Reumatoidalne zapalenie stawów: leczenie

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów wykonuje reumatolog, ponieważ stan funkcjonalny pacjentów pod nadzorem lekarza jest lepszy, a stosowanie nowoczesnych metod farmakoterapii reumatoidalnego zapalenia stawów wymaga szczególnej wiedzy. Konieczne jest poinformowanie pacjentów o charakterze choroby, skutkach ubocznych stosowanych leków. W przypadku wystąpienia odpowiednich objawów pacjent powinien natychmiast przerwać przyjmowanie leku i skonsultować się z lekarzem.

Wybierając metodę leczenia, należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka niekorzystnego rokowania oraz czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMARD).

Za czynniki niekorzystnego rokowania, które wymagają bardziej aktywnego leczenia, uważa się:

• Dodatni wynik badania na obecność przeciwciał RF i przeciwciał anty-CCL na początku choroby.
• Wysoka aktywność zapalna.
• Zaangażowanie wielu stawów w proces patologiczny.
• Rozwój objawów pozastawowych.
• Podwyższone poziomy OB i CRP.
• Wykrywanie specyficznych alleli HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Wykrycie nadżerek w stawach na początku choroby.
• Młody lub stary wiek wystąpienia choroby.
• Złe warunki życia społeczno-ekonomicznego.

Jeśli choroba trwa dłużej niż 6 miesięcy, leczenie powinno być bardziej aktywne. Jeśli zostaną zidentyfikowane czynniki ryzyka niekorzystnej prognozy, leczeniem z wyboru jest metotreksat (dawka początkowa 7,5 mg/tydzień) z szybkim (w ciągu około 3 miesięcy) zwiększeniem dawki do 20-25 mg/tydzień.

Skuteczność leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów ocenia się stosując standaryzowane wskaźniki, takie jak: kryteria poprawy American College of Rheumatology, dynamikę wskaźnika DAS28 (co 3 miesiące, zalecenia Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem), wydolność funkcjonalną pacjenta (HAQ) (co 6 miesięcy), postęp destrukcji stawów według zdjęć rentgenowskich metodą Sharpa lub Larsena (co rok).

Obecnie leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów uważa się za skuteczne, jeżeli pozwala na osiągnięcie poprawy klinicznej na poziomie co najmniej ACR70 lub remisji.

Aby ocenić poprawę zgodnie z kryteriami Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie.

Liczba bolesnych stawów (stopień zapalenia błony maziowej określa się poprzez zliczenie liczby bolesnych stawów oraz liczby bolesnych i opuchniętych stawów).

• Liczba obrzękniętych stawów (stopień zapalenia błony maziowej określa się, licząc liczbę bolesnych stawów oraz liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów).
• Ogólna aktywność (według lekarza).
• Ogólna aktywność (według pacjenta) (pacjent ocenia aktywność za pomocą skali wizualno-analogowej z punktami skrajnymi: „całkowity brak aktywności” i „maksymalna możliwa aktywność”),
• Bóle stawów.
• Kwestionariusz oceny niepełnosprawności (HAQ).
• Zmiany poziomów OB i CRP.

Wskaźniki ACR20, ACR50, ACR70 oznaczają poprawę o 20, 50 i 70% w przypadku co najmniej pięciu z siedmiu wymienionych wskaźników (poprawa pierwszych dwóch jest uważana za obowiązkową).

Charakterystyka remisji w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Zgodnie z kryteriami Amerykańskiego Kolegium Reumatologii (remisja kliniczna: utrzymywanie się pięciu z sześciu poniższych objawów przez co najmniej 2 miesiące).

• Sztywność poranna krótsza niż 15 min.
• Żadnego dyskomfortu.
• Brak bólu stawów.
• Brak bólu stawów przy poruszaniu się.
• Brak obrzęków stawów.
• OB poniżej 50 mm/h u kobiet i <20 mm/h u mężczyzn.

Według kryteriów Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem.

• Wartość indeksu DAS28 jest mniejsza niż 2,6.

Zgodnie z kryteriami FDA.

• Remisja kliniczna według kryteriów American College of Rheumatology i brak postępu destrukcji stawów według objawów radiologicznych (według wskaźnika Larsena lub Sharpa) przez 6 miesięcy bez przyjmowania leków modyfikujących przebieg choroby (DMARDs) (remisja).
• Remisja kliniczna według kryteriów American College of Rheumatology i brak postępu destrukcji stawów według objawów radiologicznych (według wskaźnika Larsena lub Sharpa) przez 6 miesięcy w trakcie leczenia lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMARDs) (całkowita remisja kliniczna).
• Poprawa poziomu ACR70 przez co najmniej 6 kolejnych miesięcy (efekt kliniczny).
• Aktywność zapalna zwykle koreluje z rozwojem destrukcji stawów, ale u niektórych chorych, na tle leczenia standardowymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMARD), postęp procesu nadżerki w stawach obserwuje się nawet przy niewielkiej aktywności zapalnej i nawet w okresie remisji klinicznej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wskazania do hospitalizacji

Pacjenci są hospitalizowani na oddziale reumatologicznym w następujących przypadkach.

• Aby doprecyzować diagnozę i ocenić rokowanie.
• Do doboru leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD) na początku i w trakcie trwania choroby.
• W przypadku zaostrzenia RZS.
• W rozwoju ciężkich ogólnoustrojowych objawów RZS.
• W przypadku chorób współistniejących, zapalenia stawów septycznych lub innych poważnych powikłań choroby lub leczenia farmakologicznego.

Jakie są cele leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów?

• Łagodzenie objawów zapalenia stawów i objawów pozastawowych.
• Zapobieganie zniszczeniom, dysfunkcjom i deformacjom stawów.
• Utrzymanie (poprawa) jakości życia pacjentów.
• Osiągnięcie remisji choroby.
• Zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób współistniejących.
• Wzrost średniej długości życia (w stosunku do populacji).

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów bez leków

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów opiera się na podejściu wielodyscyplinarnym, bazującym na stosowaniu metod niefarmakologicznych i farmakologicznych, przy udziale specjalistów innych specjalności medycznych (ortopedów, fizjoterapeutów, kardiologów, neurologów, psychologów itp.).

W przypadku braku poważnych deformacji stawów pacjenci kontynuują pracę, ale znacząca aktywność fizyczna jest przeciwwskazana. Pacjenci powinni unikać czynników, które potencjalnie mogą wywołać zaostrzenie choroby (współistniejące infekcje, stres itp.). Zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu i ograniczenie spożycia alkoholu.

Utrzymanie idealnej masy ciała pomaga zmniejszyć obciążenie stawów i zmniejszyć ryzyko śmierci i osteoporozy. Aby to zrobić, należy przestrzegać zbilansowanej diety, w tym żywności o wysokiej zawartości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (olej rybi, oliwa z oliwek), owoców, warzyw. Spożywanie tych produktów potencjalnie zmniejsza intensywność stanu zapalnego.

Programy edukacyjne dla pacjentów (zmiana stereotypu aktywności ruchowej) mają duże znaczenie. Fizjoterapia, specjalne ćwiczenia (1-2 razy w tygodniu) mające na celu wzmocnienie siły mięśniowej, metody fizjoterapeutyczne (z umiarkowaną aktywnością RA). Metody ortopedyczne mają na celu zapobieganie i korygowanie typowych deformacji stawów i niestabilności kręgosłupa szyjnego.

Leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe reumatoidalnego zapalenia stawów zalecane jest wyłącznie pacjentom z minimalną aktywnością RZS lub w okresie remisji.

Przez cały okres trwania choroby konieczne jest aktywne zapobieganie i leczenie chorób współistniejących, przede wszystkim patologii układu sercowo-naczyniowego.

Należy szczególnie podkreślić, że leczenie niefarmakologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów ma umiarkowany i krótkotrwały wpływ. Wpływ na postęp choroby nie został udowodniony. Opisane środki zwiększają skuteczność terapii objawowej i pomagają w korekcji uporczywych deformacji stawów.

Leczenie farmakologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów

Ostatnie dekady charakteryzowały się znacznym postępem w rozszyfrowywaniu mechanizmów patogenetycznych rozwoju RA. Nieprzypadkowo choroba ta jest uważana za swoisty model przewlekłych chorób zapalnych u ludzi. Badanie RA nabiera ogólnomedycznego znaczenia, ponieważ stwarza przesłanki do poprawy farmakoterapii wielu innych chorób u ludzi (miażdżyca, cukrzyca typu 2, osteoporoza), których rozwój również wiąże się z przewlekłym stanem zapalnym.

Zupełnie nowym kierunkiem w farmakoterapii reumatoidalnego zapalenia stawów stało się ukształtowanie koncepcji „okna możliwości”. Okno możliwości to okres czasu na początku choroby, kiedy leczenie DMARD ma maksymalny efekt przeciwzapalny i przeciwdestrukcyjny oraz poprawia rokowanie.

Ustalono, że u pacjentów, którzy wcześnie zaczęli przyjmować DMARD, nie występuje zwiększone ryzyko przedwczesnej śmierci, w przeciwieństwie do pacjentów z RA, którzy nie otrzymywali DMARD. Rokowanie u pacjentów z ciężkim RA leczonych DMARD na początku choroby jest takie samo, jak u pacjentów z korzystniejszym przebiegiem choroby. Warto zauważyć, że leczenie DMARD, a zwłaszcza inhibitorami TNF-a, może znacznie zmniejszyć śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, a także spowolnić rozwój osteoporozy, która prowadzi do złamań kości.

W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów stosuje się następujące grupy leków.

• NNPV:
  • nieselektywny;
  • selektywny.
• Glikokortykosteroidy.
• BPVP-owy.
• Narkotyki syntetyczne.
• Preparaty biologiczne.

Podstawą leczenia jest farmakoterapia DMARD. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej w ciągu pierwszych 3 miesięcy od wystąpienia choroby. Terapia powinna być tak aktywna i elastyczna, jak to możliwe, ze zmianami (jeśli to konieczne) w schemacie leczenia w zależności od dynamiki objawów klinicznych i laboratoryjnych oznak stanu zapalnego. Wybierając DMARD, należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mają bezpośrednie działanie przeciwzapalne.

Celem przepisywania NLPZ na RZS jest złagodzenie objawów choroby (ból, sztywność, obrzęk stawów). NLPZ nie wpływają na aktywność stanu zapalnego, nie są w stanie wpłynąć na przebieg choroby i postęp destrukcji stawów. Niemniej jednak NLPZ są uważane za główny środek leczenia objawowego RZS i środek pierwszego rzutu, gdy są przepisywane w połączeniu z DMARD.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów za pomocą NLPZ należy skojarzyć z podawaniem leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD), ponieważ częstość występowania remisji podczas monoterapii NLPZ jest znacznie niższa niż w przypadku leczenia dowolnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMARD).

Glikokortykoidy

Stosowanie małych dawek GC (prednizolon <10 mg/dzień) pozwala na skuteczną kontrolę objawów klinicznych RA związanych ze stanem zapalnym stawów. Wczesne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów glikokortykosteroidami (w połączeniu z DMARD) ma wyraźniejszy efekt kliniczny (według kryteriów American College of Rheumatology) i częściej prowadzi do rozwoju stabilnej remisji niż monoterapia DMARD. GC mogą potencjalnie wzmacniać efekt DMARD w spowalnianiu postępu destrukcji stawów we wczesnym RA. Co więcej, efekt GC utrzymuje się po zaprzestaniu ich stosowania.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów glikokortykosteroidów nie należy stosować w monoterapii. Należy je stosować w skojarzeniu z lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMARD). W przypadku braku szczególnych wskazań dawka glikokortykosteroidu nie powinna przekraczać 10 mg/dobę (w przeliczeniu na prednizolon).

Przepisując GC na RA, należy pamiętać, że ich stosowanie prowadzi do rozwoju dużej liczby działań niepożądanych. Działania niepożądane są częściej obserwowane przy nieodpowiednim stosowaniu leków (długotrwałe stosowanie dużych dawek). Należy pamiętać, że niektóre działania niepożądane (na przykład poważne uszkodzenia przewodu pokarmowego, penisa i innych narządów) występują rzadziej niż w przypadku leczenia NLPZ i NLPZ. Ponadto opracowano skuteczne środki zapobiegawcze, aby zapobiec niektórym niepożądanym działaniom (na przykład osteoporozie glikokortykoidowej).

Wskazania do stosowania małych dawek GC.

• Hamowanie stanu zapalnego stawów przed rozpoczęciem działania leków modyfikujących przebieg choroby (DMARDs) („terapia pomostowa”).
• Hamowanie stanu zapalnego stawów podczas zaostrzenia choroby lub rozwoju powikłań leczenia lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMARD).
• Nieskuteczność NLPZ i leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD).
• Przeciwwskazania do stosowania NLPZ (np. u osób w podeszłym wieku z historią choroby wrzodowej i/lub zaburzeniami czynności wątroby).
• Osiągnięcie remisji w niektórych typach RZS (np. w seronegatywnym RZS u osób starszych, przypominającym polimialgię reumatyczną).

Średnie i wysokie dawki doustne GC (15 mg na dobę lub więcej, zwykle 30-40 mg na dobę w przeliczeniu na prednizolon) są stosowane w leczeniu ciężkich ogólnoustrojowych objawów RZS (wysiękowe zapalenie surowicze, niedokrwistość hemolityczna, zapalenie naczyń skórnych, gorączka itp.), a także szczególnych postaci choroby (zespół Felty'ego, zespół Still'a u dorosłych). Czas trwania leczenia jest określany przez czas potrzebny do stłumienia objawów. Kurs trwa zwykle 4-6 tygodni, po czym dawkę stopniowo się zmniejsza, a leczenie małymi dawkami GC jest przełączane na.

Rutynowe stosowanie GC w RA nie jest zalecane. Leki z tej grupy powinny być przepisywane przez reumatologa.

Terapia pulsacyjna GC jest stosowana u pacjentów z ciężkimi ogólnoustrojowymi objawami RA. Metoda ta pozwala na osiągnięcie szybkiego (w ciągu 24 godzin), ale krótkotrwałego zahamowania aktywności zapalenia stawów.

Ponieważ nie udowodniono pozytywnego wpływu terapii pulsacyjnej GC na postęp destrukcji stawów i rokowanie, jej stosowanie (bez szczególnych wskazań) nie jest zalecane.

Miejscowe (śródstawowe) podawanie GC w połączeniu z DMARD skutecznie hamuje zapalenie stawów na początku choroby lub w trakcie zaostrzenia procesu, ale nie wpływa na postęp destrukcji stawów. Podczas prowadzenia terapii miejscowej należy przestrzegać ogólnych zaleceń.

Terapia biologiczna

U pacjentów z przewlekłym i/lub nadżerkowym zapaleniem stawów leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów za pomocą leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD) należy rozpocząć jak najwcześniej (w ciągu 3 miesięcy od wystąpienia objawów choroby), nawet jeśli formalnie nie spełniają kryteriów diagnostycznych RA (niezróżnicowane zapalenie stawów). Wczesne leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMARD) poprawia stan pacjenta i spowalnia postęp destrukcji stawów. Późne podanie leków modyfikujących przebieg choroby (3–6 miesięcy od wystąpienia choroby) zmniejsza skuteczność jonoterapii. Im dłuższy czas trwania choroby, tym mniejsza skuteczność leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD). W niezróżnicowanym zapaleniu stawów podanie metotreksatu zmniejsza ryzyko przekształcenia się choroby w ostateczne RA, szczególnie u pacjentów, których krew zawiera przeciwciała anty-CCP.

Podczas leczenia należy co najmniej raz na 3 miesiące dokładnie oceniać dynamikę aktywności choroby (wskaźnik DAS). Prawidłowy dobór leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD) w zależności od aktywności choroby znacząco zwiększa skuteczność leczenia wczesnego RA.

Leki modyfikujące przebieg choroby (DMARD) należy kontynuować nawet w przypadku zmniejszenia aktywności choroby i osiągnięcia remisji, ponieważ odstawienie leku często prowadzi do zaostrzenia i postępu destrukcyjnych zmian w stawach. Po osiągnięciu remisji dawkę leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD) można zmniejszyć, jeśli nie spowoduje to zaostrzenia.

Głównymi lekami (lekami pierwszego rzutu) w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów są metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna, hydroksychlorochina. Inne leki modyfikujące przebieg choroby (DMARD) (azatiopryna, cyklosporyna, penicylamina, cyklofosfamid, chlorambucyl) są rzadko stosowane, głównie ze względu na działania niepożądane i brak wiarygodnych danych na temat ich wpływu na postęp uszkodzeń stawów. Potencjalnymi wskazaniami do ich stosowania są nieskuteczność innych leków modyfikujących przebieg choroby lub przeciwwskazania do ich stosowania.

Skuteczność i toksyczność DMARD mogą być zależne od innych leków. Należy wziąć pod uwagę te interakcje podczas podawania leczenia.

Kobiety w wieku rozrodczym przyjmujące leki modyfikujące przebieg choroby (DMARD) powinny stosować antykoncepcję i starannie planować ciążę, ponieważ leki te należy stosować ze szczególną ostrożnością w czasie ciąży i karmienia piersią.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie skojarzone reumatoidalnego zapalenia stawów lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMARD)

Stosuje się trzy główne schematy leczenia.

• Monoterapia, a następnie podawanie jednego lub większej liczby leków modyfikujących przebieg choroby (DMARDs) (przez 8–12 tygodni) przy jednoczesnym utrzymywaniu aktywności procesu (etap leczenia).
• Leczenie skojarzone z późniejszym przejściem na monoterapię (po 3-12 miesiącach), gdy aktywność procesu zostanie zahamowana (step-down).
• Terapia skojarzona przez cały okres trwania choroby.
• Metotreksat jest uważany za główny lek w terapii skojarzonej.

[ 16 ], [ 17 ]

Leki biologiczne

Pomimo faktu, że leczenie standardowymi DMARD w najbardziej skutecznych i tolerowanych dawkach, rozpoczynając od najwcześniejszego stadium choroby, może poprawić natychmiastowe (łagodzenie objawów) i odległe (zmniejszone ryzyko niepełnosprawności) rokowanie u wielu pacjentów, wyniki leczenia RA są na ogół niezadowalające. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów standardowymi DMARD ma pewne ograniczenia i wady. Należą do nich trudności w przewidywaniu skuteczności i toksyczności DMARD, rzadkość osiągnięcia remisji choroby (nawet przy wczesnym leczeniu) oraz rozwój zaostrzenia po zaprzestaniu stosowania leku. Na tle leczenia DMARD, niszczenie stawów może postępować, pomimo zmniejszenia aktywności zapalnej choroby, a nawet rozwoju remisji. Leki te często powodują działania niepożądane, które ograniczają możliwość stosowania tych leków w dawkach niezbędnych do osiągnięcia stabilnego efektu klinicznego.

Jest to poważny bodziec do udoskonalenia podejścia do farmakoterapii RA. Nowe metody powinny opierać się na wiedzy o podstawowych mechanizmach rozwoju zapalenia reumatoidalnego i na nowoczesnych technologiach medycznych. Za najważniejsze osiągnięcie reumatologii w ostatniej dekadzie uważa się wprowadzenie do praktyki klinicznej grupy leków zjednoczonych ogólnym terminem czynniki biologiczne („biologie”), lub, ściślej, biologiczne modyfikatory odpowiedzi immunologicznej. W przeciwieństwie do tradycyjnych DMARD i GC, które charakteryzują się niespecyficznymi efektami przeciwzapalnymi i/lub immunosupresyjnymi, czynniki biologiczne mają bardziej selektywny wpływ na komponenty humoralne i komórkowe kaskady zapalnej.

Obecnie z powodzeniem stosuje się trzy zarejestrowane leki należące do klasy leków biologicznych. Są to inhibitory TNF-a (infliksimab, adalimumab) oraz inhibitor aktywacji komórek B (rytuksymab). Mają one wszystkie korzystne właściwości właściwe dla DMARD (hamowanie aktywności zapalnej, hamowanie niszczenia stawów, możliwość wywołania remisji), ale efekt, co do zasady, występuje znacznie szybciej (w ciągu 4 tygodni, a czasami bezpośrednio po infuzji) i jest znacznie bardziej wyraźny, także w odniesieniu do hamowania niszczenia stawów.

Za główne wskazania do przepisywania inhibitorów TNF-a (infliksimabu i adalimumabu) uważa się nieskuteczność (zachowanie aktywności zapalnej) lub nietolerancję metotreksatu (a także leflunomidu) w najbardziej skutecznej i tolerowanej dawce. Istnieją dane, które wymagają jednak dalszego potwierdzenia, dotyczące skuteczności terapii skojarzonej infliksimabem i leflunomidem u pacjentów z niewystarczającą skutecznością jonoterapii leflunomidem. Należy szczególnie podkreślić, że pomimo faktu, że terapia skojarzona metotreksatem i inhibitorami TNF-a jest wysoce skuteczna (w porównaniu ze standardowymi DMARD), ten rodzaj leczenia nie pomaga więcej niż 30% pacjentów, a jedynie w 50% przypadków można osiągnąć całkowitą lub częściową remisję. Ponadto po zakończeniu kursu pacjenci z RZS z reguły doświadczają zaostrzenia. Wszystko to łącznie, jak również fakt, że stosowanie inhibitorów TNF-a może przyczynić się do wystąpienia poważnych skutków ubocznych (łącznie z gruźlicą, zakażeniami oportunistycznymi i innymi chorobami), stanowiło podstawę do zastosowania rytuksymabu w leczeniu RZS.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów w pewnym stopniu zależy od czasu trwania i stadium choroby, aczkolwiek cele i ogólne zasady terapii nie różnią się znacząco.

Na wczesnym etapie choroby (pierwsze 3-6 miesięcy od wystąpienia objawów zapalenia stawów) nie stwierdza się nadżerek w stawach (u większości pacjentów), natomiast prawdopodobieństwo wystąpienia remisji klinicznej jest wysokie. Dość często pacjenci nie mają wystarczającej liczby kryteriów RZS, a chorobę klasyfikuje się jako niezróżnicowane zapalenie stawów. Należy podkreślić, że u pacjentów z niezróżnicowanym zapaleniem stawów występuje wysoka częstość (13-55%) spontanicznych remisji (zanik objawów bez leczenia). W tym przypadku rozwój spontanicznej remisji wiąże się z brakiem przeciwciał anty-CCP. Jednocześnie u pacjentów z wiarygodnym wczesnym RZS spontaniczne remisje zdarzają się rzadko (w 10% przypadków), podczas gdy w tej grupie pacjentów nie stwierdza się również przeciwciał anty-CCP. Jak już wspomniano, podanie metotreksatu pacjentom z anty-CCP-dodatnim niezróżnicowanym zapaleniem stawów znacznie zmniejsza ryzyko jego przekształcenia się w wiarygodne RZS. Istnieją dowody na to, że u chorych na wczesną postać RZS, gdy zidentyfikowane zostaną markery niekorzystnego rokowania, wskazane jest rozpoczęcie leczenia od przepisania terapii skojarzonej metotreksatem i infliksimabem.

Zaawansowane stadium obserwuje się zazwyczaj, gdy choroba trwa dłużej niż 12 miesięcy. Charakteryzuje się w większości przypadków typowym obrazem klinicznym RZS, stopniowym rozwojem procesu nadżerki w stawach i postępem zaburzeń czynnościowych.

Zdecydowana większość pacjentów wymaga ciągłego leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów skutecznymi dawkami DMARDs nawet przy niskiej aktywności choroby. Często konieczna jest zmiana DMARDs, przepisanie skojarzonego leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów, w tym stosowanie leków biologicznych. Aby zapobiec zaostrzeniom, można ponownie przepisać NLPZ, GC do stosowania ogólnoustrojowego i miejscowego.

Objawy późnego stadium obserwuje się zazwyczaj, gdy choroba trwa dłużej niż 5 lat (czasem krócej). Późne stadium RZS charakteryzuje się znacznym zniszczeniem małych (stopień III-IV w badaniu rentgenowskim) i dużych stawów z poważnym upośledzeniem ich funkcji, rozwojem powikłań (zespoły cieśni, aseptyczna martwica kości, wtórna amyloidoza). W takim przypadku aktywność zapalna może ustąpić. Ze względu na utrzymującą się deformację stawów, ból mechaniczny, rola ortez i metod ortopedycznych w leczeniu RZS na tym etapie wzrasta. Pacjenci powinni być regularnie badani w celu aktywnej identyfikacji powikłań choroby (w szczególności wtórnej amyloidozy).

Rozsądnie jest uznać pacjenta za opornego na leczenie, jeśli leczenie co najmniej dwoma standardowymi DMARD w maksymalnych zalecanych dawkach (metotreksat 15-20 mg/tydzień, sulfasalazyna 2 g/dzień, leflunomid 20 mg/dzień) było nieskuteczne (brak 20 i 50% poprawy według kryteriów American College of Rheumatology). Nieskuteczność może być pierwotna i wtórna (występująca po okresie zadowalającej odpowiedzi na terapię lub po ponownym podaniu leku). Aby pokonać oporność, stosuje się niskie dawki GC, terapię skojarzoną standardowymi DMARD i lekami biologicznymi, a w przypadku nieskuteczności lub wykrycia przeciwwskazań do ich stosowania stosuje się leki drugiej linii DMARD.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie zespołu Felty’ego

Opracowano specjalne kryteria oceny skuteczności leczenia zespołu Felty'ego.

Kryteria dobrej skuteczności leczenia.

• Wzrost liczby granulocytów do 2000/mm3 i więcej.
• Zmniejszenie częstości występowania powikłań infekcyjnych o co najmniej 50%.
• Zmniejszenie częstości występowania owrzodzeń skóry o co najmniej 50%.

Głównymi lekami w leczeniu zespołu Felty'ego są sole złota podawane pozajelitowo, a jeśli metotreksat (leflunomid i cyklosporyna) jest nieskuteczny. Taktyka ich stosowania jest taka sama jak w przypadku innych postaci RZS. Monoterapia GC (ponad 30 mg/dobę) prowadzi jedynie do tymczasowej korekty granulocytopenii, która nawraca po zmniejszeniu dawki leku, i zwiększonego ryzyka powikłań infekcyjnych. Pacjentom z agranulocytozą przepisuje się terapię pulsacyjną GC według zwykłego schematu. Uzyskano dane dotyczące szybkiej normalizacji poziomu granulocytów na tle stosowania czynników stymulujących granulocyty-makrofagi lub kolonie granulocytów. Jednak ich przyjmowaniu towarzyszą działania niepożądane (leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, niedokrwistość, trombocytopenia, bóle kości) i zaostrzenia RZS. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zaleca się rozpoczęcie leczenia od niskiej dawki czynnika stymulującego kolonie granulocytów i makrofagów (3 mcg/kg na dobę) w połączeniu z krótkim cyklem GC (prednizolon w dawce 0,3-0,5 mg/kg). W przypadku ciężkiej neutropenii (poniżej 0,2x 109/l) leczenie czynnikiem stymulującym kolonie granulocytów i makrofagów prowadzi się przez długi czas w minimalnej skutecznej dawce niezbędnej do utrzymania liczby neutrofili >1000/mm3.

Chociaż splenektomia skutkuje szybką (w ciągu kilku godzin) korekcją zaburzeń hematologicznych, obecnie zaleca się ją tylko pacjentom opornym na standardową terapię. Wynika to z faktu, że u jednej czwartej pacjentów występuje nawracająca granulocytopenia, a u 26–60% pacjentów występują nawracające powikłania infekcyjne.

Transfuzji krwi nie zaleca się, z wyjątkiem przypadków bardzo ciężkiej anemii związanej z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Skuteczność epoetyny beta (erytropoetyny) nie została udowodniona. Zaleca się jej stosowanie wyłącznie przed operacją (jeśli jest to konieczne).

Leczenie amyloidozy

Istnieją dowody na pewną skuteczność kliniczną cyklofosfamidu, chlorambucilu, GC i szczególnie infliksymabu.

Leczenie powikłań infekcyjnych

RA charakteryzuje się zwiększonym ryzykiem powikłań infekcyjnych zlokalizowanych w kościach, stawach, układzie oddechowym i tkankach miękkich. Ponadto wiele leków stosowanych w leczeniu choroby (NLPZ, DMARD, a zwłaszcza GC) może zwiększać ryzyko powikłań infekcyjnych. Narzuca to potrzebę starannego monitorowania i aktywnego wczesnego leczenia powikłań infekcyjnych.

Za czynniki ryzyka rozwoju zakażeń w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów uważa się:

• podeszły wiek;
• objawy pozastawowe;
• leukopenia;
• choroby współistniejące, w tym przewlekłe choroby płuc i cukrzyca;
• Leczenie GC.

Pacjenci z RA są bardzo podatni na rozwój zapalenia stawów septycznego. Charakterystyka zapalenia stawów septycznego w RA obejmuje zajęcie wielu stawów i typowy przebieg u pacjentów przyjmujących glikokortykosteroidy.

Leczenie powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na RZS (w tym niezróżnicowanego zapalenia stawów) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (ostry zawał serca, udar mózgu), dlatego powinni oni zostać poddani badaniu oceniającemu ryzyko wystąpienia tej patologii.

Leczenie osteoporozy

Osteoporoza jest częstym powikłaniem RA. Osteoporoza może być związana zarówno z aktywnością zapalną samej choroby i upośledzeniem aktywności fizycznej, jak i z leczeniem, przede wszystkim GC. Zapobieganie osteoporozie powinno być prowadzone u następujących kategorii pacjentów:

• otrzymywanie GC;
• z historią nieurazowych złamań kości;
• powyżej 65 lat.

U chorych z czynnikami ryzyka osteoporozy i przyjmujących GC należy raz w roku oznaczać BMD.

Głównymi lekami stosowanymi w profilaktyce i leczeniu osteoporozy, w tym osteoporozy glikokortykoidowej, są bisfosfoniany. W przypadku nietolerancji bisfosfonianów można stosować ranelagh strontu. Kalcytonina (200 IU/dzień) jest wskazana w przypadku silnego bólu związanego ze złamaniami kompresyjnymi kręgów. Wszystkim pacjentom przepisuje się terapię skojarzoną wapniem (1,5 mg/dzień) i cholekalcyferolem (witamina D) (800 IU/dzień).

Leczenie chirurgiczne reumatoidalnego zapalenia stawów

Leczenie chirurgiczne reumatoidalnego zapalenia stawów jest uważane za główną metodę korygowania zaburzeń czynnościowych w późnym stadium choroby. Zastosowanie we wczesnym stadium RZS w zdecydowanej większości przypadków jest nieodpowiednie ze względu na szerokie możliwości farmakoterapii. W zaawansowanym stadium choroby konieczność leczenia chirurgicznego ustalana jest indywidualnie przy ustalaniu wskazań.

Wskazania do zabiegu

• Ucisk nerwu spowodowany zapaleniem błony maziowej lub pochewki ścięgna.
• Zagrożenie lub zerwanie ścięgna.
• Podwichnięcie stawu szczytowo-obrotowego z towarzyszącymi objawami neurologicznymi.
• Deformacje utrudniające wykonywanie prostych, codziennych czynności.
• Ciężkie zesztywnienie lub zwichnięcie żuchwy.
• Występowanie zapalenia kaletki maziowej, które upośledza zdolność pacjenta do pracy, a także guzków reumatycznych, mających tendencję do owrzodzeń.

Względne wskazania do zabiegu operacyjnego.

• Lekooporne zapalenie błony maziowej, zapalenie pochewki ścięgnistej lub zapalenie kaletki.
• Silny ból stawów.
• Znaczne ograniczenie ruchu w stawie.
• Ciężkie odkształcenie stawu.

Endoprotetyka jest główną metodą leczenia deformacji stawów biodrowych i kolanowych, a także stawów palców. Stosuje się również synowektomię (ostatnio wykonywaną głównie w małych stawach) i tenosynowektomię. Coraz bardziej powszechna staje się artroskopowa synowektomia, ale jej długoterminowe wyniki nie zostały jeszcze zbadane. Wykonuje się resekcje kości i artroplastykę (stosowaną głównie w stawach stołu). Artrodeza może być metodą z wyboru w przypadku poważnych deformacji stawu skokowego, pierwszego śródstopno-paliczkowego i nadgarstka.

Co pacjent powinien wiedzieć o leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów?

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą autoimmunologiczną. Charakteryzuje się rozwojem erozyjnego zapalenia stawów i ogólnoustrojowym uszkodzeniem narządów wewnętrznych. Objawy są zazwyczaj uporczywe i stale narastają w przypadku braku leczenia.

Terapia farmakologiczna jest uważana za główną metodę leczenia RA. Jest to jedyny sposób na spowolnienie rozwoju procesu zapalnego i utrzymanie ruchomości stawów. Inne metody leczenia: fizjoterapia, dieta, terapia ruchowa mają drugorzędne znaczenie i nie są w stanie mieć znaczącego wpływu na przebieg choroby.

Leczenie RA opiera się na stosowaniu leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD). Należą do nich liczne leki o różnych strukturach chemicznych i właściwościach farmakologicznych, takie jak metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna itp. Łączy je zdolność do tłumienia stanu zapalnego i (lub) patologicznej aktywacji układu odpornościowego w większym lub mniejszym stopniu i poprzez różne mechanizmy. Nową metodą leczenia RA jest stosowanie tzw. środków biologicznych. Środki biologiczne (nie mylić z biologicznie aktywnymi dodatkami) to cząsteczki białkowe, które selektywnie oddziałują na poszczególne substancje lub grupy komórek biorące udział w procesie przewlekłego stanu zapalnego. Leki biologiczne obejmują infliksimab, rytuksymab, adalimumab.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów zwykle rozpoczyna się od metotreksatu lub leflunomidu. Środki biologiczne (infliksimab, adalimumab i rytuksymab) są zwykle dodawane do tych leków, gdy jonoterapia jest nieskuteczna. GKS mogą zapewnić szybki efekt przeciwzapalny. NLPZ są ważnym składnikiem leczenia RA, ponieważ mogą zmniejszać ból i sztywność stawów. Najczęściej stosowane są diklofenak, nimesulid, meloksykam, ketoprofen, celekoksyb.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów lekami może dać bardzo dobre rezultaty, ale wymaga starannego monitorowania. Monitorowanie powinno być prowadzone przez wykwalifikowanego reumatologa i samego pacjenta. Pacjent musi odwiedzić lekarza co najmniej raz na 3 miesiące na początku leczenia. Oprócz badania zleca się badania krwi, corocznie wykonuje się badanie rentgenowskie stawów w celu oceny przebiegu choroby. Należy pamiętać o ograniczeniach związanych z leczeniem na tle terapii metotreksatem i leflunomidem, nie

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

Czasowa niepełnosprawność może wystąpić w przypadku RA o umiarkowanej i wysokiej aktywności i utrzymywać się przez okres rozwoju efektu klinicznego leczenia farmakologicznego. Pacjenci tracą zdolność do pracy i stają się niepełnosprawni z powodu dysfunkcji stawów w ciągu pierwszych 5 lat choroby w 50% przypadków. Przy czasie trwania choroby powyżej 15 lat 80% pacjentów uznaje się za niepełnosprawnych w grupach I i II.

Wczesne, aktywne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów, w tym zastosowanie leków biologicznych, może znacznie skrócić okres przejściowej niepełnosprawności i zmniejszyć liczbę niepełnosprawnych pacjentów.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognoza

A pod koniec XX wieku średnio około połowa chorych traciła zdolność do pracy w ciągu pierwszych 10 lat; do 15. roku choroby około 80% chorych stało się niepełnosprawnymi z grupy I i II. U chorych na RZS zaobserwowano zmniejszenie oczekiwanej długości życia w porównaniu z populacją ogólną o 5-10 lat. Najczęstszymi przyczynami zgonów były choroby układu krążenia (udar mózgu, ostry zawał mięśnia sercowego), których występowanie wiąże się z intensywnym rozwojem miażdżycy i skłonnością do zakrzepicy z powodu przewlekłego zapalenia immunologicznego. Często obserwowano śmiertelne skutki z powodu wtórnej amyloidozy. współistniejące zakażenia (zapalenie płuc, ropienie tkanek miękkich itp.).

Nowoczesne aktywne leczenie, zwłaszcza we wczesnym stadium reumatoidalnego zapalenia stawów, pozwala znacząco poprawić wyniki w utrzymaniu zdolności do pracy, osiągnąć remisję kliniczną u 40-50% chorych i wydłużyć życie do poziomu populacyjnego.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]