Ostra niewydolność wątroby

Objawy kliniczne uszkodzenia wątroby nie są zróżnicowane: zwiększenie wielkości narządu, jego bolesność przy palpacji, żółtaczka, zatrucie, szereg punktów bólowych, które nadal nie pozwalają nam ocenić stanu czynnościowego narządu. Jednak objawy te mogą być nieobecne, a ostra niewydolność wątroby nadal będzie występować, a można ją ustalić tylko za pomocą ukierunkowanych badań laboratoryjnych i instrumentalnych, z których wiele stało się łatwo dostępnych, rutynowych w większości laboratoriów klinicznych. Namacalną pomocą w rozwiązywaniu zagadnień etiologicznych hepatopatii jest oznaczanie markerów wirusowego zapalenia wątroby, którego spektrum znacznie się rozszerzyło w ciągu ostatnich 2 dekad.

[ 1 ], [ 2 ]

Ciężka ostra niewydolność wątroby

Poważna niewydolność wątroby - pierwotna, endogenna, prawdziwa (hepatargy, hepatodystrofia) - jest klasyczną postacią ostrej niewydolności wątroby i ma dość dobrze zdefiniowany i jasno zdefiniowany obraz kliniczny i laboratoryjny. Ta postać niewydolności opiera się na zniszczeniu lub zastąpieniu normalnych elementów wątroby w wyniku działania zakaźnego lub toksycznego. Masa funkcjonującej wątroby ulega gwałtownemu zmniejszeniu z powodu ostrej lub podostrej martwicy hepatocytów. W odniesieniu do ostrego zapalenia wątroby, wariant ten określa się jako piorunującą ostrą niewydolność wątroby. Zwykle rozwija się w złośliwej postaci wirusowego zapalenia wątroby, szybko postępującej marskości wątroby, zatruciach, guzach, które szybko prowadzą do śmierci pacjentów.

Znanych jest 10 głównych funkcji wątroby; ich niewydolność objawia się zaburzeniem wszystkich rodzajów metabolizmu, WOO, zaburzeniem tworzenia i wydzielania żółci, zmianą składu i właściwości krwi, wzrostem zatrucia i uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Morfologicznie, u osób zmarłych na hepatodystrofię, w trakcie sekcji zwłok zwykle stwierdza się martwicę masywną i submasywną.

Łagodna ostra niewydolność wątroby

Nieznaczna ostra niewydolność wątroby, czyli hepatodepresja, występuje w wielu ciężkich chorobach u dzieci (zatrucia, zakażenia jelitowe, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych, posocznica itp.), ale jest rzadko diagnozowana. Jednocześnie sekcja zwłok dzieci zmarłych z powodu choroby podstawowej często ujawnia „gęsią” wątrobę, morfologicznie objawiającą się zwyrodnieniem białkowym i tłuszczowym, rzadziej martwicą centriolobularną. Encefalopatia wątrobowa u takich pacjentów jest nieobecna lub (częściej) w obrazie klinicznym dominują objawy choroby podstawowej, dysfunkcja innych narządów i układów, co tłumaczy obserwowane zatrucie, zaburzenia świadomości i aktywności nerwowej. Ta ostra niewydolność wątroby jest często częścią zespołu MOF, ale jej ciężar właściwy w sumie innych toksyczno-niedotlenionych efektów na organizm z reguły nie jest brany pod uwagę. W tym przypadku badanie krwi wykazuje dominujące zmiany wskaźników depresji wątroby i przetoki wątrobowego przepływu krwi.

Oprócz wymienionych powyżej występują również kliniczne i laboratoryjne postacie ostrej niewydolności wątroby: wstrząs, niewydolność wrotna i niewydolność fałszywa (elektrolitowa).

„Wstrząsowa” niewydolność wątroby, czyli ostra niewydolność krążenia wątroby, ma często pochodzenie egzogenne i jest spowodowana zaburzeniami hemodynamicznymi - centralizacją przepływu krwi, przedłużonym niedokrwieniem, które naturalnie rozwija się przy różnych formach wstrząsu. Wstrząs powoduje, że krew przepływa przez skróconą drogę zespoleń naczyniowych, omijając większość komórek wątroby. Przy przedłużających się zaburzeniach krążenia (ponad 1 dzień) może dojść do uszkodzenia komórek wątroby z gwałtownym wzrostem przepuszczalności błon cytoplazmatycznych dla wody i enzymów, naciekiem tłuszczowym i martwicą centralnozrazikową.

Głównym obrazem morfologicznym uszkodzenia wątroby i nerek we wstrząsie jest występowanie martwicy centriolobularnej w wątrobie (poziom dehydrogenazy glutaminianowej we krwi gwałtownie wzrasta) i martwicy nabłonka kanalików nerkowych (obniżona czynność stężeniowa nerek), rzadziej - ogniskowej lub całkowitej martwicy korowej. U pacjentów występuje skąpomocz, obniżone RPM, narastająca azotemia na tle zwiększonych wskaźników przecieku wątrobowego i zespołu hepatodepresyjnego ostrej niewydolności wątroby.

W rozwoju niewydolności wrotnej, czyli niewydolności wrotno-wątrobowej (encefalopatia wrotno-systemowa, śpiączka) główną rolę odgrywa „odłączenie” wątroby lub ominięcie jej przepływu krwi na tle nadciśnienia wrotnego spowodowanego pierwotnym rakiem lub jego marskością w stadium terminalnym. Klinicznie ta ostra niewydolność wątroby zwykle nie ma objawów żółtaczki, dominują zjawiska encefalopatii ze stosunkowo płytkim upośledzeniem świadomości, drżeniem (parkinsonizm). W czasie śpiączki pacjenci przypominają osoby śpiące głęboko i spokojnie (hypnargia).

Fałszywa ostra niewydolność wątroby często wiąże się z hipokaliemią, która potęguje zmniejszoną czynność wątroby. Klinicznie przypomina poprzednią postać, ponadto u dzieci występuje niedowład jelit, który nasila zatrucie. Poziom potasu w osoczu krwi spada do 1,8-2,9 mmol/l. Możliwa jest alkaloza. Na tle alkalozy amoniak jest bardziej toksyczny, ponieważ łatwo przenika do komórki.

Objawy ostrej niewydolności wątroby

Główne objawy kliniczne ostrej niewydolności wątroby.

Wzrost zachorowań na zaburzenia neuropsychiatryczne:

• drżenie zamiarowe, które zmienia charakter pisma u starszych dzieci, drżenie trzepoczące;
• sztywność mięśni typu koła zębatego, wysokie (początkowo) odruchy ścięgniste;
• ataki pobudzenia, dezorientacja, utrata przytomności z amnezją wsteczną, drgawki kloniczne.

1. Powtarzające się wymioty, później wymioty typu „fusów po kawie”.
2. Zespół krwotoczny w postaci wysypki skórnej, krwawienia na tle koagulopatii zużyciowej, niedoboru czynników krzepnięcia krwi.
3. Żółtaczka jest objawem, który jest obowiązkowy w przypadku ciężkich postaci wirusowego zapalenia wątroby i z reguły jej nasilenie odpowiada ciężkości zatrucia, ale im młodsze dziecko, tym żółtaczka jest mniej nasilona.
4. Przyczyną nieprzyjemnego zapachu wątroby jest zaburzenie metabolizmu metioniny i gromadzenie się merkaptanu metylowego, czyli sulfotlenku metioniny.
5. W końcowym stadium ostrej niewydolności wątroby temperatura ciała zazwyczaj znacznie wzrasta, często oporna na działanie leków przeciwgorączkowych, co spowodowane jest uwalnianiem dużej ilości pirogenów podczas rozpadu tkanki wątroby.
6. Zmniejszenie wielkości narządu, jego masy (objaw opcjonalny).
7. Skąpomocz ze zwiększonym stężeniem mocznika, kreatyniny, zatrzymanie płynów (wtórny hiperaldosteronizm z powodu zaburzeń metabolizmu hormonów), w przebiegu podostrym - z obrzękami, wodobrzuszem.

Spośród wymienionych objawów największe znaczenie kliniczne ma encefalopatia hepatogenna, której stopień ekspresji odpowiada ciężkości ostrej niewydolności wątroby. NI Nisevich, VF Uchaikin (1982) wyróżniają stadia prekursorów, stan przedśpiączkowy i 2 stadia śpiączki. W wielu pracach stan przedśpiączkowy jest dzielony na 2 podstadia – prekursory i stan przedśpiączkowy właściwy.

Jeśli proces patologiczny w wątrobie jest przedłużony, rola składników pozawątrobowych wywołanych masywnymi krwawieniami i zakażeniami bakteryjnymi w rozwoju encefalopatii wzrasta. W patogenezie encefalopatii hepatogennej dużą rolę odgrywa rozwój obrzęku mózgu, jego niedotlenienie, kwasica, wpływ toksycznych metabolitów, endotoksyn bakterii jelitowych i ich produktów metabolicznych.

Jak diagnozuje się ostrą niewydolność wątroby?

Aby ustalić rozpoznanie i stopień zaawansowania ostrej niewydolności wątroby, należy zastosować szeroki zakres badań laboratoryjnych, w tym:

1. Obniżony wskaźnik protrombinowy (<30%, a nawet <10%), obniżone stężenie innych prokoagulantów we krwi.
2. Badania krwi: leukocytoza, neutrofilia, OB < 2 mm/h.
3. Wzrost stężenia bilirubiny spowodowany jest głównie jej pośrednią, niezwiązaną frakcją.
4. Aktywność enzymów cytoplazmatycznych, mitochondrialnych i lizosomalnych spada; na początku hepatodystrofii gwałtownie wzrasta dziesiątki i setki razy, po czym szybko (w ciągu kilku godzin) spada, czasem do normy.
5. U większości chorych obserwuje się obecność amoniaku, zwłaszcza w okresie narastającej śpiączki.
6. U 40% chorych na hepatodystrofię obserwuje się ciężką hipoglikemię.
7. Zawartość sodu spada, a osmolarność wzrasta; kwasica metaboliczna w stadium terminalnym może zostać zastąpiona zasadowicą oddechową.

Zwyczajowo wyróżnia się 6 głównych zespołów laboratoryjnych uszkodzenia układu wątrobowo-żółciowego:

1. zespół cytolityczny;
2. zespół hepatodepresyjny;
3. zespół zapalenia mezenchymalnego;
4. zespół cholestatyczny;
5. zespół zespolenia wrotno-żylnego, zwany także zespołem „odłączenia”;
6. zespół regeneracji i wzrostu guza.

Zespół hepatodepresyjny i zespół zespolenia wrotno-żylnego mają bezpośrednią i wysoką wartość diagnostyczną w określaniu ostrej niewydolności wątroby. Wszystkie inne zespoły wymienione powyżej odzwierciedlają fakt uszkodzenia podścieliska i miąższu wątroby (różnego pochodzenia). Niemniej jednak ich obecność w praktyce pozwala nam z dużym prawdopodobieństwem wiązać dynamicznie rozwijającą się encefalopatię i zespół zakrzepowo-krwotoczny z patologią wątroby.

Zespół cytolityczny występuje z powodu zaburzeń w strukturze hepatocytów i jest głównym w diagnostyce zapalenia wątroby. Charakteryzuje się zwiększoną przepuszczalnością błony komórkowej dla substancji wewnątrzkomórkowych, a zwłaszcza enzymów. Zwiększona przepuszczalność błony sprzyja „wypłukiwaniu” enzymów wewnątrzkomórkowych do przestrzeni pozakomórkowej, następnie przedostają się one do krwiobiegu systemowego, w wyniku czego ich stężenie we krwi wzrasta. Należy podkreślić, że cytoliza w typowej sytuacji nie jest tożsama z martwicą komórek (w praktyce klinicznej używa się terminu „martwica”). Całkowicie zniszczona komórka przestaje produkować enzymy, dlatego w szczytowym momencie masywnej martwicy ich aktywność we krwi gwałtownie spada. Jednocześnie wskaźniki cytolizy są głównymi wskaźnikami bezpośredniego uszkodzenia hepatocytów.

Najczęstszym i najbardziej pouczającym wskaźnikiem cytolizy jest oznaczenie aktywności aminotransferaz (ALT, AST itp.). Przekroczenie ich górnej granicy normy o 1,5-5 razy odpowiada umiarkowanej lub niewielkiej hiperfermentemii, o 6-10 razy - umiarkowanej hiperfermentemii, ponad 10 razy - dużej. Rozwojowi ostrej niewydolności wątroby poprzedza gwałtowny i znaczny wzrost aktywności enzymów we krwi (100-krotnie lub więcej) i jej szybki spadek (czasem do normy).

Określenie współczynnika de Ritis (AST/ALT > 1,0) pomaga w pewnym stopniu określić głębokość uszkodzenia wątroby (normalnie wynosi 0,9). Wynika to z faktu, że AST jest enzymem wewnątrzmitochondrialnym, a ALT jest cytoplazmatyczny, tzn. znajduje się w hepatocytach bliżej błony zewnętrznej i jest łatwiej wypłukiwany z niej do krwi, gdy ta ostatnia jest uszkodzona.

Przy prawidłowym poziomie enzymów mało prawdopodobne jest ostre uszkodzenie wątroby lub zaostrzenie przewlekłej choroby wątroby. Zespół hepatodepresji jest rozumiany jako zahamowanie czynnościowej (głównie syntetycznej) zdolności hepatocytów i zmniejszenie całkowitej aktywności biochemicznej.

Markerami zespołu hepatodepresyjnego są testy czynnościowe (wysiłkowe), wskaźniki funkcji syntetycznej i metabolicznej oraz oznaczenie masy czynnej wątroby.

Testy obciążeniowe - bromsulfaleina (test Rosenthala-White'a) i wofawerdyna (indocyjanina) - odzwierciedlają funkcję absorpcyjno-wydalniczą wątroby i są zwykle stosowane w przypadku przewlekłych procesów w niej zachodzących.

Funkcja syntetyczna jest określana przez stężenie we krwi:

• prokoagulanty i składniki przeciwzakrzepowe krwi: fibrynogen, protrombina, proakceleryna, czynniki antyhemofilowe (czynniki VII, VIII, IX, X);
• białka syntetyzowane wyłącznie w wątrobie: albumina i w mniejszym stopniu fibronektyna, dopełniacz, a)-antytrypsyna, ceruloplazmina, fałszywa (pseudo) cholinoesteraza.

Do określenia masy czynnej wątroby stosuje się również scyntygrafię radionuklidową lub tomografię komputerową.

Zespół mezenchymalno-zapalny jest spowodowany uszkodzeniem elementów mezenchymalno-podścieliskowych wątroby, a także zmianami wskaźników odporności humoralnej. Do oceny tego zespołu stosuje się następujące testy: odczyny sedymentacyjne, zawartość globulin, haptoglobiny i innych białek ostrej fazy zapalenia, a także produktów metabolizmu tkanki łącznej.

Testy sedymentacyjne (tymolowy i sublimatowy) odzwierciedlają obecność dysproteinemii. Test tymolowy jest dodatni w pierwszych 5 dniach łagodnego do umiarkowanego wirusowego zapalenia wątroby u pacjentów z marskością wątroby, pozostając prawidłowym u większości (95%) pacjentów z żółtaczką podwątrobową (obturacyjną). Odzwierciedla on wzrost zawartości y-globulin i innych dużych białek ostrej fazy zapalenia (białko C-reaktywne - CRP) we krwi przy stosunkowo prawidłowej ilości albuminy. Test sublimatowy ma największe znaczenie w zaawansowanych postaciach marskości wątroby, zaostrzeniu przewlekłego zapalenia wątroby i w szczytowym momencie ostrej niewydolności wątroby (mniej niż 1 ml); odzwierciedla on znaczny spadek poziomu albuminy.

Zawartość globulin w ostrym zapaleniu wątroby z reguły wzrasta, zwłaszcza IgM; w przewlekłym zapaleniu wątroby i marskości wątroby wzrasta również stężenie IgA. Ostry niedobór IgA we krwi przyczynia się do rozwoju cholestatycznych postaci zapalenia wątroby, cholestazy polekowej (podczas leczenia testosteronem, progesteronem, ajmaliną itp.). Niedobór IgA przedostających się do żółci prowadzi do niekorzystnego przebiegu procesów zapalnych w najmniejszych przewodach żółciowych, przyczynia się do zaburzenia tworzenia miceli żółciowych. W ostrej fazie choroby wzrasta poziom haptoglobiny, seromukoidu i a2-makroglobuliny we krwi pacjentów.

We krwi chorych na zapalenie wątroby i marskość wątroby gromadzą się produkty metabolizmu tkanki łącznej, oksyprolina i prolina (metabolity kolagenu, odzwierciedlają procesy fibrogenezy), a także prokolagen-3-peptyd (występujący głównie w wątrobie, dobrze korelujący ze zmianami zapalnymi w drogach wrotnych, strefie okołowrotnej). Ich zawartość wzrasta w największym stopniu w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby; wydalanie kwasów uronowych z moczem wzrasta proporcjonalnie do ciężkości wirusowego zapalenia wątroby.

Zespół cholestatyczny charakteryzuje się pierwotnym lub wtórnym zaburzeniem wydzielania żółci. Znane są warianty żółtaczkowe i żółtaczkowe tego zespołu.

Klasyczna postać żółtaczkowa cholestazy charakteryzuje się:

• żółtaczka i świąd skóry;
• hiperbilirubinemia, głównie spowodowana postacią sprzężoną (bezpośredni test Jendrasika);
• zwiększona aktywność enzymów - wskaźników cholestazy - fosfataza alkaliczna (prawidłowo 2-5 jednostek), 5-nukleotydaza, aminopeptydaza leucynowa,
• wzrost zawartości lipidów – kwasów żółciowych, cholesterolu, beta-lipoprotein itp.

Cholestaza żółtaczkowa jest wstępnym stadium cholestazy żółtaczkowej, diagnozowaną na podstawie stwierdzenia podwyższonego stężenia kwasów żółciowych, fosfatazy zasadowej itp. we krwi.

Wskaźniki przetoki wątrobowej. Są to substancje, które normalnie dostają się do wątroby z jelit przez układ żyły wrotnej i tam są inaktywowane. Przy przetoce wrotno-żylnej krwi pojawiają się w aktywnym krążeniu. Im wyższe ich stężenie w osoczu krwi, tym większa przetoka. Markery przetoki wątrobowej to:

• amoniak i jego pochodne;
• fenol;
• aminokwasy - tyrozyna, fenyloalanina, tryptofan;
• Kwasy tłuszczowe o krótkim łańcuchu.

Normalnie stężenie amoniaku we krwi wynosi do 70 μmol/l. Można wykonać badanie z obciążeniem chlorkiem amonu. Amoniak ma wyraźne działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy, zwłaszcza na tle alkalozy metabolicznej.

Fenol (normalnie jego stężenie we krwi wynosi do 50 μmol/l) charakteryzuje się wyraźnym toksycznym działaniem na mózg, powstaje w jelicie pod wpływem mikrobów jelitowych. Według S. Brannera i in. (1983), którzy pracowali nad stworzeniem sztucznej wątroby, fenol można uznać za substancję wysoce toksyczną, która dobrze modeluje encefalopatię hepatogenną.

Aromatyczne aminokwasy, przekształcając się w tyraminę i oktopaminę, działają jako fałszywe neuroprzekaźniki, wypierając dopaminę i noradrenalinę z receptorów. Do pewnego stopnia aminokwasy rozgałęzione - leucyna, izoleucyna, walina - są antagonistami aminokwasów aromatycznych. Te ostatnie są wykorzystywane w organizmie podczas glukoneogenezy, zwłaszcza w komórkach mózgowych. Normalnie stosunek waliny + leucyny + izoleucyny/fenyloalaniny + tyrozyny = 3-3,5. W niewydolności wątroby wrotnej zwykle wynosi < 1,0. Taki profil aminokwasów jest uważany za charakterystyczny dla encefalopatii shuntowej. Indol i skatol powstają z tryptofanu, który również przyczynia się do encefalopatii.

Kwasy tłuszczowe o krótkim łańcuchu - masłowy (butanowy - C4), walerianowy (pentanowy - C5), kapronowy (heksanowy - C6), kaprylowy (oktanowy - C8) - są również wysoce toksyczne dla mózgu, szczególnie masłowy i walerianowy.

Wskaźnikiem regeneracji i wzrostu guza jest alfa-fetoproteina (AFP) surowicy krwi. Jej głównym źródłem są hepatocyty. Im wyższe stężenie AFP (>500 ng/ml), tym większe prawdopodobieństwo raka, raka przewodu żółciowego wspólnego. Jej wzrost do 50-100 ng/ml może wskazywać na ostre zapalenie wątroby i inne choroby, w tym procesy regeneracyjne obserwowane w marskości wątroby. Normalnie AFP jest praktycznie nieobecne.

Leczenie ostrej niewydolności wątroby

Podstawą leczenia chorych z ciężką, ostrą niewydolnością wątroby (hepatargia) jest terapia patogenetyczna, obejmująca wiele obszarów.

Pacjenci w szczytowym stadium śpiączki są żywieni przez sondę lub pozajelitowo w ilości 50-75% normalnego zapotrzebowania wiekowego. Zapotrzebowanie energetyczne jest zaspokajane w 70% dzięki węglowodanom (głównie glukozie) i 30% - tłuszczom. Ilość białka jest zmniejszona o połowę w porównaniu z normą. W przypadku wymiotów „fusami z kawy” lub krwawienia żołądka żywienie dojelitowe jest anulowane i przepisuje się żywienie pozajelitowe. W takim przypadku wskazane jest stosowanie mieszanek aminokwasowych („Heptamyl”) o zwiększonej względnej zawartości aminokwasów o rozgałęzionym łańcuchu (walina, leucyna itp.) i niższej zawartości aminokwasów aromatycznych (fenyloalanina, tyrozyna itp.). Przy obliczaniu zapotrzebowania na białko nie powinno ono przekraczać 1 g/kg na dobę.

Detoksykację zapewnia IT, plazmafereza, hemofiltracja, dializa aminokwasowa. Plazmafereza lub OPZ powinny być wykonywane w dużych objętościach - co najmniej 1,0-1,5 BCC na dobę. W przypadku niewydolności nerek (u 50-70% pacjentów ze śpiączką wątrobową) OPZ łączy się z hemodializą lub dializą aminokwasową. Hemofiltracja niskoprzepływowa jest nowoczesną metodą leczenia ciężkiego zatrucia, jest prowadzona przez długi czas, aż do uzyskania efektu. Podczas zabiegu usuwa się do 40-60 litrów ultrafiltratu, dlatego konieczne jest ciągłe komputerowe monitorowanie objętości i składu podawanych roztworów. Na początku leczenia ważne jest stosowanie wysokich lewatyw (takich jak płukanie jelit) z wprowadzeniem 2% roztworu wodorowęglanu sodu lub Ringera, a także płukanie żołądka.

YAG wykonuje się w objętości dobowej 1,0-1,5 FP. W przypadku DVO, co jest możliwe przy częstych wymiotach, objętość jest korygowana. W celu skorygowania kwasicy metabolicznej, 1. dnia podaje się 4,2% roztwór wodorowęglanu sodu w dawce 2 ml/kg kroplówką, następnie pod kontrolą parametrów równowagi kwasowo-zasadowej. W przypadku zatrzymania płynów przepisuje się leki moczopędne (lasix, mannitol, veroshpiron).

Zespół DIC i krwawienie z żołądka obserwuje się u 70% pacjentów w śpiączce. Aby zapobiec DIC, przepisuje się heparynę w dawce 100-200 U/kg na dobę pod kontrolą koagulogramu (lepiej heparynę drobnocząsteczkową w dawce 0,1-0,3 ml 1-2 razy na dobę). Aby zapobiec krwawieniu z żołądka, stosuje się cymetydynę (w dawce 5 mg/kg 3-4 razy na dobę) lub famotydynę (quamatel) dożylnie, leki zobojętniające (almagel, phosphalugel) doustnie. W przypadku wystąpienia krwawienia z żołądka dawkę heparyny zmniejsza się do 50 U/kg lub czasowo ją odstawia i podaje się dicynon, preparaty wapnia, witaminę K, FFP, krioprecypitat.

Leczenie antyproteolityczne ostrej niewydolności wątroby polega na przetoczeniu leku Contrical (w dawce 1-2 tys. j./kg na dobę) lub Gordoxu, Trasylolu i innych inhibitorów proteolizy w równoważnej dawce, we wlewie frakcyjnym dożylnym w kroplówce.

W przypadku obrzęku mózgu (obserwowanego u 40% pacjentów) podaje się preparaty białkowe - 10% roztwór albuminy, osocze zagęszczone, a także leki moczopędne - lasix (do 3 mg/kg na dobę), mannitol (1 g suchej masy na 1 kg mc dziecka dożylnie przez kroplówkę; rzadko stosowany u niemowląt). Obecność wtórnego hiperaldosteronizmu u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby jest podstawą do przepisania aldactone, veroshpiron w dawce 3-5 mg/(kg na dobę) przez co najmniej 7-10 dni. Skuteczne jest wprowadzenie deksametazonu w dawce 0,5-1,5 mg/(kg na dobę) frakcyjnie dożylnie strumieniem strumieniowym.

Stabilizację krążenia krwi zapewnia ciągłe wkraplanie dopaminy (2-5 μg/kg na minutę) lub dobutreksu (2-5 μg/kg na minutę); przy niskim ciśnieniu tętniczym dawki zwiększa się do 15 μg/kg na dobę lub stosowany lek łączy się z wlewem noradrenaliny (0,1-0,5 μg/kg na minutę).

Leczenie przeciwzapalne ostrej niewydolności wątroby

Autorzy krajowi zalecają podawanie prednizolonu w dawce 5-10 mg/kg na dobę w 4-6 dawkach dożylnie strumieniem strumieniowym w krótkim okresie czasu bez uwzględnienia rytmu biologicznego aż do osiągnięcia efektu (zwykle 3-5 dni lub do momentu wybudzenia dziecka ze śpiączki). Autorzy zagraniczni są powściągliwi w podawaniu takim pacjentom prednizolonu. Należy jednak pamiętać, że zgodnie ze współczesną teorią patogenezy śpiączki wątrobowej u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby przyczyną aktywnego niszczenia hepatocytów jest stan hiperimmunologiczny, autoagresja. W związku z tym powołanie leków immunosupresyjnych jest uzasadnione, gdy pojawia się tzw. „parada” przeciwciał przeciwwirusowych, gdy w szczytowym momencie ostrej niewydolności wątroby we krwi jednocześnie pojawiają się wszystkie rodzaje przeciwciał przeciwko podjednostkom wirusa zapalenia wątroby typu B z równoczesną eliminacją antygenów (HBeAg, HBsAg) z krwi pacjenta.

W przypadku pacjentów w śpiączce 2 należy zapewnić im wsparcie oddechowe za pomocą wentylacji mechanicznej i tlenoterapii.

Dekontaminację jelita uzyskuje się poprzez doustne podawanie aminoglikozydów: kanamycyny w dawce 20 mg/kg na dobę), gentamycyny w dawce 6-10 mg/kg na dobę (w 4 dawkach doustnie). Możliwe jest pozajelitowe podawanie antybiotyków.

Leczenie uspokajające i przeciwdrgawkowe (jeśli u dzieci występuje niepokój lub drgawki) przeprowadza się za pomocą leków wydalanych z moczem (seduxen), przy czym dawkę leku należy ostrożnie zwiększać w trakcie leczenia.

Leczenie przeciwgorączkowe zwykle ogranicza się do fizycznych metod schładzania ciała dziecka, gdyż leki przeciwbólowe mogą pogorszyć ostrą niewydolność wątroby.

Pacjenci z niewielkimi i innymi postaciami ostrej niewydolności wątroby otrzymują leczenie choroby podstawowej. Utracone lub zmniejszone funkcje wątroby (najczęściej detoksykacja, wydalanie syntetyczne i żółciowe) są kompensowane:

• terapia zastępcza (podawanie FFP, albumin, czynników krzepnięcia krwi, witaminy K, jeśli to konieczne);
• podaje się leki pobudzające syntezę białek – mieszanki aminokwasów, hormony anaboliczne, aktywatory glukuronylotransferazy (fenobarbital), stymulatory metabolizmu energetycznego (insulina z glukozą i potasem, ATP, kokarboksylaza, fosforan pirydoksalu itp.);
• leczenie żółciopędne (flamin, sorbitol, ksylitol, siarczan magnezu itp.) i rozkurczowe (no-shpa);
• inaktywacja amoniaku (kwasu glutaminowego), fenolu i innych pochodnych metabolizmu białek (plazmafereza, hemosorpcja), poprawa przepływu krwi przez wątrobę (mikrokrążki, dezagreganty, reoprotektory) i utlenowanie krwi (tlenoterapia, korekcja niedokrwistości i poprawa zdolności wiązania tlenu przez hemoglobinę). Podkreślamy, że w stanach ostrej niewydolności wątroby wykorzystanie ksenobiotyków (większości środków terapeutycznych) jest mocno upośledzone, dlatego leczenie takich pacjentów wymaga ścisłego doboru patogenetycznego leków, zapobiegania polipragmazji.

Dzieci, które miały chorobę taką jak ostra niewydolność wątroby, powinny być obserwowane przez co najmniej 6 miesięcy przez pediatrę i neurologa. Zazwyczaj tabela nr 5 jest przepisywana na 6-12 miesięcy lub dłużej (w zależności od stanu czynnościowego układu wątrobowo-żółciowego). Wskazane są kursy leków żółciopędnych, rozkurczowych, hepatoprotektorów, preparatów multiwitaminowych i pysznych herbatek. Jeśli dziecko nadal ma dysfunkcje ośrodkowego układu nerwowego, przeprowadza się długoterminowy kurs terapii mający na celu poprawę metabolizmu i krążenia krwi w mózgu, w niektórych przypadkach zaleca się terapię przeciwdrgawkową, masaż, gimnastykę, a w dłuższej perspektywie wskazane jest leczenie uzdrowiskowe. Po hepatodystrofii, która rozwinęła się na tle wirusowego zapalenia wątroby typu B i (lub) D, przewlekłe formy zapalenia wątroby praktycznie nie są obserwowane. Jednak w ciągu następnych 6-12 miesięcy takie dzieci potrzebują również łagodnej diety i leków, które poprawiają stan czynnościowy wątroby, zmniejszają zwłóknienie tkanek i poprawiają wydzielanie żółci.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]