Reumatoidalna choroba serca

Częstość występowania reumatoidalnego zapalenia stawów w populacji wynosi 0,5-1%. Choroba częściej występuje u kobiet (stosunek do mężczyzn wynosi 2:1-3:1). Pierwotną lokalizacją zapalenia autoimmunologicznego w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest błona maziowa stawów, ale w proces patologiczny zaangażowane są często inne narządy, w szczególności układ sercowo-naczyniowy. Klinicznie jawne uszkodzenie serca rozpoznaje się u 2-15% pacjentów, według wyników sekcji zwłok - u 70-80%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy reumatoidalnej choroby serca

W zdecydowanej większości przypadków reumatoidalna choroba serca przebiega bezobjawowo.

Zapalenie osierdzia z objawami klinicznymi jest rejestrowane w nie więcej niż 2% przypadków. Według badań z wykorzystaniem echokardiografii, również wykonanych na małych próbkach pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, częstość występowania zapalenia osierdzia lub wysięku osierdziowego waha się od 1 do 26%. W pojedynczym badaniu z wykorzystaniem echokardiografii przezprzełykowej u 30 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, zapalenie osierdzia wykryto w 13% przypadków (i nie wykryto w grupie kontrolnej).

Istnieje ścisły związek między prawdopodobieństwem zapalenia osierdzia a poziomem czynnika reumatoidalnego, zmianą guzkową i OB (powyżej 55 mm/h). W przypadku ostrego zapalenia osierdzia pacjenci skarżą się na ból za mostkiem promieniujący do lewego barku, pleców, okolicy nadbrzusza. Ból jest silny, długotrwały, towarzyszy mu duszność, nasila się w pozycji leżącej na plecach lub na lewym boku. Mogą występować obrzęki kończyn dolnych. Podczas badania obserwuje się tachykardię i tarcie osierdziowe, czasami migotanie (trzepotanie) przedsionków. Charakterystyczną cechą wysięku osierdziowego jest niski poziom glukozy w połączeniu z wysoką zawartością białka, LDH i czynnika reumatoidalnego. Czasami może rozwinąć się tamponada serca i zaciskające zapalenie osierdzia.

Reumatoidalne zapalenie mięśnia sercowego jest rzadko rozpoznawane, chociaż według danych z autopsji w badaniach zagranicznych diagnozuje się je w 25-30% przypadków i jest związane z aktywnym RA z objawami pozastawowymi, wysokim mianem czynnika reumatoidalnego, przeciwciałami przeciwjądrowymi i objawami układowego zapalenia naczyń. Rzadko kardiomiopatia jest związana z naciekiem amyloidu.

Objawy kliniczne zapalenia mięśnia sercowego obejmują zaburzenia rytmu i przewodzenia, pojawienie się trzeciego lub czwartego tonu serca, szmer skurczowy, niespecyficzne zmiany odcinka ST i fali P podczas osłuchiwania oraz ogniskowe lub rozproszone zmiany w scyntygrafii mięśnia sercowego. Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory, ustalona za pomocą echokardiografii, może być konsekwencją reumatoidalnego zapalenia mięśnia sercowego,

Wady reumatoidalne serca w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów rozpoznaje się u 2-10% chorych (według danych Katedry Terapii imienia akademika A.I. Niestierowa Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego – u 7,1% chorych).

Uszkodzenie zastawek serca w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest spowodowane zarówno przewlekłym, nawracającym procesem zapalnym, jak i ziarniniakowatością i/lub zapaleniem naczyń. Wady serca często rozwijają się w przypadku długotrwałego (wieloletniego) przebiegu erozyjnego RZS z wysokim poziomem czynnika reumatoidalnego i objawami pozastawowymi. Jednocześnie reumatoidalnym wadom serca zwykle nie towarzyszą poważne zaburzenia hemodynamiczne i objawy kliniczne. Ciężkie wady obserwuje się rzadko. Niedomykalność zastawki mitralnej częściej wykrywa się u pacjentów z guzkami reumatoidalnymi, co pozwala nam myśleć o powiązaniu uszkodzenia zastawki z ciężkością ogólnoustrojowych objawów RZS. Jedną z przyczyn ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej jest pęknięcie struktur kompleksu mitralnego w przypadku umiejscowienia się w nim ziarniniaka (węzła) reumatoidalnego. Istnieją również dowody na to, że niewydolność aorty w reumatoidalnym zapaleniu stawów charakteryzuje się postępującym przebiegiem w porównaniu z wadami aorty w innych chorobach.

Diagnostyka reumatoidalnej choroby serca

Główną metodą diagnostyczną reumatoidalnego zapalenia osierdzia jest echokardiografia przezklatkowa, która pozwala wykryć wysięk osierdziowy i zmniejszone wypełnienie rozkurczowe podczas wdechu. Do metod pomocniczych zalicza się wielospiralną tomografię komputerową i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI); badania te mogą być konieczne przy podejmowaniu decyzji o leczeniu chirurgicznym.

Zmiany w EKG charakterystyczne dla zapalenia osierdzia mogą być niespecyficzne lub nie występować wcale u chorych na RZS, możliwe jest jednak wykrycie takich klasycznych objawów, jak zmienność napięcia elektrycznego i rozlane uniesienie odcinka ST.

Główną metodą diagnostyczną reumatoidalnego zapalenia mięśnia sercowego jest przezklatkowa kolorowa dopplerografia, która pozwala zdiagnozować rozlane lub guzkowe pogrubienie płatków zastawki mitralnej lub aortalnej, co odróżnia te zmiany od echokardiograficznych objawów reumatycznego zapalenia zastawek. Codzienne monitorowanie EKG metodą Holtera pozwala wykryć dodatkowe skurcze komorowe i nadkomorowe, a także ocenić ich znaczenie kliniczne.

Etiologiczna interpretacja wad serca w RZS zawsze nastręczała dużych trudności. Вуwaters zaproponował wyróżnienie 3 podgrup w grupie pacjentów z wadami serca i przewlekłym zapaleniem stawów:

• połączenie dwóch chorób – reumatycznej choroby serca (RHD) i RA [„połączona postać gorączki reumatycznej (RF) i RA”];
• prawdziwe wady serca o podłożu reumatoidalnym;
• Reumatyczna artropatia Jaccouda.

Autorzy krajowi opisali inną odmianę choroby, która ma następujące cechy:

• występowanie epizodów odwracalnego zapalenia stawów w dzieciństwie i okresie dojrzewania, z powstawaniem w niektórych przypadkach wad serca, co odpowiadało obrazowi RZS;
• dodanie po długim „jasnym” okresie uporczywego, przewlekłego zapalenia stawów z typowym obrazem RZS, obecności objawów pozastawowych (najczęściej innych - śródmiąższowego włóknienia płuc, zespołu Raynauda) oraz dodatniego wyniku badania na czynnik reumatoidalny.

Jednak rzadkość występowania tej odmiany choroby, konieczność wieloletniego, uważnego monitorowania objawów nie pozwalają nam mieć nadziei na szybki postęp w zrozumieniu odkrytego zjawiska w nadchodzących latach, co jest rozczarowujące, ponieważ, jak pisze akademik N. A. Mukhin, „każdy pacjent wzbogaca naszą wiedzę o chorobie o nowe szczegóły” i przytacza wypowiedź R. Vikhrova: „Rzadkie choroby są ważne, ponieważ wpływają nie tylko na nasze uczucia, ale i na nasz umysł”.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie reumatoidalnej choroby serca

Leczenie reumatoidalnej choroby serca jest prowadzone zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami z obowiązkowym przepisywaniem leków modyfikujących przebieg choroby (metotreksat, deflunomid itp.) w celu kontrolowania aktywności RA. Wysiękowe zapalenie osierdzia jest wskazaniem do przepisania krótkiego cyklu glikokortykoidów. W niektórych przypadkach może być wymagana perikardiocenteza.

Rokowanie w chorobie reumatoidalnej serca

Według ograniczonych dostępnych danych, występowanie reumatoidalnej choroby serca nie wpływa znacząco na rokowanie u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.