Reumatyczne zapalenie nadtwardówki i twardówki: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Reumatyzm i choroby reumatoidalne zajmują czołowe miejsce wśród różnych przyczyn patologii oka. Zapalenie nadtwardówki i zapalenie twardówki w reumatyzmie są częstsze niż zapalenie błony śluzowej i zapalenie mięśni i dotyczą głównie osób młodych i dojrzałych, równie często mężczyzn i kobiet. Dotknięte jest jedno oko, rzadziej oba. Wśród czynników etiologicznych reumatyzm i choroby reumatoidalne zajmują pierwsze miejsce, a następnie dna moczanowa, alergia, zakażenie ogniskowe, gruźlica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy reumatycznego zapalenia nadtwardówki i twardówki

Obraz kliniczny nie wykazuje żadnych oznak etiologicznych, co utrudnia diagnostykę przyczynową. Rozwój choroby twardówki na tle aktywnego reumatyzmu lub infekcji popaciorkowcowej, ochłodzenie, u pacjenta z nabytą wadą zastawkową serca wskazuje na jej charakter reumatyczny. Jeśli podejrzewa się reumatyzm, należy wykluczyć inne przyczyny i wypróbować terapię przeciwreumatyczną w celu wyjaśnienia etiologii. W przypadku genezy reumatycznej takie leczenie zwykle daje dobre rezultaty.

Zapalenie nadtwardówki i twardówki w postaci klinicznej zwykle objawia się dość wyraźnymi objawami, co ułatwia ich rozpoznanie nozologiczne.

Zapalenie nadtwardówki charakteryzuje się rozwojem nieropnego nacieku zapalnego tkanki nadtwardówki i powierzchownych warstw twardówki na ograniczonym obszarze przedniej powierzchni gałki ocznej, najczęściej przy rąbku rogówki. W takim „guzkowym” procesie naciek w postaci zaokrąglonej formacji wznosi się ponad twardówkę i prześwituje przez spojówkę, która swobodnie się nad nią porusza, w kolorze czerwono-niebieskim. Ta ostatnia jest przekrwiona powyżej węzła, a ze względu na rozszerzenie jej naczyń dotknięty obszar jeszcze bardziej się wyróżnia. Podczas palpacji ognisko patologiczne jest bolesne, chociaż ból samoistny, a także światłowstręt i łzawienie są słabo wyrażone. Ból i podrażnienie oka nasilają się, gdy zapalenie nadtwardówki jest powikłane zapaleniem błony naczyniowej oka. Czasami występują dwa lub więcej podspojówkowych węzłów zapalnych, a gdy się łączą, dochodzi do bardziej rozległej zmiany. Najczęściej naciek nadtwardówkowy powstaje w zewnętrznym lub wewnętrznym rąbku rogówki w okolicy otwartej szpary powiekowej, a po przeciwnej stronie, również w rąbku rogówki, pojawia się naciek spojówkowy na ograniczonym obszarze, co jeszcze bardziej uwypukla niezdrowy wygląd oka.

Choroba rozwija się stopniowo, postępuje powoli i po kilku tygodniach kończy się ustąpieniem nacieku bez śladu lub pozostawieniem ledwo zauważalnej blizny pod spojówką. Najczęściej dotknięte jest jedno oko, a jeśli dotknięte są obydwa oczy, to nie zawsze w tym samym czasie. Nawroty nie są rzadkie, zwłaszcza w przypadku reumatycznego zapalenia nadtwardówki.

Cięższym uszkodzeniem oka jest zapalenie twardówki: przednie guzkowe owalne, przerostowe, tylne złośliwe itp. Reumatyzm jest bardziej charakterystyczny dla dwóch pierwszych postaci.

Zapalenie twardówki guzkowe jest podobne do zapalenia nadtwardówki guzkowego w swoich cechach klinicznych, ale różni się od niego głębszym naciekaniem twardówki w dotkniętym obszarze (obszarach) i większym nasileniem wszystkich objawów choroby. Nacieki twardówki w tej chorobie są ciemnoczerwone z fioletowym odcieniem, osiągają wielkość połowy dużego groszku, są często liczne, a w formie owalnej otaczają rogówkę pierścieniem. Histologicznie martwica, drobne torbielowate nacieki mionuklearne, limfocytarne, rzadziej leukocytarne, a także ziarniniaki Aschoffa-Talalaeva występują w grubości twardówki i wzdłuż przednich naczyń rzęskowych. Przebieg choroby znacznie pogarsza zapalenie przedniego przewodu naczyniowego, który łączy prawie wszystkie zapalenia twardówki, gdzie proces rozprzestrzenia się z twardówki wzdłuż naczyń rzęskowych. Nałożenie się surowiczo-plastycznego lub plastycznego zapalenia błony naczyniowej oka pociąga za sobą odpowiednie objawy subiektywne i obiektywne: ból, światłowstręt, łzawienie, nastrzyk okołorogówkowy, osady, zrosty tylne, zawieszenie w ciele szklistym itp.

Przy znacznym nasileniu zapalenia błony naczyniowej powyższe objawy maskują zapalenie twardówki i komplikują jego diagnozę jako głównej choroby pierwotnej. W związku z tym w przypadku zapalenia błony naczyniowej nie można ignorować nietypowego koloru poszczególnych obszarów powierzchni gałki ocznej w przypadku wstrzyknięcia okołorogówkowego lub mieszanego, obrzęku tych obszarów, formacji podobnych do węzłów, ich bolesności przy palpacji itp. Po zdiagnozowaniu zapalenia twardówki można wyjaśnić występowanie choroby dróg naczyniowych i wyjaśnić jej etiologię.

Oprócz opisanych postaci choroby twardówki, reumatyzm może objawiać się jako rozlane ziarniniakowe zapalenie twardówki, a także w postaci perforującej skleromalacji. Ta ostatnia objawia się pojawieniem się ciemnego zmiękczenia twardówki w pewnym obszarze przedniej gałki ocznej. Podrażnienie i ból oka mogą być wyrażone w różnym stopniu. Pomimo najbardziej energicznych środków, w tym skleroplastyki, zmiękczenie, po objęciu dość dużego obszaru, stopniowo rozprzestrzenia się w głąb i po pewnym czasie perforuje ścianę oka. Choroba kończy się zanikiem.

Oprócz odcinka przedniego, reumatoidalne zapalenie twardówki może dotyczyć tylnego bieguna gałki ocznej. Na przykład dobrze znane jest złośliwe zapalenie twardówki. Rozwija się w pobliżu tarczy nerwu wzrokowego, często imituje obrzęk wewnątrzgałkowy i jest rozpoznawane histologicznie dopiero po enukleacji oka. Pomimo błędu diagnostycznego, usunięcie gałki ocznej u takich pacjentów jest uzasadnione, ponieważ choroba jest nieuleczalna i obarczona poważnymi konsekwencjami. Jednak takie zapalenie twardówki obserwuje się bardzo rzadko.

Dużo większym zainteresowaniem praktycznym może cieszyć się powolne i niezauważalne tylne zapalenie twardówki, które jednak powoduje osłabienie twardówki i jej rozciąganie wraz z postępem krótkowzroczności, zwłaszcza u osób cierpiących na reumatyzm i u dzieci.

Wszystkie postacie zapalenia twardówki u pacjentów z reumatyzmem są uważane za jedną chorobę, różniącą się jedynie głębokością zmiany, lokalizacją, rozległością na powierzchni oka, nasileniem subiektywnych i innych objawów. Są uważane za przejaw prawdziwego procesu reumatycznego w nadtwardówce, która jest bogata w naczynia i mezenchymę, a także w tkance twardówki, dlatego wszystkie te choroby są łączone w jedną koncepcję „reumatoidalnego zapalenia twardówki”. Wiodącą rolę w jego rozwoju przypisuje się alergicznym reakcjom hiperperergicznym typu alergii infekcyjnej. Skuteczna terapia, głównie glikokortykosteroidami, u większości pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem twardówki potwierdza słuszność tego poglądu.

Leczenie reumatycznego zapalenia nadtwardówki i twardówki

W leczeniu zapalenia nadtwardówki i twardówki glikokortykosteroidami pomocne mogą być inne, zalecane powyżej, metody leczenia przeciwalergicznego i objawowego.

Ropień twardówki występuje przerzutowo w obecności ogniska ropnego w organizmie. Choroba zaczyna się nagle na tle bólu i objawia się w postaci przekrwienia i ograniczonego obrzęku, zwykle w pobliżu rąbka, szybko przekształcając się w ropny guzek z jego późniejszym zmiękczeniem i otwarciem.

Zalecenia:

• konsultacja i leczenie u okulisty;
• częste podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania i jodinolu;
• wkraplanie leków rozszerzających źrenicę (0,25% skopolaminy, 1% atropiny);
• antybiotyki o szerokim spektrum działania podawane doustnie, domięśniowo lub dożylnie;
• leczenie choroby podstawowej.