Ostra niewydolność wątroby u dzieci

Ostra niewydolność wątroby u dzieci (ALF) to szybko rozwijające się zaburzenie funkcji syntetycznej wątroby, charakteryzujące się ciężką koagulopatią i encefalopatią wątrobową. Brak historii choroby wątroby jest warunkiem koniecznym do rozpoznania ostrej niewydolności wątroby. Odnotowuje się spadek PTI lub wydłużenie czasu protrombinowego, a także spadek stężenia czynnika krzepnięcia krwi V o ponad 50% normy w połączeniu z jakimkolwiek stadium encefalopatii wątrobowej trwającym krócej niż 26 tygodni.

Termin „piorunująca niewydolność wątroby” został po raz pierwszy wprowadzony przez Treya i Davidsona w 1970 r. w celu zdefiniowania zespołu klinicznego charakteryzującego się ostrym początkiem, koagulopatią i encefalopatią wątrobową występującymi w ciągu 8 tygodni od wystąpienia objawów.

Rozpoznanie podpiorunującej niewydolności wątroby ustala się, gdy w ciągu 26 tygodni rozwinie się niewydolność wątroby bez towarzyszącej encefalopatii wątrobowej.

W niektórych przypadkach ostra niewydolność wątroby występuje na tle wcześniej niezdiagnozowanej choroby wątroby. Na przykład ostra niewydolność wątroby może być pierwszym objawem choroby Wilsona lub niedoboru alfa-1-antytrypsyny. Jeśli wykryto wcześniejsze choroby, nie stosuje się określenia „ostra niewydolność wątroby” (ponieważ czas trwania choroby przekracza 26 tygodni). Czasami jednak nie można ustalić faktu przewlekłej choroby wątroby. Wyjątkiem są pacjenci z chorobą Wilsona, na tle której występuje zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub rozwój autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Choroby te są bezpośrednimi przyczynami krótkotrwałej niewydolności wątroby (krótszej niż 26 tygodni).

Koncepcje stosowane w odniesieniu do czasu wystąpienia encefalopatii wątrobowej po wykryciu żółtaczki:

• Hiperastrofa niewydolności wątroby (krótsza niż 7 dni).
• Ostra niewydolność wątroby (od 8 do 28 dni).
• Podostra niewydolność wątroby (od 4 do 12 tygodni).

Kod ICD-10

K 72 0 Ostra i podostra niewydolność wątroby.

K 72 9 Niewydolność wątroby, nieokreślona.

Epidemiologia ostrej niewydolności wątroby

Częstość występowania ostrej niewydolności wątroby jest stosunkowo niska. Jak wykazały badania, w Stanach Zjednoczonych co roku diagnozuje się około 2000 przypadków. W literaturze nie ma danych na temat częstości występowania ostrej niewydolności wątroby u Rosjan. Śmiertelność z powodu ostrej niewydolności wątroby wynosi średnio 3-4 osoby rocznie na 1 milion mieszkańców i zależy od wielu czynników, przede wszystkim od etiologii i wieku pacjenta. Najbardziej niekorzystnymi prognostycznie przyczynami ostrej niewydolności wątroby są wirusowe zapalenie wątroby typu B i zapalenie wątroby typu delta, a także wiek (poniżej 10 lat i powyżej 40 lat).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jakie są przyczyny ostrej niewydolności nerek?

Wirusowe i polekowe zapalenie wątroby to główne przyczyny ostrej niewydolności wątroby. Według danych uzyskanych w USA, w ponad połowie przypadków ARF występuje z powodu uszkodzenia wątroby wywołanego lekami. W 42% przypadków ARF jest spowodowane przedawkowaniem paracetamolu. W Europie pierwsze miejsce wśród przyczyn ARF zajmuje również przedawkowanie paracetamolu. W krajach rozwijających się wśród chorób powodujących ARF przeważa wirusowe zapalenie wątroby typu B i delta (jako koinfekcja lub nadkażenie). Inne wirusowe zapalenie wątroby rzadziej powoduje ARF. U około 15% pacjentów nie można ustalić przyczyny ostrej niewydolności wątroby.

Przyczyny ostrej niewydolności wątroby

Wirusy zapalenia wątroby typu A, B (+5), C, E, G7	Zaburzenia syntezy kwasów żółciowych
Wirus cytomegalii	Galaktozemia
Wirus opryszczki pospolitej	Fruktozemia
Wirus Epsteina-Barr	Tyrozynemia
Paramyksowirus	Hemochromatoza noworodkowa
Adenowirus	Choroba Wilsona
Narkotyki i toksyny	Niedobór α-1-antytrypsyny
Zależne od dawki	Nowotworowy
Paracetamol	Chłoniak
CCI4	Przerzuty raka piersi lub płuc do wątroby, czerniak
Zatrucie grzybem amanita	Ciąża związana
Fosfor żółty	Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży
Toksyna Bacillus cereus	Zespół HELLP (hemoliza, podwyższone wyniki prób wątrobowych, obniżona liczba płytek krwi)
Nietypowy	Inne powody
Halotan	Zespół Budda-Chiariego
Izoniazyd	Choroba zarostowa żył
Ryfampicyna	Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
Kwas wapronowy	Wstrząs niedokrwienny wątroby
Disulfiram	Udar cieplny
Niesteroidowe leki przeciwzapalne	Reakcja odrzucenia po przeszczepie wątroby
Nortryptylina	Kryptogeniczny
Zespół Reye’a (kwas salicylowy)
Medycyna ziołowa
Inny

Objawy ostrej niewydolności wątroby

Głównymi objawami klinicznymi ostrej niewydolności wątroby są żółtaczka (nie zawsze diagnozowana) i ból w prawym podżebrzu. W badaniu wątroba nie jest powiększona. Charakterystyczne jest występowanie wodobrzusza i jego połączenie w ciężkich przypadkach z obrzękiem obwodowym i anasarką. Czasami na powierzchni skóry stwierdza się krwiaki. Często obserwuje się krwawienie z błon śluzowych przewodu pokarmowego, a pacjenci mają smołowate stolce (melena) lub wymioty z krwią. Określa się encefalopatię o różnym nasileniu i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe. W przypadku obrzęku mózgu obserwuje się nadciśnienie tętnicze, hiperwentylację, zaburzenia odruchów źrenicznych, sztywność mięśni, a w ciężkich przypadkach śpiączkę odmózgowiową.

Po zażyciu dużych dawek paracetamolu w ciągu pierwszego dnia rozwija się anoreksja, pacjentowi dokuczają nudności i wymioty (później ustępują). Następnie pojawiają się opisane wyżej objawy ostrej niewydolności wątroby.

W przypadku zatrucia grzybami obserwuje się silny ból brzucha i wodnistą biegunkę, występującą 6-24 godzin po spożyciu grzybów i trwającą kilka dni (zwykle od 1 do 4 dni). Po 2-4 dniach następuje PE.

Rozpoznanie ostrej niewydolności wątroby

[ 6 ], [ 7 ]

Badania laboratoryjne

• Małopłytkowość.
• Zmiany wskaźników odzwierciedlających syntetyczną funkcję wątroby. Zmniejszone stężenie albuminy i cholesterolu, czynnika krzepnięcia krwi V i fibrynogenu, zmniejszona aktywność AChE, zmniejszony PTI (lub wydłużenie czasu protrombinowego).
• Znaczny wzrost aktywności aminotransferaz ALT i AST. W przypadku przedawkowania paracetamolu aktywność AST może przekroczyć 10 000 U/l (norma - do 40 U/l). Zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej nie zawsze jest rejestrowana.
• Zwiększone stężenie bilirubiny i amoniaku w surowicy krwi.
• Hipoglikemia.
• Podwyższone stężenie mleczanu w surowicy.
• Zwiększone stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi (z rozwojem zespołu wątrobowo-nerkowego).

Diagnostyka instrumentalna ostrej niewydolności wątroby

Badanie USG i Dopplera ujawnia niespecyficzne zmiany: zubożenie układu naczyniowego, zaburzenia przepływu krwi przez żyłę wrotną o różnym stopniu nasilenia oraz wolny płyn w jamie brzusznej. Wątroba jest mała.

Badanie histologiczne biopsji wątroby ujawnia martwicę hepatocytów, co w większości przypadków nie pozwala ustalić przyczyny choroby. W ostrej niewydolności wątroby nie wykonuje się biopsji punkcyjnej ze względu na duże prawdopodobieństwo krwawienia z powodu hipokoagulacji. Badanie to wykonuje się tylko w przypadku konieczności przeszczepu wątroby lub podczas sekcji zwłok.

Leczenie ostrej niewydolności wątroby

Podstawą leczenia ostrej niewydolności wątroby jest podjęcie działań mających na celu wyeliminowanie czynników etiologicznych (jeśli zostaną wykryte) oraz terapia ukierunkowana na zespół chorobowy, która pozwala na korektę powikłań.

W przypadku zatrucia paracetamolem płukanie żołądka wykonuje się przez szeroką rurkę. Jeśli w wodzie z płukania zostanie znaleziona tabletka, przepisuje się enterosorbenty (np. węgiel aktywowany). Jeśli w wodzie z płukania nie ma tabletki, zaleca się podanie acetylocysteiny w dawce 140 mg/kg (jednorazowo przez sondę nosowo-żołądkową), a następnie przepisanie 70 mg/kg doustnie co 4 godziny przez trzy dni. Acetylocysteina daje największe efekty, gdy jest stosowana w ciągu pierwszych 36 godzin po zatruciu paracetamolem.

Najczęstszymi przyczynami zatrucia są grzyby z rodzaju Amatia i Galerina. Grzyby z rodzaju Amatia zawierają a-amanitynę, która ma działanie toksyczne poprzez nieodwracalne hamowanie polimerazy RNA. Terapia tego schorzenia obejmuje stosowanie sylibininy [doustnie w dawce 20-50 mg/(kg x dzień)] i penicyliny G [dożylnie w dawce 1 mg/(kg x dzień) lub 1 800 000 IU/(kg x dzień)]. Działanie sylibininy opiera się na jej zdolności do zapobiegania wychwytywaniu a-amanityny przez hepatocyty i zwiększania aktywności antyoksydacyjnej. Lek ten wywołuje maksymalne działanie w ciągu pierwszych 48 godzin po zatruciu. Penicylina G pomaga zmniejszyć stężenie a-amanityny w żółci poprzez przerwanie krążenia jelitowo-wątrobowego toksyny.

Działania podejmowane w przypadku wykrycia ostrej niewydolności wątroby, niezależnie od jej etiologii:

• Zapewnienie odpowiedniego natlenienia. Zapewnij dodatkowy tlen i, jeśli to konieczne, wentylację mechaniczną.
• Korygowanie zaburzeń metabolicznych, elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej.
• Monitorowanie parametrów hemodynamicznych.
• Kontrola ciśnienia śródczaszkowego.
• Pozajelitowe podawanie glukozy w celu skorygowania hipoglikemii.
• Podawanie mannitolu w celu obniżenia ICP.
• Pozajelitowe podawanie inhibitorów pompy protonowej lub blokerów receptora histaminowego II w celu zapobiegania krwawieniu z przewodu pokarmowego.

Leczenie powikłań ostrej niewydolności wątroby

Encefalopatia wątrobowa

W celu korekcji PE konieczne jest ograniczenie spożycia białka w pożywieniu oraz podanie laktulozy w dawce 3-10 g/dobę doustnie (dzieci poniżej 1 roku życia - 3 g/dobę, od 1 do 6 lat - 3-7 g/dobę, 7-14 lat - 7-10 mg/dobę).

Obrzęk mózgu

Do ogólnych środków zaradczych zalicza się zapewnienie odpoczynku i określonej pozycji głowy (pod kątem 100 stopni do powierzchni poziomej), zapobieganie niedociśnieniu tętniczemu i hipoksemii. Konkretna terapia polega na przepisywaniu mannitolu w dawce 0,4 g/kg co godzinę (bolus dożylny) do czasu normalizacji ICP. Należy zauważyć, że stosowanie tego leku jest nieskuteczne w niewydolności nerek i hiperosmolarności surowicy krwi. W rozwoju śpiączki wątrobowej często pozytywny wpływ ma hiperwentylacja. W leczeniu obrzęku mózgu spowodowanego ostrą niewydolnością wątroby podawanie leków glikokortykosteroidowych jest niewłaściwe (ze względu na brak efektu).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hipokoagulacja

Podawane są FFP [dożylnie w kroplówce w dawce 10 ml/(kg x dzień)] i vicasol [domięśniowo lub dożylnie w dawce 1 mg/(kg x dzień)]. Jeśli leki nie są wystarczająco skuteczne, stosuje się czynniki krzepnięcia krwi (Feiba TIM-4 Immuno - czynniki krzepnięcia krwi II, VII, IX i X w skojarzeniu 75-100 IU/kg). Aby zapobiec krwawieniu z przewodu pokarmowego na tle hipokoagulacji, wykonuje się pozajelitowe podawanie inhibitorów pompy protonowej lub blokerów receptora histaminowego typu II [np. quamatel w dawce 1-2 mg/(kg x dzień) w 2-3 dawkach, ale nie więcej niż 300 mg/dobę].

Zespół wątrobowo-nerkowy

Do metod leczenia zalicza się uzupełnianie BCC w przypadku hipowolemii (wlew 5% roztworu glukozy), podawanie dopaminy [w dawce 2-4 mcg/(kg h)], a w przypadku nieskuteczności leków wykonuje się HD. Zaleca się również stosowanie hemofiltracji żylno-żylnej.

Rozwój sepsy jest wskazaniem do stosowania leków przeciwbakteryjnych. Leki przepisuje się biorąc pod uwagę wrażliwość hodowanej mikroflory. Stosowanie antybiotyków łączy się z bierną immunizacją pentaglobiną. Noworodkom przepisuje się 250 mg/kg, niemowlętom 1,7 ml/(kg h) dożylnie w kroplówce. Starszym dzieciom i dorosłym zaleca się podawanie 0,4 ml/(kg h) do osiągnięcia dawki całkowitej 100 ml, następnie przez kolejne 72 godziny prowadzi się ciągły wlew pentaglobiny4 [w tempie 0,2 ml/(kg h), zwiększając szybkość podawania do 15 ml/(kg h)].

Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne i nie ma przeciwwskazań, zaleca się przeszczep wątroby. Określenie wskazań do przeszczepu wątroby jest niezwykle trudnym zadaniem. Nawet w przypadku ciężkich postaci ostrej niewydolności wątroby istnieje szansa na wyzdrowienie. Z drugiej strony, w każdej chwili mogą wystąpić nieodwracalne zmiany w innych narządach, w tym w mózgu, które są uważane za przeciwwskazanie do przeszczepu wątroby.

W przypadku ostrej niewydolności wątroby rzadko dochodzi do samoistnego wyzdrowienia u chorych ze znacznie obniżoną funkcją syntetyczną wątroby (niskie stężenie albumin, ciężka koagulopatia), wysokim poziomem bilirubiny, niską aktywnością ALT, a także z dłuższym okresem między początkiem choroby a pojawieniem się objawów encefalopatii.

Kryteria ustalania wskazań do przeszczepu wątroby w przypadku wystąpienia ostrej niewydolności wątroby (według danych z różnych badań):

• Zwiększone stężenie bilirubiny powyżej 299 µmol/l.
• Wydłużony czas protrombinowy (powyżej 62 s).
• Aktywność ALT spadła do wartości poniżej 1288 U/l.
• Leukocytoza (ponad 9 tys.).
• Czas trwania choroby przed wystąpieniem PE wynosi ponad 10,5 dnia.
• Wiek poniżej dwóch lat.

Zapobieganie ostrej niewydolności wątroby

Zapobieganie obejmuje leczenie i zapobieganie chorobom wątroby, które mogą spowodować ostrą niewydolność wątroby, unikanie stosowania substancji potencjalnie hepatotoksycznych, przedawkowania leków, w tym paracetamolu.

Jakie są rokowania w przypadku ostrej niewydolności wątroby?

W przypadku przedawkowania paracetamolu stosuje się dodatkowe kryteria oceny ciężkości stanu pacjenta:

• Hipoglikemia (poniżej 2,5 mmol/l).
• Zwiększone stężenie kreatyniny (powyżej 200 mmol/l).
• Obecność kwasicy metabolicznej (pH poniżej 7,3).
• Wydłużony czas protrombinowy (powyżej 100 s).
• Wychowanie fizyczne klasa III.

Występowanie tych zaburzeń u dzieci oznacza zwiększone prawdopodobieństwo zgonu i pogorszenie rokowania.

Niekorzystne czynniki prognostyczne w rozwoju ostrej niewydolności wątroby:

• Wydłużony czas protrombinowy (powyżej 100 s).
• Obniżony poziom czynnika krzepnięcia krwi V (mniej niż 20-30%).
• Długotrwała żółtaczka (dłużej niż 7 dni).
• Wiek (poniżej 11 lat i powyżej 40 lat).

Ostra niewydolność wątroby spowodowana zapaleniem wątroby typu A lub zatruciem paracetamolem rokowanie jest dobre.

Wskaźnik przeżycia narządu po przeszczepie wątroby wykonanym w ostrej niewydolności wątroby zwykle nie jest bardzo wysoki (w porównaniu z operacją przewlekłej choroby wątroby). Według literatury wskaźnik przeżycia pacjentów po przeszczepie w trybie nagłym w ciągu pierwszego roku wynosi 66%, a w ciągu pięciu lat 59%. Po operacjach wykonanych w przewlekłej niewydolności wątroby, w zależności od diagnozy, odnotowuje się wzrost przeżycia do 82-90% w pierwszym roku i do 71-86% w ciągu pięciu lat.