobakterie, tularemia)
  • Grzybicze (blastomikoza, kryptokokoza, histoplazmoza)
  • Pasożytnicze (schistosomiaza, toksoplazmoza, larwy nicieni trzewnych)
  • Wirusowe (cytomegalowirus, mononukleoza zakaźna, gorączka Q)
• Choroba wątroby (pierwotna marskość żółciowa)
• Choroby układowe (chłoniak Hodgkina, polimialgia reumatyczna i inne choroby tkanki łącznej, sarkoidoza)

Najczęstszymi powodami są:

• Przyczyna choroby jest niezakaźna; uszkodzenie wątroby występuje u około dwóch trzecich pacjentów i niekiedy jest dominującym objawem w obrazie klinicznym.
• Ziarniniaki są mniej powszechne w pierwotnych chorobach wątroby, z których jedyną ważną przyczyną jest pierwotna marskość żółciowa. Małe ziarniniaki czasami rozwijają się w innych chorobach wątroby, ale mają niewielkie znaczenie kliniczne.
• Idiopatyczne ziarniniakowe zapalenie wątroby to rzadki zespół chorobowy, który obejmuje ziarniniaki wątroby, nawracającą gorączkę, bóle mięśni, zmęczenie i inne objawy ogólnoustrojowe, które okresowo nawracają przez wiele lat. Niektórzy autorzy uważają, że jest to odmiana sarkoidozy.
• Ziarniniaki wątroby rzadko upośledzają funkcję hepatocytów. Jednakże, jeśli ziarniniaki są częścią bardziej ogólnej reakcji zapalnej obejmującej wątrobę (np. reakcja na lek, mononukleoza zakaźna), występuje dysfunkcja hepatocytów. Czasami stan zapalny powoduje postępujące włóknienie wątroby i nadciśnienie wrotne, co jest powszechnie obserwowane w schistosomatozie, a czasami z rozległym naciekiem w sarkoidozie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy ziarniniaków wątroby

Same ziarniniaki są zazwyczaj bezobjawowe; nawet znaczna infiltracja zwykle powoduje jedynie niewielką hepatomegalię i niewielką lub żadną żółtaczkę. Objawy, jeśli występują, odzwierciedlają przyczynę leżącą u podłoża (np. ogólne objawy zakażenia, hepatosplenomegalia w schistosomatozie).

Diagnostyka ziarniniaków wątroby

Jeśli podejrzewa się ziarniniaki wątroby, wykonuje się badania czynności wątroby, ale ich wyniki są niespecyficzne i rzadko pomocne w diagnozie. Poziomy fosfatazy alkalicznej (i gamma-glutamylotransferazy) są często lekko podwyższone, ale w niektórych przypadkach mogą być wysokie. Inne badania mogą być prawidłowe lub nieprawidłowe, odzwierciedlając dodatkowe uszkodzenie wątroby (np. rozległy stan zapalny spowodowany reakcją na lek). Badania obrazowe, takie jak USG, TK lub MRI, na ogół nie są diagnostyczne, ale mogą wykazać zwapnienia (jeśli proces jest przewlekły) lub ubytki wypełnienia, szczególnie w zmianach zlewających się.

Diagnozę stawia się na podstawie biopsji wątroby. Jednak biopsja jest zazwyczaj wykonywana tylko w celu zdiagnozowania uleczalnej choroby (np. zakażenia) lub w celu odróżnienia od zmian nieziarniniakowych (np. przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby). Biopsja czasami ujawnia obecność konkretnej przyczyny (np. jaja w schistosomatozie, próchnica serowata w gruźlicy, zakażenie grzybicze). Jednak często konieczne są inne badania (np. hodowla, testy skórne, badania laboratoryjne i radiograficzne, inne próbki tkanek).

U pacjentów z objawami układowymi lub innymi sugerującymi zakażenie (np. gorączka o nieznanej etiologii) należy wykonać specyficzne testy w celu zwiększenia wartości diagnostycznej biopsji w celu potwierdzenia zakażenia (np. część świeżego materiału biopsyjnego jest wysyłana do hodowli i specjalnego barwienia w celu wykrycia pałeczek kwasoopornych, grzybów i innych organizmów). Dość często przyczyna nie jest ustalona.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie ziarniniaków wątroby

Ziarniniaki wątroby spowodowane lekami lub infekcjami ustępują całkowicie po leczeniu. Ziarniniaki w sarkoidozie mogą ustępować samoistnie lub utrzymywać się przez wiele lat, zwykle bez rozwoju klinicznie istotnej choroby wątroby. Postępujące włóknienie i nadciśnienie wrotne rozwijają się rzadko (marskość sarkoidozy). Schistosomatoza charakteryzuje się postępującym stwardnieniem wrotnym (włóknienie pieńka, włóknienie Simmersa); funkcja wątroby jest zwykle zachowana, ale zauważa się splenomegalię i może rozwinąć się krwawienie z żylaków.

Leczenie jest ukierunkowane na przyczynę leżącą u podłoża. Jeśli przyczyna jest nieznana, leczenie jest zazwyczaj wstrzymywane, a badania czynności wątroby są okresowo kontynuowane. Jednak jeśli pojawią się objawy gruźlicy (np. przedłużająca się gorączka) i pogorszenie, uzasadnione może być empiryczne leczenie przeciwgruźlicze. W zaawansowanej sarkoidozie wątroby skuteczne mogą być glikokortykosteroidy, chociaż nie wiadomo, czy mogą one zapobiec rozwojowi włóknienia wątroby. Jednak glikokortykosteroidy nie są wskazane u większości pacjentów z sarkoidozą i powinny być stosowane tylko wtedy, gdy gruźlica i inne infekcje zostały całkowicie wykluczone.