Choroba wieńcowa i dusznica bolesna u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Częstość występowania choroby niedokrwiennej serca (CHD) u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) nie jest znana. W ogromnej większości badań badano śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych, w tym CHD, u pacjentów z RZS. Ryzyko zawału mięśnia sercowego jest 2 razy większe u kobiet z RZS niż u kobiet, które nie chorują. U pacjentów z RZS, bezobjawowy zawał mięśnia sercowego i nagły zgon występują z dużą częstością; w tym samym czasie dusznica bolesna występuje znacznie rzadziej niż u pacjentów bez RZS.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Objawy dusznicy bolesnej w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Objawy dusznicy bolesnej (główna: kliniczna postać choroby niedokrwiennej serca) są rzadsze u pacjentów z RZS niż u pacjentów bez RZS. Erozja objawów dławicy może wynikać z przyjmowania NLPZ. Wykorzystanie specjalnych kwestionariuszy (na przykład kwestionariusza Rose) do diagnozy dławicy piersiowej nie jest całkowicie poprawne w przypadku RA. Podstawową cechą dusznicy bolesnej jest związek z wysiłkiem fizycznym - można go odpowiednio określić ze względu na spadek aktywności fizycznej i częstą niezdolność do wykonania obciążenia koniecznego do ustalenia dusznicy bolesnej (na przykład wchodzenie po schodach). Ważne jest, aby pamiętać, że reumatoidalne zapalenie stawów jest częściej obserwowane u kobiet w młodym i średnim wieku; większość lekarzy jest skłonna uważać pojawienie się bólu lub dyskomfortu w klatce piersiowej kobiety za objaw układu mięśniowego lub menopauzy.

Ogromne znaczenie ma identyfikacja czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, zarówno tradycyjnych, jak i specyficznych dla RA.

Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Czynnik ryzyka	Komentarz
Wiek	Mężczyźni> 55 lat, kobiety> 65 lat
Seks	Płeć żeńska jest czynnikiem niekorzystnego rokowania RA w młodym wieku średnim
Wskaźnik masy ciała (BMI)	BMI otyłości <30 kg / m 2 ) Niedobór masy ciała (BMI <20kg / m 2 )
Profil lipidowy	Zmniejszenie poziomów cholesterolu całkowitego i cholesterolu o dużej gęstości lipoprotein zwiększa stężenie trójglicerydów we krwi
Poziom lipoprotein o wysokiej gęstości	Jest odwrotnie proporcjonalny do poziomu markerów stanu zapalnego (SRV i ESR)
Nadciśnienie tętnicze	Jest obserwowany u 70% pacjentów z RZS
Czynnik reumatoidalny	Seropozytywność dla czynnika reumatoidalnego
Aktywność RA	Wysoka aktywność kliniczna i laboratoryjna RA
Liczba obrzękniętych stawów	2 i więcej

Choroby i śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych wzrastają wraz z wiekiem zarówno u pacjentów z RZS, jak i w populacji ogólnej. Płeć żeńska jest czynnikiem niekorzystnego rokowania w RA w młodym i średnim wieku. Należy wziąć pod uwagę czas palenia i liczbę wypalanych papierosów.

Otyłość [wskaźnik masy ciała (BMI)> 30 kg / m ² ], a także deficyt masy ciała (BMI <20 kg / m ² ) są czynnikami ryzyka u chorych na RZS. Profil lipidowy w RA charakteryzuje się obniżeniem poziomu całkowitego cholesterolu i cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL), jak również wzrostem trójglicerydów we krwi. Ponadto obserwuje się wzrost liczby drobnych cząstek gęstego cholesterolu lipoprotein o małej gęstości. W RA poziom cholesterolu HDL jest odwrotnie proporcjonalny do poziomu markerów stanu zapalnego (CRP i ESR); podczas gdy leczenie modyfikujące przebieg RA prowadzi, wraz ze spadkiem ESR i CRP, do wzrostu poziomu cholesterolu HDL.

Nadciśnienie tętnicze (AH) obserwuje się u 70% pacjentów z RZS, jest niedostatecznie zdiagnozowane i nie jest skutecznie leczone. Należy zauważyć, że podawanie NLPZ i glukokortykoidów nasila nadciśnienie i zmniejsza skuteczność leczenia hipotensyjnego.

W kilku badaniach ujawniono czynniki niekorzystnego rokowania dla chorób sercowo-naczyniowych charakterystycznych dla RA. Seropozytywne dla czynnika reumatoidalnego, szczególnie we wczesnym RZS (trwającym krócej niż rok), zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych o 1,5-2 razy. Wysoka kliniczna i laboratoryjna aktywność choroby służy również jako predyktor niekorzystnego rokowania. Ryzyko śmiertelności sercowo-naczyniowych u chorych na RZS z dwóch lub więcej obrzękniętych stawów jest równy 2,07 (95% przedział ufności 1,30-3,31) - w porównaniu z pacjentami, którzy nie mają opuchnięte stawy. Wysoki poziom SOE (> 60 mm / h, rejestrowane co najmniej trzy razy) i początkowy poziom CRP> 5 mg / l - niezależne czynniki śmierci z powodu chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, a także u pacjentów seropozytywnych o wysokiej CRP względnego ryzyka 7 , 4 (95% przedział ufności - 1,7-32,2). Pozastawowe manifestacje (reumatoidalne zapalenie naczyń i uszkodzenie płuc) służą jako predyktory śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Klasyfikacja

Klasyfikacja IHD u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów nie różni się od tej stosowanej w praktyce klinicznej. Klasa czynnościowa dławicy piersiowej jest określona przez klasyfikację kanadyjską. W przypadku dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego należy je wskazać w diagnozie.

[10], [11], [12], [13]

Rozpoznanie IHD i dławicy piersiowej w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami europejskimi i rosyjskimi model SCORE powinien być stosowany do oceny ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, w tym u pacjentów z RZS.

Aby określić ryzyko, stosuje się następujące czynniki: płeć, wiek, palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie krwi i poziom cholesterolu całkowitego. Wysoki ocenia ryzyko wypadku (5% lub więcej) w ciągu następnych 10 lat.

Niestety, dla wielu pacjentów z RZS ocena ryzyka SCORE może niedoszacować ryzyka, szczególnie gdy używa się wersji z typowym cholesterolem. Na przykład, niepaląca 59-letnia kobieta cierpiąca na RA, BP mierzona przez lekarza 140/85 mm Hg, całkowity poziom cholesterolu wynosi 5,1 mmol / L (cholesterol HDL 0,85 mmol / L). Oceniając według SCORF, ryzyko wynosi 2%. Jednak u pacjenta 16 obrzęk stawów, seropozytywność na czynnik reumatoidalny, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Czy ten pacjent ma małe ryzyko śmiertelnego zdarzenia sercowo-naczyniowego? Rzeczywiste ryzyko może przekroczyć 5%. Oczywistym jest, że dla pacjentów z RZS oprócz SCORE konieczne jest również obszerne badanie przy użyciu metod instrumentalnych i późniejsze udoskonalenie kategorii ryzyka. Wykazano wzrost kompleksu intima-media, uznawanego za subkliniczną miażdżycę tętnic, u pacjentów z RA w porównaniu z osobami kontrolnymi. Takie podejście ogranicza brak ujednoliconej metodologii; ponadto korelacja stopnia nasilenia tętnicy szyjnej i miażdżycowej jest bardzo umiarkowana.

Echokardiografia z oceną funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory, a także obliczanie wskaźnika masy mięśnia sercowego lewej komory jest powszechną i wartościową metodą diagnozy. Przerost lewej komory, jej skurczowa dysfunkcja i przebudowa pozwalają ocenić ryzyko przewlekłej niewydolności serca (CHF).

Wiązka elektronowa lub multispiralna tomografia komputerowa umożliwia ocenę stopnia zwapnienia tętnic wieńcowych, co odzwierciedla nasilenie miażdżycy. RA pacjenci zwapnienia tętnic wieńcowych jest najbardziej widoczny przy długotrwałym przebiegu choroby, niestety, oszacowania nasilenia zwapnienia nie jest możliwe, aby wziąć pod uwagę rolę zapalenia i tętnicy wieńcowej stabilności blaszki; można założyć, że wartość predykcyjna wiązki elektronów lub multispiralnej tomografii komputerowej w odniesieniu do ostrych zdarzeń wieńcowych u pacjentów z RZS będzie niska, chociaż kwestię tę należy zbadać w badaniach prospektywnych. Ponadto obie metody nie zawsze są dostępne w rzeczywistej praktyce.

Testy obciążeniowe (rowerowe lub ergometryczne na bieżni) mają ograniczone zastosowanie u pacjentów z RZS ze względu na obiektywną niemożliwość osiągnięcia submaksymalnego tętna i ograniczonej funkcjonalności pacjentów. Ta ostatnia okoliczność komplikuje interpretację holterowskiego monitorowania EKG, używanego do diagnostyki bezobjawowego niedokrwienia mięśnia sercowego.

W badaniach z zastosowaniem koronarografii wykazano, że u pacjentów z RZS częściej niż u osób kontrolowanych występuje więcej niż trzy naczynia wieńcowe. Angiografia koronaryjna, "złoty standard" diagnozy, pozwala nam wykrywać zwężenia tętnic wieńcowych, ale nie ma zastosowania do oceny stanu szlaku mikrokrążenia i zapalenia ściany tętnicy.

Możliwą skuteczną metodą diagnozy zaburzeń mikrokrążenia jest scyntygrafia mięśnia sercowego. W pojedynczych badaniach wykazano dużą częstość występowania zaburzeń perfuzji mięśnia sercowego (do 50%) u pacjentów z RZS. Metoda jest ograniczona ze względu na złożoność i wysokie koszty.

Przy codziennym monitorowaniu ciśnienia krwi można zidentyfikować pacjentów z niedostatecznym zmniejszeniem ciśnienia tętniczego w nocy, podczas gdy wartości ciśnienia krwi zarejestrowane w ciągu dnia nie przekraczają normy, AG w okresie nocnym jest niezależnym czynnikiem niekorzystnego rokowania.

Możliwą metodą oceny ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na RZS jest równoczesne badanie markerów stanu zapalnego i aktywności współczulnego układu nerwowego. Wysoki CRP i niska zmienność rytmu serca (odzwierciedlająca przewagę aktywności układu współczulnego) razem mają wysoką wartość predykcyjną zawału mięśnia sercowego i śmierci; indywidualnie zmniejsza się wartość predykcyjna czynników. Według badań przeprowadzonych w Katedrze Terapii Wydziału ich. Acad. A.I. Nesterov RSMU. Niska zmienność rytmu serca (z monitorowaniem EKG metodą Holtera) jest wyraźnie powiązana z wysoką aktywnością zapalną choroby u pacjentów z RZS. Zmienność częstości akcji serca zmniejsza się wraz z postępem miażdżycy naczyń wieńcowych i może służyć jako predyktor zagrażających życiu arytmii. Jednocześnie w RA obserwuje się dużą częstość występowania nagłej śmierci. Zatem jednoczesna ocena aktywności zapalnej RA i zmienności rytmu serca może być dodatkową metodą identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych.

Nowym czynnikiem niekorzystnego rokowania w układzie sercowo-naczyniowym jest obturacyjny zespół bezdechu sennego (OSAS). Do przesiewania można użyć kwestionariuszy (na przykład skali EpFort). "Złotym standardem" diagnostyki jest polisomnografia, której realizacja wiąże się z wieloma problemami materialnymi i technicznymi. Dostępnym wyborem - krążeniowo monitorowania snu pacjenta, w którym trzy parametry zarejestrowane nasycenie powietrza - O ₂ ) i częstość akcji serca. Wyniki monitorowania sercowo-oddechowego dobrze korelują z danymi polisomnograficznymi, metoda ta może być stosowana w fazie ambulatoryjnej do diagnostyki OSAS.

Według kilku danych OSAS często obserwuje się u pacjentów z RZS - prawie w 50% przypadków.

[14], [15], [16], [17], [18]

Obserwacja kliniczna

Pacjent Z., lat 56, wstąpił do oddziału reumatologicznego Państwowego Szpitala Klinicznego nr 1 im. NI Pirogov w marcu 2008 skarg i sztywności porannej przez 1,5 godziny, ból, ograniczenia ruchu w śródręczno, nadgarstków, kolan i stawów skokowych, ale suchość w ustach, ból i ból gardła.

Z anamnezy wiadomo, że pacjent jest chory od września 1993 r., Kiedy zaczęła martwić się bólem stawów śródręczno-paliczkowych, nadgarstków, poranną sztywnością. Doradzał reumatologa, przeprowadził badanie, zdiagnozowano "reumatoidalne zapalenie stawów, seropozytywne". Sulfasalazynę traktowano bezskutecznie. W latach 1995-1996. Leczono taursdonem (w tym czasie lek był zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej) z pozytywnym skutkiem, ale lek został anulowany z powodu rozwoju nefropatii. Jako podstawowy wpływ przypisany hydroksychlorochina (Plaquenil) Leczenie hydroksychlorochina zauważyć progresji choroby, lekiem została pobrana, i 1999, zaczął metotreksatu w dawce 7,5 mg / tydzień. W związku ze wzrostem aktywności enzymów wątrobowych (ACT, ALT) po 6 miesiącach lek został anulowany.

Do 2003 r. Pacjent nie otrzymał leczenia modyfikującego przebieg choroby. W 2003 r. I związek wysokiej aktywności choroby, zaczął używać prednizolonu. Od 2005 roku w podstawowej terapii przypisanego leflupomid 20 mg, który jest potrzebny do jesieni 2007 w październiku 2007 g. Ostre zapalenie krtani i tchawicy pacjenta opracowany zakłada skaza nawracającym wielochrząstkowe, a więc leczenie szpitalne zostało przeprowadzone, i zaczął dawać dawkę metyloprednizolonu 24 mg / dzień. Diagnoza nie została potwierdzona, ale w gardle pojawiło się uczucie potu, ból gardła. Dawkę metylprednizolonu stopniowo zmniejszano, a od lutego 2008 r. Pacjent otrzymał 9 mg / dobę. W okresie od 2004 r. Do chwili obecnej pacjent przyjmował kursy wewnętrzne HIIBC (diklofenak).

Od lutego 2008 r. Ból zaczął się nasilać w stawach, rano sztywność, w związku z którą pacjent był hospitalizowany w szpitalu.

Przy przyjęciu stan pacjenta jest zadowalający. Na badanie: hipersthenista budowa ciała. Wysokość 160 cm, waga 76 kg. Obwód talii wynosi 98 cm, obwód bioder 106 cm, obwód szyi 39 cm, skóra ma normalny kolor, widoczna jest obrzęk twarzy. Węzły chłonne nie są namacalne. W płucach oddech jest pęcherzykowaty, słychać sapanie. Stopień oddychania wynosi 17 na minutę. Dźwięki serca są stłumione, rytm jest prawidłowy. HR 100 na minutę. Ciśnienie krwi 130/80 mm Hg Brzuch jest miękki, bezbolesny, gdy jest dotykany palcem. Wątroba wyczuwalna na brzegu łuku żebrowego, bezbolesna; śledziona nie jest namacalna. Obrzęk obwodowy jest nieobecny.

Stan zdrowia. Wykryto czułość i ruchów stawów śródręcznopaliczkowych (1,3, 4-m - prawo i 2, 3 - lewy), 3 proksymalny staw międzypaliczkowy prawej strony i stawów skokowych i stawów plyusnefalangonyh obu nóg. Defiguratsiya powodu wysiękowego rozrostu zmian w 1, 3 stawy śródręczno prawo, 3rd, 4th prawo bliższy międzypaliczkowych, zarówno stawów skokowych. Niedobór stawów nadgarstkowych spowodowany zmianami proliferacyjnymi. Hipotrofia mięśni międzyżebrowych, siła ściskania dłoni w pięść zmniejsza się po obu stronach. Skurczowe przykurcze lewego stawu łokciowego. Ból na wizualnej skali analogowej (VASH) - 55 mm. Liczba spuchniętych stawów (z 44 stawami) wynosi 6. Indeks Richiego wynosi 7.

W badaniach krwi dla przyjęcia Nb - 141 t / l wzór leukocytów nie ulega zmianie, ESR - 55 mm / h, białko całkowite - 67,0 g / l, mocznik - 5,1 mmol / l, bilirubina - 1,7.2-0 -1,2.2 μmol / l, zwiększenie aktywności enzymów (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), cholesterol całkowity do 7,1 mmol / l. Poziom glukozy we krwi wynosi 4,5 mmol / l. SRV - ujemny. Test lateksowy 1:40.

Na zdjęciach radiologicznych szczotek stwierdzono wyraźną osteoporozę kości śródręcza, falangi i kości nadgarstka. Oświecenie pędzlem i liczne erozje powierzchni stawowych kości nadgarstka, bardziej w lewo. Stwardnienie subchondralne. Zauważalne zwężenie szczelin stawów nadgarstkowych, mniej - stawów międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych. Nadwichnięcie w artykulacji śródręczno-paliczkowej 1 palcem w prawo.

Na zdjęciach radiologicznych stawów kolanowych w dwóch projekcjach wykryto wyraźną ogniskową osteoporozę. Stwardnienie subchondralne. Zauważalne nierównomierne zwężenie pęknięć międzyzębowych, bardziej w prawo.

Na EKG zauważalny jest tachykardia zatokowa. Tętno wynosi 130 na minutę. Normalne położenie elektrycznej osi serca, bez zmian patologicznych.

Aktywność choroby dla DAS28 i DAS4 wynosiła odpowiednio 4,24 i 2,92, co odpowiada umiarkowanej aktywności.

Diagnoza kliniczna: reumatoidalne zapalenie stawów seropozytywne, późny etap, aktywność II (DAS28 4,24), erozyjne (stadium radiologiczne III), II FC,

Pacjentów przeprowadzono dodatkowe metody badawcze (echokardiografia, EKG Holtera monitorowania serca analiza HRV codziennie monitorowania ciśnienia krwi, tętnice szyjne duplex ultradźwiękowe skanowania krążeniowo monitoring). Ocenia się 10-letnie ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych zgodnie z wynikiem SCORE.

Wyniki badania: ryzyko śmiertelnej choroby sercowo-naczyniowej według skali SCORE wyniosło 1,4%. Za pomocą zainstalowanych w badaniu echokardiograficznym objawów przerostu lewej komory serca (masa lewej komory indeksu mięśnia sercowego - 100 g / m ² ), rozlany spadek kurczliwości - frakcja wyrzutowa (EF) 45%. Dupleksu skanowania tętnic szyjnych: prawo na rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej wykazały, kaszaka, zwężenia prześwitu o 20% (Figury 1-3)..

Monitorowanie EKG metodą Holtera z analizą zmienności rytmu serca: rejestrowano rytm zatokowy ze średnią częstością akcji serca 100 na minutę dziennie. Nastąpił spadek SDNN, rMSSD. PNN50 w granicach normy (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Codzienne monitorowanie ciśnienia krwi: średnie wartości BP dla pory dziennej wynosiły 146/86 mm Hg. Zaobserwowano wzrost ciśnienia krwi podczas nocy: średnie wartości BP wyniosły 162/81 mm Hg.

Monitorowanie krążeniowo-oddechowe ujawniło ostry OBS o ciężkim stopniu nasilenia (wskaźnik bezdechu-niewydolności oddechowej 49, norma mniejsza niż 5).

U osób niepalących, bez dolegliwości bólowych lub dyskomfortu i klatki piersiowej, bez historii AH i prawidłowych wartości BP mierzonych przez lekarza, całkowite ryzyko

Choroba sercowo-naczyniowa była niska. Jednak po rozszerzonym badaniu klinicznym i instrumentalnym zidentyfikowano zarówno subkliniczną miażdżycę tętnic szyjnych, jak i następujące niekorzystne czynniki prognostyczne:

• przerost lewej komory;
• noc AG;
• zmniejszona zmienność rytmu serca;
• OSAS.

Tak więc, w analizowanym przypadku, ze względu na złożoną analizę, ustalono wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, w związku z którym pacjentowi przedstawiono środki nielekowe i leczenie uzależnienia od narkotyków mające na celu zmniejszenie ryzyka.

Podany przykład kliniczny ilustruje potrzebę zastosowania nowoczesnych metod oceny ryzyka sercowo-naczyniowego w tej kategorii pacjentów.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Leczenie dławicy piersiowej w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Dusznica Leczenie RA u pacjenta powinno być nie tylko angianginalnye sposób, ale leki, które polepszają prognozy [statyny, aspiryna, inhibitory ACE (ramipryl, peryndopryl), beta-blokery w przypadku zawału mięśnia sercowego].

U pacjentów, u których nie występują kliniczne objawy IHD, konieczna jest korekta tradycyjnych czynników ryzyka i kontrola aktywności choroby poprzez działanie modyfikujące przebieg choroby. Statyny należy przepisać pacjentom z dyslipidemią i / lub udokumentowaną subkliniczną miażdżycą tętnic; istnieją dowody na ich działanie przeciwzapalne u pacjentów z RL. Inhibitory ACE, zgodnie z kilkoma małymi badaniami, poprawiają funkcję śródbłonka u pacjentów z RZS. W każdym razie w przypadku nadciśnienia tętniczego konieczne jest leczenie hipotensyjne. Konieczne jest wzięcie pod uwagę możliwych interakcji lekowych (z NLPZ) i specyfiki dziennego rytmu BP u danego pacjenta.

Leczenie OSAS za pomocą urządzeń wytwarzających stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych podczas snu jest skuteczne u pacjentów w populacji ogólnej i może być zalecane pacjentom z RZS.

Prognoza

IHD jest przyczyną zgonu w 35-50% przypadków u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Rokowanie jest gorsze przy dużej aktywności RA i objawach pozastawowych.

[26], [27]