Choroba wieńcowa i dławica piersiowa u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Częstość występowania choroby niedokrwiennej serca (CHD) u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) nie jest dokładnie znana. Zdecydowana większość badań badała śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych, w tym CHD, u pacjentów z RZS. Ryzyko zawału mięśnia sercowego jest 2 razy wyższe u kobiet z RZS niż u kobiet bez RZS. Bezobjawowy zawał mięśnia sercowego i nagła śmierć są bardzo częste u pacjentów z RZS; jednocześnie dusznica bolesna jest znacznie rzadsza niż u osób bez RZS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy dławicy piersiowej w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Objawy dławicy piersiowej wysiłkowej (główna postać kliniczna choroby niedokrwiennej serca) są mniej powszechne u pacjentów z RZS niż u pacjentów bez RZS. Osłabienie objawów dławicy piersiowej może być spowodowane stosowaniem NLPZ. Stosowanie specjalnych kwestionariuszy (na przykład kwestionariusza Rose'a) do diagnozowania dławicy piersiowej nie jest w przypadku RZS całkowicie prawidłowe. Podstawowa cecha dławicy piersiowej - związek z aktywnością fizyczną - nie może być odpowiednio określona ze względu na spadek aktywności fizycznej i częstą niemożność wykonania obciążenia niezbędnego do wywołania dławicy piersiowej (na przykład wchodzenie po schodach). Ważne jest, aby pamiętać, że reumatoidalne zapalenie stawów częściej obserwuje się u młodych i w średnim wieku kobiet; większość lekarzy ma tendencję do traktowania pojawienia się bólu lub dyskomfortu w klatce piersiowej u kobiety jako objaw choroby układu mięśniowo-szkieletowego lub początku menopauzy.

Bardzo ważna jest identyfikacja czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, zarówno tradycyjnych, jak i specyficznych dla RZS.

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Czynnik ryzyka	Komentarz
Wiek	Mężczyźni >55 lat, kobiety >65 lat
Podłoga	Płeć żeńska jest czynnikiem niekorzystnego rokowania w RZS u osób młodych i w średnim wieku
Wskaźnik masy ciała (BMI)	Otyłość (BMI <30 kg/m2 ) Niedowaga (BMI <20 kg/ m2 )
Profil lipidowy	Obniżenie całkowitego cholesterolu i cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości, zwiększenie poziomu trójglicerydów we krwi
Poziom lipoprotein o dużej gęstości	Jest odwrotnie proporcjonalny do poziomu markerów stanu zapalnego (CRP i OB)
Nadciśnienie tętnicze	Obserwowano u 70% pacjentów z RZS
Czynnik reumatoidalny	Pozytywny wynik badania na obecność czynnika reumatoidalnego
Aktywność RA	Wysoka aktywność kliniczna i laboratoryjna RA
Liczba opuchniętych stawów	2 lub więcej

Choroby i śmiertelność sercowo-naczyniowa wzrastają wraz z wiekiem zarówno u pacjentów z RA, jak i w populacji ogólnej. Płeć żeńska jest czynnikiem niekorzystnego rokowania w RA w młodym i średnim wieku. Należy wziąć pod uwagę czas palenia i liczbę wypalanych papierosów.

Otyłość [wskaźnik masy ciała (BMI) >30 kg/m2 ^], a także niedowaga (BMI <20 kg/m2 ⁾ są czynnikami ryzyka u pacjentów z RZS. Profil lipidowy w RZS charakteryzuje się spadkiem całkowitego cholesterolu i cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL), a także wzrostem zawartości trójglicerydów we krwi. Ponadto obserwuje się wzrost liczby małych gęstych cząsteczek cholesterolu lipoprotein o małej gęstości. W RZS poziom cholesterolu HDL jest odwrotnie proporcjonalny do poziomów markerów zapalnych (CRP i OB); podczas gdy terapia modyfikująca przebieg choroby w RZS prowadzi, wraz ze spadkiem OB i CRP, do wzrostu cholesterolu HDL.

Nadciśnienie tętnicze (AH) występuje u 70% pacjentów z RA, jest niedodiagnozowane i niewystarczająco leczone. Należy wziąć pod uwagę, że stosowanie NLPZ i glikokortykosteroidów zaostrza AH i zmniejsza skuteczność leczenia przeciwnadciśnieniowego.

Kilka badań zidentyfikowało czynniki niekorzystnego rokowania dla choroby sercowo-naczyniowej, które są charakterystyczne dla RZS. Seropozytywność czynnika reumatoidalnego, zwłaszcza we wczesnym RZS (mniej niż rok), zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych o 1,5-2 razy. Wysoka aktywność kliniczna i laboratoryjna choroby służy również jako predyktor niekorzystnego rokowania. Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z RZS z dwoma lub więcej obrzękniętymi stawami wynosi 2,07 (95% przedział ufności - 1,30-3,31) w porównaniu z pacjentami bez obrzękniętych stawów. Wysokie OB (>60 mm/h, odnotowane co najmniej 3 razy) i wyjściowe CRP >5 mg/l są niezależnymi predyktorami zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z RZS, przy czym ryzyko względne wynosi 7,4 (95% przedział ufności 1,7-32,2) u pacjentów seropozytywnych z wysokim CRP. Objawy pozastawowe (reumatoidalne zapalenie naczyń i zajęcie płuc) są predyktorami zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Klasyfikacja

Klasyfikacja choroby wieńcowej u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów nie różni się od tej stosowanej w praktyce klinicznej. Klasę czynnościową dławicy piersiowej określa się zgodnie z klasyfikacją kanadyjską. Jeśli występuje dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze, należy je uwzględnić w diagnostyce.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka choroby wieńcowej i dławicy piersiowej w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Zgodnie z nowoczesnymi zaleceniami europejskimi i rosyjskimi model SCORE powinien być stosowany w celu oceny ryzyka wystąpienia śmiertelnego zdarzenia sercowo-naczyniowego, także u pacjentów z RZS.

Do określenia ryzyka stosuje się następujące czynniki: płeć, wiek, palenie, skurczowe ciśnienie krwi i całkowity cholesterol. Ryzyko wystąpienia zdarzenia śmiertelnego (5% lub więcej) w ciągu następnych 10 lat uważa się za wysokie.

Niestety, w przypadku wielu pacjentów z RZS ocena ryzyka SCORE może niedoszacować ryzyka, zwłaszcza w przypadku stosowania wersji z całkowitym cholesterolem. Na przykład, 59-letnia niepaląca kobieta z RZS ma zmierzone przez lekarza ciśnienie krwi wynoszące 140/85 mmHg i poziom całkowitego cholesterolu wynoszący 5,1 mmol/l (cholesterol HDL 0,85 mmol/l). Przy ocenie z użyciem SCORF ryzyko wynosi 2%. Jednak pacjent ma 16 opuchniętych stawów, jest seropozytywny na czynnik reumatoidalny, ma OB wynoszące 75 mm/h i CRF wynoszące 54 mg/l. Czy u tego pacjenta ryzyko śmiertelnego zdarzenia sercowo-naczyniowego jest naprawdę niskie? Rzeczywiste ryzyko może przekraczać 5%. Oczywiste jest, że w przypadku pacjentów z RZS, oprócz SCORE, konieczne jest rozszerzone badanie z wykorzystaniem metod instrumentalnych i późniejsze wyjaśnienie kategorii ryzyka. U pacjentów z RA w porównaniu z grupą kontrolną wykazano wzrost kompleksu intima-media, uznawanego za miażdżycę subkliniczną. Podejście to jest ograniczone brakiem ujednoliconej metodologii; ponadto korelacja między ciężkością miażdżycy tętnic szyjnych i wieńcowych jest bardzo umiarkowana.

EchoCG z oceną funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory, a także obliczeniem wskaźnika masy mięśnia sercowego lewej komory jest powszechną i cenną metodą diagnostyczną. Przerost lewej komory, jej dysfunkcja skurczowa i przebudowa pozwalają ocenić ryzyko przewlekłej niewydolności serca (CHF).

Tomografia komputerowa wiązki elektronów lub wielospiralna może ocenić zakres zwapnienia tętnic wieńcowych, co odzwierciedla ciężkość miażdżycy. U pacjentów z RZS zwapnienie tętnic wieńcowych jest najbardziej widoczne w długotrwałym przebiegu choroby. Niestety, przy ocenie zakresu zwapnienia nie można uwzględnić roli zapalenia tętnic wieńcowych i stabilności blaszki; można założyć, że wartość predykcyjna tomografii komputerowej wiązki elektronów lub wielospiralnej dla ostrych zdarzeń wieńcowych u pacjentów z RZS będzie niska, chociaż kwestia ta wymaga zbadania w badaniach prospektywnych. Ponadto obie metody nie zawsze są dostępne w praktyce.

Testy obciążeniowe (ergometria rowerowa lub bieżnia) mają ograniczone zastosowanie u pacjentów z RZS ze względu na obiektywną niemożność osiągnięcia submaksymalnej częstości akcji serca i ograniczone możliwości funkcjonalne pacjentów. Ta ostatnia okoliczność komplikuje interpretację wyników monitorowania EKG metodą Holtera stosowanego w diagnostyce bezobjawowego niedokrwienia mięśnia sercowego.

Badania wykorzystujące koronarografię wykazały, że u pacjentów z RA częściej niż w grupie kontrolnej dotknięte są trzy naczynia wieńcowe. Koronarografia, „złoty standard” diagnostyki, może wykryć miażdżycowe zwężenie tętnic wieńcowych, ale nie nadaje się do oceny stanu mikrokrążenia i stanu zapalnego ściany tętnicy.

Możliwą skuteczną metodą diagnozowania zaburzeń mikrokrążenia jest scyntygrafia mięśnia sercowego. Pojedyncze badania wykazały wysoką częstość występowania wad perfuzji mięśnia sercowego (do 50%) u pacjentów z RA. Metoda ta jest ograniczona ze względu na swoją złożoność i wysoki koszt.

Dzięki codziennemu pomiarowi ciśnienia tętniczego możliwe jest zidentyfikowanie pacjentów, u których nie udaje się obniżyć ciśnienia tętniczego w nocy, a wartości ciśnienia tętniczego rejestrowane w ciągu dnia nie przekraczają normy; nadciśnienie tętnicze w nocy jest niezależnym czynnikiem niekorzystnego rokowania.

Możliwą metodą oceny ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z RZS jest równoczesne badanie markerów zapalnych i aktywności układu współczulnego. Wysokie poziomy CRP i niska zmienność rytmu serca (odzwierciedlające przewagę aktywności współczulnej) razem mają wysoką wartość predykcyjną zawału mięśnia sercowego i zgonu; oddzielnie wartość predykcyjna tych czynników maleje. Zgodnie z badaniem przeprowadzonym na Wydziale Terapii Wydziałowej im. akademika AI Nesterowa, Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, niska zmienność rytmu serca (z wykorzystaniem monitorowania EKG metodą Holtera) jest wyraźnie związana z wysoką aktywnością zapalną choroby u pacjentów z RZS. Zmienność rytmu serca zmniejsza się wraz z postępem miażdżycy tętnic wieńcowych i może służyć jako czynnik prognostyczny zagrażających życiu arytmii. Jednocześnie w RZS obserwuje się wysoką częstość nagłych zgonów. Tak więc jednoczesna ocena aktywności zapalnej RZS i zmienności rytmu serca może być dodatkową metodą identyfikacji pacjentów o wysokim ryzyku zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Nowym czynnikiem niekorzystnego rokowania sercowo-naczyniowego jest zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS). Do badań przesiewowych można stosować kwestionariusze (np. skalę Epfort). „Złotym standardem” diagnostyki jest polisomnografia, której wykonanie wiąże się z wieloma trudnościami materiałowymi i technicznymi. Dostępną alternatywą jest kardiorespiratorny monitoring snu pacjenta, podczas którego rejestruje się trzy parametry – przepływ powietrza, saturację O2 _i częstość akcji serca. Wyniki kardiorespiratornego monitoringu dobrze korelują z danymi polisomnograficznymi; metodę tę można stosować na etapie ambulatoryjnym do diagnozy OBS.

Według ograniczonych danych, OSA często występuje u chorych na RZS - w prawie 50% przypadków.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Obserwacja kliniczna

Pacjent Z., lat 56, został przyjęty na oddział reumatologiczny Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. N. Pirogowa w marcu 2008 r. z powodu porannej sztywności trwającej 1,5 godziny, bólu, ograniczenia ruchomości stawów śródręczno-paliczkowych, nadgarstka, kolana i skoku, suchości w ustach, bólu i bólu gardła.

Z wywiadu wiadomo, że pacjentka choruje od września 1993 r., kiedy zaczęła skarżyć się na bóle stawów śródręczno-paliczkowych i nadgarstka oraz sztywność poranną. Skonsultowała się z reumatologiem, zbadała i zdiagnozowano u niej reumatoidalne zapalenie stawów, seropozytywne. Leczenie sulfasalazyną, bez efektu. W latach 1995-1996 leczono taursdonem (wówczas lek był zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej) z pozytywnym efektem, ale lek odstawiono z powodu rozwoju nefropatii. Jako leczenie podstawowe przepisano hydroksychlorochinę (plaquenil). Na tle leczenia hydroksychlorochiną zauważono postęp choroby, lek odstawiono, a w 1999 r. rozpoczęto leczenie metotreksatem w dawce 7,5 mg/tydzień. Ze względu na wzrost aktywności enzymów wątrobowych (AST, ALT) lek odstawiono po 6 miesiącach.

Do 2003 roku pacjentka nie otrzymywała terapii modyfikującej przebieg choroby. W 2003 roku, ze względu na wysoką aktywność choroby, rozpoczęto leczenie prednizolonem. Od 2005 roku jako terapię podstawową przepisano leflupomid w dawce 20 mg, który pacjentka przyjmowała do jesieni 2007 roku. W październiku 2007 roku u pacjentki rozwinęło się ostre zapalenie krtani i tchawicy; podejrzewano nawracającą diatezę polichondritis, w związku z czym przeprowadzono leczenie szpitalne i rozpoczęto leczenie metyloprednizolonem w dawce 24 mg/dobę. Rozpoznanie nie potwierdziło się, ale utrzymywało się uczucie podrażnienia gardła i ból gardła. Stopniowo zmniejszano dawkę metyloprednizolonu i od lutego 2008 roku pacjentka otrzymuje 9 mg/dobę. Od 2004 roku do chwili obecnej pacjentka przyjmuje HIIBC (diklofenak) doustnie w cyklach.

Od lutego 2008 roku bóle stawów i sztywność poranna zaczęły się nasilać, co było przyczyną hospitalizacji pacjenta.

Przy przyjęciu stan pacjenta jest zadowalający. Badanie: budowa hipersteniczna. Wzrost 160 cm, waga 76 kg. Obwód talii 98 cm, obwód bioder 106 cm, obwód szyi 39 cm. Skóra o normalnym kolorze, zauważalne obrzęki twarzy. Węzły chłonne nie są wyczuwalne. W płucach słychać oddech pęcherzykowy, świszczącego oddechu nie osłuchuje się. Częstość oddechów wynosi 17 na minutę. Tony serca są stłumione, rytm jest regularny. HR 100 na minutę. Ciśnienie tętnicze 130/80 mm Hg. Brzuch miękki i niebolesny przy palpacji. Wątroba jest wyczuwalna na brzegu łuku żebrowego, bezbolesna; śledziona nie jest wyczuwalna. Nie ma obrzęków obwodowych.

Stan zdrowia. Ból stwierdzono podczas palpacji i ruchu w stawach śródręczno-paliczkowych (1., 3., 4. po prawej i 2., 3. po lewej), 3. stawie międzypaliczkowym bliższym prawej ręki, stawach skokowych i stawach śródstopno-paliczkowych obu stóp. Deformacje spowodowane zmianami wysiękowo-proliferacyjnymi w stawach śródręczno-paliczkowych 1., 3. po prawej, 3., 4. stawie międzypaliczkowym bliższym prawej ręki, obu stawach skokowych. Deformacje stawów nadgarstka spowodowane zmianami proliferacyjnymi. Hipotrofia mięśni międzyżebrowych, siła zaciskania dłoni w pięść jest zmniejszona po obu stronach. Przykurcz zgięciowy lewego stawu łokciowego. Ból w skali wzrokowo-analogowej (VAS) wynosi 55 mm. Liczba obrzękniętych stawów (naliczono 44 stawy) - 6. Wskaźnik Ritchiego - 7.

Badania krwi przy przyjęciu: Hb - 141 t/l, wzór leukocytarny bez zmian, OB - 55 mm/h, białko całkowite - 67,0 g/l, mocznik - 5,1 mmol/l, bilirubina - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, podwyższone enzymy (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), cholesterol całkowity do 7,1 mmol/l. Glukoza we krwi - 4,5 mmol/l. CRV - ujemny. Test lateksowy 1:40.

Zdjęcia rentgenowskie dłoni ujawniły wyraźną osteoporozę głów kości śródręcza, paliczków i nadgarstka. Torbielowate rozjaśnienie i liczne nadżerki powierzchni stawowych kości nadgarstka, bardziej po lewej stronie. Skleroza podchrzęstna. Zauważalne zwężenie przestrzeni stawów nadgarstka, mniej stawów międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych. Podwichnięcie stawu śródręczno-paliczkowego palca wskazującego prawej ręki.

Zdjęcia rentgenowskie stawów kolanowych w dwóch projekcjach wykazały wyraźną ogniskową osteoporozę. Skleroza podchrzęstna. Zauważalne nierównomierne zwężenie przestrzeni międzystawowych, większe po prawej stronie.

EKG wykazuje wyraźną tachykardię zatokową. Tętno wynosi 130 uderzeń na minutę. Prawidłowe położenie osi elektrycznej serca, bez zmian patologicznych.

Aktywność choroby według DAS28 i DAS4 wynosiła odpowiednio 4,24 i 2,92, co odpowiada aktywności umiarkowanej.

Rozpoznanie kliniczne: reumatoidalne zapalenie stawów, seropozytywne, stadium późne, aktywność II (DAS28 4,24), nadżerkowe (stadium III w badaniu rtg), FC II,

U pacjenta wykonano dodatkowe badania (echoCG, monitorowanie EKG metodą Holtera z analizą zmienności rytmu serca, 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego, badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych metodą duplex, monitorowanie układu sercowo-oddechowego). 10-letnie ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oceniano przy użyciu skali SCORE.

Wyniki badania: ryzyko śmiertelnej choroby sercowo-naczyniowej według skali SCORE wynosiło 1,4%. EchoCG ujawniło cechy przerostu mięśnia sercowego lewej komory (wskaźnik masy mięśnia sercowego lewej komory - 100 g/m2 ⁾, rozsiane zmniejszenie kurczliwości - frakcja wyrzutowa (EF) 45%. Skanowanie dupleksowe tętnic szyjnych: wykryto blaszkę miażdżycową po prawej stronie w okolicy podziału tętnicy szyjnej wspólnej, zwężającą światło o 20% (ryc. 1-3).

Monitorowanie EKG metodą Holtera z analizą zmienności rytmu serca: w ciągu doby odnotowano rytm zatokowy ze średnią częstością akcji serca 100 na minutę. Zaobserwowano spadek SDNN, rMSSD. Wskaźniki pNN50 mieściły się w zakresie normy (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Codzienny pomiar ciśnienia krwi: średnie odczyty ciśnienia krwi w ciągu dnia wynosiły 146/86 mm Hg. Wzrosty ciśnienia krwi odnotowano w nocy: średnie odczyty ciśnienia krwi w nocy wynosiły 162/81 mm Hg.

Monitorowanie układu krążeniowo-oddechowego wykazało ciężki OSA (wskaźnik bezdechu i spłycenia oddechu 49, norma poniżej 5).

U pacjenta niepalącego, u którego nie występują żadne dolegliwości bólowe ani dyskomfort w klatce piersiowej, nie występuje nadciśnienie tętnicze w wywiadzie i u którego lekarz zmierzył ciśnienie krwi w prawidłowych wartościach, ryzyko ogólne

Choroby układu sercowo-naczyniowego były niskie. Jednak obszerne badanie kliniczne i instrumentalne ujawniło zarówno subkliniczną miażdżycę tętnicy szyjnej, jak i następujące czynniki niekorzystnego rokowania:

• przerost lewej komory;
• nadciśnienie nocne;
• zmniejszona zmienność rytmu serca;
• OSA-...

Tak więc w rozpatrywanym przypadku kompleksowa analiza wykazała wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, w związku z czym pacjentowi zaproponowano działania bezlekowe i leczenie farmakologiczne mające na celu zmniejszenie tego ryzyka.

Podany przykład kliniczny obrazuje konieczność stosowania nowoczesnych metod oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u tej kategorii pacjentów.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie dławicy piersiowej w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Leczenie dławicy piersiowej u pacjenta z RZS powinno obejmować nie tylko stosowanie leków przeciwdławicowych, ale także leków poprawiających rokowanie [statyny, kwas acetylosalicylowy, inhibitory ACE (ramipril, peryndopryl), beta-blokery w przypadku przebytego zawału mięśnia sercowego].

U pacjentów bez klinicznych objawów choroby niedokrwiennej serca konieczna jest korekta tradycyjnych czynników ryzyka i kontrola aktywności choroby za pomocą środków modyfikujących przebieg choroby. Statyny powinny być przepisywane pacjentom z dyslipidemią i/lub udokumentowaną subkliniczną miażdżycą; istnieją dowody na ich działanie przeciwzapalne u pacjentów z rakiem płuc. Inhibitory ACE, zgodnie z kilkoma małymi badaniami, poprawiają funkcję śródbłonka u pacjentów z RZS. W każdym przypadku, w przypadku nadciśnienia, konieczne jest leczenie przeciwnadciśnieniowe. Konieczne jest uwzględnienie możliwych interakcji lekowych (z NLPZ) i cech dobowego rytmu ciśnienia krwi u konkretnego pacjenta.

Leczenie OSA za pomocą urządzeń wytwarzających stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych podczas snu jest skuteczne u pacjentów w populacji ogólnej i może być zalecane chorym na reumatoidalne zapalenie stawów.

Prognoza

IHD jest przyczyną śmierci w 35-50% przypadków u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Rokowanie jest gorsze przy wysokiej aktywności RA i objawach pozastawowych.

[ 26 ], [ 27 ]