Rentgenowskie objawy choroby nerek

Taktyka badania radiologicznego, czyli dobór metod radiologicznych i kolejność ich stosowania, opracowywana jest z uwzględnieniem wywiadu i danych klinicznych. W pewnym stopniu jest ona standaryzowana, ponieważ w większości przypadków lekarz ma do czynienia z typowymi zespołami klinicznymi: bólem w okolicy nerek, krwiomoczem, zaburzeniami oddawania moczu itp. Okoliczność ta uzasadnia stosowanie typowych schematów badania pacjentów, a takie schematy podano poniżej. Jednak odpowiedzialność lekarza obejmuje przemyślaną analizę cech przebiegu choroby u konkretnego pacjenta i dokonanie niezbędnych korekt w ogólnych schematach.

Kolka nerkowa

Stan pacjenta jest poważny. Ma atak kurczowego bólu w okolicy nerek, często promieniującego do dolnej części jamy brzusznej i okolicy miednicy. Zespołowi bólowemu często towarzyszą nudności lub wymioty, niedowład jelit. Czasami obserwuje się częste oddawanie moczu. Pacjentowi przepisuje się zabiegi termiczne, środki przeciwbólowe. Wskazania do badania radiologicznego i czas jego wykonania ustala lekarz prowadzący - urolog lub chirurg.

Kolka nerkowa jest spowodowana rozciągnięciem miedniczki nerkowej z powodu zablokowania odpływu moczu, co może być spowodowane zablokowaniem lub uciskiem górnych dróg moczowych. W zdecydowanej większości przypadków przyczyną zablokowania jest kamień, ale może być również spowodowane skrzepem krwi lub śluzem. Ucisk moczowodu może być spowodowany przez guz. Taktyki badawcze stosowane w takich przypadkach przedstawiono na schemacie.

Badanie pacjenta z kolką nerkową należy rozpocząć od badania ultrasonograficznego. Kolka charakteryzuje się poszerzeniem miedniczki nerkowej po stronie ataku bólu. Kamień zwykle znajduje się w miedniczce nerkowej lub moczowodzie. Łatwiej wykryć kamień w miedniczce nerkowej. Złogi większe niż 0,5 cm są uwidocznione jako echa-pozytywne formacje o wyraźnych konturach. Za kamieniem zauważa się cień akustyczny. Kamienie mniejsze niż 0,5 cm nie dają takiego cienia i trudno je odróżnić od śluzu lub mas ropnych. W takiej sytuacji pomaga powtórne badanie ultrasonograficzne. Trudno jest zdiagnozować kamień w moczowodzie. Zazwyczaj jest to możliwe tylko wtedy, gdy jest zlokalizowany w części miednicznej moczowodu w odległości 4-5 cm od jego ujścia.

Jeśli wyniki badania ultrasonograficznego są niejasne, wykonuje się ogólne zdjęcie rentgenowskie nerek i dróg moczowych. Większość kamieni nerkowych składa się z soli nieorganicznych - szczawianów lub fosforanów, które intensywnie pochłaniają promienie rentgenowskie i tworzą dostrzegalny cień na obrazach. Poprzez analizę zdjęcia rentgenowskiego określa się liczbę kamieni, ich lokalizację, kształt, wielkość i strukturę. W 2-3% przypadków kamienie nerkowe składają się głównie z substancji białkowych - fibryny, amyloidu, cystyny, ksantyny, bakterii. Słabo pochłaniają promieniowanie i nie są widoczne na zdjęciach rentgenowskich.

Wielkość kamieni moczowych może być różna. Duży kamień czasami powtarza kształt kielichów i miedniczki nerkowej i przypomina koral (kamień „koralowy”). Małe kamienie mają kształt okrągły, wielokątny, jajowaty lub nieregularny. W pęcherzu kamień stopniowo przyjmuje kształt kulisty. Ważne jest, aby nie mylić kamieni moczowych z kamieniami i skamieniałościami o innym charakterze - z kamieniami żółciowymi, zwapniałymi małymi torbielami, węzłami chłonnymi w jamie brzusznej itp. Wątpliwości często pojawiają się przy wykrywaniu kamieni żylnych (flebolitów) w miednicy. Należy wziąć pod uwagę, że mają one regularny kształt kulisty, niewielkie rozmiary, przezroczysty środek i wyraźną strukturę koncentryczną, a zlokalizowane są głównie w dolnych bocznych częściach miednicy.

Kolejnym etapem badania pacjenta z kolką nerkową jest urografia. Potwierdza ona obecność kamienia w drogach moczowych i określa jego lokalizację. Urografia umożliwia jednocześnie ocenę stanu anatomicznego nerek, rodzaju miedniczki nerkowej, stopnia poszerzenia kielichów, miedniczki nerkowej i moczowodu.

W przypadku kamieni rentgenowskich ujemnych urografia ujawnia ubytek wypełnienia dróg moczowych o wyraźnych konturach. Czasami, w przypadku poważnie upośledzonego odpływu moczu, urografia ujawnia powiększoną nerkę z uwydatnionym efektem nefrograficznym bez kontrastowania miedniczki nerkowej i kielichów - tzw. duża biała nerka. Taki urografia pokazuje, że funkcja nerek jest zachowana. Jeśli funkcja jest utracona, cień nerki nie zwiększa się podczas urografii.

Renografia ma duże znaczenie w określaniu stanu czynnościowego nerek, a zwłaszcza w ocenie ich pojemności rezerwowej. Po stronie chorej nerki krzywa renograficzna ma charakter stale wstępujący - jest to krzywa typu obturacyjnego. Im bardziej stromy jest wzrost krzywej, tym bardziej zachowana jest funkcja nerek. W celu odróżnienia uropatii obturacyjnej od czynnościowej (rozstrzeniowej) w renografii stosuje się opisany powyżej test z wprowadzeniem leku moczopędnego.

Podczas planowania operacji - chirurgicznego usunięcia niedrożności - wskazane jest wykonanie angiografii nerkowej. Metoda ta pozwala na zbadanie architektury naczyń, co jest istotne przy resekcji nerki, nefrotomii. Jeśli tętnica nerkowa jest zwężona o ponad 50% swojej normalnej średnicy, wówczas utrata funkcji nerek jest zazwyczaj nieodwracalna.

Badania radiacyjne są szeroko stosowane do monitorowania skuteczności różnych interwencji na nerkach. W ostatnich latach opracowano metodę kruszenia kamieni w organizmie - litotrypsję falą uderzeniową pozaustrojową.

Sonogramy i zdjęcia rentgenowskie pomagają ocenić wyniki interwencji i zidentyfikować możliwe powikłania, w szczególności krwiaki wewnątrznerkowe. W chirurgicznym usuwaniu kamieni lokalizacja ultradźwiękowa bezpośrednio na stole operacyjnym jest przydatna.

Niedrożność lub ucisk górnych dróg moczowych prowadzi do poszerzenia miedniczki nerkowej. Początkowo miedniczka nerkowa powiększa się - pielektaza, następnie rozszerzają się kielichy - wodonercze, ale możliwe jest również izolowane poszerzenie jednego lub więcej kielichów. Jeśli nie zostanie wyeliminowana przyczyna zaburzenia odpływu moczu, obserwuje się uporczywe i narastające poszerzenie całej miedniczki nerkowej, co ostatecznie prowadzi do zaniku miąższu nerkowego. Stan ten nazywa się transformacją wodonerczową lub wodonerczem.

Przekształcenie wodonerczowe nerki określa się za pomocą metod radiologicznych - sonografii, urografii, scyntygrafii. Objawami wodonercza są: powiększenie nerki, poszerzenie kompleksu kielichowo-miedniczkowego aż do jego przekształcenia w dużą jamę o gładkiej lub falistej powierzchni wewnętrznej, zanik miąższu nerkowego, gwałtowny spadek lub utrata funkcji nerek.

Przyczyną wodonercza jest zazwyczaj kamień blokujący moczowód. Jeśli kamień nie zostanie znaleziony, zaleca się angiografię w celu wykluczenia innych przyczyn, przede wszystkim dodatkowej tętnicy nerkowej uciskającej moczowód.

Urazy nerek i pęcherza moczowego oraz krwiomocz

Urazy nerek często łączą się z urazami sąsiednich narządów i kości, dlatego wskazane jest rozpoczęcie badania poszkodowanego od ogólnej fluoroskopii i prześwietlenia, które określają stan płuc, przepony, kręgosłupa, żeber i narządów jamy brzusznej. Izolowane urazy nerek obejmują jej stłuczenie z utworzeniem krwiaka podtorebkowego, przerwanie integralności układu kielichowo-miedniczkowego, pęknięcie torebki nerkowej z utworzeniem krwiaka zaotrzewnowego, zmiażdżenie lub wyrwanie nerki.

Na zdjęciu rentgenowskim przeglądowym krwiak podtorebkowy nerki objawia się zwiększeniem cienia narządu. Sonografia pozwala wykryć krwiaka i ocenić jego lokalizację i wielkość. W przypadku stosunkowo niewielkiego uszkodzenia nerki podstawowym badaniem, oprócz obrazów przeglądowych, jest urografia dożylna. Przede wszystkim pozwala ona określić stopień dysfunkcji uszkodzonej nerki. Na urogramach można wykryć twór objętościowy (krwiak), obecność przecieków moczu, wskazujących na pęknięcie miedniczki nerkowej.

Jednak najbardziej informatywną metodą badania pacjentów z urazami nerek jest nadal tomografia komputerowa. Umożliwia ona ocenę stanu wszystkich narządów jamy brzusznej i identyfikację krwiaka okołonerkowego, pęknięcia torebki nerkowej, przerwania ciągłości powięzi i gromadzenia się krwi w jamie brzusznej. Pęknięcie nerki z wylaniem krwi i moczu do tkanki okołonerkowej prowadzi do zaniku cienia nerki na zwykłym zdjęciu rentgenowskim i zarysu dużego mięśnia lędźwiowego po stronie dotkniętej chorobą. Metaliczne ciała obce są wyraźnie widoczne podczas radiografii.

Jeśli na podstawie wyników sonografii i tomografii nie można określić stanu kielichów i miedniczki nerkowej, stosuje się urografię. Jeśli kielichy i miedniczka nerkowa są nienaruszone, ich kontury są gładkie. W przypadku pęknięcia ściany miedniczki nerkowej lub kielicha obserwuje się gromadzenie się środka kontrastowego poza nimi, w grubości tkanki nerkowej, a także deformację kompleksu kielichowo-miedniczkowego. Ponadto obserwuje się słabe i późne uwalnianie środka kontrastowego. Jeśli podejrzewa się uszkodzenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, szczególnie cenne jest połączenie tomografii komputerowej i urografii. Umożliwiają one odróżnienie całkowitego pęknięcia moczowodu od jego pęknięcia, w takim przypadku można wykonać stentowanie moczowodu i tym samym ograniczyć się do leczenia zachowawczego.

W przypadku makrohematurii i wątpliwych wyników urografii i TK wskazana jest angiografia, która ujawnia bezpośrednie oznaki uszkodzenia naczyń krwionośnych i wynaczynienia środka kontrastowego w przypadku ich pęknięcia. Obszar uszkodzenia można wyjaśnić na nefrogramie.

W przypadku urazu pęcherza moczowego wiodącą rolę odgrywa badanie rentgenowskie. Ogólne obrazy miednicy są szczególnie ważne w przypadku pozaotrzewnowych pęknięć pęcherza, ponieważ zwykle wiążą się ze złamaniami kości miednicy. Jednak podstawowe znaczenie ma sztuczny kontrast pęcherza - cystografia. Środek kontrastowy wprowadza się do pęcherza przez cewnik w ilości 350-400 ml. W przypadku pęknięcia wewnątrzotrzewnowego środek kontrastowy przepływa do bocznych kanałów jamy brzusznej i zmienia swoje położenie, gdy zmienia się pozycja ciała pacjenta. W przypadku pęknięcia pozaotrzewnowego środek kontrastowy zazwyczaj przedostaje się do tkanki okołopęcherzowej, gdzie tworzy bezkształtne nagromadzenia przed i po bokach pęcherza. Urazom miednicy i krocza może towarzyszyć pęknięcie cewki moczowej.

Bezpośrednim sposobem na szybkie i niezawodne rozpoznanie tego uszkodzenia i ustalenie miejsca pęknięcia jest uretrografia. Środek kontrastowy, wprowadzony przez zewnętrzny otwór cewki moczowej, dociera do miejsca pęknięcia, a następnie tworzy nieszczelność w tkankach przycewkowych.

Choroby zapalne nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest niespecyficznym procesem zapalnym, w którym dominującym uszkodzeniem jest tkanka śródmiąższowa nerki i jej układ kielichowo-miedniczkowy. Zdjęcia rentgenowskie i sonogramy wykazują niewielki wzrost dotkniętej nerki.

Tomografia komputerowa może wykryć pogrubienie powięzi nerkowej i gromadzenie się wysięku w przestrzeni okołonerkowej. Scyntygrafia dynamiczna prawie zawsze ujawnia spadek szybkości wydalania radiofarmaceutyku, tj. zmniejszenie stromości spadku trzeciego segmentu krzywej renogramu. Później wykrywa się spłaszczenie szczytu renograficznego i rozciągnięcie pierwszego i drugiego segmentu.

U pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek wykonuje się urografię. Środek kontrastowy jest zazwyczaj wydalany przez chorą nerkę słabo i powoli. Początkowo można zauważyć ledwo zauważalną deformację kielichów nerkowych. Następnie obserwuje się ich rozszerzenie (wodonercze). Występuje również poszerzenie miedniczki nerkowej. Jej wielkość powyżej 2-3 cm wskazuje na pielektazę, ale w przeciwieństwie do pielektazy i wodonercza, gdy moczowód lub miedniczka nerkowa są zablokowane przez kamień, zarysy kielichów i miedniczki stają się nierówne. Proces może przejść do fazy pionefrozy. Na pierwszy rzut oka obraz urograficzny przypomina wodonerczowe odkształcenie nerki, ale i tutaj charakterystyczną cechą są erozja konturów powstałych jam.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek może być powikłane rozwojem ropnia, czyraka lub zapalenia przynerkowego. Sonografia i angiografia pozwalają nam bezpośrednio zidentyfikować jamę ropnia lub czyraka. Kontury jamy są początkowo nierówne, z fragmentami martwiczej tkanki w świetle i strefą zagęszczonej tkanki wokół niego. W zapaleniu przynerkowym obserwuje się naciek w przestrzeni okołonerkowej. Należy zauważyć, że górne tylne zapalenie przynerkowe jest w rzeczywistości ropniem podprzeponowym, więc fluoroskopia i radiografia płuc mogą wykazać deformację i ograniczoną ruchomość przepony po stronie dotkniętej chorobą, rozmyte kontury, pojawienie się małej atelektazy i ognisk nacieku u podstawy płuca oraz płynu w jamie opłucnej. Na ogólnym zdjęciu rentgenowskim narządów jamy brzusznej zanika zarys dużego mięśnia lędźwiowego.

Wśród chorób nefrologicznych największe znaczenie ma kłębuszkowe zapalenie nerek; inne rozlane zmiany miąższu nerkowego są mniej powszechne: martwica korowa, guzkowe zapalenie okołotętnicze, toczeń rumieniowaty układowy itp. Podstawową metodą badania tego rodzaju zmian jest ultrasonografia. Pozwala ona wykryć zmiany w wielkości nerek (zwiększenie lub zmniejszenie), poszerzenie i zagęszczenie warstwy korowej. Z reguły zmiana jest obustronna, stosunkowo symetryczna i nie stwierdza się objawów wodonercza, które są tak charakterystyczne dla odmiedniczkowego zapalenia nerek. Inne metody badania radiacyjnego zmian nerkowych z tej grupy mają ograniczone znaczenie. Wyjątkiem jest renografia. W tym przypadku należy zwrócić uwagę na następujące kwestie: ponieważ kłębuszkowe zapalenie nerek dotyczy przede wszystkim kłębuszków nerkowych, badanie należy wykonać przy użyciu ^99m Tc-DTPA, który jest wydzielany przez kłębuszki nerkowe, natomiast w odmiedniczkowym zapaleniu nerek preferowane są hippuran i ^99m Tc-MAG-3, które są wydzielane głównie przez nabłonek cewkowy. U pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek krzywa renogramu stopniowo się spłaszcza w miarę narastania stopnia uszkodzenia nerek.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, długotrwałe nadciśnienie tętnicze i miażdżyca tętnicy nerkowej prowadzą do nefrosklerozy - zastąpienia miąższu nerkowego tkanką łączną. Nerka zmniejsza się, kurczy, jej powierzchnia staje się nierówna, jej funkcja gwałtownie się pogarsza. Zmniejszenie nerki jest rejestrowane na zdjęciach rentgenowskich, urogramach, sonogramach. TK pokazuje, że zmniejszenie następuje głównie z powodu miąższu. Badanie radionuklidowe pokazuje zmniejszenie przepływu osocza przez nerki. Na renogramie można zaobserwować spłaszczoną, prawie poziomą linię. Angiografia pokazuje obraz wyczerpanego przepływu krwi nerkowej ze zmniejszeniem małych tętniczych naczyń nerkowych (obraz „spalonego drzewa”).

Tak więc taktyka badania radiologicznego w rozproszonych zmianach nerkowych sprowadza się do połączenia badania radionuklidowego funkcji nerek z sonografią lub tomografią komputerową. Urografia i angiografia są wykonywane jako dodatkowe badania w celu wyjaśnienia stanu kompleksu kielichowo-miedniczkowego i naczyń nerkowych.

Do specyficznych zmian zapalnych zalicza się gruźlicę nerek. W okresie świeżego wysiewu nerki z gruźliczymi ziarniniakami metody radioterapii nie przynoszą realnych korzyści, podczas renografii można jedynie stwierdzić dysfunkcję nerek. Później w miąższu nerkowym pojawiają się zmiany włókniste i jamy. Na zdjęciach ultrasonograficznych jama przypomina torbiel nerkową, ale jej zawartość jest niejednorodna, a otaczająca tkanka jest zagęszczona. Gdy stan zapalny przechodzi do układu kielichowo-miedniczkowego, dochodzi do nierówności obrysów kielichów. Później dochodzi do bliznowatej deformacji kielichów i miedniczki. Jeśli zmiany nie są wyraźne podczas urografii, należy wykonać wsteczną pielografię. Środek kontrastowy z kielichów przenika do jam zlokalizowanych w tkance nerkowej. Uszkodzenie moczowodów prowadzi do nierówności ich obrysów i skrócenia. Jeżeli proces rozprzestrzenił się na pęcherz moczowy, jego obraz również ulega zmianie: obserwuje się asymetrię, zmniejszenie i cofanie się środka kontrastowego do moczowodu (odpływ pęcherzowo-moczowodowy).

Objętość i lokalizację zmian gruźliczych w nerce można najlepiej określić za pomocą TK. Arteriografia jest bardzo przydatna przy planowaniu interwencji chirurgicznej. W fazie tętniczej wykrywane są deformacje małych tętnic, ich pęknięcia i nierówne kontury. Nefrogram wyraźnie pokazuje obszary, które nie funkcjonują. Aby uzyskać pojęcie o naturze unaczynienia nerek, mapowanie dopplerowskie mocy jest obecnie coraz częściej stosowane zamiast angiografii, chociaż lekarz otrzymuje podobne dane podczas wykonywania TK ze wzmocnieniem.

Nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego

Wyraźnym i łatwo wykrywalnym objawem tego zespołu jest wysokie ciśnienie krwi. Jest ono uporczywe i nie reaguje na leczenie, dopóki nie zostanie wyeliminowana przyczyna nadciśnienia. I mogą być dwa powody. Pierwszym jest zaburzenie przepływu tętniczego krwi do narządu. Może być spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej z powodu dysplazji włóknisto-mięśniowej, miażdżycy, zakrzepicy, załamania nefroptozy, tętniaka. Ta postać nadciśnienia nerkowego nazywana jest wazorenalnym lub nerkowo-naczyniowym. Drugim powodem jest zaburzenie wewnątrznerkowego przepływu krwi w kłębuszkowym zapaleniu nerek lub przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Ta postać choroby nazywana jest miąższowym.

Podstawą do przeprowadzenia badania radiologicznego jest wysokie nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne (ciśnienie rozkurczowe powyżej 110 mm Hg), młody wiek, pozytywne testy farmakologiczne z kaptoprilem. Taktykę badania radiologicznego przedstawiono ogólnie na poniższym schemacie.

Ultrasonografia duplex pozwala ustalić położenie i wielkość nerek, zbadać pulsację ich tętnic i żył, wykryć zmiany (torbiele, guzy, blizny itp.). Renografia umożliwia badanie przepływu krwi w nerkach i porównawczą ocenę funkcji kłębuszków i kanalików prawej i lewej nerki. Należy również pamiętać o możliwości występowania guza wydzielającego reninę (pheochromocytoma). Wykrywa się go za pomocą ultrasonografii, AGG i MRI.

Arteriografia nerkowa najdobitniej odzwierciedla zmiany tętnicy nerkowej - jej zwężenie, zagięcie, tętniak. Arteriografia jest obowiązkowa przy planowaniu interwencji chirurgicznej, w tym radiologicznej. Wykonuje się ją głównie przy użyciu DSA. Ze względu na dostęp żylny badanie to można przeprowadzić nawet w warunkach ambulatoryjnych. Po zabiegach terapeutycznych na tętnicy nerkowej (angioplastyka transluminalna) stosuje się właśnie DSA.

W ostatnich latach badanie ultrasonograficzne przepływu krwi w nerkach metodą mapowania dopplera mocy rozwija się dynamicznie i jest z powodzeniem stosowane w badaniu pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym, co w niektórych przypadkach pozwala uniknąć tak inwazyjnego badania, jakim jest angiografia rentgenowska. Angiografia MR wykonywana w kilku projekcjach, zwłaszcza z wykorzystaniem paramagnetyków i trójwymiarowej rekonstrukcji obrazu, pozwala na precyzyjne określenie zwężenia tętnicy nerkowej na odcinku pierwszych 3 cm od jej ujścia i ocenę stopnia niedrożności naczynia. Trudno jednak ocenić stan bardziej dystalnych odcinków tętnic na podstawie wyników MRA.

Guzy i torbiele nerek, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego

Formacja objętościowa w nerce, pęcherzu moczowym lub gruczole krokowym jest jednym z najczęściej wykrywanych zespołów uszkodzeń tych narządów. Cysty i guzy mogą rozwijać się w stanie utajonym przez długi czas, nie powodując wyraźnych objawów klinicznych. Badania laboratoryjne krwi i moczu mają bardzo względne znaczenie ze względu na ich niespecyficzność i heterogeniczność wyników. Nic dziwnego, że decydującą rolę w identyfikacji i ustaleniu charakteru procesu objętościowego przypisuje się metodom radiacyjnym.

Głównymi metodami diagnostyki radiologicznej stosowanymi u pacjentów z podejrzeniem zmian zajmujących przestrzeń są sonografia i TK. Pierwsza jest prostsza, tańsza i bardziej dostępna, druga jest dokładniejsza. Dodatkowe dane można uzyskać za pomocą MRI, mapowania Dopplera i scyntygrafii. Angiografia może być przydatna przy planowaniu interwencji chirurgicznych na nerce. Jest również stosowana jako pierwszy etap badania wewnątrznaczyniowego podczas embolizacji tętnicy nerkowej przed nefrektomią.

Na sonogramach samotna torbiel pojawia się jako zaokrąglona, echo-ujemna formacja pozbawiona wewnętrznych echostruktur. Formacja ta jest ostro zdefiniowana i ma gładkie kontury. Tylko rzadko, przy krwotoku do jamy torbieli, można w niej znaleźć delikatne formacje strukturalne. Duża torbiel lub torbiel zlokalizowana w pobliżu zatoki nerkowej może powodować deformację kielichów lub miedniczki nerkowej. Torbiel okołomiedniczkowa przypomina czasami poszerzoną miedniczkę, ale w tej drugiej widoczne jest pęknięcie w konturze przy przejściu miedniczki do moczowodu. Torbiel retencyjna i echinococcus są w niektórych przypadkach nie do odróżnienia. Wewnętrzne echostruktury i zwapnienia w torebce włóknistej wskazują na torbiel pasożytniczą. Torbiel wyróżnia się jako jednorodna i stosunkowo mało gęsta zaokrąglona formacja o gładkich, ostrych konturach. Możliwe jest ustalenie lokalizacji torbieli w miąższu, pod torebką, w pobliżu miedniczki. Torbiel parapelviczna znajduje się we wnęce nerkowej i zwykle rośnie na zewnątrz. Torbiele pasożytnicze mają widoczną torebkę. TK, podobnie jak USG, służy do nakłuwania torbieli i guzów nerek.

Urogramy ujawniają głównie pośrednie objawy torbieli: przemieszczenie, ucisk, deformację miseczek i miedniczki, czasami amputację miseczki. Torbiel może powodować półkoliste zagłębienie na ścianie miedniczki, prowadzić do wydłużenia miseczek, które wydają się wyginać wokół nowotworu. W fazie nefrograficznej tomografie liniowe mogą ukazywać torbiel jako zaokrąglony ubytek w kontraście miąższu. Możliwości badań radionuklidowych w diagnostyce choroby torbielowatej są ograniczone. Na scyntygramach nerek uwidacznia się tylko dość duże torbiele, większe niż 2-3 cm.

Taktyka badania pacjentów z guzami nerek początkowo nie różni się od taktyki badania torbieli. Na pierwszym etapie wskazane jest wykonanie badania ultrasonograficznego. Jego rozdzielczość jest dość wysoka: wykrywa się węzeł guza o średnicy 2 cm. Wyróżnia się on na tle ogólnym jako okrągła lub owalna formacja o nieregularnym kształcie, nie do końca jednolita pod względem gęstości echogenicznej. Zarysy węzła, w zależności od rodzaju jego wzrostu, mogą być dość wyraźne lub nierówne i rozmyte. Krwotoki i martwica powodują powstawanie obszarów hipo- i bezechowych wewnątrz guza. Jest to szczególnie charakterystyczne dla guza Wilmsa (guza o charakterze embrionalnym u dzieci), który charakteryzuje się transformacją torbielowatą.

Dalszy przebieg badania zależy od wyników badania ultrasonograficznego. Jeśli nie dostarczy ono danych potwierdzających obecność guza, uzasadnione jest wykonanie TK. Faktem jest, że niektóre małe guzy różnią się niewiele echogenicznością od otaczającego miąższu. Na tomografii komputerowej mały guz jest widoczny jako węzeł, jeśli jego rozmiar wynosi 1,5 cm lub więcej. Pod względem gęstości taki węzeł znajduje się blisko miąższu nerkowego, dlatego należy dokładnie przeanalizować obraz nerki na kilku przekrojach, identyfikując niejednorodność jego cienia w dowolnym obszarze. Taka niejednorodność jest spowodowana obecnością gęstszych obszarów w guzie, ognisk martwicy, a czasem osadów wapiennych. Obecność guza jest również wskazywana przez takie objawy, jak deformacja konturu nerki, wgłębienie na kielichu lub miedniczce. W niejasnych przypadkach uciekają się do metody wzmocnienia, ponieważ w tym przypadku węzeł guza jest wyraźniej określany.

Duże nowotwory są wyraźnie widoczne w TK, zwłaszcza gdy wykonuje się je metodą wzmocnioną. Kryteriami złośliwości guza są niejednorodność formacji patologicznej, nierówność jej konturów, obecność ognisk zwapnień i zjawisko wzmocnienia cienia guza po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Zatoka nerkowa jest zdeformowana lub niezdefiniowana: możliwe jest zarejestrowanie rozprzestrzeniania się nacieku guza wzdłuż szypuły naczyniowej. MRI guzów i torbieli nerek daje podobne obrazy, ale jego rozdzielczość jest nieco wyższa, zwłaszcza przy użyciu środka kontrastowego. Tomografia rezonansu magnetycznego wyraźniej pokazuje przejście guza do struktur naczyniowych, w szczególności do żyły głównej dolnej.

Jeżeli tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego nie wykryją guza, ale występuje niewielkie odkształcenie miedniczki nerkowej, a pacjent ma krwiomocz, należy zastosować wsteczną pielografię w celu wykluczenia niewielkiego guza miedniczki nerkowej.

W przypadku guzów średnich i dużych sensowne jest wykonanie urografii po sonografii. Nawet na ogólnym zdjęciu rentgenowskim można wykryć powiększoną nerkę i deformację jej konturu, a czasem niewielkie złogi wapnia w guzie. Na urogramach guz powoduje szereg objawów: deformację i przemieszczenie kielichów i miedniczki nerkowej, a czasem amputację kielichów, nierówne kontury miedniczki nerkowej lub ubytek wypełnienia w niej, odchylenie moczowodu. Na nefrotomografii masa guza wytwarza intensywny cień o nierównych konturach. Cień ten może być niejednorodny ze względu na indywidualne nagromadzenia środka kontrastowego.

Nawet jeśli występują powyższe objawy, zaleca się kontynuowanie badania za pomocą TK, a następnie DSA. Metody te pozwalają nie tylko potwierdzić rozpoznanie, ale także różnicować nowotwory łagodne i złośliwe, wykrywać niewielkie guzy w korze, oceniać stan nerki i żyły głównej dolnej (w szczególności, czy występuje w nich zakrzep guza), identyfikować rozrost guza na sąsiednie tkanki i przerzuty do przeciwległej nerki, wątroby, węzłów chłonnych. Wszystkie te dane są niezwykle istotne przy wyborze metod leczenia.

Metody radionuklidowe mogą odgrywać pewną rolę w diagnostyce nowotworów. Na scyntygramie obszar guza jest definiowany jako strefa zmniejszonej akumulacji radiofarmaceutyku.

Guzy pęcherza moczowego - brodawczaki i nowotwory - są wykrywane za pomocą cystoskopii z biopsją, ale dwie okoliczności determinują konieczność i wartość badania radiologicznego. Złośliwa transformacja brodawczaka występuje przede wszystkim w głębi nowotworu i nie zawsze można ją ustalić poprzez badanie biopsji. Ponadto cystoskopia nie ujawnia wzrostu guza do sąsiednich tkanek i przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

Zaleca się rozpoczęcie badania radiologicznego guza pęcherza moczowego od sonografii lub tomografii komputerowej. Na sonogramie guz jest dość wyraźnie widoczny w wypełnionym pęcherzu. Można ocenić jego naturę, tj. łagodność lub złośliwość, tylko jeśli wykryje się naciek guza na ścianę pęcherza moczowego i tkankę okołopęcherzową. Wczesne stadia wzrostu guza są przekonująco wykrywane za pomocą sonografii wewnątrzpęcherzowej.

Nie mniej wyraźnie guz jest rozróżniany na tomografiach komputerowych i rezonansu magnetycznego, a te ostatnie są szczególnie cenne w wykrywaniu guza dna i dachu pęcherza moczowego. Zaletą MRI jest możliwość nie tylko zobaczenia węzłów chłonnych dotkniętych przerzutami, ale także odróżnienia ich od naczyń krwionośnych miednicy, co nie zawsze jest możliwe w przypadku CT. Na cystogramach guz jest widoczny z podwójnym kontrastem pęcherza moczowego. Łatwo jest określić położenie, wielkość, kształt i stan powierzchni guza. Przy wzroście naciekającym stwierdza się deformację ściany pęcherza moczowego w obszarze guza.

Główną metodą badania radiologicznego gruczołu krokowego jest ultrasonografia przezodbytnicza. Cenne informacje o naturze guza można uzyskać, korzystając z mapowania kolorowego Dopplera. TK i MRI to ważne metody wyjaśniające, które pozwalają nam ocenić rozległość procesu nowotworowego.

Badanie ultrasonograficzne przezodbytnicze wyraźnie uwidacznia wrodzone i nabyte torbiele gruczołu krokowego. Rozrost guzkowy prowadzi do powiększenia i deformacji gruczołu, pojawienia się w nim węzłów gruczolakowatych i torbielowatych wtrąceń. Guz nowotworowy w większości przypadków powoduje rozlane powiększenie i zmianę struktury gruczołu z utworzeniem w nim obszarów hipo- i hiperechogenicznych, a także zmiany wielkości, kształtu i struktury pęcherzyków nasiennych. Wykrycie jakiejkolwiek formy obniżonej echogeniczności gruczołu krokowego uważa się za wskazanie do diagnostycznego nakłucia pod kontrolą USG.

Złośliwe nowotwory nerki i gruczołu krokowego są znane ze swojej tendencji do przerzutów do kości szkieletu. Pierwsze charakteryzują się przerzutami osteolitycznymi, podczas gdy rak prostaty charakteryzuje się przerzutami osteoplastycznymi, głównie do żeber, kręgosłupa i kości miednicy. W związku z tym w przypadku wszystkich złośliwych zmian układu moczowego i gruczołu krokowego wskazane jest badanie radionuklidowe (scyntygrafia) szkieletu, w niektórych przypadkach uzupełnione o prześwietlenie podejrzanego obszaru kości.

Wady rozwojowe nerek i dróg moczowych

Anomalie rozwoju nerek nie zawsze objawiają się specyficznymi objawami klinicznymi, ale należy o nich pamiętać, ponieważ anomalie te są często obserwowane i, co więcej, nie tak rzadko są powikłane infekcją lub tworzeniem się kamieni. Anomalie, w których palpacyjnie wyczuwalne są formacje przypominające guzy w jamie brzusznej, są szczególnie niebezpieczne. Oczywiste jest, że lekarz może podejrzewać guz w przypadku, gdy w rzeczywistości go nie ma.

Badania radiologiczne odgrywają ważną rolę w identyfikacji i ustaleniu charakteru anomalii nerek i dróg moczowych. Wskażemy najczęstsze wady rozwojowe i metody ich wykrywania. Aplazja nerek jest bardzo rzadka, ale odpowiedzialność lekarza za jej wykrycie jest niezwykle wysoka. We wszystkich badaniach radiologicznych obraz nerki jest w tym przypadku nieobecny, ale bezpośrednim dowodem wrodzonego braku nerki jest jedynie całkowity brak tętnicy nerkowej po stronie anomalii (a nie jej amputacja na jednym lub drugim poziomie).

Nieco częściej wykrywane są anomalie wielkości - duże i małe nerki. W pierwszym przypadku występuje nerka z podwójną miedniczką i dwoma grupami kielichów. Istnieją również dwa moczowody, ale mogą się one łączyć w odległości 3-5 cm od nerki. Czasami dwa moczowody, odchodzące od jednej nerki, wchodzą do pęcherza oddzielnymi ujściami. Jedną z odmian podwojenia moczowodu jest jego rozdwojenie w części dystalnej. Trudniej jest rozpoznać małą nerkę. Sam fakt wykrycia małej nerki nie jest jeszcze dowodem wady wrodzonej, czyli hipoplazji, ponieważ nerka może zmniejszyć swoje rozmiary w wyniku stwardnienia nerki. Można jednak odróżnić te dwa stany. W przypadku hipoplazji nerka zachowuje prawidłowy kształt i gładkie kontury, a zarysowuje się w niej kompleks kielichowo-miedniczkowy o zwykłym kształcie. Funkcja nerki hipoplastycznej jest zmniejszona, ale zachowana. Druga nerka jest zwykle duża i funkcjonuje prawidłowo.

Istnieją liczne odmiany dystopii nerkowej, czyli anomalii ich położenia. Nerka może być zlokalizowana na poziomie kręgów lędźwiowych - dystopia lędźwiowa, na poziomie kości krzyżowej i biodrowej - dystopia biodrowa, w miednicy małej - dystopia miedniczna, po stronie przeciwnej - dystopia skrzyżowana. Przy dystopii skrzyżowanej obserwuje się różne odmiany zrośnięcia nerek. Dwie z nich - nerki w kształcie litery L i S - są pokazane na tym samym rysunku. Nerka dystopiczna ma krótki moczowód, co odróżnia ją od nerki wypadniętej. Ponadto jest ona zwykle obrócona wokół osi pionowej, więc jej miedniczka jest położona bocznie, a kielichy są przyśrodkowe. Nerki dystopiczne mogą być zrośnięte górnymi lub, co jest częstsze, dolnymi biegunami. Jest to nerka podkowiasta.

Wielotorbielowatość nerek jest również uważana za anomalię. Jest to wyjątkowy stan, w którym w obu nerkach rozwijają się liczne torbiele o różnych rozmiarach, niezwiązane z kielichami i miedniczką. Na zwykłych zdjęciach rentgenowskich można zobaczyć duże cienie nerek o lekko falistych konturach, ale szczególnie żywy obraz obserwuje się w przypadku sonografii i tomografii komputerowej. Podczas analizy sonogramów i tomogramów można nie tylko wykryć powiększenie nerek, ale także uzyskać pełny obraz liczby, wielkości i lokalizacji torbieli. W przypadku sonografii wyróżniają się one jako zaokrąglone, ujemne pod względem echa formacje leżące w miąższu i przemieszczające kielichy i miedniczkę. Na tomogramach torbiele są widoczne nie mniej wyraźnie jako wyraźnie odgraniczone formacje o niskiej gęstości, czasami z przegrodami i zwapnieniami. Na scyntygramach, w przypadku wielotorbielowatości, widoczne są duże nerki z wieloma ubytkami („zimne” ogniska).

Obraz urograficzny nie jest wcale zły. Kielichy i miedniczki są wydłużone, szyjki kielichów są wydłużone, ich część kuprowa ma kształt kolby. Na ścianach kielichów i miedniczek mogą być płaskie i półkoliste zagłębienia. Radiologiczne objawy choroby policystycznej są jeszcze bardziej widoczne na angiogramach: widoczne są zaokrąglone strefy beznaczyniowe

Dużą liczbę anomalii naczyń nerkowych tłumaczy się złożonością rozwoju embrionalnego nerek. Do nerki mogą zbliżać się dwa równoważne naczynia tętnicze lub kilka tętnic. Praktyczne znaczenie ma tętnica dodatkowa, która wywiera nacisk na miedniczkę moczowodu, co prowadzi do trudności w odpływie moczu i wtórnego rozszerzenia miedniczki i kielichów aż do powstania wodonercza. Urogramy pokazują zagięcie i zwężenie moczowodu w miejscu, w którym przecina się on z naczyniem dodatkowym, ale niezbite dowody uzyskuje się za pomocą angiografii nerkowej.

Metody radioterapii są powszechnie stosowane w wyborze nerki do przeszczepu i ocenie stanu przeszczepionej nerki.