Reumatoidalne zapalenie stawów: leczenie

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest wykonywane przez reumatologa, ponieważ stan funkcjonalny pacjentów pod nadzorem lekarza jest lepszy, a zastosowanie nowoczesnych metod farmakoterapii reumatoidalnego zapalenia stawów wymaga specjalnej wiedzy. Konieczne jest informowanie pacjentów o charakterze choroby, działaniach niepożądanych stosowanych leków. Jeśli pojawią się objawy, pacjent powinien natychmiast przerwać przyjmowanie leku i skonsultować się z lekarzem.

Wybierając leczenie, należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka niekorzystnego rokowania i czas trwania okresu między wystąpieniem objawów a początkiem podawania BPVP.

Do czynników o niekorzystnym rokowaniu, które wymagają bardziej aktywnego leczenia, należą:

• Seroposigivnost w RF i przeciwciałach anty-TSTSL w debiucie choroby.
• Wysoka aktywność zapalna.
• Zaangażowanie w patologiczny proces wielu stawów.
• Rozwój objawów pozastawowych.
• Zwiększona ESR i CRP.
• Wykrywanie pewnych alleli HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Wykrywanie erozji stawów w trakcie debiutu choroby.
• Młody lub starczy wiek wystąpienia choroby.
• Złe warunki społeczno-ekonomiczne życia.

Jeśli czas trwania choroby przekracza 6 miesięcy, leczenie powinno być bardziej aktywne. Jeśli zostaną zidentyfikowane czynniki ryzyka niekorzystnego rokowania, należy rozważyć przyjęcie metotreksatu (początkowa dawka 7,5 mg / tydzień) z szybkim (około 3 miesiące) zwiększeniem dawki do 20-25 mg / tydzień.

Skuteczność leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów oceniano przy użyciu standardowych kodów, takich jak kryteria dotyczące poprawy American College of Rheumatology, dynamika DAS28 Index (co 3 miesiące. Zaleceniami Europejskiego przeciwreumatyczne League) zdolności funkcjonalnych pacjenta (HAQ) (co 6 miesięcy), progresja destrukcji stawów według Radiografia za pomocą metod Sharp lub Larsen (co roku).

Obecnie leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest uważane za skuteczne, co pozwala osiągnąć poprawę kliniczną nie mniejszą niż poziom ACR70 lub remisja.

Aby ocenić poprawę zgodnie z kryteriami American College of Rheumatologists, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie.

Liczba bolesnych stawów (nasilenie zapalenia błony maziowej określa się, licząc liczbę bolesnych i liczbę bolesnych i opuchniętych stawów).

• Liczba obrzękniętych stawów (nasilenie zapalenia błony maziowej określa się, licząc liczbę bolesnych i liczbę bolesnych i opuchniętych stawów).
• Ogólna aktywność (według lekarza).
• Ogólna aktywność (w zależności od pacjenta) (pacjent ocenia aktywność na wizualnej skali analogowej z ekstremalnymi punktami: "całkowity brak aktywności" i "maksymalna możliwa aktywność"),
• Ból stawów.
• Wskaźnik niepełnosprawności (HAQ).
• Zmiana w ESR, poziom CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 wskazują na 20, 50 i 70% poprawę w co najmniej pięciu z siedmiu wskaźników (poprawa dwóch pierwszych jest uważana za obowiązkową).

Charakterystyka remisji w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Zgodnie z kryteriami American College of Rheumatology (remisja kliniczna: zachowanie pięciu z następujących sześciu objawów przez co najmniej 2 miesiące).

• Poranna sztywność mniej niż 15 min.
• Nie ma niedyspozycji.
• Nie ma bólu w stawach.
• Podczas poruszania się nie ma bólu w stawach.
• Nie ma obrzęku stawów.
• ESR poniżej 50 mm / h u kobiet i <20 mm / h u mężczyzn.

Zgodnie z kryteriami Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej.

• Wartość indeksu DAS28 jest mniejsza niż 2,6.

Zgodnie z kryteriami FDA.

• remisja kliniczna w sprawie kryteriów American College of Rheumatology i braku postępu destrukcji stawów przez względów radiologicznych (indeks Larsen lub Sharpe) przez 6 miesięcy bez otrzymania DMARD (remisji).
• remisja kliniczna według kryteriów American College of Rheumatology i braku postępu destrukcji stawów oznak radiologicznego (na indeks Larsen lub ostry) przez 6 miesięcy w trakcie leczenia LMPCh (pełna remisji klinicznej).
• Zwiększ poziom ACR70 przez co najmniej 6 kolejnych miesięcy (efekt kliniczny).
• Działanie przeciwzapalne zwykle koreluje z rozwojem zniszczenia stawów, lecz u niektórych pacjentów przed leczeniem ze standardowymi DMARD procesu erozyjnego postęp obserwuje się w stawach i niskiej aktywności zapalnej, a nawet w okresie remisji klinicznej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Wskazania do hospitalizacji

Pacjenci są hospitalizowani w oddziale reumatologii w następujących przypadkach.

• Aby wyjaśnić diagnozę i oszacować rokowanie.
• Do wyboru BPVP na początku i podczas trwania choroby.
• Z zaostrzeniem RA.
• Wraz z rozwojem ciężkich ogólnoustrojowych objawów RA.
• W przypadku występowania choroby współistniejącej, septycznego zapalenia stawów lub innych poważnych powikłań choroby lub leczenia farmakologicznego.

Jakie są cele leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów?

• Tłumienie objawów zapalenia stawów i objawów pozastawowych.
• Zapobieganie zniszczeniu, dysfunkcji i deformacji stawów.
• Zachowanie (poprawa) jakości życia pacjentów.
• Osiągnięcie remisji choroby.
• Zmniejszenie ryzyka chorób współistniejących.
• Wzrost średniej długości życia (do poziomu populacji).

Nielecznicze leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Podstawą do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów jest multidyscyplinarnym podejście opiera się na wykorzystaniu metod niefarmakologicznych i farmakologicznych, przyciągając specjalistów z innych dziedzin medycyny (ortopedyczne, fizjoterapeutów, kardiologów neurologów, psychologów i in.).

W przypadku braku poważnych deformacji stawów pacjenci nadal pracują, ale są przeciwwskazani do znacznej aktywności fizycznej. Pacjenci powinni unikać czynników, które mogłyby potencjalnie wywołać zaostrzenie choroby (współistniejące infekcje, stres itp.). Zaleca się rzucenie palenia i ograniczenie spożycia alkoholu.

Utrzymanie idealnej masy ciała pomaga zmniejszyć obciążenie stawów i zmniejszyć ryzyko zgonu i rozwoju osteoporozy. Aby to zrobić, musisz przestrzegać zrównoważonej diety, w tym żywności o wysokiej zawartości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (olej z ryb, oliwa z oliwek), owoców, warzyw. Zastosowanie tych produktów potencjalnie zmniejsza intensywność stanu zapalnego.

Ważnymi programami są szkolenia pacjentów (zmiana stereotypu aktywności ruchowej). LFK, ćwiczenia specjalne (1-2 razy w tygodniu), mające na celu wzmocnienie siły mięśni, metody fizjoterapii (z umiarkowaną aktywnością RZS). Metody ortopedyczne mają na celu zapobieganie i korygowanie typowych zniekształceń stawów i niestabilności kręgosłupa szyjnego.

Leczenie sanatorium reumatoidalnego zapalenia stawów zalecane jest tylko u pacjentów z minimalną aktywnością RA lub w remisji.

W całym okresie choroby konieczna jest aktywna profilaktyka i leczenie współistniejących chorób, zwłaszcza patologii układu sercowo-naczyniowego.

Należy szczególnie podkreślić, że nielekowe leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów ma umiarkowany i krótkotrwały efekt. Nie udowodniono wpływu na progresję choroby. Opisane działania zwiększają skuteczność leczenia objawowego i pomagają w usuwaniu trwałych deformacji stawów.

Lecznicze leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Ostatnie dekady charakteryzowały się znacznym postępem w rozszyfrowaniu patogenetycznych mechanizmów rozwoju RA. To nie przypadek, że ta choroba jest uważana za rodzaj modelu przewlekłej choroby zapalnej człowieka. Badanie RA nabawia ogólną wartość medyczną, ponieważ stwarza warunki do poprawy farmakoterapii wielu innych chorób ludzi (miażdżyca, cukrzyca typu 2, osteoporoza), których rozwój jest również związany z przewlekłym stanem zapalnym.

Zasadniczo nowym kierunkiem w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów było ukształtowanie koncepcji okna możliwości. Okienko możliwości jest okresem czasu w debiutem choroby, gdy leczenie BPD ma maksymalne działanie przeciwzapalne i antydepresyjne i poprawia rokowanie.

Ustalono, że pacjenci, którzy wcześnie zaczęli otrzymywać DMAP, nie obserwowali zwiększenia ryzyka przedwczesnej śmierci w przeciwieństwie do pacjentów z RA, którzy nie otrzymali BGIV. Rokowanie u pacjentów z ciężkim RZS leczonym DMARD na początku choroby jest takie samo jak u pacjentów z bardziej korzystnym wariantem przebiegu choroby. Warto zauważyć, że leczenie DMAP, a w szczególności inhibitorami TNF-α, znacząco zmniejsza śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jak również hamować rozwój osteoporozy, co prowadzi do złamań kości szkieletu.

Następujące grupy leków są stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów.

• NNPV:
  • nieselektywne;
  • selektywny.
• Glukokortykoidy.
• BFPP.
• Preparaty syntetyczne.
• Preparaty biologiczne.

Podstawą leczenia jest leczenie farmakologiczne BDVP. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej w ciągu pierwszych 3 miesięcy od wystąpienia choroby. Terapia powinna być tak aktywna i elastyczna, jak to możliwe, ze zmianą schematu leczenia, jeśli to konieczne, w zależności od dynamiki objawów klinicznych i laboratoryjnych objawów stanu zapalnego. Wybierając BPO, należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mają bezpośrednie działanie przeciwzapalne.

Celem przepisywania NLPZ w RA jest złagodzenie objawów choroby (ból, sztywność, obrzęk stawów). NLPZ nie wpływają na aktywność zapalenia, nie mogą wpływać na przebieg choroby i postęp zniszczenia stawów. Niemniej jednak, NLPZ są uważane za główne środki do objawowego leczenia RA i czynnika pierwszego rzutu po podaniu w połączeniu z BPVP.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów NLPZ niekoniecznie muszą być połączone z powołaniem DMARD, jak to często jest opracowanie remisji na tle NLPZ tylko są znacznie niższe niż podczas leczenia dowolnego DMARD.

Glaccorticoid

Zastosowanie HA w małych dawkach (prednizolon <10 mg / dobę) może skutecznie kontrolować kliniczne objawy RA związane z zapaleniem stawów. Wczesne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (glikokortykosteroidu w połączeniu z DMARD) ma bardziej wyraźny wpływ kliniczny (zgodnie z kryteriami American College of Rheumatology) i miska prowadzi do powstania stabilnej remisji niż monoterapia BGІVP. HA może potencjalnie zwiększyć działanie DPOI na spowolnienie postępującej destrukcji stawów we wczesnym RZS. W takim przypadku efekt HA zostaje zachowany po zakończeniu odbioru.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów glikokortykosteroidy nie powinny być stosowane w monoterapii. Muszą być stosowane w połączeniu z DMAP. W przypadku braku konkretnych wskazań dawka glikokortykosteroidu nie powinna przekraczać 10 mg / dobę (w przeliczeniu na prednizolon).

Wyznaczając HA w RA, należy pamiętać, że ich podawanie prowadzi do rozwoju wielu skutków ubocznych. Efekty uboczne są częściej obserwowane w przypadku niewystarczającego stosowania leków (długotrwałego stosowania dużych dawek). Należy pamiętać, że niektóre strony wpływają (na przykład, poważne zmiany w przewodzie pokarmowym, pianie i innych narządach) występują rzadziej niż podczas leczenia NLPZ i NLPZ. Ponadto opracowano skuteczne środki zapobiegawcze w celu zapobiegania niepożądanym działaniom (np. Osteoporozie glikokortykoidów).

Wskazania do wyznaczenia niskich dawek HA.

• Tłumienie zapalenia stawów przed rozpoczęciem działania BPVP ("most" - terapia).
• Tłumienie zapalenia stawów z zaostrzeniem choroby lub rozwój powikłań w leczeniu BPD.
• Nieskuteczność NLPZ i DMARD.
• Przeciwwskazania do powołania NLPZ (na przykład u osób starszych z "wrzodziejącym" wywiadem i / lub upośledzeniem funkcji).
• Osiągnięcie remisji w niektórych wariantach RZS (na przykład z seronegatywnym RZS u osób w podeszłym wieku, przypominającym reumatyczną polialgię).

Średnie i wysokie dawki HA doustnie (w dawce 15 mg dziennie, a jeszcze częściej 30-40 mg azotu na dzień pod względem prednizolonu) stosuje się do leczenia poważnych objawów ustrojowych RA (wysiękowe zapalenie błony surowiczej, niedokrwistość hemolityczna, zapalenia naczyń skóry, gorączka, itd.), Jak również specjalne formy choroby (zespół Felty'ego, zespół Still u dorosłych). Czas trwania leczenia zależy od czasu potrzebnego do stłumienia objawów. Kurs zazwyczaj trwa 4-6 tygodni, po czym stopniowo zmniejsza dawkę i przechodzi na leczenie niskimi dawkami HA.

Nie zaleca się rutynowego stosowania HA w RA. Przepisuj leki lub grupę tego leku na reumatologa.

Terapia impulsowa HA stosowana jest u pacjentów z ciężkimi ogólnoustrojowymi objawami RA. Ta metoda pozwala uzyskać szybkie (w ciągu 24 godzin), ale krótkotrwałe tłumienie stanu zapalnego stawów.

Ponieważ nie udowodniono pozytywnego wpływu terapii pulsacyjnej HA na progresję zniszczenia stawów i rokowania, nie zaleca się ich stosowania (bez specjalnych wskazań).

Miejscowe (dostawowe) wprowadzenie HA w połączeniu z BPOI skutecznie hamuje stany zapalne stawów w momencie wystąpienia choroby lub podczas zaostrzenia procesu, ale nie wpływa na postęp zniszczenia stawów. Podczas prowadzenia lokalnej terapii należy przestrzegać ogólnych zaleceń.

Terapia biologiczna

Chorych z przetrwałym i (lub) z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych erozyjne LMPCh stawów należy rozpocząć jak najwcześniej (w ciągu 3 miesięcy od wystąpienia objawów), nawet jeśli formalnie nie spełniają kryteriów diagnostycznych dla RZS (niezróżnicowanych zapalenie stawów). Wczesne wahania w leczeniu BPO poprawiają stan pacjenta i spowalniają postęp destrukcji stawów. Później wyznaczenie BPO (po 3-6 miesiącach od wystąpienia choroby) zmniejsza skuteczność jonoterapii. Im dłuższy czas trwania choroby, tym mniejsza skuteczność DMARD. Przy niezróżnicowanym zapaleniu stawów wyznaczenie metotreksatu zmniejsza ryzyko przekształcenia się choroby w wiarygodny RA, szczególnie u pacjentów, których krew jest wykrywana przez przeciwciała anty-CCP.

Na tle leczenia konieczne jest uważne oszacowanie dynamiki aktywności choroby (wskaźnik DAS) przynajmniej raz na 3 miesiące. Prawidłowy wybór BPOA, w zależności od aktywności choroby, znacząco poprawia skuteczność leczenia we wczesnym RZS.

Przyjmowanie DMB powinno być kontynuowane nawet przy zmniejszeniu aktywności choroby i osiągnięciu remisji, ponieważ wycofanie leku często prowadzi do nasilenia i postępu niszczących zmian w stawach. Po osiągnięciu remisji można zmniejszyć dawkę DPOI, jeśli nie ma zaostrzeń.

Głównymi lekami (leki pierwszego rzutu) do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów są metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna, hydroksychlorochina. Inne DMARD (azatiopryna, cyklosporyna, penicylamina, tsikpofosfamid, chlorambucil) jest rzadko stosowane, głównie ze względu na niekorzystne effekton oraz brakiem wiarygodnych danych na temat ich wpływu na progresję uszkodzenia stawów. Potencjalne wskazania do ich powołania są uważane za nieskuteczność innych BPVP lub przeciwwskazań do ich powołania.

Na skuteczność i toksyczność DMARD mogą wpływać inne leki. Te interakcje powinny być brane pod uwagę podczas leczenia.

Kobiety w wieku rozrodczym, które przyjmują BPAI, powinny stosować antykoncepcję i starannie planować ciążę, ponieważ leki te powinny być stosowane z najwyższą ostrożnością podczas ciąży i laktacji.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Leczenie skojarzone reumatoidalnego zapalenia stawów BPVP

Zastosuj trzy podstawowe schematy leczenia.

• Monoterapia z późniejszym mianowaniem jednego lub więcej DMAP (przez 8-12 tygodni) przy zachowaniu aktywności procesu (step-up).
• Terapia skojarzona z późniejszym przejściem do monoterapii (po 3-12 miesiącach) z tłumieniem aktywności procesu (step-down).
• Terapia skojarzona przez cały okres choroby.
• Głównym lekiem w terapii skojarzonej jest metotreksat.

[17], [18]

Preparaty biologiczne

Pomimo faktu, że standardowe leczenie DMARD w najskuteczniejszych i tolerowanych dawek z bardzo wczesnym okresie choroby może poprawić bezpośrednie (łagodne objawy) i odległości (zmniejszając ryzyko niepełnosprawności) rokowania dla wielu pacjentów, leczenie wyników RZS są ogólnie niezadowalający. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów za pomocą standardowego BPVP ma pewne ograniczenia i wady. Należą do nich trudność przewidywania skuteczności i toksyczności, DMARD rzadkość remisji choroby (nawet na początku leczenia) przypisania, rozwój zaostrzenia po odstawieniu leków. Na tle leczenia łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, zniszczenie stawów może postępować, pomimo zmniejszenia aktywności zapalnej choroby, a nawet rozwoju remisji. Leki te często powodują działania niepożądane, które ograniczają stosowanie tych leków w dawkach koniecznych do osiągnięcia trwałego efektu klinicznego.

Jest to poważny bodziec do poprawy podejścia do farmakoterapii w RA. Nowe metody powinny opierać się na wiedzy o podstawowych mechanizmach powstawania zapalenia reumatoidalnego i nowoczesnych technologiach medycznych. Najważniejszym osiągnięciem reumatologii w ostatniej dekadzie jest wprowadzenie do praktyki klinicznej grupy leków połączonych wspólnym terminem "substancje biologiczne", a dokładniej, biologicznymi modyfikatorami odpowiedzi immunologicznej. W przeciwieństwie do tradycyjnych HDL i HA, które charakteryzują się niespecyficznym działaniem przeciwzapalnym i (lub) immunosupresyjnym, czynniki biologiczne mają bardziej selektywny wpływ na humoralne i komórkowe składniki kaskady zapalnej.

Obecnie z powodzeniem stosuje się 3 zarejestrowane leki należące do klasy czynników biologicznych. Są to inhibitory TNF-α (infliksymab, adalimumab) i inhibitor aktywacji limfocytów B (rytuksymab). Charakteryzują się one wszystkie korzystne właściwości nierozerwalnie związane DMARD (supresja aktywności zapalnej hamowania destrukcji stawów, możliwe wywołanie remisji), jednak efekt jest zazwyczaj występuje znacznie bardziej szybko (w ciągu 4 tygodni, niekiedy natychmiast po wstrzyknięciu) i znacznie bardziej wyraźne w tym w odniesieniu do hamowania niszczenia stawów.

Główne wskazania przydzielania inhibitory TNF-alfa (infliksimabn i adalimumab) nieskuteczności (aktywność zapalną przechowywania) lub tolerują metotreksatu (i leflunomid) w najbardziej efektywny i tolerowanej dawki. Istnieją dane, które wymagają jednak dalszego potwierdzenia skuteczności leczenia skojarzonego z infliksymabem i leflunomidem u pacjentów z niewystarczającą jonizacją leflunomidem. Należy podkreślić, że pomimo tego, że terapia kombinowana z metotreksatem i inhibitory TNF-a wysoką wydajność (w porównaniu ze standardowymi DMARDs), ponad 30% z pacjentów, leczenie to nie działa, a tylko 50% przypadków można osiągnąć całkowitą lub częściową remisję . Ponadto po zakończeniu kursu pacjenci z RZS mają tendencję do zaostrzenia. Wszystko to wzięte razem, wraz z faktem, że stosowanie inhibitorów TNF-alfa może sprzyjać poważne skutki uboczne (gruźlicy addycyjne, oportunistyczne infekcje i inne choroby) tworzy podstawę do stosowania rytuksymabu w leczeniu RA.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów zależy w pewnym stopniu od czasu trwania i stadium choroby, chociaż cele i ogólne zasady terapii nie różnią się znacząco.

We wczesnym stadium choroby (pierwsze 3-6 miesięcy od wystąpienia objawów zapalenia stawów) nie stwierdza się erozji i stawów (u większości pacjentów), a prawdopodobieństwo wystąpienia remisji klinicznej jest wysokie. Często pacjenci nie wykrywają wystarczającej liczby kryteriów RA, a choroba jest klasyfikowana jako niezróżnicowane zapalenie stawów. Należy podkreślić, że u pacjentów z niezróżnicowanym zapaleniem stawów obserwuje się wysoką częstotliwość (13-55%) rozwoju spontanicznych remisji (zanik objawów bez leczenia). W tym przypadku rozwój spontanicznej remisji jest związany z brakiem przeciwciał anty-CCP. Jednocześnie rzadko obserwuje się spontaniczne remisje u pacjentów z wiarygodnym wczesnym RZS (w 10% przypadków), podczas gdy ta grupa pacjentów również nie wykazuje przeciwciał anty-CCP. Jak już wspomniano, wyznaczenie metotreksatu pacjentom z niezróżnicowanym CCP-dodatnim zapaleniem stawów znacznie zmniejsza ryzyko jego przekształcenia w wiarygodny RA. Istnieją informacje, że u pacjentów (wczesny RA, gdy rozpoznano markery o niekorzystnym rokowaniu, leczenie należy rozpocząć od wyznaczenia skojarzonej terapii metotreksatem i infliksanem.

Zwykle obserwuje się wydłużony etap z czasem trwania choroby przekraczającym 12 miesięcy. Jest to typowe w większości przypadków typowy obraz kliniczny RZS, stopniowy rozwój procesu erozyjnego w stawach i postęp zaburzeń czynnościowych.

Zdecydowana większość pacjentów wymaga ciągłego leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów za pomocą skutecznych dawek BPVP nawet przy niskiej aktywności choroby. Często zdarza się, że konieczna jest zmiana BPD, przepisanie skojarzonego leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów, w tym za pomocą czynników biologicznych. Aby zapobiec zaostrzeniom, można ponownie wyznaczyć NLPZ, HA do zastosowania systemowego i lokalnego.

Objawy późnego stadium są zwykle obserwowane przy czasie trwania choroby przekraczającym 5 lat (czasami mniej). W przypadku późnego stadium RA charakteryzuje się znacznym zniszczeniem grzywny (radiograficzne etap III-IV) jak i dużych stawów z ciężkim zaburzeniem ich funkcji E, rozwój powikłań (zespół cieśni aseptyczna martwica kości wtórny amyloidozą). W tym samym czasie aktywność zapalna może ustąpić. W związku ze stabilną deformacją stawów, bóle mechaniczne, rola ortezy i metod ortopedycznych w leczeniu RA na tym etapie wzrasta. Pacjenci powinni być regularnie badani w celu aktywnego wykrywania powikłań choroby (w szczególności wtórnej amyloidozy).

Oporne na leczenie jest wskazane, aby wziąć pod uwagę, że pacjent traktowany co najmniej dwa standardowe DMARD maksymalnej zalecanej dawki (MTX 15-20 mg / tydzień. Sulfasalazyna 2R / d, leflunomid w dawce 20 mg / dzień) było nieskuteczne (brak 20 i 50% zmniejszeniem zgodnie z kryteriami American College of Rheumatology). Niewydolność może być pierwotna i wtórna (występująca po okresie satysfakcjonującej odpowiedzi na leczenie lub z powtarzającą się receptą leku). Aby pokonać opór przy użyciu niskiej dawki HA terapii skojarzonej ze standardowymi DMARD i biologicznych, w przypadku awarii lub przeciwwskazania do określenia ich zamierzone zastosowanie DMARD drugiego rzędu.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Leczenie zespołu Felty'ego

Aby ocenić skuteczność leczenia zespół Felty opracował specjalne kryteria.

Kryteria dobrej skuteczności leczenia.

• Zwiększenie liczby granulocytów do 2000 / mm3 i więcej.
• Zmniejszenie częstości powikłań zakaźnych o co najmniej 50%.
• Zmniejszenie częstości występowania owrzodzeń skóry o co najmniej 50%.

Głównym leczenie lekami długość zespołu Felty jest uważany pozajelitowego sole złota z nieskuteczności metotreksat (leflunomid i cyklosporyna). Taktyki ich stosowania są takie same jak w innych formach RA. Monoterapia HA (30 mg / dobę) powoduje tylko tymczasowe korekty granulocytopenia, która powtarza się po zmniejszeniu dawki, a zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań infekcyjnych. Pacjentom z agranulocytozą przepisuje się terapię pulsacyjną HA zgodnie ze schematem postępowania. Uzyskano dane dotyczące szybkiej normalizacji poziomów granulocytów w stosunku do czynników stymulujących wzrost kolonii granulocytów i makrofagów lub granulocytów. Jednak ich podawaniu towarzyszą działania niepożądane (leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, niedokrwistość, trombocytopenia, ból kości) i zaostrzenie RA. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia skutków ubocznych zaleca się rozpoczęciem leczenia niskimi dawkami granulocytów, czynnik stymulujący tworzenie kolonii makrofagów (3 mg / kg na dzień), w połączeniu z krótkimi cyklami HA (prednizolonem w dawce 0,3-0,5 mg / kg). W przypadku ciężkiej neutropenii (mniej niż 0,2 x 109 / L) traktowanie czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów dokonuje się przez dłuższy czas w minimalnej skutecznej dawki koniecznej do utrzymania liczby neutrofili> 1000 / mm3.

Chociaż splenektomia prowadzi do szybkiej (w ciągu kilku godzin) korekty nieprawidłowości hematologicznych, obecnie zaleca się ją wykonywać tylko u pacjentów opornych na standardowe leczenie. Wynika to z faktu, że jedna czwarta pacjentów obserwuje nawrót granulocytopenii, a 26-60% pacjentów ma nawrót powikłań infekcyjnych.

Nie zaleca się transfuzji krwi, z wyjątkiem przypadków bardzo ciężkiej niedokrwistości związanej z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Skuteczność epoetyny beta (erytropoetyny) nie została udowodniona. Zaleca się używanie go tylko przed zabiegami chirurgicznymi (jeśli to konieczne).

Leczenie amyloidozy

Dostępne są dane dotyczące skuteczności klinicznej cyklofosfamidu, chlorambucilu, HA, a zwłaszcza infliksymabu.

Leczenie powikłań infekcyjnych

RZS charakteryzuje się zwiększonym ryzykiem rozwoju powikłań infekcyjnych z lokalizacją w kościach, stawach, układzie oddechowym i tkankach miękkich. Ponadto wiele leków stosowanych w leczeniu choroby (NLPZ, DMB, a szczególnie HA) może zwiększać ryzyko rozwoju powikłań zakaźnych. To dyktuje potrzebę uważnego monitorowania i aktywnego wczesnego leczenia powikłań infekcyjnych.

Czynnikami ryzyka rozwoju zakażeń w RA są:

• starość;
• objawy pozastawowe;
• leukopenia;
• choroby współistniejące, w tym przewlekłe choroby płuc i cukrzyca;
• Traktowanie GC.

Pacjenci z RZS są bardzo podatni na rozwój septycznego zapalenia stawów. Osobliwością septycznego zapalenia stawów w RA są uszkodzenia kilku stawów i typowy przebieg u pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy.

Leczenie powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (w tym niezróżnicowanej stawów) wyższe ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu), więc powinny one być przeszukiwane pod kątem oceny ryzyka wystąpienia tej choroby.

Leczenie osteoporozy

Osteoporoza jest częstym powikłaniem RZS. Osteoporozę można powiązać zarówno z aktywnością zapalną samej choroby, jak i z naruszeniem aktywności fizycznej, a także z leczeniem, przede wszystkim GC. Profilaktykę osteoporozy należy prowadzić w następujących kategoriach pacjentów:

• otrzymywanie HA;
• z nieurazowymi złamaniami kości szkieletu w wywiadzie;
• powyżej 65 lat.

U pacjentów, u których występują czynniki ryzyka rozwoju osteoporozy i HA, wymagana jest coroczna definicja IPC.

Główne leki stosowane w profilaktyce i leczeniu osteoporozy, w tym glikokortykosteroid rozważyć bisfosfoniany. W przypadku nietolerancji bisfosfonianów można zastosować ranelag strontu. Kalcytonina (200 Me / d) przedstawia wyrażony ból związany z złamań kompresyjnych Wszyscy pacjenci otrzymują kombinację preparatów wapnia (1,5 mg / dzień) i (cholekalcyferol), witaminę D (800 IU / dzień).

Chirurgiczne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Chirurgiczne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest uważane za główną metodę korekcji zaburzeń czynnościowych w późnym stadium choroby. Stosowanie we wczesnym stadium RZS w zdecydowanej większości przypadków jest niepraktyczne ze względu na szerokie możliwości terapii lekowej. W zaawansowanym stadium choroby konieczność leczenia chirurgicznego ustala się indywidualnie podczas ustalania wskazań.

Wskazania do operacji

• Kompresja nerwu z powodu zapalenia błony maziowej lub zapalenia pochewki ścięgna.
• Zagrożenie lub całkowite rozerwanie ścięgna.
• Nadwichnięcie atlantycko-osiowe, któremu towarzyszą objawy neurologiczne.
• Deformacje, które utrudniają wykonywanie prostych codziennych czynności.
• Ciężkie zesztywnienie lub zwichnięcie żuchwy.
• Pojawienie się zapalenia kaletki, zaburzając zdolność do pracy pacjenta, a także reumatyczne guzki, które mają skłonność do owrzodzenia.

Względne wskazania do zabiegu.

• Odporny na farmakoterapię zapalenie błony maziowej, zapalenie pochewki ścięgna lub zapalenie kaletki maziowej.
• Wyrażony ból w stawach.
• Znaczne ograniczenie ruchu w stawie.
• Poważne zniekształcenie stawów.

Endoprotetyka - główna metoda leczenia zniekształceń stawów biodrowych i kolanowych, a także stawów palców dłoni. Zastosuj również synowektomię (ostatnio przeprowadzoną głównie w małych stawach) i wycięcie brzuszne. Synovektomia artroskopowa staje się coraz powszechniejsza, jednak długoterminowe wyniki nie zostały jeszcze zbadane. Działać resekcję kości, stawu (używany głównie w tabeli stawów) Artrodeza może być metodą z wyboru dla ciężkiego deformacja stawu skokowego i przegubu stawu śródstopno.

Co powinien wiedzieć pacjent o leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów?

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą autoimmunologiczną. Jego długość charakteryzuje się rozwojem erozyjnego zapalenia stawów i ogólnoustrojowym uszkodzeniem narządów wewnętrznych. Objawy zwykle są uporczywe i stopniowo postępują w przypadku braku leczenia.

Terapia medyczna jest uważana za główną metodę leczenia RA. Jest to jedyny sposób na spowolnienie rozwoju procesu zapalnego i utrzymanie mobilności w stawach. Inne metody leczenia: fizjoterapia, dieta, terapia ruchowa mają wartość pomocniczą i nie są w stanie wywierać znaczącego wpływu na przebieg choroby.

W sercu leczenia RA jest stosowanie DMAP. Obejmują one dużą liczbę leków, które różnią się budową chemiczną i właściwościami farmakologicznymi, takimi jak metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna itd. Są zjednoczeni przez zdolność do stłumienia zapalenia i (lub) patologicznej aktywacji układu odpornościowego w większym lub mniejszym stopniu i poprzez różne mechanizmy. Nowa metoda leczenia RA polega na stosowaniu tak zwanych czynników biologicznych. Czynniki biologiczne (nie mylić z biologicznie aktywnymi dodatkami) to cząsteczki białka, które selektywnie wpływają na poszczególne substancje lub grupy komórek zaangażowane w proces przewlekłego stanu zapalnego. Do preparatów biologicznych należy nosić infliksymab, rytuksymab, adalimumab.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów zwykle rozpoczyna się od wyboru metotreksatu lub leflunomidu. Czynniki biologiczne (infliksymab, adalimumab i rytuksymab) są zwykle dodawane do tych leków o niewystarczającej skuteczności jonoterapii. Szybki efekt przeciwzapalny może dać HA. NLPZ są ważnym elementem leczenia RA, ponieważ mogą zmniejszyć ból stawów i sztywność. Najczęściej stosowany diklofenak, nimesulid, meloksykam, ketoprofen, celekoksyb.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów może dać bardzo dobre wyniki, ale wymaga uważnego monitorowania. Kontrola powinna być przeprowadzona przez wykwalifikowanego reumatologa i samego pacjenta. Pacjent powinien odwiedzać lekarza co najmniej raz na 3 miesiące na początku leczenia. Oprócz badania wymagane są badania krwi i corocznie przeprowadza się badanie rentgenowskie stawów w celu oceny przebiegu choroby. Należy pamiętać o ograniczeniach leczenia terapią metotreksatem i leflunomidem

Przybliżone warunki niezdolności do pracy

Czasowa niezdolność do pracy może wystąpić z RZS o umiarkowanej i wysokiej aktywności i utrzymywać się przez okres rozwoju efektu klinicznego z leczenia lekami. Pacjenci tracą zdolność do pracy i do niepełnosprawności z powodu naruszenia funkcji stawowej w ciągu pierwszych 5 lat choroby w 50% przypadków. Jeśli czas trwania choroby przekracza 15 lat, 80% pacjentów uznaje się za niepełnosprawnych w grupach I i II.

Wczesne aktywne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów, w tym stosowanie czynników biologicznych, może znacznie skrócić czas czasowej niezdolności do pracy i liczbę niepełnosprawnych pacjentów.

[25], [26], [27],

Prognoza

I koniec XX wieku. średnio około połowa pacjentów straciła zdolność do pracy w ciągu pierwszych 10 lat, do 15 roku choroby około 80% pacjentów stało się niepełnosprawnymi w grupach I i II. U chorych na RZS zaobserwowano spadek średniej długości życia w porównaniu z populacją ogólną od 5 do 10 lat. Najczęstszymi przyczynami zgonu były choroby układu krążenia (udar, ostry zawał serca), których występowanie wiąże się z intensywnym rozwojem miażdżycy i tendencją do zakrzepicy z powodu przewlekłego zapalenia immunologicznego. Często obserwowano śmiertelne wyniki z powodu wtórnej amyloidozy. Współistniejące infekcje (zapalenie płuc, ropienie tkanek miękkich itp.).

Współczesne aktywne leczenie, szczególnie we wczesnym stadium reumatoidalnego zapalenia stawów, może znacznie poprawić wyniki utrzymywania zdolności do pracy, uzyskać remisję kliniczną u 40-50% pacjentów, sprowadzić oczekiwaną długość życia do poziomu populacji.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]